Текст книги "О чем говорят беременные. Простые и понятные советы для будущих мам"

Если вы, мои читатели, задались вопросом, для чего же я нагружаю вас классификацией, пришло время получить ответ.

Все дело в том, что риски, связанные с герпесом, непосредственно зависят от того, первичное знакомство состоялось или это просто встреча со старым «другом». Если герпес рецидивирующий (то есть уже были вспышки ранее), риск передачи вируса малышу крайне низок – менее 1 %. В случае первичной встречи все несколько сложнее и зависит от срока, на котором эта встреча произошла.

В редких случаях при заражении в течение первого триместра вирус может пройти через плаценту и вызвать преждевременные роды или нарушение формирования органов и систем малыша. Однако, приняв некоторые меры предосторожности и получив надлежащую и своевременную медицинскую помощь, можно свести к минимуму риск заражения ребенка.

Заражение во втором триместре наименее опасно, хоть и может повышать риск преждевременных родов и замедления роста малыша, но, опять-таки, при своевременной помощи риски можно нивелировать.

А вот основной проблемой, связанной с герпесом, является неонатальная герпесная инфекция (то есть заражение малыша при рождении). Встречается такое заражение нечасто, но может грозить серьезными осложнениями для новорожденного. Наибольший риск неонатального герпеса возникает у мам, впервые инфицированных во время беременности, особенно незадолго до родов, поскольку в организме еще не вырабатываются антитела к ВПГ.

Чтобы обезопасить малыша, лечащий врач может назначить лекарства в третьем триместре для снижения вероятности проявления герпеса во время родов (речь идет о рецидивирующих формах). Либо, если есть проявления, а роды уже маячат на горизонте, может быть рекомендовано кесарево сечение, чтобы свести к минимуму риск заражения.

Лекарства от герпеса нет, увы. Как только мы заражаемся вирусом, он остается в пучке нервов возле позвоночника и может снова стать активным в любое время.

Можно не заметить никаких симптомов во время рецидива, поэтому будущая мама может не знать об очередной вспышке. Тем не менее, вирус будет выделяться, а это означает возможную передачу ребенку во время родов. Именно поэтому важно сообщать своему врачу о том, что и как было в жизни, не упуская ни одного момента и ничего не стесняясь.

А зачем же тогда все это нужно, если нельзя вылечить? Вылечить нельзя, снизить активность – можно! Для этого используется старый-добрый ацикловир. Данные о воздействии ацикловира во время беременности, включая первый триместр, позволяют считать его безопасным на всех этапах беременности (но упаси вас бог, смелые мои читатели, принимать этот препарат без назначения врача!).

Данная терапия назначается либо при наличии симптомов, либо при рецидивировании, в таком случае препарат принимается ежедневно с 36 недели беременности и до родов. Предотвращение вспышки может снизить риск инфицирования и необходимости кесарева сечения.

А вот всякие интерфероны и прочая нечисть ни в коем случае не должна назначаться никому и никогда! И да, антибиотики против вирусов тоже не работают, даже 12 курсов подряд.

Дорогие мои читатели, не относитесь к герпесу легкомысленно, но и в культ истерии он тоже не должен возводиться.

При беременности есть возможность снизить риски, а после родов просто помните, как важно мыть руки между прикосновениями к язвочкам и прикосновением к ребенку. Инфекции герпеса распространяются от кожи к коже – это означает, что младенцы могут подвергаться риску заражения герпесом от ласкового поглаживания мамы.

При этом грудное вскармливание не считается опасным и должно продолжаться. Исключение составляют ситуации с активным герпесным поражением груди, в этом случае кормление надо ограничить.

Инфекции мочевыводящих путей

Пришла пора пожалеть самый «несчастный орган», и даже не один, а целую группу. Мало кому достается «на орехи» больше, чем органам, участвующим в процессе выделения мочи. С самых ранних сроков почки, мочеточники, мочевой пузырь в ритме героев-стахановцев работают в три смены, но взамен всеобщего признания и благодарности они получают полтора литра дополнительной циркулирующей крови, которую надо обслужить. В таком режиме устанет любой, даже самый стойкий орган. А если его еще и до беременности не любили, то все, дело труба, а точнее – мочеиспускательный канал.

Давайте разбираться, чем же так плохи инфекции мочевыводящих путей при беременности и как помочь работникам биологического водоканала.

