Текст книги "Заболевания почек"

Гематурия возникает вследствие повреждения слизистой мочевых путей и мелких капилляров в подслизистом слое. Гладкие камни (фосфаты) меньше травмируют мочевые пути и реже вызывают гематурию. Конкременты с острыми краями (оксалаты) чаще травмируют слизистую оболочку и, следовательно, чаще вызывают гематурию.

Гематурия как симптом почечно-каменной болезни встречается часто, причем макрогематурия бывает реже, чем микрогематурия. Макрогематурия нередко наблюдается в конце приступа почечной колики или вскоре после окончания ее и наблюдается у 92 % больных уролитиазом. Наблюдаемая в ряде случаев пиурия обусловлена присоединением воспалительного процесса в мочевых путях и в почках.

Бессимптомное течение нефролитиаза отмечено при мерно у 13 % больных. При этом обычно не находят значительных морфологических изменений в почках, а также выраженного пиелонефрита. Течение. Течение почечно-каменной болезни в большинстве случаев благоприятное. Иногда после отхождения камня заболевание длительное время не рецидивирует. Осложнение нефролитиаза инфекцией значительно отягощает течение заболевания, приводит к хроническому течению процесса, к развитию калькулезного пиелонефрита с выраженной пиурией, симптоматической гипертонией, хронической почечной недостаточностью или гидропионефрозу. Особенно тяжелое течение с наклонностью к массивному двустороннему камнеобразованию с исходом в почечную недостаточность имеет почечно-каменная болезнь, вызванная аденомой паращитовидной железы с явлениями гиперпаратиреоза. При двустороннем нефролитиазе и двусторонней окклюзии камнями мочеточников нередко возникает экскреторная анурия.

Диагноз. Диагноз почечно-каменной болезни основывается на данных анамнеза (колика), изменениях мочи (гематурия, пиурия), характерных болях и их иррадиации, расстройствах мочеиспускания, отхождения камней с мочой, а также на данных рентгенологического и инструментального исследования.

В типичных случаях диагноз почечной колики нетруден. Однако при правосторонней колике и атипическом течении необходимо дифференцировать ее с острым аппендицитом или острым холециститом. В этих случаях помогает локализация болей, отсутствие дизурических явлений, изменения в моче, симптомы раздражения брюшины, отсутствующие при почечной колике. Большие трудности возникают при необходимости дифференциации почечно-каменной болезни с инфарктом почки. Следует помнить, что инфаркт почек возникает как следствие сердечнососудистых заболеваний, в основном атеросклероза и ревматических пороков сердца, протекающих с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью. В этих случаях, несмотря на

боли в пояснице и гематурию, дизурических явлений, как правило, не отмечается, боли редко достигают чрезвычайной интенсивности, как это бывает при почечно-каменной болезни. Основным методом распознавания камней мочевых путей является рентгенодиагностика. С помощью обзорных снимков удается выявить большинство камней. Однако мягкие мочекислые или белковые камни, не задерживающие рентгеновские лучи, не дают тени на обзорном снимке. Для их выявления применяются томография, пневмопиелография, экскреторная урография. Вслед за обзорным снимком необходима экскреторная урография для определения функциональной способности почек и мочевых путей.

В случаях, когда экскреторная урография не дает представления о функциональных и анатомических изменениях в почке, применяют ретроградную пиелографию, изотопную ренографию. С помощью урографии удается уточнить локализацию конкремента, выявить степень функциональных нарушений в почке и верхних мочевых путях, что необходимо для правильного выбора лечения.

Лечение. Для борьбы с мочевой инфекцией назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофураны.

У некоторых больных камнеобразование в почках обусловлено аномалиями кальциевого обмена и наблюдается при гиперфункции паращитовидных желез, гипервитаминозе В, длительной неподвижности тела. При этих состояниях возникают различные нарушения метаболизма кальция. При аденоме паращитовидной железы необходимо ее удаление.

