Текст книги "О чем говорят беременные. Простые и понятные советы для будущих мам"

Переходим к фантастике! Внимание: война миров!

Мир 1 – идеальный

Памятуя о том, что абсолютное большинство гематом (небольших гематом) проходят самостоятельно и не осложняют беременность, врач просто рекомендует некоторые ограничения в образе жизни, такие как отсутствие чрезмерного физического напряжения и непродолжительный отказ от половой жизни. Режим ограничений действует до момента, пока врач не будет уверен, что гематома не нарастает и не будет причинять вреда беременности.

При более серьезных гематомах и при более обильных кровотечениях (это бывает нечасто) может быть назначена медикаментозная терапия в виде кровоостанавливающих препаратов и препаратов прогестерона в необходимой дозировке).

Мир 2 – суровая реальность!

(Читать с экспрессией, ближе к истерическому обмороку) «А-А-А-А-А!!! Гематома!!! ААААААА!!! Выделения!!!» – «В стационар! Никакого секса, никогда, и соседям запрети, чтоб на тебя не перекинулось!!! Прогестерон, массово! Пить… нет, вставлять… нет, ПИТЬ и ВСТАВЛЯТЬ! Сколько там, кстати, максимальная дозировка? 600? Хрень, будешь 1200 вставлять и еще пить! И глюкокортикоиды. Зачем? Ах зачем?! А тебе вообще нужна беременность? Или только мне нужна? Нужна? Тогда вот еще в попу свечи, и антибиотики, и дипиридамол, и депротеинизированный гемодириват крови телят, и витамин Е, и вот эти БАДы (по типу «Беременностьукреплим форте»), и свечи от воспаления, ведь всему причиной воспаление. Ты, кстати, уверена, что тебе муж не изменяет???»

И так каждый день! Я истинный обитатель первого мира, но пациенты из второго регулярно захаживают на прием. И знаете, что самое обидное? Есть большое количество пациенток, которые выносили и родили прекрасных детей во втором мире и теперь искренне верят, что так и нужно. Только так и никак иначе. И они дают советы подругам и делятся в форумах, хотя и без всей этой агрессии все было бы хорошо, но насильно мил не будешь, каждому свое!

Причиной выделений (мы обсуждаем выделения, так или иначе связанные с кровью) может быть не только гематома! Причинами кровянистых выделений в той или иной степени могут быть:

• Кровотечение при имплантации. Абсолютный лидер! И официальный спонсор препаратов прогестерона в Российской Федерации (я бы на месте фармкомпаний вообще поставил памятник имплантации). Полная норма! Просто плодное яйцо укрепляет позиции. Если простым языком, то попробуйте повесить картину на стену, чтобы не было строительной пыли. Вот и при имплантации происходит то же самое, чаще всего в то время, когда должны быть месячные (это и пугает: а может, плохо укрепился и надо подпитать). И тут снова начинается второй мир (ему вообще пофигу на симптомы и диагноз, там лечение и тактика всегда одинаковые).

• Шейка матки. Шейка изменяется при беременности, и изменяется сильно. Тонкие и ломкие поверхностные сосудики шейки очень обидчивые и на любую агрессию могут ответить выделением небольшого количества крови. А к агрессии они причисляют: забор мазков (особенно цитограмм), половую жизнь, вставление свечей и прочее и прочее. А еще могут образовываться децидуальные полипы, и тогда кровянистые выделения вообще будут спутниками беременности (лечение тоже не нужно!).

Внематочная беременность. Это происходит, когда яйцо имплантируется за пределами матки, чаще в маточные трубы. Опасное состояние, которое требует немедленного лечения.

Неполное или полное самопроизвольное прерывание беременности. Увы, но случается регулярно и почти всегда до 12 недель. Собственно, из-за этого и весь сыр-бор. Процесс практически неуправляемый и не зависящий ни от чего. И это один из моих главных страхов. Сейчас объясню почему.

