Текст книги "О чем говорят беременные. Простые и понятные советы для будущих мам"

При правильном лечении и регулярном наблюдении у своего врача гестационный диабет можно держать на коротком поводке, и он не нанесет вреда ни будущей маме, ни малышу. Но если поводок ослабить, да еще и подкинуть сахарку, потенциальные проблемы могут быть серьезными.

Все осложнения ГСД можно разделить на краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные

Рождение крупного малыша со всеми вытекающими последствиями. Мамы с неконтролируемым сахарным диабетом (любым: хоть с 1 типом, хоть со 2, хоть с ГСД) имеют риск получить малыша с весом, превышающим желаемый, а именно более 4 кг. И вроде бы есть повод для гордости, но увы. Если большой вес дан малышу не природой, а избыточным поступлением сахаров, это не очень хорошо. Данные весовые показатели не только увеличивают риск кесарева сечения и вероятность травмирования в родах, но еще и могут негативно сказываться на самочувствии малыша.

Преэклампсия и гестационная гипертензия. Я понимаю, что есть ощущение, будто я придумываю, что вообще все осложнения беременности увеличивают риск преэклампсии, но это действительно так. Всему виной инсулинорезистентность – она и давление может повысить, и гестационный диабет спровоцировать… сильная штука.

Многоводие. Факт № 1 – гестационный диабет может стать причиной многоводия. Факт № 2 – мы не в курсе почему. Есть теория, которая видит причиной многоводия увеличение объема мочеиспускания малыша в связи с повышением уровня глюкозы в его крови, но окончательного подтверждения пока нет.

Долгосрочные последствия

Не стоит думать, что беременность завершилась и мы про все забыли – нет, это не так. ГСД является маркером развития диабета 2 типа и увеличивает риск ожирения (как у мамы, так и у будущих поколений).

Чаще всего лечение ГСД начинается с немедикаментозных подходов. Ну нет у нас волшебной таблетки, которую можно выпить и продолжить нападать на сладкое с азартом и улюлюканьем Карлсона. Тут придется поработать. И первая часть работы – математически-медитативная (считаем углеводы и терпим). Целью лечебной диетотерапии является достижение нормального уровня глюкозы крови, профилактика кетоза (накопление кетонов в организме), обеспечение адекватной прибавки массы тела и содействие правильному росту и развитию малыша.

Правильная диета должна ограничивать потребление углеводов до 33–40 % калорий, а оставшиеся калории разделять между белками (20 %) и жирами (40 %). Но это в теории. На практике же рекомендуется трехразовое питание и два-три перекуса для распределения потребления углеводов и снижения колебаний уровня глюкозы.

И вторым компонентом должны стать физические нагрузки, ведь силовые тренировки увеличивают мышечную массу и улучшают чувствительность тканей к инсулину. Будущие мамы с ГСД должны стремиться к 30‐минутным аэробным упражнениям средней интенсивности не менее 5 дней в неделю или минимум 150 минут в неделю. Даже такие простые упражнения, как ходьба в течение 10–15 минут после каждого приема пищи, могут принести ощутимую пользу, поэтому: поел – встань и иди!

Увы, не всегда диетотерапия будет эффективна. Иногда нужны и препараты, но вот когда это – иногда?

Тут все достаточно просто. В случае невозможности достижения целевых показателей уровня глюкозы крови (а это два и более отклонений от целевых значений при соблюдении рекомендаций по диетотерапии в течении 1–2 недель самоконтроля) мы назначаем инсулинотерапию. Объясняю еще проще. По данным самоконтроля глюкозы плазмы показатели должны быть такими: натощак – <5,1 ммоль/л, а через 1 час после еды – <7,0 ммоль/л. Так вот, если в течение 1–2 недель дважды уровень глюкозы превысил эти показатели, стоит обсудить вопрос об инсулинотерапии.

И если вопрос решен, назначается инсулинотерапия – ежедневно, по схеме. Схема подбирается индивидуально для каждой девушки. В зависимости от ситуации используются инсулины различной продолжительности. Для назначения принципиально важно, какая глюкоза нас «подводит»: та, которая натощак, или та, что после еды. Да еще и дозировка после назначения тоже может меняться – 1 раз в 3–4 дня производится титровка дозы, чтобы дойти до нужных нам показателей. Поэтому если дело дошло до инсулина, тут все серьезно, и нужно очень ответственно к этому подходить.

