Текст книги "О чем говорят беременные. Простые и понятные советы для будущих мам"

О самом факте появления вен, наличия «тяжести» или болей в ногах лечащий врач должен узнать на ближайшем приеме. То же самое относится к появлению геморроя и варикозу вен половых губ. В арсенале врача есть различные способы борьбы с малыми проявлениями, а вот если их запустить, то арсенал резко уменьшается.

Есть ряд симптомов, о которых стоит незамедлительно дать знать врачу:

• появление боли в ноге;

• покраснение и уплотнение кожи;

• на ощупь температура покрасневшего участка выше температуры тела;

• внезапный отек одной (и даже не одной) конечности;

• появление красных полос по ходу сосуда.

Не стоит заниматься самолечением, делать картофельные ванны, привязывать капусту и проводить кровопускание (все из личного опыта). Врач проведет осмотр, даст рекомендации и отправит на обследование (если потребуется), по результату которого назначит лечение (если понадобится).

Будьте здоровы и помните, что все осложнения, которые появляются при беременности, в большинстве своем временные и проходят после родов, через некоторое время. А вот воспоминания о 9 месяцах останутся с вами на долгие годы, поэтому постарайтесь, чтобы они были радостными.

ПРПО

Поговорим о самом пугающем всех мам осложнении беременности, а именно о подтекании вод при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО). Данная ситуация не относится к разряду «встречается сплошь и рядом». По данным Американского колледжа акушеров-гинекологов, случается в 2–3 % от числа всех беременностей. Но подозревает данное состояние у себя каждая вторая будущая мама.

Так как же отличить подтекание вод? Что делать, если подтекают? И самое главное, что предпринять, чтобы снизить риски?

Причин достаточно много, и часто преждевременное излитие вод происходит в результате совокупности факторов. Но во главе угла, безусловно, находятся 2 патологии:

1. Инфекция половых путей. Восходящая инфекция провоцирует воспаление плодных оболочек, что может приводить к нарушению целостности плодного пузыря. Чаще всего виновниками становятся стрептококки группы В, Escherichia coli и Сandida (грибы). В норме шейка матки имеет многоуровневую защиту и вражеские агенты не могут добраться до пузыря. Все это подводит нас ко второй по важности причине.

2. Укорочение шейки матки. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и рубцовая деформация резко снижают способность шейки проводить face control, в результате чего увеличивается вероятность инфицирования.

Основным симптомом является выделение из половых путей бесцветной или соломенного цвета жидкости. Чаще всего околоплодные воды либо имеют легкий сладковатый запах, либо вообще не имеют запаха.

Выделения усиливаются при перемене положения тела. Это связано с тем, что в вертикальном положении головка ребенка под действием гравитации прижимается и блокирует выход жидкости, а в момент перемены положения происходит движение малыша. Количество выделений может быть различным: от влажных следов на белье до текущих по ногам вод. Зависит это от размера отверстия в плодном пузыре и срока беременности.

Далеко не всегда выделения связаны с околоплодными водами. Чаще всего будущие мамы сталкиваются с подтеканием мочи, выделениями вследствие воспаления слизистой влагалища или с обычными, нормальными, но обильными белями (лейкоррея).

Сходите в туалет, примите горизонтальное положение и положите сухую чистую прокладку. Через час проверьте ее. Если прокладка влажная, звоним врачу.

Существуют тесты для диагностики подтекания вод. Они делятся на тесты, основанные на определении pH (не очень точные, часто ложноположительные результаты), и тесты, основанные на выявлении специфического белка ПАМГ (очень точные – на 99 %). Провести исследование можно дома, при положительном результате обращаемся к врачу.

Даже при отрицательном результате тестов лечащий врач должен знать о появлении симптомов. Поставьте его в известность!

В любом случае при излитии околоплодных вод производится госпитализация в стационар. А мероприятия, которые будут проводиться в лечебном учреждении, зависят от срока беременности.

37 недель и более – подготовка к родам и непосредственно роды. Все зависит от готовности шейки матки.

