Текст книги "Заболевания почек"

Заболевания почек

Цилиндры – белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину. Гаалиновые цилиндры – белковые образования, имеющие нежные контуры и гладкую, слегка зернистую поверхность, обнаруживаются при острых и хронических нефритах, нефротическом синдроме, а также при физиологической преходящей альбуминурии. Гиалиновые цилиндры можно выявить также в моче практически здоровых людей при резком снижении ее рН и увеличении относительной плотности, что характерно для дегидратации. Существует мнение, что гиалиновые цилиндры образованы гликопротеином, который секретируется в канальцах, хотя до настоящего времени нет достоверных доказательств наличия канальцевой секреции протеинов. Зернистые цилиндры, четко контурирующиеся, состоят из плотной зернистой массы, образуются из распавшихся клеток почечного эпителия. Наличие этих цилиндров говорит о дистрофических процессах в кольцах. Восковидные цилиндры имеют резкие контуры и галогенную структуру желтого цвета. Характерны для хронических заболеваний почек. В моче также могут встречаться эпителиальные, эритроцитарные, гемоглобиновые и лейкоцитарные цилиндры, а кроме того, образования цилиндрической формы, состоящие из аморфных солей, не имеющие практического значения. Неорганизованный осадок мочи состоит из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов и аморфных масс. Характер солей зависит от коллоидного состояния мочи, рН и других свойств. При кислой реакции мочи обнаруживаются: мочевая кислота – ромбические кристаллы, окрашенные в желтый цвет, уроты – аморфные соли, располагающиеся кучками желтовато-коричневого цвета, щавелевокислая известь (оксалаты) – бесцветные кристаллы в форме октаэдров, могут встречаться и в моче со щелочной реакцией. При щелочной реакции мочи в ней находят кислый, мочекислый, аммонный, углекислый кальций, трехпельфосфаты, аморфные фосфаты, нейтральную фосфорнокислую известь. Особого диагностического значения неорганизованный осадок не имеет, однако в патологической моче могут встречаться кристаллы цистина, тирозина, лейцина; наличие двух последних характерно для подострой дистрофии печени и отравлений фосфором. Обнаружение в моче липоидов, которые в поляризационном микроскопе дают двоякое преломление света и имеют вид блестящего креста на темном фоне, характерно для нефротического синдрома.

Проба Каковского-Аддиса. Применяется для количественного определения форменных элементов в осадке мочи. Забирают мочу за 10 ч, тщательно перемешивают, измеряют ее количество и для получения осадка берут количество мочи, выделенное за 12 мин (т. е. 1/50 всего полученного объема), помещают в градуированную центрифужную пробирку и центрифугируют 5 мин при 2 тыс. об/мин. Отсосав пипеткой жидкость, оставляют 0,5 мл осадка, размешивают его и заполняют счетную камеру для крови. Считают отдельно лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Полученное число клеток в 1 мкл умножают на 60 тыс., что составляет количество форменных элементов мочи, выделенное за сутки (для нормальной мочи: эритроцитов до 1 млн, лейкоцитов до 2 млн, цилиндров до 20 тыс.).

Последнее время широко используется метод Нечипоренко для подсчета количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи. Основным преимуществом его является то, что для исследования берут среднюю порцию мочи, исключая тем самым попадание гноя из половых органов, а недостатком – то, что не учитывается диурез. Нормой считается содержание в 1 мл мочи 1 тыс. эритроцитов, 4 тыс. лейкоцитов и 220 гиалиновых цилиндров.

Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мочи

В случае необходимости выяснения инфекционной природы заболевания мочевой системы прибегают к посеву мочи, собирая ее в стерильную посуду. При необходимости производят бактериоскопическое исследование мочи на микробактерии туберкулеза. Из мочевого осадка готовят мазок, фиксируют его и окрашивают по Цимо-Нильсену. Для уточнения качественного и количественного состава микробной флоры мочи производят бактериологическое исследование. При бактериурии большое значение имеет определение ее степени и чувствительности микроорганизмов к различным антибиотикам.