Никогда нельзя дать гарантий, что беременность пройдет и завершится идеально, мы ее только сопровождаем, и каждый раз, когда я вижу имплантационное кровотечение или любое другое состояние, не требующее лечения, я говорю об этом. Я не могу дать гарантий, что у беременности не будет других проблем, ведь в жизни вообще часто случается хрень. И что с препаратами, что без них при данных состояниях шансы одинаковые. Но есть всегда «добрые» коллеги из второго мира, которые расскажут о «правильном» лечении, а говорят они одухотворенно, но и мы не промах.

Кратко напоминаю тезисы этого раздела:

• Не так страшны кровотечения и гематомы, как их малюют!

• Состояний, при которых могут быть кровянистые выделения, очень много!

• Большинство кровянистых выделений и гематом не требуют лекарственной терапии (по крайней мере, массивной).

• При любых смущающих выделениях надо к врачу!

• Будьте здоровы и счастливы, пусть все печали и выделения обойдут стороной, как и врачи из второго мира (я мечтаю, чтобы все это осталось только на страницах книг).

Применение прогестерона

Тема действительно интересная и, как и все акушерство, весьма неоднозначная. Когда я пришел работать в акушерство, мне, как и многим, сказали, что есть чудо-препарат, который может и месячные вызвать, и цикл нормализовать, и помочь забеременеть, и угрозу прерывания убрать, и короткую шейку поддержать и прочее и прочее… Короче, не препарат, а панацея!

Но годы шли, критическое мышление развивалось, читались книги, и мир немного переворачивался. Я до сих пор помню первую пациентку, которой я сказал: «Солнце, тебе не нужен этот препарат, твои выделения – это норма». Вы даже не представляете, как страшно молодому врачу идти вразрез с мнением старших коллег, в числе которых профессор. Но все закончилось хорошо, как и обещали иностранные книги.

Потом была вторая, пятая, сотая пациентка, и вот после тысячной я уже имел свое окончательное мнение (ну, свое – это очень громко сказано: скорее, это микс из результатов различных исследований).

Годы по-прежнему идут, а сформировавшееся мнение не меняется. Если кратко изложить его, то получится очень просто: препараты прогестерона нужны!.. Но не всем…И не всегда… И главное, в правильных дозировках!

Как-то слишком коротко, да? Не хватает конкретики. Ну что ж, давайте поконкретнее. Приготовьте глазки для чтения и голову для осознания.

Прогестерон является одним из важнейших гормонов, необходимых для поддержания здоровой беременности, ведь сам класс прогестерона (а он относится к прогестагенам) в своем названии буквально кричит о предназначении: «pro» + «gestation» дословно означает «для вынашивания».

Изначально прогестерон вырабатывается в желтом теле. Желтое тело появляется, когда яйцеклетка, жившая в фолликуле, рвет бремя своих оков и вырывается в большой и светлый мир на встречу со своим любимым, а на месте лопнувшего фолликула и образовывается то самое желтое тело.

И начинается работа. Прогестерон трудится, не покладая химических связей, для подготовки матки к будущей беременности.

Как только произошла встреча мисс Яйцеклетки и синьора Сперматозоида (не знаю почему, но я его вижу в сомбреро), следящий за всем гормон беременности ХГЧ дает команду желтому телу не прекращать работу и продолжать давать стране угля, то есть прогестерона. Вот и трудится стахановское желтое тело примерно до второго месяца беременности, ожидая, когда плацента возьмет на себя ответственность за производство прогестерона.

Мне нравится сравнивать прогестерон со сдобой. Он все делает мягким, пушистым и нежным (в том числе и само тело будущей мамы).

Переоценить важность прогестерона невозможно, он как Федя в «Приключениях Шурика». (Ну же, вспоминайте, мои обожаемые читатели… Песчаный карьер – я, уборка – я… Вспомнили? Молодцы:)) Ну так вот, прогестерон бросается на все работы: матку размягчить – пожалуйста, помочь в имплантации – извольте, поменять вкусовые ощущения, запахи, вызвать запоры – сильвупле, как говорится!

Нормальный уровень прогестерона необходим для нормального развития беременности: срок беременности растет, и уровень прогестерона увеличивается соответственно.