При мочекислом диатезе в диете должно быть снижено количество пуриновых оснований. Из питания исключаются жареное мясо, мозги, ливер, мясной бульон. Больным с уратными камнями назначают молочно-растительную диету, поскольку она, ощелачивая мочу, понижает ацидоз. При оксалурии рекомендуются продукты, способствующие выведению из организма щавелевокислых солей и подщелачивающие мочу. При фосфатных камнях рекомендуют кислые минеральные воды Кисловодска, Железноводска, при уратурии – щелочные воды Боржоми, Ессентуков, при оксалурии – Пятигорска; больным с камнями почек и мочеточников при кислой реакции мочи – воды Железноводска, Боржоми, Ессентуков, при щелочной реакции – Трускавца, Железноводска. Курортное лечение показано после удаления камней из почки, а также больным, у которых анатомо-физиологические условия мочевых путей таковы, что позволяют надеяться на самостоятельное отхождение камней.

При почечной колике в случае нерезко выраженных болей можно ограничиться инъекцией 1 мл 2%-ного раствора наиторона или морфина в сочетании с 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина, одновременно теплой ванной или грелкой на поясничную область. При резко выраженной почечной колике, а также в случаях, когда боли быстро не исчезают после инъекции опиатов, необходимо применять на новокаиновую анестезию семенного канатика или круглой маточной связи. В случаях отсутствия эффекта от приведенных выше мероприятий необходимы эндовезинальные манипуляции – катетеризация мочеточника или рассечение мочеточникового устья, если камень ущемился в интрамуральной части мочеточника.

Показаниями к операции служат: сильные, часто повторяющиеся приступы почечной колики, острый и хронический пиелонефрит, осложнивший почечно-каменную болезнь, когда на отхождение камня трудно рассчитывать, большие камни мочеточника и камни, осложненные структурой его; блокада почки, вызванная камнем, если спустя неделю функция почки не восстанавливается, камни мочеточника, не мигрирующие в течение 3 месяцев, камни единственной почки, гематурия, угрожающая жизни больного.

Прогноз большинства случаев почечно-каменной болезни благоприятный и становится серьезным лишь при присоединении хронического пиелонефрита, или пионефроза, а также при развитии стойкой симптоматической гипертонии или почечной недостаточности.

Профилактика. При профилактике уролитиаза следует обращать внимание на сопутствующие инфекционно-воспалительные процессы в мочевых путях, помня о том, что чаще всего они обусловлены пиелонефритом, которому свойственно длительное время протекать латентно.

Для профилактики калькулезного пиелонефрита необходимо осуществлять раннее оперативное вмешательство на мочевых путях с целью извлечения конкремента, а при наличии вирулентной инфекции – дренирование лоханки, химиотерапию.

Трудоспособность. Большинство больных нетрудоспособно лишь в период почечной колики.

Инвалидами признаются больные двусторонним нефролитиазом, осложненным хронической почечной инфекцией или почечной недостаточностью.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Исследование мочи

Исследование мочи очень важно для постановки диагноза и суждения о течении болезненного процесса. Различные патологические процессы, происходящие в почках, мочевыводящих путях, отражаются на свойствах мочи. При разных заболеваниях в кровь могут поступать всевозможные патологические продукты обмена, которые, выделяясь почками, попадают в мочу, поэтому их обнаружение также имеет важное диагностическое значение. Обычно исследуют утреннюю мочу, собранную в сухую чистую посуду. Исследование мочи начинается с изучения ее физических свойств.

Обычно у взрослого человека суточное количество мочи (суточный диурез) может колебаться от 1 до 2 тыс. мл, отношение дневного диуреза к ночному 3: 1 или 4: 1. Количество мочи ниже 500 мл и выше 2 тыс. мл/сутки при определенных условиях может считаться патологическим. Цвет нормальной мочи зависит от ее концентрации и может колебаться от соломенно-желтого до янтарно-желтого; нормальная окраска мочи обусловлена содержанием в ней урохромов, уробилиноидов, уроэритрина и других веществ. Наиболее яркие изменения окраски мочи связаны с появлением в ней билирубина зеленовато-бурого цвета, эритроцитов в большом количестве, имеющих вид мясных помоев, уробилина красновато-бурого цвета и присутствием некоторых лекарственных веществ (ацетилсалициловая кислота, амидопирин окрашивают мочу в розово-красный цвет, метиленовый синий – в сине-зеленый, ревень – в зеленовато-желтый цвет). Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами, слизью, жирами, бактериями.