Функциональное исследование почек

Методы определения функционального состояния почек по относительной плотности и количеству. Здоровый организм при недостатке жидкости выделяет небольшое количество мочи высокой относительной плотности; наоборот, при избыточном поступлении жидкости в организм количество мочи увеличивается, а относительная плотность ее падает. Почки, таким образом, помогают обеспечивать постоянство внутренней среды, а именно объема и осмотической концентрации жидкостей организма. При дегидратации повышается осмотическая концентрация внеклеточной жидкости и увеличивается выделение антидиуретического гормона (АДГ), что ведет к возрастанию канальцевой реабеорбции воды. При повышенном введении жидкости в организм осмотическая концентрация внеклеточной жидкости уменьшается; в результате понижаются выделение АДГ и реабеорбция воды, что сопровождается повышением диуреза. При патологических состояниях неспособность почек создавать осмотический градиент в мозговом слое приводит к нарушению их концентрационной способности, неспособность почек резорбировать осмотически активные вещества без воды – к нарушению способности разведения. Проба Зимницкого. Основное преимущество этого метода заключается в том, что функциональное исследование почек производится в условиях обычного режима больного. Проба проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3 ч (всего 8 порций). В каждой порции измеряют количество мочи и определяют ее относительную плотность. Сравнивая количество мочи в ночных и дневных порциях, узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. Исследуя плотность мочи в различных порциях, судят о ее колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме дневной диурез превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а относительная плотность ее – от 1,005 до 1,028. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что говорит об удлинении времени работы почек из-за падения их функциональной способности. При значительной недостаточности функции почек наблюдается фиксированное снижение относительной плотности мочи (гипостенурия). Полурия в сочетании с низкой плотностью и никтурией – характерный признак функциональной недостаточности почек. Проба на разведение. Обследуемому утром натощак дают выпить 1–1,5 л воды или слабого чая в течение 30–45 мин. Затем собирают мочу каждые полчаса в течение 4 ч. Измеряют объем порций и определяют плотность. Здоровый человек в данных условиях выделяет с мочой в течение 4 ч приблизительно 75 % введенного количества жидкости, и относительная плотность мочи понижается до 1,003—1,001, причем в первых порциях диурез будет больше и относительная плотность мочи ниже. Более точным является метод, когда количество введенной жидкости перечисляют на массу тела. На 1 кг массы тела вводят 22 мл жидкости. При снижении выделительной функции почек количество мочи, выделяемое за 4 ч, значительно меньше объема введенной жидкости, плотность в порциях «монотонная», не ниже 1,006—1,007. При значительном функциональном нарушении относительная плотность во всех порциях составляет 1,009—1,011, что соответствует плотности первичной мочи. Применение пробы на разведение противопоказано при отеках, высоком артериальном давлении.

Проба на концентрацию. Вызывают дегидратацию организма: обследуемый в течение 36 ч не получает жидкости и пищи, содержащей большое количество воды. Мочу собирают с 3-часовым интервалом, всего 8 порций в течение суток. В каждой порции измеряют объем и определяют относительную плотность мочи. У здорового взрослого человека в данных условиях образуется моча, плотность которой не меньше 1,022.

Проба на концентрацию учитывается, если общий объем мочи за сутки не превышает 400 мл. Проба противопоказана при острых воспалительных процессах в почках, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, гипертонии.

О функциональном состоянии почек можно узнать, изучая состояние отдельных почечных функций: клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, канальцевого транспорта некоторых веществ (например, реабсорбции глюкозы), секреции чужеродных веществ, интенсивности выделения с мочой мочевины и электролитов. Выявить и определить степень почечной недостаточности можно, изучая концентрацию в крови мочевины, индикана, остаточного азота, креатинина, калия, натрия, кальция, магния и фосфатов.

Почечная недостаточность возникает тогда, когда масса действующей паренхимы составляет 20 % и меньше по отношению к норме. Таким образом, важное значение для оценки функционального состояния почек приобретает определение массы действующих нефронов. Мерилом массы действующих нефронов может быть максимальная реабеобция глюкозы (норма 300–500 мг/мин) и величина клубочковой фильтрации (норма 65—120 мл/мин).

Широкое применение при изучении почечных функций получил принцип оценки эффективности выделительной способности почек по величине клиренса ряда веществ, предложенный Ван-Слайком. Клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию воды можно измерить при помощи таких веществ, которые не реабеорбируются и не выделяются в канальцах. Это значит, что они попадают в мочу только путем клубочковой фильтрации. Если принять, что данное вещество, которое содержится в минутном объеме плазмы, целиком переходит в минутный объем мочи, т. е. происходит полное очищение плазмы от данного вещества, то профильтрованное количество его равно количеству, выделенному с мочой. Профильтрованное количество вещества равняется произведению величины клубочковой фильтрации (F) на концентрацию его в плазме (P); количество, выделенное с мочой, равно произведению объема мочи в минуту () на концентрацию данного вещества в моче (V), т. е. F P = U V. Из этого следует:

Величины U, V и P поддаются клиническому измерению, а по ним можно вычислить неизвестную величину F, показывающую объем плазмы, который полностью очищается от данного вещества за минуту и называется клиренсом.