Нормы прогестерона по триместрам:

• первый триместр – от 11,2 до 90 нг/мл;

• второй триместр – от 25,6 до 89,4 нг/мл;

• третий триместр – от 48 до 150 (по некоторым данным – до более чем 300) нг/мл.

Уровень ниже нормы (например, ниже 10–15 нг/мл в первые несколько недель беременности) чаще всего свидетельствует о нежизнеспособной беременности!

А теперь самое главное! НЕ НАДО просто так сдавать кровь на прогестерон при беременности, НИКАКОЙ полезной информации вы не получите! Если врачу потребуется, что бывает нечасто, он назначит этот анализ!

Возникла путаница, да? Этот странный Доктор (то есть я) сначала рассказывает о необходимости прогестерона, а потом говорит, что не надо его смотреть всем поголовно… Сейчас все объясню.

Существует много споров вокруг вопроса о том, влияет ли низкий уровень прогестерона на беременность (низкий – по результатам лабораторных данных). Некоторые эксперты считают, что дефицит прогестерона является реальной проблемой, и равное число экспертов говорит, что низкий уровень прогестерона вообще не влияет на беременность. Я думаю, что скоро мы сойдемся в кулачном бою и определим, кто прав, с помощью физической силы!

«Но как же так? – спросите вы, милые мои читатели. – Ведь низкий прогестерон угрожает выкидышем… или нет?»

Да вот х… В общем, неизвестно!

Это правда, что женщины, у которых произошел выкидыш, как правило, имеют более низкий уровень прогестерона. А дальше типичная загадка про курицу и яйцо: это низкий прогестерон привел к прерыванию беременности или прерывание беременности привело к низкому уровню прогестерона?

К путанице добавляются исследования, показывающие, что назначение прогестерона беременным с угрозой прерывания никак не снизило частоту выкидышей и не повлияло на процент успешных беременностей в целом. Другими словами, наука не поддерживает теорию о том, что низкий уровень прогестерона увеличивает риск выкидыша.

Так что же получается? Тут писать нечего? Препараты прогестерона не нужны совсем?

Нет, дело обстоит несколько иначе. Ну, во‐первых, как я уже сказал, единого мнения в медицинском сообществе нет, и ваш врач может придерживаться идей (хоть и очень неверных) о необходимости добавок прогестерона всем попавшимся под руку. Я немного раскрыл свое отношение к рутинному назначению прогестерона, да? Ну да ладно, нельзя стесняться своих убеждений!

Но есть категории пациенток, которым добавки прогестерона действительно могут принести ощутимую пользу!

Первой группой беременяшек, которым прогестерон будет не бесполезен, являются девушки, пережившие более трех выкидышей подряд. Данную группу называют привычным невынашиванием. Вот тут наука встает на сторону прогестерона, показывая увеличение количества удачных беременностей у данных пациенток при назначении прогестерона в необходимых дозировках.

Группа номер два – будущие мамы с укороченной шейкой матки (менее 25 мм) или с риском ее укорочения. Тут прогестерон будет нужен и будет выступать препаратом первой линии. НО! Факторы риска укорочения шейки должны быть оценены правильно (об этом можно прочитать в 4 главе в разделе про ИЦН)!

К третьей группе, увеличивающейся с каждым годом, относятся девушки, забеременевшие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Цикл ЭКО отличается от естественного цикла (где яичник вырабатывает прогестерон до тех пор, пока плацента не возьмет функцию на себя). Поэтому после наступления беременности путем ЭКО будущим мамам назначается прогестероновая поддержка в течение первых 2–3 месяцев беременности.

В принципе… вот и все! Именно эти три группы являются потенциальными получателями прогестерона. А по факту прогестерон получают и конные, и пешие, причем с превышением всех допустимых норм!

Нет единого мнения относительно того, действительно ли низкий уровень прогестерона является проблемой. Это раз!

Большинство исследований приходят к выводу, что добавки прогестерона не снижают риск выкидыша. Это два!

Исследование убедительно показывает, что добавки прогестерона помогают снизить риск преждевременных родов у девушек из группы риска. Это три!