Мочевыводящие пути состоят из двух почек (они вырабатывают мочу), мочеточников (доставляют ее к мочевому пузырю), непосредственно мочевого пузыря и уретры (мочеиспускательный канал, выводящий жидкость из организма). И вот вся эта отлаженная система подвергается атакам бактерий. Иногда бактерии приходят извне, но чаще всего это естественные обитатели человеческого организма, которые попадают в мочевыводящие пути и начинают там быстро размножаться – это и приводит к инфекции. Учитывая вышеизложенную анатомию, инфекции мочевыводящих путей делятся на 3 вида:

1. Уретрит – это инфекция мочеиспускательного канала.

2. Цистит – задействуется мочевой пузырь.

3. Пиелонефрит – инфекционный агент селится в почках.

Физиологические изменения. Во время беременности весь организм претерпевает изменения, но, несмотря на коллективное участие всех органов, приспосабливаться к данным изменениям бывает проблемно. К примеру, растущая матка увеличивает давление на мочевой пузырь и мешает его полному опустошению, в результате чего увеличивается риск развития инфекции. Также свою лепту вносят изменение гормонального фона и снижение иммунитета.

Половая жизнь. Половая активность во время беременности – это хорошо, и никто не собирается ее ограничивать, если нет осложнений. Но в процессе полового акта бактерии из влагалища могут попадать в мочеиспускательный канал, и дальше по знакомой схеме…

Нарушение гигиены. Чаще всего мочевые пути подвергаются атаке кишечной палочки, это связано с анатомической близостью уретры и прямой кишки. Таким же путем можно заполучить и стрептококк группы В.

Есть еще целый ряд факторов, повышающий риск развития инфекции. К таким факторам можно отнести: инфекции мочевыводящих путей, которые регулярно возникали до беременности, травмы мочевого пузыря, сахарный диабет, серповидно-клеточную анемию и др.

Каждая девушка индивидуальна, и по этой причине жалобы тоже могут отличаться, иногда инфекция протекает и вовсе бессимптомно. К самым частым жалобам относятся:

• жжение и рези при мочеиспускании;

• частые позывы к нему (в смысле еще более частые, чем обычно);

• чувство неполного опустошения мочевого пузыря;

• изменение цвета и прозрачности мочи;

• боли (область болей может быть различной: от нижней части живота до поясницы);

• температура: от небольшой (субфебрильной) до лихорадки.

Изначально доктор назначит обследование, которое будет включать в себя различные анализы мочи. Во главе угла будет стоять посев мочи, который покажет, кто именно решил арендовать мочевые пути для проживания. Если диагноз подтвердится, то доктор назначит антибактериальную терапию, направленную на конкретного противника.

Вместе с антибиотиками, в зависимости от симптомов, могут быть назначены спазмолитики и противовоспалительные препараты. Курс лечения необходимо пройти полностью, даже если облегчение наступило уже через пару дней!

Начать стоит с достаточного употребления жидкости. Логика гениально проста: больше пьем – больше мочимся, происходит естественное выведение бактерий.

Не стоит сдерживаться и терпеть. Появились позывы к мочеиспусканию – идем и удовлетворяем эти позывы.

Также стоит обратить внимание на полное опустошение мочевого пузыря, сделать это можно путем небольшого наклона вперед в самом конце процесса.

Правильная гигиена. Не стоит подмываться гелями для душа или мылом с отдушками, все это раздражает и без того уязвимую уретру. Также стоит обратить внимание на направление вытирания промежности – движения должны идти спереди назад, в противном случае происходит перенос бактерий от заднего прохода в область мочеиспускательного канала. Производите процедуру мочеиспускания перед каждый половым актом и после него – это помешает бактериям укрепиться в мочевыводящих путях.

Будьте здоровы, и пусть беременность приносит только удовольствие!

Тромбофилии

Теперь поговорим о тромбофилиях, а точнее об аномальной ситуации с этими самыми тромбофилиями на территории РФ.

Во всем мире распространенность наследственных форм тромбофилии, по различным данным, колеблется от 10 до 15 %. Но у России свой путь, у нас ситуация различается по регионам. На моем регионе, видимо, лежит проклятье!!! По неофициальной (но очень надежной) статистике, встречаемость в Пензенской области… внимание… 96 %.