Запах мочи обычно нерезкий, специфический. При разложении мочи бактериями вне или внутри мочевого пузыря появляется аммиачный запах. При наличии в моче кетоновых тел (при тяжелых формах сахарного диабета) моча приобретает так называемый фруктовый запах, напоминающий запах гниющих яблок.

Относительная плотность мочи колеблется в широких пределах от 1,001 до 1,040. Измеряются урометром (ареометр со шкалой от 1,000 до 1,050), отпустив ее в цилиндр, заполненной мочой. Определение относительной плотности мочи имеет большое клиническое значение, так как дает представление о концентрации растворенных в ней веществ (мочевина, мочевая кислота, соли) и отражает способность почек к концентрированию и разведению. Надо учитывать, что относительная плотность зависит не только от количества растворенных частиц, но главным образом от их молекулярной массы. Вещества с большой молекулярной массой (например, протеины) обусловливают повышение относительной плотности, не меняя существенно осмотической концентрации мочи. Осмотическая концентрация мочи определяется в первую очередь электролитами и мочевиной. Выражают осмотическую концентрацию в мосм/л. У здорового человека максимальная осмотическая концентрация мочи достигает 910 мосм/л (максимальная относительная плотность 1,025—1,028). Относительная плотность мочи может достигать и превышать цифры 1,030—1,040 при наличии большой концентрации глюкозы в моче (глюкозурия), так как концентрация глюкозы в моче 10 г/л увеличивает относительную плотность мочи на 0,004.

Химические исследования мочи

Реакция мочи. Почки играют важную роль в поддержании кислотно-щелочного состояния (КЩС) организма. Способность почек выводить ионы водорода и гидрокарбоната из крови – один из механизмов сохранения постоянства рН крови. Концентрация (активность) свободных Н⁺-ионов представляет истинную реакцию мочи – активную кислотность (рН). Сумма диссоциированных и недиссоциированных Н⁺-ионов представляет титрационную (аналитическую) кислотность. Истинная реакция мочи может колебаться от рН 4,5 до 8,4. рН мочи можно определять колорометрическими и электрометрическими методами. Среди колорометрических методов можно выделить ориентировочные (с помощью лакмусовой бумажки бромтимолового синего и др.) и более точные, при которых сравнивают интенсивность окраски исследуемого раствора и окраски раствором с известным значением рН, например метод Михаэлиса.

Достаточно точные значения рН можно определить, применяя специальные индикаторные бумажки (обычно имеющие интервал значений рН 5,0–9,0). Среднее значение рН мочи здоровых людей при обычном питании около 6,0; на величину рН влияют лекарственные препараты (мочегонные, кортикостероидные гормоны). Кислотность мочи может увеличиваться при сахарном диабете, почечной недостаточности, туберкулезе почек, ацидозе, гипокалиемическом алкалозе. Моча приобретает щелочную реакцию при рвоте, хронических инфекциях мочевых путей вследствие бактериально-аммиачного брожения.

Определение белка мочи. Нормальная моча практически не содержит белка, то небольшое количество плариенных белков (до 150 мг/сутки), которое попадает в сочу, доступными практической медицине качественными пробами не обнаруживается. Появление белка в моче в концентрациях, дающих возможность выявить его качественными методами, называется протеинурией. Протеинурия может быть почечного и внепочечного происхождения. Органическая почечная протеинурия возникает при поражении почек в результате повышения проницаемости гломерул, в основе которой лежат сосудистые нарушения воспалительного характера или структурная дезорганизация барольной мембраны, нарушение проницаемости гломерул происходит по типу «молекулярного сита». Прежде всего теряются низкомолекулярные белки (такая протеинурия получила название селективной), а по мере прогрессирования процесса начинается потеря наряду с низкомолекулярными и крупномолекулярных белков (неселективная протеинурия). Селективность протеинурии является важным диагностическим и прогностическим признаком.