Если при определении функциональной способности почек исследуется такое вещество, которое фильтруется в клубочках, не подвергаясь реабсорбции и не выделяясь в канальцах, то фактически коэффициент очищения от такого вещества равен величине клубочковой фильтрации. На основе этого Реберг предложил пробу для исследования величины фильтрации по эндогенному или экзогенному креатинину.

Если принять, что содержание креатинина в плазме крови и клубочковом фильтрате одинаковы, то можно определить, во сколько раз концентрируется клубочковый фильтрат, проходя через канальцы, т. е. не только определить величину реабсорбции, а именно процент реабсорбированной воды:

У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 5—125 мл. Процент же реабсорбированной воды равен 98,5—99.

Пробу Реберга можно проводить как с нагрузкой (т. е. с дополнительным введением) креатинином и жидкостью, так и без нагрузки. Чаще применяется второй вариант. У обследуемого натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина. Мочу собирают или в течение 2 ч, или в течение суток, тщательно измеряют диурез и определяют содержание креатинина, а затем, пользуясь полученными данными, по приведенной выше формуле рассчитывают величину клубочковой фильтрации и процент реабсорбции.

При развивающейся почечной недостаточности постепенно снижается клубочковая фильтрация, иногда до крайне малых величин (5–1 мл/мин). Канальцевая реабсорбция изменяется в меньшей степени, снижаясь при выраженной почечной недостаточности до 80–60 %.

Вещества, которые не только фильтруются в клубочках, но и секретируются в канальцах, дают так называемый смешанный клиренс, например фильтрационно-секреционный. Такой клиренс позволяет оценить работу почек в целом, а не отдельные их функции. Клиренс некоторых веществ (дидраст, фенолрот, парааминогиппуровая кислота – ПАГ и др.) настолько высок, что практически приближается к величине почечного кровотока, т. е. к количеству крови, которое за 1 мин проходит через почки; таким образом, по клиренсу этих веществ можно определить величину почечного кровотока.

Определение клубочковой фильтрации имеет больше клиническое значение и является одним из самых распространенных методов количественного исследования почечных функций. Прогностическая ценность метода возрастает при динамическом его использовании. Так, стойкое снижение клубочковой фильтрации до 40–50 мл/мин на протяжении 1,5–2 лет после острого гломерулонефрита позволяет говорить о переходе болезни в хроническую стадию.

Рентгенологическое исследование

При рентгеноскопии почки не видны. Однако на рентгенограммах (обзорные снимки) у худых лиц нередко удается определить овальные тени почек при нормальном их расположении по обеим сторонам от позвоночника между XΙ грудным и ΙΙΙ поясничным позвонком, обнаружить камни почек и мочевыводящих путей. Лучше всего различимы камни, состоящие их кальциевых солей (оксалаты и фосфаты); камни из солей мочевой кислоты на обычных снимках не видны. При подозрении на опухоль делают рентгеновские снимки почек после наложения больному пневмерена или пневмеретроперитонеума – введения кислорода в ретроперитонеальное пространство и околопочечную область.

В клиниках и больницах проводят экскреторную урографию: больному внутривенно вводят контрастное вещество, хорошо выделяемое почками – раствор йодсодержащего препарата триомбрина (верограйин, уротраст и др.) в дозе 25–40 мл 30–50 %-ного раствора, затем делают серию рентгенограмм, по которым можно судить о размерах и расположении почек, их функциональной способности (по тому, хорошо ли выделяется контраст), о размере и форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии конкрементов. Однако при плохой функциональной способности почек контрастное вещество выделяется ими плохо и это исследование, как правило, не удается. В более диагностически сложных случаях проводят инфузионно-капельную урографию, которая заключается в капельном внутривенном введении в течение 10–15 мин 200–250 мл 25 %-ного раствора одного из указанных выше рентгеноконтрастных веществ. При этом увеличивается доза контрастного вещества, а капельное введение обеспечивает относительную безопасность исследования (возможность сразу прервать введение контраста при первых признаках появления аллергических реакций на него). В результате получается более четкое изображение на рентгенограммах почек и мочеточников даже при сниженной функциональной способности почек. «Тень» почек особенно хорошо видна на рентгенограммах, сделанных сразу после введения контрастного вещества. По особым показаниям проводят ретроградную пиелографию, при которой жидкое (уротраст и др.) или газообразное (кислород, воздух) контрастное вещество вводят в почечную лоханку с помощью специальных мочеточниковых катетеров, через цистоскоп. Ретроградную пиелографию производят в случаях, когда данные, полученные при экскреторной пиелографии, недостаточно убедительны, для точного установления характера поражения почечной лоханки.