Ужас, кошмар – ведь все мы знаем, что тромбофилии страшны выкидышами, замершими беременностями, отслойками, задержками развития плода (правильно говорить «замедление роста», термин «задержка развития» применен с целью усилить эффект пародии на мракобесную медицину) и прочими казнями Египетскими.

Для тех, кто уже испугался, маленький спойлер – все это неправда! Вовсе все не так плохо.

Термин «тромбофилия» используется для описания состояний, связанных с повышенной предрасположенностью к развитию тромботических событий (образование сгустков в крупных сосудах). А тромбоэмболия – потенциально опасное состояние, и именно поэтому меня очень злит, когда тромбофилии ставят направо и налево. Создается ситуация как в сказке, где мальчик кричал про волков.

Я часто слышу от пациенток с действительно высокими рисками следующую фразу: «Да у меня у всех подружек эти риски были высокими, и ничего страшного не произошло». Вот только у подружек не было высоких рисков, они столкнулись с псевдомедициной, а псевдомедицина очень любит лечить то, что лечить не нужно, эффект – потрясающий.

К теме! Тромбофилии бывают приобретенными и наследственными. Про приобретенные мы поговорим позже (поговорим обязательно, ведь именно к приобретенным относится антифосфолипидный синдром – вот он действительно важен).

Встречайте – парад наследственных тромбофилий и процент, на который они могут повышать риск тромботических осложнений при самом неудачном стечении обстоятельств (гомозиготное носительство и отягощенный анамнез):

• Фактор V Лейден повышает риск до 40 %.

• Протромбин G20210A повышает риск до 10 %.

• Дефицит протеина С повышает риск до 8 %.

• Дефицит протеина S повышает риск до 7 %.

• Дефицит антитромбина – риск может достигать 40 %.

Это форварды тромбофилий, они очень круты, и к ним стоит относиться серьезно. Все они повышают риски тромбоэмболии, особенно если в анамнезе пациентки уже были тромбозы.

Но есть и не самые великие игроки. Описано множество других тромбофилий, включая мутации метилентетрагидрофолатредуктазы (слабо выговорить с первого раза?), альтернативные мутации в гене фактора V, промоторные мутации в гене PAI‐1, дефицит белка Z и прочие мутации. На эти тромбофилии (даже в условиях диагностированной тромбоэмболии) нет смысла проверяться – овчинка выделки не стоит, никакой клинической значимости нет, просто трата денег!

Чем это опасно? Наличие тромбофилии (настоящей!) увеличивает риски тромбозов и грозного состояния – тромбоэмболии легочной артерии.

Чем не опасно?

Замершая беременность – проспективные когортные исследования не обнаружили связи между наследственными тромбофилиями и потерей малыша.

Справедливости ради стоит сказать, что есть небольшие исследования, подтвердившие корреляцию между тромбофилиями и данным осложнением, но мета-анализ продемонстрировал отсутствие пользы от лечения профилактической дозой низкомолекулярного гепарина для улучшения показателей живорождений у девушек с наследственной тромбофилией и невынашиванием беременности.

ВЗРП – замедление роста. Множественные исследования «случай-контроль», когортные исследования и систематические обзоры не смогли выявить значимой связи между тромбофилиями и замедлением роста малыша.

Отслойка плаценты. В целом доказательств для установления связи между тромбофилиями и отслойкой плаценты недостаточно. Проспективный когортный анализ фактора V Лейдена, протромбина G20210A и исходов беременности не выявил связи с отслойкой плаценты.

Что делать?

Обследоваться. Самое главное, что надо запомнить: скрининг на наследственные тромбофилии полезен только в том случае, если результаты повлияют на решения по лечению, и бесполезен в ситуациях, когда показано лечение других факторов риска. Объясняю: если фактор риска тромбоэмболии высокий – не надо искать тромбофилии, тут и так все ясно. Как говорит один мой знакомый: «Если нашел любовника в шкафу, на балконе уже можно не смотреть, и так все ясно».

Целенаправленная оценка наследственной тромбофилии может рассматриваться в случае наличия в анамнезе тромботических осложнений (при учете отсутствия предшествующего тестирования на тромбофилию). Смысл обследования заключается в том, что наследственная тромбофилия увеличивает риск в различной степени в зависимости от типа.