Функциональная почечная протеинурия связана с увеличением проницаемости мембран почечного фильтра при сильных раздражениях, замедлениях тока крови в клубочках и т. д. К функциональным протеинуриям относят маршевую, эмоциональную, холодовую, ортостатическую, которая наблюдается у детей (для нее характерно появление только в положении стоя, отсюда и ее название). При внепочечных протеинуриях белки попадают в мочу из мочевыводящих и половых путей (прилив воспалительного экссудата); внепочечная протеинурия не превышает 1 г/л. Пробы, направленные на выявление белка в моче, основаны на его коагуляции нагреванием или добавлением кислот (предварительно мочу необходимо профильтровать).

Проба с кипячением дает надежные результаты, если проводится при рН 5,6. Если моча содержит много фосфатов, то несколько капель уксусной кислоты, которые обычно добавляют при проведении пробы, не понизят достаточно рН и белки останутся в растворенном состоянии в виде алкалальбуминов; в других случаях достаточно нескольких капель уксусной кислоты, чтобы рН упал значительно ниже 5,6, и белки образуют ацидальбумины, не вызывая помутнения. Лучше всего проводить пробу с ацетатным буфером Банга (56,5 мл ледяной уксусной кислоты +118 г ацетата натрия, растворенные в 1 л воды). К 5 мл мочи прибавляют 1–2 мл буфера, в случае наличия даже незначительных количеств белка в моче появляется помутнение. Проба с сульфасалициловой кислотой – одна из самых чувствительных и широко применяемых. К 3–4 мл профильтрованной мочи прибавляют 6–8 капель 20 %-ного раствора сульфасалициловой кислоты. При положительной пробе появляется помутнение. Количественное определение белка. Наиболее распространен метод Брандберга-Робертса-Стольникова, основанный на пробе Геллера, т. е. на появлении белого кольца на границе исследуемой жидкости, содержащей белок, и азотной кислоты. Тонкое, но отчетливо видимое кольцо, появившееся к концу 3-й минуты, говорит о наличии 0,033 г/л белка в исследуемой моче. На 1–2 мл 50 %-ной азотной кислоты осторожно наслаивают профильтрованную мочу. Замечают время после наслаивания при появлении белкового кольца раньше 2 мин. После наслаивания мочу следует развести водой. Подбирают такое разведение мочи, при наслаивании которого кольцо образуется между 2-й и 3-й минутой. Количество белка вычисляют путем умножения 0,033 г/л на степень разведения.

Широкое применение находит определение концентрации белка в моче на основе турбидиметрии. Для этого используется реакция с сульфасалициловой кислотой. Так как степень помутнения пропорциональна концентрации белка, определив экстинкцию (оптическую плотность), можно по заранее построенной кривой высчитать концентрацию белка в данной пробе. В настоящее время все большее распространение получают методы экспресс диагностики (с помощью специальных индикаторных бумажек), особенно ценные при массовых профилактических осмотрах населения. В основу этого метода положен феномен так называемой протеиновой ошибки некоторых кислотно-щелочных индикаторов. Индикаторная часть бумажки пропитана тетрабромфеноловых синим и цитратным буфером. При увлажнении бумажек буфер растворяется и обеспечивает соответствующее рН для реакции индикатора.

Известно, что при рН 3,0–3,5 аминогруппы белков реагируют с индикатором и меняют его первоначальную желтую окраску на зеленовато-синюю, после чего посредством сравнения с цветной шкалой можно ориентировочно оценить концентрацию белка в исследуемой моче. Концентрация белка в моче, выраженная в граммах на 1 л, не дает представления об абсолютном количестве теряемого белка. Поэтому рекомендуется выражать количество белка в граммах за сутки. Для этого необходимо определить его концентрацию в суточном количестве мочи, измерить диурез и вычислить выделение белка за сутки.