34–36 недель – выжидательная тактика до 36 часов. Контроль за состоянием малыша, введение антибиотиков с целью профилактики воспалительных заболеваний.

22–34 недели – также выжидательная тактика, но уже значительно более длительная.

Проводится антибиотикотерапия, обязательно вводится дексаметазон или бетаметазон с целью профилактики дыхательных расстройств малыша после рождения. В течение всего времени за малышом будет осуществляться наблюдение и контроль его состояния.

Полностью обезопасить себя невозможно, но при соблюдении следующих рекомендаций риски значительно снижаются:

• Откажитесь от курения – это очень большой фактор риска.

• Соблюдайте гигиену, особенно перед половым актом.

• Контролируйте длину шейки матки по УЗИ, чтобы вовремя выявлять ее укорочение.

• Своевременно проводите лечение воспалительных заболеваний, назначаемое врачом.

• Находитесь на связи со своим доктором и ставьте его в известность о любых изменениях в своем самочувствии (усиление выделений, изменение их цвета и запаха, появление болей и т. п.).

Предлежание плаценты

Стоит сказать, что неправильное расположение плаценты нельзя отнести к очень частым осложнениям беременности: по данным разных авторов, это всего 1 случай на 200–300 беременностей. Но каждый такой случай является особенным и требует максимального внимания как со стороны врачей, так и со стороны будущей мамы.

Актуальность данной проблемы велика, поскольку число предлежаний плаценты растет и будет расти в результате увеличения количества родов путем кесарева сечения, увеличения возраста будущих мам и использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Так чем же опасно предлежание? Как его выявить? Как с ним жить? И главное, как рожать?

В норме плацента прикрепляется к стенкам матки или в области ее дна. Но в некоторых случаях прикрепление происходит ниже, чем хотелось бы, и в результате этого мы имеем патологическое расположение плаценты, которое можно разделить на:

1. Центральное или полное предлежание. В данном случае плацента полностью перекрывает внутренний зев.

2. Низкое расположение плаценты. В данной ситуации есть несколько вариантов. Частичное предлежание – плацента перекрывает часть внутреннего зева. Краевое – плацента граничит с внутренним зевом, но не перекрывает его. Суть одна: если от нижнего края плаценты до внутреннего зева менее 2,5 см, это не норма, поскольку в той или иной степени препятствует прохождению головки малыша через родовые пути и повышает риски осложнений.

Чаще всего НИКАК. В большинстве случаев предлежание или низкое расположение плаценты выявляется в ходе рутинного УЗИ-скрининга, в конце которого будущей маме заявляют о патологическом прикреплении. Не стоит сразу лить слезы. Как правило, окончательно сказать о предлежании можно лишь в середине 3 триместра. Связано это с тем, что плацента мигрирует и может подниматься. Поэтому если на одном скрининге сказали, что хорион расположен низко, это не значит, что данная беременность закончится кесаревым сечением, все нужно исследовать в динамике.

Только УЗИ и никак иначе. Никаких «Ой, форма животика как при предлежании» или «Вот сейчас посмотрим тебя на кресле: если палец за шейку не проходит – значит, предлежание, а то нет веры в этих узистов». Только УЗИ, причем в идеале трансвагинальное. Да, оно безопасно. Да, оно информативно. Нет, оно не может навредить при соблюдении правил выполнения исследования.

Если во втором триместре край плаценты перекрывает внутренний зев или находится на расстоянии менее 2 см от внутреннего зева, назначается контрольное трансвагинальное ультразвуковое исследование для определения положения плаценты на 32 неделе беременности. Если в 32 недели ситуация остается прежней, назначается трансвагинальное исследование в 36 недель. Если в 36 недель край плаценты перекрывает внутренний зев, ставится вопрос об кесаревом сечении.

Если край плаценты не перекрывает внутренний зев, но находится на расстоянии 2 см от внутреннего зева, выставляется диагноз низкого расположения, и вопрос о родоразрешении решается индивидуально. Но, как показывает практика, чаще всего все заканчивается кесаревым.