Определить расстройство кровоснабжения почек вследствие нарушения кровотока в почечной артерии (стеноз, атеросклеротическая бляшка и др.) позволяет почечная ангиография (нефроангиография) – рентгенологический метод исследования с введением особого контрастного вещества (кардиотраст и др.) с помощью специального катетера через бедренную артерию в аорту, на уровне отхождения почечных артерий.

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря проводится как с диагностической, так и с лечебной целью (взятие пробы мочи для исследования, освобождения мочевого пузыря от скопившейся мочи при нарушении мочеиспускания, промывание мочевого пузыря дезинфицирующими растворами и др.). Катетеризация мочевого пузыря в большинстве случаев производится мягким резиновым катетером; перед введением в мочеиспускательный канал катетер стерилизуют кипячением и смазывают вазелиновым маслом.

Цистоскопия

Цистоскопия – осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Цистоскопия позволяет изучить слизистую оболочку мочевого пузыря, установить наличие изъязвлений, папиллом, опухолей, камней, а также провести некоторые лечебные манипуляции; с помощью специального тонкого катетера можно взять для исследования мочу из каждой почки отдельно, провести исследование функции почек (хромоцистоскопия). При хромоцистоскопии больному внутривенно вводят 5 мл 0,4 %-ного раствора индигокармина и затем через цистокоп наблюдают за временем появления из устьев мочеточников окрашенной индигокармином мочи. У здорового человека окрашенная моча начинает выделяться из мочеточников через 3–5 мин после введения краски.

При поражении одной из почек выделение окрашенной мочи из соответствующего мочеточника будет запаздывать или совсем не произойдет.

Биопсия почек

В последнее время в неврологических отделениях стала производиться с диагностической целью чрескожная биопсия почек. Кусочек почечной ткани для исследования (гистологического, гистохомического и др.) берут с помощью специальной длинной биопсионной иглы и аспирирующего шприца. Прокол делают со стороны поясницы в области проекции почки. Для выявления возбудителя при пиелонефрите из биопсионного материала делают посевы и определяют чувствительность к антибиотикам выявленных микробов. Чрескожная нефробиопсия проводится с целью установления характера опухоли почки, диагностики хронического гломерулонефрита, амилоидоза и в ряде других случаев строго по показаниям, так как она может сопровождаться рядом тяжелых осложнений.

Радиоизотопные методы исследования

Радиоизотопная нефрография позволяет изучить функцию почек. Больному вводят внутривенно диодраст или гиппуран. Меченный ¹³¹Ι, затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют в виде характерных кривых функцию каждой почки, скорость очищения крови от мочевого препарата (отображает суммарную секреторную функцию почек), накопление препарата в мочевом пузыре, являющееся показателем состояния суммарной уродинамики в системе верхних мочевыводящих путей. Исследование позволяет получить представление о функции почек при хроническом гломерулонефрите, туберкулезном поражении, пиелонефрите, амилоидозе, диагностировать нарушение оттока мочи из одной почки, облегчает дифференциальную диагностику гипертонии и др.

В ряде случаев производят сканирование почек. В этом случае с помощью специального прибора – гамматонографа или сканера – определяют накопление в почках введенного препарата, меченного радиоактивными изотопами, например неогидрина, меченного 203 Нд. При этом на бумаге регистрируют тени почек – сканограмма. По интенсивности тени судят о функции почек. Наличие очаговых дефектов накопления позволяет диагностировать опухоли, кисты, туберкулезное поражение почек и другие деструктивные процессы. По сканограмме можно определить также расположение, форму и величину почек.

Лечение травами

Заготовление лекарственных растений

В качестве сырья для приготовления настоев, чая и отваров используются почки, плоды, кора, корни и корневища, цветки и соцветия, листья, трава. Выбор той или иной части растения определяется содержанием активно действующих веществ.