Определение уропротеинов Бенс-Джонса. Белки Бенс-Джонса встречаются при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема; это легкие (L) полипептидные цепи, которые благодаря относительно небольшой молекулярной массе проходят неповрежденный почечный фильтр. Их определяют термопреципитацией и электрофоретическим исследованием мочи. Определение глюкозы в моче. Моча здорового человека содержит минимальное количество глюкозы (0,03—0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными качественными пробами. Появление сахара в моче (глюкозурия) может быть физиологическим и патологическим. При нормально функционирующих почках глюкозурия наблюдается только в тех случаях, когда увеличивается концентрация сахара в крови (в норме сахара крови 4,6–6,6 ммоль/л, или 0,8–1,2 г/л), т. е. появляется гипергликемия. Так называемый почечный порог глюкозы – концентрация сахара крови, выше которой отмечается глюкозурия, обычно не превышает 9,9 ммоль/л (1,8 г/л). Физиологическая глюкозурия может наблюдаться при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения (эмоциональная), приема некоторых лекарств (кофеин, кортикостероидные гормоны). Реже наблюдается почечная (ренальная) глюкозурия, обусловливаемая нарушением резорбции глюкозы в канальцах, когда глюкозурия появляется при нормальной концентрации сахара в крови. Как первичное заболевание ренальная глюкозурия встречается в виде так называемого ренального диабета. Вторичные ренальные глюкозурии могут встречаться при хронических нефритах, невротическом синдроме, гликогеновой болезни. Патологическая глюкозурия чаще всего бывает диабетической (сахарный диабет), реже тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (синдром Иценко-Кушинга), печеночной (цирроз печени).

Для правильной оценки глюкозурии (особенно у больных сахарным диабетом) необходимо исследовать на сахар мочу, собранную за сутки, и вычислить суточную потерю сахара с мочой. Большинство качественных проб, применяемых для определения глюкозы в моче, основано на резуцющей способности глюкозы.

Проба Гайнеса основана на свойстве глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди (желтый цвет) или закись меди (красный цвет).

Проба Ниландера основана на восстановлении глюкозой нитрата висмута в металлический висмут. В присутствии сахара появляется окраска от коричневой до черной. При производстве редукционных проб моча не должна содержать белка. Если имеется белок, то его необходимо удалить. Посторонние восстанавливающие вещества (антипирин, бензойная кислота и др.), дающие ложную реакцию могут быть удалены, если прибавить к 9 мл мочи 1 мл 95 %-ного спирта и небольшое количество животного угля.

Глюкозооксидазная (нотатиновая) проба. Энзимная проба, отличающаяся значительной специфичностью и простой техникой. Глюкозооксидаза (нотатин) представляет собой бета-д-глюкозадетидрогиназу. На первом этапе пробы из глюкозы под воздействием фермента выделяется перекись водорода. На втором этапе устанавливается наличие перекиси подобно механизму бензидиновой пробы. Глюкозопероксидазная проба положена в основу метода индикаторных бумажек. В мочу погружают бумажку, пропитанную нотатином, пероксидазой и каким-нибудь производным бензидина. Через 1/2—1 мин при наличии глюкозы появляется синяя окраска.

Количественное определение глюкозы в моче. Полириметрическим методом по углу вращения поляризованного луча (глюкоза вращает поляризованный свет вправо) можно определить количество глюкозы в моче.

Колориметрический метод Альтгаузена. Основан на цветной реакции, получаемой при нагревании раствора глюкозы с раствором едкой щелочи. К 4 мл мочи добавляют 1 мл 10 %-ного раствора едкого натра (т. е. натрия гидроокиси) или едкого калия и кипятят в течение 1 мин. Через 10 мин цвет жидкости в пробирке сравнивают с рядом цветных стандартов, по которому определяют результат (визуально или при помощи фотометра).

Определение кетоновых (ацетоновых) тел. Обнаружение в моче кетоновых тел (ацетона, ацетоноуксусной и бета-оксимасляной кислот) называется кетонурией. Чаще всего кетонурию приходится наблюдать при тяжелом сахарном диабете, но она может быть и следствием углеводного голодания (при тяжелых токсикозах, продолжительных желудочно-кишечных расстройствах и т. д.), появляются в послеоперационном периоде. Кетоновые тела в моче встречаются совместно, поэтому раздельное их определение клинического значения не имеет. Наибольшее распространение получила качественная цветная проба Ланге, которая заключается в том, что на исследуемую мочу после добавления к ней нитропруссида и уксусной кислоты наслаивают аммиак; при положительной пробе на границе жидкостей образуется фиолетовое кольцо.