Самое грозное осложнение патологического расположения плаценты – это кровотечение. Вся проблема в том, что кровотечение является непрогнозируемым и может произойти на любом сроке беременности. Достаточно часто эпизоды кровотечений происходят во 2 и 3 триместре беременности и в большинстве своем являются безопасными для мамы и малыша при своевременно оказанной медицинской помощи.

Внутриутробное замедление роста. Данное состояние не является прямым осложнением, но может происходить вследствие частичной отслойки плаценты. В данной ситуации часть плаценты выключается из работы и малыш недополучает питательные вещества.

Преждевременные роды. В данном случае плацента наносит двойной удар, увеличивая риски недостаточности шейки матки и вероятностью вызвать кровотечение, при котором потребуется родоразрешение.

Вращение плаценты. Очень серьезное, но, к счастью, нечастое осложнение, при котором плацента буквально врастает в стенку матки. От глубины вращения зависит тактика.

Половая жизнь. Вот тот случай, когда нельзя вообще после 20 недель, а если были эпизоды кровотечений, то и раньше. Причем это касается как полового акта с проникновением (в данном случае возможно прямое воздействие), так и любого сексуального контакта, приводящего к оргазму (при женском оргазме возникают спастические сокращения матки, которые могут привести к кровотечению).

Подъем тяжестей и физические нагрузки. По данным RCOG (Британия), поднимаемый вес должен быть не более 9 кг, а время нахождения в горизонтальном положении не должно превышать 4 часов. Эти рекомендации связаны с повышением риска преждевременных родов при предлежании.

Осмотр на кресле руками, только в стационаре! Никакой значимой информации при предлежании врач женской консультации при осмотре не получит, а вот кровотечение может начаться с очень высокой вероятностью.

Нельзя ждать, пока пройдет. Если есть заключение о низком или центральном расположении плаценты, любая жалоба, будь то боли, нарушение шевелений малыша и, разумеется, кровотечение, должны быть немедленно сообщены врачу СТАЦИОНАРА, а сделать это можно только при личной с ним встрече в стенах этого самого стационара.

ИЦН (истмикоцервикальная недостаточность)

Тема укорочения шейки очень актуальна сразу по нескольким причинам. Во-первых, это действительно очень серьезная проблема, которая может осложнить беременность и привести к нежелательным последствиям. Во-вторых, ставится этот диагноз направо и налево, иногда абсолютно необоснованно, вследствие чего появился целый гарнизон «мнимых больных», которые успокаивают действительных пациентов и уговаривают не верить лечащим врачам. Ситуация как в притче о мальчике, который кричал о приближении волков. Так чему верить и что делать?

Шейка матки в среднем имеет длину 30–50 мм. В течение беременности эта длина уменьшается, и это логично и физиологично. Так в чем же соль? Патологией считается, если шейка становится короче 25 мм до достижения 37 (мое мнение – 34) недель беременности. Выяснить длину шейки возможно только с помощью проведения трансвагинального УЗИ, ВСЕ! Диагноз, поставленный на основании осмотров на кресле, осмотров в зеркалах, поставленный на основании жалоб на тянущие боли, без УЗИ диагнозом не считается.

Ваш лечащий врач при постановке на учет определяет вашу группу риска и при необходимости направляет на измерение шейки начиная с 16 недель беременности. Периодичность исследований очень индивидуальна, вплоть до 1 раза каждые 1–2 недели до 24 недель беременности.

УЗИ должен проводить врач, специализирующийся на исследовании беременных, поскольку имеются нюансы.

Причины развития бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные:

1. Дефект развития Мюллерова протока. Причина сложная, объемная, но ее раскрытие в свете данной темы смысла не имеет, поскольку тактика будет одинаковой.

2. Генетические синдромы, связанные с нарушениями соединительной ткани, к примеру Марфана или Элерса-Данлоса. Коллаген в дефиците, шейка работает плохо. М-да… генетику парой слов не опишешь.