Общая мысль: доверяйте своему врачу и следуйте его указаниям, но не переживайте, если у вас обнаружили «низкий» прогестерон.

Гипоксия

Сам по себе термин «гипоксия» дословно обозначает «пониженное содержание кислорода». Это одномоментно и многое объясняет, и в то же время не объясняет вообще ничего. Для понимания вопроса о том, куда же делся этот жизненно важный газ, стоит понять, каким образом он вообще передается малышу.

Начнем. Рассказ с претензией на литературную премию:)

«Вечереет. Будущая мама вдыхает полной грудью еще чуть прохладный весенний воздух, который едва уловимо пахнет дождем, цветением и соседкой Олей, зашедшей рассказать, каким нехорошим человеком, оказывается, является ее бывший муж, или любовник, или начальник (беременный мозг не запомнил мелочи, но то, что он нехороший человек, запомнил точно). И пока Ольга продолжает повествование про превратности судьбы, тот самый весенний воздух продолжает свое движение по организму. Сразу за верхними дыхательными путями его встречают гортань и трахея, своеобразный метрополитен с пересадкой у основания бронхиального дерева. И пока уже не самая любимая соседка Оленька рассказывает о том, как ее кот забрался на самую верхушку старой березы, которую сажал еще первый секретарь во времена, когда были первые секретари, наш воздух тоже идет к верхушке древа, а именно к альвеолам (крошечным мешочкам, обменивающимся с кровеносными сосудами газом, будто старьевщик за прилавком). И вот именно из крохотных кровеносных сосудов жизненно важный газ и пойдет к малышу, а точнее, даже не к нему, а к матке, которая передаст полномочия плаценте, а та, в свою очередь, осуществит подачу с током крови по пупочной вене. И именно эта вена любовно даст ребенку кислород и, возможно, запах весны… и соседки Оли».

А теперь поподробней…

Внутриутробную гипоксию можно разделить на 3 группы:

1. преплацентарная;

2. маточно-плацентарная;

3. постплацентарная.

Преплацентарная гипоксия – состояние, при котором кислорода не хватает и маме, и малышу. К таким состояниям относятся: проживание в высокогорных районах, некоторые пороки сердца у мамы, хроническая болезнь легких у мамы, различные анемии (железодефицитная, серповидно-клеточная, таласемия).

Маточно-плацентарная гипоксия – состояние, при котором мама дышит полной грудью, но маточно-плацентарный кровоток нарушен. Самой частой причиной является нарушение формирования артерий в матке, которое происходит еще на моменте зачатия (ну почти). Также причиной может стать плохое выполнение своих функций плацентой.

Постплацентарная гипоксия – тут вообще интересно! Мама дышит великолепно, плацента трудится как стахановские рабочие, а малышу нехорошо. Причинами являются: сжатие пуповины (плечиком, головкой и т. д.), проблемы с пуповиной (разрыв, тромб…) или заболевания малыша, связанные с прогрессирующей сердечной недостаточностью (полная врожденная блокада сердца, сложные врожденные пороки сердца).

Тут возможно несколько вариантов, а скорее, даже комбинация всех вариантов вместе.

Вначале рассмотрим то, что зависит от самой мамы, – это контроль за шевелениями своего малыша. Именно изменения шевелений могут помочь заподозрить, что что-то идет не так, и обратиться к врачу. А вот доктор уже будет проводить объективную диагностику и использует для этого КТГ и УЗДГ. С этого места поподробней.

КТГ (кардиотокография) – это метод, который позволяет контролировать самочувствие малыша на основании показателей его сердцебиения и шевелений. Аппараты бывают разные, методы оценки тоже разнятся, но суть всегда одна: частота сердечных сокращений ребенка и его шевеления.

УЗДГ (ультразвуковая допплерография) – это УЗИ, но не простое, тут смотрятся кровотоки: кровоток в артерии пуповины (именно он является центральным в вопросе гипоксии), кровотоки в маточных артериях (их две, и напрямую малыша они не касаются). Также в случае необходимости оценивается кровоток в среднемозговой артерии и кровоток в венозном протоке малыша.