Также не лишним будет провериться, если у родственника первой степени родства (родитель, или брат, или сестра) имеется наследственная тромбофилия высокого риска. В этой ситуации можно рассмотреть возможность проведения целевого тестирования на известную тромбофилию, но только если тестирование повлияет на план ведения.

В других случаях тестирование на тромбофилию не рекомендуется. В частности, скрининг на наследственные тромбофилии не рекомендуется девушкам после замерших беременностей, выкидышей или после неблагоприятных исходов беременности.

Колите меня, доктор!

Теперь к ключевому моменту. Как в песне: я люблю и ненавижу низкомолекулярные гепарины. Люблю, потому что они спасают жизни пациентов в случае, когда они действительно нужны. А ненавижу, потому что колят их сейчас и конным, и пешим…

Неразвивающаяся беременность, ВЗРП, нарушение кровотока в маточных артериях и артериях пуповины, муж ушел к соседке – никакие низкомолекулярные гепарины это не вылечат!!! Прекратите бездумно колоть беременных (крик к коллегам), разберитесь в проблеме, поймите, как все работает.

Лучшая цитата: «Использование антикоагулянтов не снижает риск потери беременности на ранних сроках у женщин с наследственными тромбофилиями» (Американский колледж акушеров-гинекологов, а ребята прям разбираются в проблеме!).

Кстати… совсем забыл. Запомните эти названия: дипиридамол, депротеинизированный гемодириват крови телят, тромбовазим – эффективность препаратов с таким составом приближается к заговорам бабки Агафьи (работают, только если веру в них возвести в культ).

Вместо послесловия

Тема очень сложная! Одна из самых сложных, однозначно. Возможно, именно поэтому так сложно найти хороших гематологов? Чтобы вы понимали, я могу пересчитать хороших гематологов по пальцам, а отличных – по пальцам фрезеровщика-неудачника.

Ключевые моменты, на которые стоит обратить внимание:

• У каждой беременной должен быть оценен риск тромбоэмболических осложнений (оценку риска производит гинеколог).

• При высокой группе риска нужно получать лечение!

• Лечение никак не зависит от показателей Д-димер и РФМК.

• ВООБЩЕ НИЧТО НЕ ЗАВИСИТ ОТ РФМК И Д-ДИМЕР ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ!!! Пожалуйста, прекратите сдавать эти анализы, это полная чушь на данном этапе развития медицины, если что-то изменится – я сообщу!

• Не надо колоть низкомолекулярные гепарины на всякий случай.

• Не надо колоть низкомолекулярные гепарины, чтобы не было замершей беременности, он вообще ни при чем!

• Не надо колоть низкомолекулярные гепарины при гематомах и отслойках (вообще алогичное поведение).

• Нет в мире ситуаций, при которых нужны депротеинизированный гемодириват крови телят и дипиридамол.

• Ходите к хорошим гематологам, если они есть в вашем городе. Если их нет – берите онлайн-консультации у хороших гематологов! Да, это недешево, но поверьте, на бессмысленные лекарства тратится в десятки раз больше денег!

• Я уже говорил про Д-Димер? Лучше повторюсь: бессмысленный анализ при беременности, назначаемый для того, чтобы манипулировать беременными! Когда я вижу подобные назначения, я не могу сдержать слез.

Как я уже писал ранее, наследственные формы тромбофилий, безусловно, штука важная и интересная, но им приписывают злодеяния, на которые они не способны. Так, большое количество девушек, столкнувшихся с неблагоприятными исходами беременности, приходят на прием, обследованные на всю панель генов системы гемостаза, и многим выставляют пресловутую «наследственную склонность к повышенному тромбообразованию», а настоящий вредитель остается в тени.

А вот полное и правильное обследование на антифосфолипидный синдром я вижу крайне редко. А ведь именно ему в первую очередь стоит предъявлять обвинения по гематологической части неудавшихся беременностей (не все обвинения, часть). Тема, признаюсь честно, очень непростая и коварная, со своими подводными камнями, и справиться одному было бы очень непросто. Но мне и не нужно было справляться одному.

Я очень благодарен двум превосходным гематологам Куваеву Вадиму Сергеевичу (@dr.v.kuvaev) и Дорохиной Яне Олеговне (@gematolog_dorokhina) – вся часть, касающаяся гематологии, была обсуждена с ними.