Приобретенные:

1. Травмы шейки. Тут целое множество: разрывы в родах, операции на шейке, частые расширения шейки при выскабливаниях, абортах и т. д.

2. Инфекции. Безусловный лидер. 80 % укорочений – последствия инфекции. Тут ситуация следующая: воспаление вызывает раннюю активацию созревания шейки, что приводит к ее размягчению и укорочению. Так что не стоит запускать (но без фанатизма: не надо лечить то, что не надо лечить, – половые пути не Марс, в них точно должна быть жизнь).

Лечение:

1. Назначение прогестерона вагинально в количестве 200 мг в сутки. 200 мг – это международные рекомендации, больше не имеет смысла. Также не имеет смысла назначать дидрогестерон после 16 недель, это не его война.

2. Наложение швов, он же серкляж. Отличный метод, эффективность по разным данным – 80–90 %, это много. Швы и методики могут быть различными: по Любимовой-Мамедалиевой, по Макдональду, по Широдкару и т. д. Суть одна: механически не дать шейке раскрыться. Производится данная операция начиная с 12 недель беременности и в идеальном мире до 22 недель. Но в отдельных случаях возможно наложение до 25–26 недель беременности. Стоит обратить внимание, что в случае, если будущая мама резус-отрицательна, а будущий папа весь такой резус-положительный и нет данных о резус-принадлежности будущего малыша, то после наложения швов необходимо введение антирезусного иммуноглобулина (разумеется, при отрицательных титрах).

3. Пессарий. Самый дискутабельный метод. Использование пессария для профилактики преждевременных родов находится в процессе изучения. Разные исследования показывают разную эффективность, но во всех исследованиях имеется положительная динамика в сравнении с контрольной группой (от 10 до 50 %). В настоящее время наложение акушерского пессария входит в клинические рекомендации РФ. Рассматривать данный метод стоит при многоплодной беременности, невозможности наложения швов или отказе пациентки от хирургической коррекции шейки. Пессарий может устанавливаться амбулаторно, в женской консультации или частном центре, в госпитализации нет необходимости. Пессарии бывают разные по размерам и материалам, подбор осуществляется непосредственно врачом, который будет производить процедуру установки.

Смешать, но не взбалтывать.

Больше не значит лучше. Любая из описанных методик может применяться самостоятельно с высоким положительным эффектом. В некоторых случаях используются комбинации швов и прогестерона либо пессария и прогестерона. А вот швы и пессарий совмещать не стоит.

Гемолитический стрептококк

С завидной регулярностью в дверях моего кабинета появляются беременные девушки с жалобой: «У меня все очень плохо». В ходе беседы мы выясняем, что к «плохо» относится выявленный в бакпосеве из влагалища стрептококк. И все бы ничего, если бы не парочка «НО»:

• бакпосевы эти берутся на ранних сроках беременности (что неправильно);

• беременной назначаются всевозможные таблетированные антибиотики с целью лечения данного стрептококка (что недопустимо);

• будущей маме вселяют мысль о том, что все будет очень плохо и виновата в этом она и муж (это вообще криминально).

И каждый раз я начинаю рассказ о том, что не бывает безвыходных ситуаций, показываю иностранные рекомендации, а в финале демонстрирую приказ минздрава РФ, в котором русским по белому указано, что бакпосев выделений берется только в двух случаях и данная пациентка к этим группам не относится. А еще заявляю, что вообще не надо в данном случае пить антибиотики, чем периодически ввергаю в шок, и приходится начинать рассказ с самого начала.

Давайте обсудим данную тему.

Стрептококк группы В, он же streptococcus agalactiae, – один из многочисленных типов бактерий, которые живут в нашем организме и не являются заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП). Типичным местом обитания нашего сегодняшнего «героя» являются желудочно-кишечный тракт, промежность, а примерно у каждой четвертой жительницы нашей планеты стрептококк группы B живет во влагалище. Но знают о нем единицы, поскольку в большинстве случаев данная бактерия никак себя не проявляет и входит в состав нормальной флоры организма.