Ключевые моменты

Несмотря на все старания врачей, ключевым моментом будет выступать самоконтроль.

Что контролируем?

Глюкозу крови, ну это логично. На диетотерапии контроль должен быть ежедневным с помощью портативных приборов (глюкометров). Принципиально, чтобы глюкометр был калиброван по плазме крови. Измерения производим натощак и через 1 час от начала основных приемов пищи.

На инсулинотерапии также ежедневный самоконтроль, такими же глюкометрами, но не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), также возможны дополнительные измерения при риске падения уровня глюкозы (гипогликемии) и плохом самочувствии: в 3:00 и 6:00.

Контроль кетонов в моче. Диета с исключением углеводов – палка о двух концах. Много плохо и мало плохо. Если количество потребляемых жиров не соответствует количеству усваиваемых углеводов, появляются кетоны, а они нехорошие ребята и предвестники не самых лучших последствий. Поэтому производим их контроль с помощью тест-полосок 1 раз в 14 дней. И если обнаруживаем, обращаемся к врачу, который добавит перекус или увеличит количество углеводов в пище.

Воды

Каких только мифов я не слышал о водах за время работы. Самым популярным, безусловно, является убеждение, что воды нужны для дыхания и ребенок получает растворенный в водах кислород (такое возможно, только если папа малыша карп или карась). Также в моей копилке есть знания о том, что:

• Воды – это жидкость, которую пьет будущая мама, и если пить зеленый чай, то они будут зелеными (а если газировку, то газированными).

• Воды – это душа.

• Воды – это слезы мамы, в некоторых вариациях – малыша.

• Воды – это сперматозоиды, которым не удалось добежать до яйцеклетки (все 1,5 литра) и т. д.

Разумеется, страшно, когда уменьшается количество такой важной субстанции.

Околоплодные воды являются неотъемлемой частью системы жизнеобеспечения будущего малыша. Амниотическая жидкость начинает вырабатываться примерно через 12 дней после зачатия, и ее количество увеличивается в геометрической прогрессии. К примеру, в 10 недель малыш имеет в своем распоряжении 30–40 мл, в 14 недель уже 100 мл, а к концу беременности – около 1,5–2 л.

Функции вод:

1. Защитная (во всех планах). Амортизируют давление извне, не дают пережиматься пуповине, предохраняют от инфекций.

2. Постоянная температура. Малыш очень чувствителен к скачкам по Цельсию, поэтому организм мамы создает своеобразный термос с постоянной температурой около 37 градусов.

3. Питательные свойства. Во второй половине беременности малыш употребляет воды в пищу – в них содержатся белки, жиры, глюкоза, гормоны, соли, витамины.

4. Шумоизоляция. Нежные барабанные перепонки не должны сталкиваться с резкими, громкими звуками до окончания формирования.

5. Помогают в развитии мышц, конечностей, легких и пищеварительной системы.

Самой очевидной причиной является подтекание околоплодных вод, поэтому его надо исключать в первую очередь.

К менее очевидным причинам относятся:

• Проблемы с почками или мочевыводящими путями ребенка. Во второй половине беременности малыш самостоятельно пополняет количество посредством мочеиспускания, а значит, при его нарушении индекс вод уменьшается.

• Внутриутробное замедление роста.

• Хроническое повышение артериального давления у будущей мамы.

• Проблемы с плацентой – если плацента не обеспечивает малыша достаточным количеством крови и питательных веществ, ребенок может перестать перерабатывать жидкость.

• «Обезвоживание» мамы. И снова возвращаемся к тому, что нельзя ограничивать потребление жидкости.

• Переношенная беременность. На сроке более 42 недель функции плаценты снижаются, а следовательно, и воспроизведение жидкости идет на уменьшение.

Никаких специфических симптомов у маловодия нет, за исключением случаев разрыва плодного пузыря. Иногда будущие мамы отмечают уменьшение шевелений малыша (но маловодие является далеко не единственной причиной данных жалоб).