Если бы вы знали, милые мои читатели, какое это удовольствие – получать грамотную редактуру от профессионалов, прелесть!

Что это такое?

Еще со времен студенчества мне всегда хотелось сказать эту фразу: «Это аутоиммунное».

Если более конкретно, то АнтиФосфолиписдный Синдром (АФС) – это системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой антифосфолипидных антител, которые «атакуют» собственный организм человека, что может приводить к образованию тромбов, а также к осложнениям беременности. И если это кажется слабопонятным, то причины АФС вообще расстраивают. Признаюсь, врачи не знают причин. Теорий много, а вот по факту – беда.

Сразу скажу, что первичный (он же клинический) антифосфолипидный синдром и АФС при беременности – несколько разные вещи, со своими тонкостями и деталями.

Самыми частыми проявлениями АФС при беременности являются повторяющиеся самопроизвольные выкидыши и – несколько реже – тромбозы у будущей мамы. Возможны и многие другие клинические проявления, но это меньше относится к нашей теме.

На что обследоваться?

Ох, тут прям непросто объяснить человеческим языком (может, поэтому многие врачи не рассказывают про АФС, как думаете?). Ладно, попробуем.

Как такового анализа, достоверно подтверждающего данный синдром, нет. Нам нужно собрать комбинацию, как в покере (покере с очень высокими ставками). Комбинация называется «клинически значимый профиль».

Клинически значимый профиль антифосфолипидных антител означает, что кровь будущей мамы давала положительный результат для одного или нескольких из следующих тестов:

• тест на волчаночный антикоагулянт;

• антитела к кардиолипину, уровни IgG/M (не суммарно, а по отдельности);

• антитела к бета‐2‐гликопротеину-I IgG/M (не суммарно, а по отдельности).

Сдали кровь? Подтвердили наличие антител? Поздравляю, сдавайте еще раз минимум через 12 недель, чтобы подтвердить обнаружение только стойких антител.

И если кажется, что мы приблизились к постановке диагноза, могу расстроить. Указанными мероприятиями мы только подтвердили наличие антител, что само по себе ни о чем не говорит. Наличие антител – как наличие бутылки просеки. Ну стоит эта бутылка – и ничего не происходит. Чтобы она пошла в дело, нужен повод!

Повод обследоваться на АФС

В 1998 году в Саппоро (Япония) были сформулированы критерии для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома. Позже, в 2006 году, критерии были пересмотрены в Австралии, и появились Сиднейские критерии, но суть осталась прежней – для постановки диагноза необходимо наличие по крайней мере одного клинического проявления вместе с положительными тестами на антифосфолипидные антитела.

К клиническим проявлениям относятся:

1. Хотя бы одна потеря беременности на сроке 10 недель и позже (необъяснимой, то есть без каких бы то ни было других причин, таких как генетические аберрации малыша, травмы и прочее).

2. Три и более последовательные потери беременности на сроке менее 10 недель гестации (также без выясненной причины).

3. Одни или более преждевременные роды до 34 недель беременности из-за тяжелой преэклампсии, эклампсии или признаков, соответствующих плацентарной недостаточности:

• нарушение состояния ребенка по данным КТГ;

• нарушение кровотока малыша по данным УЗДГ (например, нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины);

• замедление роста (ВЗРП) или маловесный малыш к сроку гестации (SGA).

Так вот, если выпал «фулл-хаус» в виде лабораторных критериев и анамнеза (минимум один лабораторный критерий и один фактор из клинических проявлений), то есть критерии Саппоро (а точнее Сиднейские) соблюдены, мы можем ставить диагноз антифосфолипидного синдрома. Но что же делать дальше?

Речь идет о настоящем диагнозе ВЗРП, поставленном по всем правилам!

P. S. Маленький спойлер. Если диагноз звучит как «ВЗРП 1, 2 или 3 степени» – он неправильный! Степеней у замедления роста нет!

Каковы шансы, Док?

Да, надо признать, что у девушек с АФС вероятность развития осложнений беременности выше, чем у тех же девушек без антифосфолипидного синдрома, но современная медицина за равноправие, и речь вовсе не о цвете кожи или гендерности любви, речь об уравнивании шансов путем профилактики.