Определение билирубина. Нормальная моча билирубина практически не содержит. Увеличенное выделение билирубина, при котором обычные качественные пробы на билирубин становятся положительными (билирубинурия), встречается при печеночной и подпеченочной желтухах, когда в крови увеличивается концентрация связанного билирубина – билирубинглюкоуронида. Большинство качественных методов определения на билирубин основано на превращении его в зеленый билирубин под действием окислителей.

Проба Розина. На 4–5 мл мочи наслаивают раствор Люголя или 1 %-ный раствор йода. В положительном случае на границе между жидкостями появляется зеленое кольцо.

Проба Фуше. К 10–12 мл мочи добавляют 5–6 мл 15 %-ного раствора хлорида бария, смешивают и фильтруют. Хлорид бария осаждает билирубин. На вынутый фильтр помещают 2–3 капли реактива Фуше (100 мл 25 %-ного раствора трихлоруксусной кислоты и 10 мл 10 %-ного раствора полуторахлористого железа). В положительном случае на фильтре появляются зелено-синие пятна.

Определение уробилиноидов. К уробилиноидам относятся уробилиновые (уробилиногены, уробилины) тела. В лабораторной практике нет методов их раздельного определения. Выделение уробилиноидов с мочой в большом количестве носит название уробилинурии, которая встречается при заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), гемолитических анемиях, а также при заболеваниях кишечника (энтериты и др.).

Проба Нейбаухера. Эта проба основана на реакции между уробилиновыми телами и реактивом Эрлиха (2 г Р-диметиламинобензальдегида + 10 мл 20 %-ного раствора хлористо-водородной кислоты). К нескольким миллилитрам мочи (свежей, охлажденной до комнатной температуры) прибавляют несколько капель реактива Эрлиха. Окрашивание жидкости в первые 30 с означает увеличение содержания уробилиновых тел – положительная проба, а появление окраски по истечении 30 с говорит об их нормальном количестве или отсутствии.

Проба Флоранса. Из подкисленной серной кислотой мочи уробилиноиды экстрагируют эфиром (8—10 мл мочи и 3 мл эфира), а затем эфирную вытяжку наслаивают на 2–3 мл концентрированной хлористо-водородной кислоты. Преимущества этой пробы состоят в том, что она бывает положительной и при нормальном содержании уробилиноидов в моче, поэтому может быть использована для установления их полного отсутствия.

Проба Богомолова. К 10 мл мочи прибавляют 2–3 мл насыщенного раствора сульфата меди, а затем несколько капель хлористо-водородной кислоты до просветления. Через 5 мин прибавляют 2–3 мл хлороформа и взбалтывают. При наличии уробилиновых тел хлороформ окрашивается в розовый цвет.

Количественное определение уробилиноидов основано на их цветной реакции с Р-диэтиламинобензальдегидом или на розовом окрашивании, которое они дают при взаимодействии с хлористо-водородной кислотой с последующей колориметрией. Методы экспресс-диагностики (индикаторные бумажки) кетонурии, билирубинурии, уробилинурии основаны на тех же химических реакциях.

Микроскопическое исследование мочевого осадка. Из тщательно перемешанной мочи, доставленной для исследования, берут приблизительно 10 мл и переносят в центрифужную пробирку. После центрифугирования при строго определенном режиме жидкость сливают, осадок переносят на предметное стекло, микроскопируют сначала при малом увеличении с целью общего ознакомления, а потом при большом увеличении микроскопа используют для изучения форменных элементов цилиндров, солей.

Эритроциты могут быть неизмененные, т. е. содержащие гемоглобин, имеющие вид дисков зеленовато-желтого цвета, и измененные, свободные от гемоглобина, бесцветные, в виде одноконтурных или двухконтурных колец. Такие эритроциты встречаются в моче низкой относительной плотности, а при высокой относительной плотности мочи эритроциты сморщиваются. В моче здорового человека можно наблюдать единичные в препарате эритроциты.