А вот у врача намного больше диагностических возможностей. Каждый прием доктор производит измерение окружности живота и высоты стояния дна матки (несоответствие данных показателей сроку беременности насторожит врача), взвешивает будущую маму (недостаточная прибавка веса снова насторожит), использует приемы Леопольда – именно их проводит акушер, когда трогает живот руками (ограниченная подвижность малыша окончательно настораживает). И вот после всех эпизодов настороженности беременную отправляют на УЗИ, где уже конкретно определяют, есть маловодие или нет. (Акцентирую внимание – есть или нет. Никаких «умеренное», «выраженное», «чуть больше среднего маловодия» быть не должно, это фантазии врача.)

Тут все зависит от причины и сроков возникновения. Превалирующее большинство беременных, у которых маловодие выявляется в третьем триместре, абсолютно нормально донашивают и рожают здоровых малышей. Правда, показатели кесарева сечения при маловодии выше, поскольку затрудняется раскрытие шейки.

А вот если маловодие выявляется во втором триместре, то прогноз несколько хуже. Данные показатели связаны с причиной маловодия, раннее развитие которого чаще всего ассоциировано с неправильным формированием мочеполовой системы малыша. Также повышается риск преждевременных родов и внутриутробной инфекции.

1. Не паниковать. Это еще никому не помогло.

2. Регулярно посещать своего врача. Регулярные осмотры – это важно.

3. Принимать все назначенные препараты, контролировать артериальное давление и уровень сахара, если это требуется.

4. Следить за шевелениями своего малыша.

5. Больше отдыхать, не перенагружать себя.

6. Пить достаточное количество воды. Даже (особенно) если отеки, даже если повышается давление, даже если небо падает, НЕЛЬЗЯ ограничивать жидкость.

К сожалению, никаких способов лечения маловодия в долгосрочной перспективе не существует. Основной задачей врача является выяснение причины и, при возможности, ее устранение.

Если маловодие выявляется в доношенном сроке, доктор, скорее всего, рекомендует родоразрешение. В случае недоношенной беременности будет назначен усиленный контроль за состоянием малыша путем регулярных УЗИ и УЗДГ-исследований.

При выявлении патологии почек врачом может быть рассмотрен вариант внутриутробного хирургического лечения малыша (в России редкость, но лично знаком с тремя успешно прооперированными детками).

Помните, что у большинства беременных с выявленным маловодием нет абсолютно никаких проблем и они рожают здоровых детей.

Коснемся проблем многоводия. Как ни странно, но увеличение количества жидкости пугает беременных намного меньше, чем ее уменьшение. С одной стороны, это логично, много не мало. Но есть и другая сторона медали. Уменьшение количества вод является намного более контролируемым и предсказуемым процессом.

Хороших новостей две. Первая заключается в том, что увеличение вод не является часто встречаемой проблемой, только около 1 % беременных слышат от врача УЗИ о чрезмерном увеличении индекса амниотической жидкости. Вторая хорошая новость заключается в том, что большинство беременностей с выявленным многоводием протекают и завершаются абсолютно благополучно.

Плохая новость состоит в том, что беспричинным данное состояние не бывает, а следовательно, причину необходимо выяснять.

Врожденный дефект желудочно-кишечного тракта. Находясь внутри мамы, малыш пьет околоплодные воды и занимается мочеиспусканием, тем самым стабилизируя уровень жидкости вокруг себя. Если процесс заглатывания жидкости не происходит, баланс смещается.

Диабет. Повышенный уровень глюкозы может приводить к увеличению количества вод. Это касается как диабета, который был до беременности, так и развившегося во время нее.

Проблемы с сердечно-сосудистой системой малыша. К данной группе относятся не только пороки сердца, но и нарушения, связанные с частотой сердечных сокращений, к примеру аритмии.

Резус-конфликт. Точнее, даже не сам конфликт, а анемия ребенка, которая является следствием данного состояния.

Фета-фетальный синдром. Это одно из грозных осложнений близнецов (двойняшки – две плаценты, близнецы – одна плацента), когда один малыш получает слишком много крови, а другой – слишком мало. У получающего больше будет развиваться многоводие.

Инфекции во время беременности. Инфекции, которые могут привести к многоводию, включают: парвовирус, краснуху, цитомегаловирус, токсоплазму, сифилис.