Нынешний подход к профилактике и лечению позволяет большинству девочек (ДА! Девочек! Не люблю я слово «женщина») с АФС родить здоровых детей. Соблюдая все рекомендации, мы имеем намного более высокие шансы на успешную беременность и даже 60 % шанс, что беременность не будет отличаться от любой другой среднестатистической (но все это касается только АФС при беременности).

Для увеличения шансов стоит наблюдаться у врачей, которые разбираются в данной проблеме (не все йогурты… тьфу ты, врачи – одинаково полезны).

Лечите меня, Док

На данный момент схемы лечения различаются в зависимости от анамнеза и выглядят следующим образом:

1. Девушки с АФС и осложнениями беременности в анамнезе:

• пероральный прием низких доз аспирина, который предотвращает образование тромбов, блокируя агрегацию тромбоцитов;

• подкожные инъекции профилактических (небольших) доз низкомолекулярных гепаринов (антикоагулянтный препарат, препятствующий свертыванию крови);

a. Девушки с АФС, осложнениями беременности в анамнезе и наличием эпизода тромбоза в прошлом – тот же аспирин и те же низкомолекулярные гепарины, но уже в терапевтических (высоких) дозах.

2. Девушки с АФС, но без осложнений беременности в прошлом – никакое лечение не требуется! Доказано, что изолированное носительство антифосфолипидных антител не является проблемой, а лекарственная терапия никак не меняет исходы беременности в данной ситуации. Поэтому не стоит сдавать анализы просто так и на всякий случай.

В дополнение к описанным методам лечения могут быть назначены добавки с кальцием и витамином D для снижения риска гепарин-индуцированного остеопороза (такая штука, когда от воздействия препаратов происходит снижение прочности костей).

P. S. Бывают ситуации (нечасто), когда наше лечение не приносит желаемого результата. Для таких пациентов тоже есть методы лечения, но они еще находятся на стадии исследований, поэтому тут их описывать рановато. Но они известны: это различные …баны, …траны и …мабы.

P. P. S. Я в курсе про преднизон. Да, был и такой метод лечения – преднизон в высоких дозах и аспирин. И да, это действенный метод с результативностью около 75 %, но! Комбинация данных препаратов грозит риском гестационного диабета, гипертензии и преждевременного разрыва плодных оболочек. А вот гепарины + аспирин не имеют таких последствий, да еще и не уступают в эффективности… как-то так.

А что дальше?

Действительно, лечение – это хорошо, но вот как дальше жить? Включаю режим цыганки Эсмеральды и предсказываю будущее.

Раннее будущее – беременность будет проходить под контролем грамотного акушера-гинеколога (это вообще всем нужно), под присмотром ХОРОШЕГО гематолога и, возможно, ревматолога. Девушка не будет забывать, что ее состоянию могут угрожать такие факторы, как курение и длительная иммобилизация, поэтому в жизни будущей мамы будет много движения и спорта, а в стационар она будет ложиться только при ОСТРОЙ необходимости, а не для того, чтобы пообследоваться и полежать на всякий случай… ну и курить в стационаре она не будет.

Недалекое будущее – роды будут проходить в передовом учреждении родовспоможения со всеми условиями для оказания помощи маме и с отделением интенсивной терапии для новорожденных. Роды будут происходить через естественные родовые пути, если не возникнут показания к кесареву сечению, сам антифосфолипидный синдром таким показанием не является.

Чуть подальше – после родов новоиспеченная мама будет регулярно наблюдаться у своего врача и получать подкожные инъекции антикоагулянтов в течение 6–8 недель (а может быть, и дольше) после родов для предотвращения образования тромбов. И главное, девушка не будет забывать, что ношение компрессионных чулок и ранняя мобилизация (не в армию пойти, а просто встать и пойти, и чем раньше, тем лучше) будет являться залогом ее здоровья.

Совсем далеко – девушка будет предохраняться, не забывая, что ей не следует использовать эстрогенсодержащие противозачаточные таблетки (КОК), поскольку они могут повысить вероятность образования тромба.

Вместо послесловия

Как и про любое идиопатическое заболевание, разговор про АФС не имеет начала и конца. Начало отсутствует из-за неизученности причин происхождения, конца нет из-за продолжающихся исследований по вариантам профилактики и лечения, ведь врачи всегда стремятся к большему и пытаются сделать мир лучше.