Эритроциты могут происходить из мочевыводящих путей. Появление эритроцитов в моче носит название гематурии. Гематурия, обнаруживаемая только микроскопически, называется микрогематурией; гематурия, выявляемая даже при микроскопическом исследовании, носит название макрогематурии. С практической точки зрения важно решить вопрос, имеет ли место гематурия гломерулярного происхождения или негломерулярного, т. е. гематурия из мочевыводящих путей, причиной которой могут быть камни в лоханках, мочевом пузыре, мочеточниках, туберкулез и злокачественные новообразования мочевого пузыря. При гломерулярной гематурии, как правило, в моче одновременно содержится большое количество белка; выявление же так называемой протемноэритроцитарной диссоциации, т. е. гематурии с незначительной протеинурией, говорит чаще о гематурии, связанной с патологией мочевыводящих путей. Еще одним признаком негломерулярной гематурии является ее интермиттирующий характер (большие колебания ее интенсивности).

Наконец, для дифференциальной диагностики гематурии служит так называемая проба трех сосудов. Больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда.

При кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в первой порции, при кровотечении из мочевого пузыря – в последней порции; при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях.

Лейкоциты обнаруживаются в моче в виде небольших зернистых клеток округлой формы. В моче низкой относительной плотности они разбухают и размер их увеличивается. Лейкоциты в моче здорового человека представлены главным образом нейтрофилами и содержатся в небольшом количестве – до 1–2 в поле зрения микроскопа. Увеличение числа лейкоцитов в моче (лейкоцитурия) свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях (уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит). Для дифференциального диагноза и установления источника лейкоцитурии применяется трехстаканная проба Томпсона: при утреннем мочеиспускании в первый стакан выделяется самая начальная порция мочи, во второй – остальная моча, а в третий – ее остаток. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит и простатит, а в третьей – на заболевание мочевого пузыря. Равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях может свидетельствовать о поражении почек. В моче при щелочной реакции клеточные структуры быстро разрушаются, поэтому судить о степени лейкоцитурии трудно. Иногда в моче обнаруживаются эозинофилы, отличающиеся от других лейкоцитов обильной, равномерной, преломляющей свет зернистостью. Наличие их может говорить об аллергической природе заболевания. Степень лейкоцитурии при хроническом пиелонефрите не всегда соответствует тяжести поражения. При отсутствии активного воспалительного процесса количество лейкоцитов в моче остается в пределах нормы. В настоящее время часто применяется метод суправительной окраски осадка мочи, предложенный в 1949 г. Штернгеймером и Мальбином. Лейкоциты в зависимости от их морфологических особенностей окрашиваются специальной краской (водно-алкогольная смесь 3 частей генцианового фиолетового и 97 частей сафранита) либо в красный, либо в бледно-голубой цвет. Лейкоциты, окрашенные в голубой цвет в моче низкой относительной плотности, увеличены в размере, с вакуолизированной цитоплазмой, в которой отмечается зернистость, находящаяся в состоянии броуновского движения, обнаруживаются при пленонофрите. Такие лейкоциты (клетки Штернгеймера-Мальбина) можно обнаружить в моче при любой локализации воспалительного процесса в мочевом тракте в условиях изо– или гипостенурии. Последнее время по отношению к этим клеткам чаще применяется термин «активные лейкоциты». Метод обнаружения их заключается в создании низкого осмотического давления путем добавления к осадку дистиллированной воды. Увеличение числа «активных лейкоцитов» при лейкоцитурии позволяет судить об активизации воспалительного процесса в мочевыводящих путях или обострении кислонефрита. При микроскопии в мочевом осадке можно встретить клетки плоского, переходного и почечного эпителия. Клетки плоского эпителия округлой или полигональной формы, больших размеров, бесцветные, с небольшим размером. Попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала; особого диагностического значения не имеют. Клетки переходного эпителия не имеют. Клетки переходного эпителия выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей, в моче они могут иметь самую различную форму и величину (поменьше плоского эпителия), округлое ядро. Появление в моче большого количества клеток переходного эпителия говорит о воспалительном процессе в лоханках или мочевом пузыре. Клетки почечного (призматического) эпителия канальцев имеют вид клеток округлой или многоугольной формы, небольшого размера (несколько больше лейкоцита), с крупным, эксцентрично расположенным ядром и крупной зернистостью; часто располагаются на гиолиновых цилиндрах. Наличие клеток почечного эпителия в моче является характерным признаком острых и хронических поражений почек, а также лихорадочных состояний, интоксикаций, инфекционных заболеваний.