Нарушения кровотока по УЗДГ делятся на 4 степени (далее в книге будет отдельный раздел про УЗДГ, в котором я расскажу обо всем подробнее):

1. Нарушение кровотока 1А степени – это вообще не гипоксия, это нарушение кровотока только в маточных артериях.

2. Нарушение кровотока 1Б степени – это уже более тревожное явление. Тут нарушается кровоток в артериях пуповины, и с этого момента нужно тщательно следить за состоянием малыша.

3. Нарушение 2 степени – это нарушение кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. В данном случае необходима госпитализация и наблюдение.

4. 3 степень – это сильное нарушение в артерии пуповины (нулевой или реверсный кровоток). Обязательна госпитализация и очень тщательное наблюдение, а возможно, и родоразрешение.

Все очень просто:

1. Следить за своим здоровьем и вовремя заниматься нарушениями, которые могут стать причиной гипоксии.

2. Следить за состоянием малыша всеми возможными способами и в случае ухудшения его состояния принимать решение о родах.

Не существует медикаментозной терапии с доказанной эффективностью для лечения гипоксии у малыша. Назначение антиагрегантов, вазодилатирующих средств и т. д. не доказало эффективность от слова совсем!

Назначение ДЕПРОТЕИНИЗИРОВАННОГО ГЕМОДЕРИВАТА КРОВИ ТЕЛЯТ – тоже полная ерунда, еще и бедные телята страдают.

Оксигенотерапия – такие надежды на нее возлагались… а по факту тоже эффекта нет.

Шевеления

Скажу сразу, что единого понимания проблемы нет даже во врачебном мире! И все, что я напишу далее, является неким миксом из моего опыта и информации, предоставляемой Американским колледжем акушеров-гинекологов и двумя действительно шикарными организациями: «CRE stillbirth» с их «Safer Baby Bundle» и «#MovementsMatter», а также Британским обществом «Kicks Count», которое полностью посвящено вопросам шевелений малыша.

Шевеления ребенка – единственный вопрос во время беременности, в котором спокойствие не будет играть на руку. Так что прошу заранее простить, если кого-то напугаю, но в сравнении с женскими форумами я прямо-таки невинная пташка!

Шевеления малыша могут быть любыми и будут меняться в зависимости от срока беременности. На самых ранних сроках большинство будущих мам сравнивают движения малыша с лопнувшими пузырьками газа, плаванием рыбки или щекотанием пером внутри живота. В конце второго триместра это уже толчки, удары и перекатывания. А уже на поздних сроках движения больше напоминают распирание и выпячивание (периодически в самые экстравагантные места).

Время начала шевелений – период между 16 и 24 неделей. Важно понимать, что время начала шевелений не зависит от расположения плаценты, веса и фаз луны! Тут дело только в положении малыша и чувствительности мамы. Повторнородящие девушки почувствуют шевеления немного раньше, с 16 недель. А те, кому только еще предстоит впервые узнать радости материнства, обычно ощущают движения малыша после 20 недель.

Ответ прост: я не знаю!!! И никто не знает, кроме самой мамы.

Все дети разные, и у всех мам разные распорядки дня и время, когда они чувствуют движения. Начиная с момента первых шевелений и до 32 недель количество движений будет нарастать, а вот с 32 недели и до момента рождения число шевелюшек должно быть примерно одинаковым.

Надо запомнить, что нет установленной нормы, но важно понимать, что есть личные нормативы для каждого малыша, и надо уделить время тому, чтобы выучить характер его движений. К примеру, каждый день в обед мама устраивает сиесту и ощущает некоторое количество приятно давящих и распирающий толчков своего малыша. А в один из таких дней этих самых толчков становится меньше или они отсутствуют вообще – это и будет изменение привычного поведения малыша.

Когда ребенок нездоров, он может пытаться сэкономить энергию, замедляя свои движения. Это может быть первым признаком проблемы. Как я уже говорил, нет нормы шевелений малыша за сутки, но есть условно принятое правило, что в течение двух часов в положении лежа (на левом боку) мама должна ощущать шевеления малыша около 10 раз. Если шевелений меньше, это повод задуматься.