Укорочение шейки матки и преждевременные роды. Давление, которое оказывают воды, может стать слишком сильным, и внутренний зев сдается под натиском, что может привести к родам раньше намеченного времени.

Преждевременный разрыв плодных оболочек. Чаще всего происходит при быстром нарастании уровня жидкости.

Преждевременная отслойка плаценты – еще одно опасное состояние.

Выпадение пуповины. При большом количестве жидкости головка малыша не прижимается ко входу в малый таз и пропускает перед собой петли пуповины.

Неправильное положение малыша. Чем больше места внутри, тем проще менять свое положение.

Послеродовое кровотечение. Если матка сильно перерастянута по причине многоводия, ей очень сложно быстро и хорошо сократиться, что может стать причиной кровотечения.

Небольшое увеличение жидкости может протекать абсолютно бессимптомно, а вот при сильном увеличении околоплодных вод беременная может жаловаться на:

• затрудненное дыхание, особенно при положении на спине;

• отеки нижних конечностей и вульвы;

• чувство тяжести и распирания в животе;

• изжога, которая не зависит от приема пищи;

• запоры;

• уменьшение количества мочи.

Услышав данные жалобы, доктор измерит окружность живота и высоту стояния дна матки и в случае, если данные параметры опережают срок на 2 и более недели, назначит УЗИ.

Самое главное, что нужно сделать, – это своевременно сообщать своему врачу о всех жалобах, которые испытываете, а затем четко следовать его рекомендациям.

В некоторых случаях необходим постельный режим (в некоторых!!!). И это не является лечением, а просто может сделать жизнь более комфортной в ситуациях, когда появляется ощущение, что живот сейчас лопнет.

Старайтесь не беспокоиться – помните, что многоводие в большинстве случаев не является признаком чего-то серьезного.

Ну разумеется, регулярное наблюдение, контроль за уровнем жидкости, контроль за состоянием малыша и дообследование.

Лекарственная терапия. Выбор препаратов зависит от причины многоводия. Так, например, при нарушении сердечного ритма малыша доктор назначит таблетки, которые будут регулировать сердечный ритм. В некоторых случаях может быть назначен препарат, который будет уменьшать количество мочи, выделяемой ребенком.

Амниоредукция. Это удаление некоторого количества жидкости путем прокола живота мамы специальной иглой. Прибегают к данному способу только в тех случаях, когда жизненно необходимо продлить беременность еще на некоторое время, а состояние мамы не позволяет этого сделать.

В некоторых случаях врач может принять решение о необходимости родоразрешения.

Преэклампсия

И вот мы дошли до преэклампсии. Сложно найти более освещаемую и в то же время неосвещенную тему. Данное осложнение сопровождает от 2 до 8 % всех беременностей в мире. И данный процент постоянно растет. К примеру, с 1987 по 2004 год в США частота встречаемости преэклампсии увеличилась на 25 % (это много).

Несмотря на многочисленные исследования, постоянную работу научных сообществ и фармакологических групп, мы по-прежнему не очень далеко продвинулись в понимании данного осложнения.

Мы не будем углубляться и сыпать фразами про инвазию трофобласта и дисбаланс ангиогенных факторов. Будь проще, говорит мой папа. Никто точно не знает, но, по сути, есть три основных теории.

Генетическая. Возможно, непосредственно генетическая структура малыша запускает механизм преэклампсии. А свою генетику он получил от мамы и папы. Именно по этой причине (по мнению авторов теории) наличие преэклампсии у вашей мамы или мамы мужа увеличивает риски развития данного осложнения у вас.

Иммунная. Очень может быть, что малыш воспринимается организмом как иностранный агент, который с помощью плаценты забирает питательные вещества. Иммунная система запускает механизм защиты, схожий с механизмом при кровотечении, что усугубляет проблему. Хотели как лучше, а получилось…

Сосудистая. Вероятно, что у части женщин кровеносные сосуды при беременности не расширяются (как должны), а сужаются (как не должны). Вследствие этого нарушается кровоснабжение таких органов, как почки и печень, что и приводит к преэклампсии. Сторонники данной теории могут объяснить, почему у женщин, встретившихся с преэклампсией, в будущем повышаются риски сердечно-сосудистых заболеваний.