Заготовка растительного сырья требует знания и строго соблюдения правил сбора, сушки и хранения соответствующих частей лекарственных растений. При несоблюдении этих правил сырье быстро теряет активность. Например, нельзя ежегодно вести сбор лекарственных растений на одном и том же месте. Это приводит к быстрому исполнению природных запасов и даже к их исчезновению. Естественное восстановление требует многих лет.

При заготовке однолетних трав нужно оставлять значительную часть движущих и плодоносящих растений для осеменения. В этих случаях уже через год здесь можно вести ограниченную заготовку сырья. При заготовке корней и корневищ многолетников их выкапывают также после осеменения, как правило в сентябре-октябре. Повторную заготовку корней можно вести только через 2–4 года, когда выросшие из семян растения достигают зрелости.

Необходимо помнить, что растения (не только грибы и ягоды) способны накапливать вредные и токсичные вещества, загрязняющие почву, воду и воздух: свинец, кадмий, ртуть и другие элементы, пестициды и нитраты, канцерогенные углеводороды и мутанты, поступающие в окружающую среду при сжигании каменного угля и нефти, промышленные отходы. Вредны и выхлопные газы транспорта. Поэтому заготовки корней и надземных частей растений необходимо проводить вдали (не менее 1,5–2 км) от автомобильных и железных дорог.

Экологические исследования свидетельствуют о том, что зона промышленных загрязнений может простираться на 2—30 км вокруг крупных городов с развитием химического, металлургического и другого, загрязняющего окружающую среду, производства. Это касается и крупных тепловых электростанций. Нельзя собирать лекарственные растения в районах интенсивного животноводства, по краям полей и проселочных дорог, где могут накапливаться удобрения и пестициды. Чернобыльская трагедия, по существу, впервые поставила вопрос о недопустимости проведения заготовок в радиационно-загрязненных районах.

Почки сосны, березы, тополя собирают с боковых ветвей взрослых растений ранней весной, обычно в марте-апреле, когда они еще не тронулись в рост. Нельзя отрывать почки с молодых растений, а также верхушечные почки, так как это препятствует нормальному росту и развитию деревьев.

Кора (дуба, ивы, крушины) собирается весной, в период усиленного сокодвижения. В это время она легко отделяется от древесины, для чего делают два кольцевых надреза на расстоянии 30–50 см и между ними несколько продольных. Кору заготавливают с молодых стеблей или боковых ветвей, но не с основного ствола, чтобы дерево сохранилось и полностью восстановило свое развитие.

Листья, травы, цветки и соцветия заготавливают исключительно в сухую погоду, в 8–9 ч утра, когда подсохнет роса. Собранные части растения укладывают в корзину и не позже чем через 1–2 ч раскладывают для сушки.

Листья в большинстве случаев собирают во время цветения растений, когда в них накапливается наибольшее количество действующих веществ. В то же время листья некоторых растений можно заготавливать и вне цветения. Это относится главным образом к двулетникам, которые в первый год образуют лишь розетку прикорневых листьев. Сбор ведется вручную, при этом срывают только вполне развитые нижние и средние листья.

Цветки заготавливают в начале распускания, иногда – в период бутонизации. В зависимости от вида растения собирают цветки целиком, их отдельные части (венчики, лепестки) или все соцветия. Например, у василька синего используют цветки, у коровяка – только венчики, а у репешка или пижмы – все соцветие. Цветки – самые нежные части растения, поэтому собирать их нужно осторожно, не сминая, и рыхло укладывать в корзину. При доставке к месту сушки их закрывают от солнечных лучей.

Заготовка. Заготовка травы в большинстве случаев ведется во время цветения, иногда – в период бутонизации. Срезают обычно всю надземную часть над нижними листьями. Иногда траву после сушки подвергают обмолоту для удаления толстых стеблей. Так получают тертые травы, например, чабреца, душицы, донника, зверобоя и ряда других растений.

Плоды заготавливают в период полного созревания, но не перезревшими, без плодоножек. Сочные зрелые плоды срывают рано утром, когда высохла роса, или вечером, пока роса не осела.

Корни, корневища и клубни выкапывают осенью, когда надземная часть растения потемнела и увяла, но достаточно сохранилась для точного определения вида, поскольку поблизости могут быть корни ядовитых растений. Осенью в корнях содержится наибольшее количество действующих веществ.