Но так бывает не всегда…

Хотя данный вид стрептококка может никак не беспокоить беременную, примерно 50 % инфицированных им будущих мам передают бактерии своим новорожденным малышам. Передача обычно происходит во время родов или после разрыва плодных оболочек. По статистике, при отсутствии антибиотикопрофилактики во время родов у 1–2 % этих малышей разовьется GBS EOD (стрептококковая В-ассоциированная болезнь с ранним началом), что может явиться причиной бактериальных инфекций у новорожденных, таких как сепсис, пневмония и менингит.

И кажется, что цифры-то небольшие. Носителем является только каждая четвертая девушка… передаст малышу только каждая вторая из этих каждых четвертых… проявится только у каждого пятидесятого малыша (и то не факт). Но уж очень тяжелы последствия, поэтому надо профилактировать, а чтобы проводить профилактику, сначала нужно найти этот самый agalactiae.

В настоящее время скрининг на наличие стрептококка В рекомендовано проводить между 36 и 38 неделями беременности (тестирование до 35 недель не позволяет точно сказать, будет ли будущая мама носителем во время родов). Поэтому нет НИКАКОГО смысла в этом анализе на сроке ранее 35 недель.

Суть анализа состоит в том, что во время осмотра на кресле врач просто возьмет мазок и отправит его в лабораторию, которая, в свою очередь, даст заключение не только о наличии или отсутствии стрептококка, но и о его чувствительности к тем или иным антибиотикам. Если по какой-то причине ваш врач не предлагает тест на поздних сроках беременности, обязательно попросите его.

Вторым возможным местом поиска (чаще случайным) является бакпосев мочи. Выявление в данном анализе B-гемолитического стрептококка в любой концентрации представляет собой тяжелую вагинально-ректальную колонизацию будущей мамы и требует к себе особенного отношения.

Теперь об отношениях…

Если болезнь найдена в мазке, тут все очень просто. Никакое лечение не требуется, поскольку лечение будущей мамы во время беременности может уменьшить количество стрептококка В на короткое время, но не устранит бактерии полностью и оставит ребенка незащищенным при рождении.

«Так для чего тогда весь этот раздел?» – разумно спросите вы, милые мои читатели. А для того, чтобы рассказать о дородовой профилактике, которая должна проводиться в родильном доме. В идеале профилактика должна быть начата не менее чем за 4 часа до родов и должна проводиться путем внутривенного капельного введения антибиотиков. (За 4 часа – это идеально, но мы живем не в идеальном мире, поэтому имеется и минимальный срок – не менее чем за 2 часа до родов). Исключение составляют случаи, когда до родов выполняется кесарево сечение при целом плодном пузыре, тут профилактика не требуется.

Выбор антибиотика осуществляется индивидуально, исходя из наличия аллергии и чувствительности стрептококка к препаратам.

Если в моче:

• Количество бактерий 10*5 КОЕ/мл или выше – независимо от наличия симптомов требуется неотложное лечение. И обязательно необходима антибиотикопрофилактика во время родов.

• Количество стрептококка на уровне менее 10*5 КОЕ/мл – не требуется антибактериальной терапии мамы в дородовой период. Но это показание для антибиотикопрофилактики во время родов.

1. 1 из 4 беременных женщин является носителем B-гемолитического стрептококка.

2. Необходимо провериться на наличие стрептококка группы В на сроке беременности от 36 до 38 недель.

3. Внутривенное введение антибиотиков во время родов может предотвратить большинство ранних проявлений стрептококковой инфекции у новорожденных.

4. Беременная женщина, у которой положительный результат теста на бактерии и которая получает антибиотики во время родов, имеет только 1 из 4000 шансов родить ребенка, у которого разовьется болезнь. Если она не получит антибиотики во время родов, шанс составляет 1 из 200.

5. Не имеет смысла принимать таблетированные антибиотики с целью предотвращения бактериальных инфекций у новорожденных до родов. Бактерии могут быстро расти снова. Антибиотики помогают только во время схваток.