Или же факторы, которые отвечают за образование новых сосудов в плаценте, по непонятной причине начинают работать в стахановском темпе, а это не нравится сосудам будущей мамы, и мы получаем гипертонию и повреждение почек.

Пусть мы не знаем, что конкретно вызывает преэклампсию, но зато точно знаем, какие категории пациенток относятся к группе риска:

• первая беременность (все впервые, ориентироваться не на что);

• преэклампсия при предыдущей беременности;

• беременность двойней или тройней;

• хроническая артериальная гипертензия;

• диабет;

• тромбофилия;

• антифосфолипидный синдром;

• системная красная волчанка;

• индекс массы тела больше 30;

• возраст будущей мамы более 35 лет;

• заболевания почек;

• беременность после ЭКО;

• обструктивное апноэ (остановки дыхания) во сне.

Преэклампсия может появиться после 20 недель беременности, но чаще всего развивается в 3 триместре, иногда медленно, а иногда молниеносно, как по щелчку пальца.

К основным симптомам стоит отнести:

• повышение артериального давления более 140/90, выявленное дважды, с интервалом не менее 4 часов (при давлении выше 160/110 можно дважды не подтверждать);

• внезапно появившиеся отеки рук и лица;

• впервые возникшая головная боль, не проходящая после приема панадола и не объясняемая другими диагнозами;

• боль в животе, преимущественно в верхних отделах;

• изменения зрения (мелькание мушек, размытое или двойное зрение);

• изменение цвета и уменьшение количества мочи.

Многие из этих симптомов могут существовать без связи с преэклампсией, но ОБЯЗАТЕЛЬНО обратите внимание врача, если отметите указанные жалобы. Врач разберется.

Как говорится, «кровь и моча – все для врача». И преэклампсия – именно тот случай.

Моча. Значение имеет суточный анализ мочи, а именно количество белка в данном анализе. Точкой отсчета является 0,3 г/л (не 0,03 и не 0,033). Все, что больше, требует внимания. Cоотношение белка и креатинина более 0,3 – тоже очень важный критерий (но в нашей стране крайне редко используемый).

Кровь. Снижение тромбоцитов менее 100*10⁹ / л – один из критериев тяжелой преэклампсии.

Также не являются нормой повышение АЛТ и АСТ более чем в 2 раза от нормы лаборатории и концентрация креатинина выше 1,1 мг/дл или удвоение концентрации креатинина при отсутствии других заболеваний почек.

Преэклампсия является очень тяжелым осложнением беременности и может вызывать следующие состояния:

• внутриутробное замедление роста малыша;

• преждевременная отслойка плаценты.

Преждевременные роды

Также преэклампсия может осложняться и прогрессировать в эклампсию (судороги беременных, требующие экстренной помощи) и HELLP-синдром (встречается у 5–12 % пациентов с преэклампсией и может привести к серьезному повреждению печени будущей мамы, разрушению ее эритроцитов и снижению количества тромбоцитов).

Все указанные далее пункты доказанно снижают риск развития преэклампсии.

Здоровое питание. Употребляйте больше фруктов и овощей с высоким содержанием клетчатки, минимизируйте жирную и жареную пищу. Добавьте в свой рацион рыбу – это прекрасный источник витамина D.

Физкультура. Необходимо оставаться физически активными всю беременность – не менее 150 минут активности в неделю (это всего по 20–30 минут в день).

Забота о зубах. Имеются исследования, связывающие пародонтоз и риск развития преэклампсии. Поэтому, чтобы быть в безопасности, соблюдайте правила гигиены полости рта.

Профилактический прием аспирина. Если беременная относится к высокой группе риска, это обязательно. Дозировку подберет врач. Останется только не забывать принимать. (Сразу отвечу на вопрос: ДА, в инструкции написано, что его нельзя при беременности, но это не так. Он жизненно необходим с 12 недель и до отмены вашим врачом. Исследования по рискам приема аспирина показали, что в допустимых дозировках он не оказывает негативного влияния на малыша.) Принимать аспирин стоит на ночь. Исследования показывают, что аспирин наиболее эффективен перед сном, по сравнению с утренним, дневным и вечерним приемом.