Текст книги "Безумные люди. Изнанка жизни с психическим заболеванием"

Глава 9. Социальная изоляция

Ранее мы с вами поговорили о том, что общество не принимает психически больных, но задумывались ли вы, как сложно людям с психическими расстройствами выстраивать социальные связи?

Боязнь людей, отсутствие элементарных навыков общения, страх быть осмеянным или осужденным, давление общества, стигматизация – все это вносит свой вклад в социальную изоляцию, в которой оказываются многие мои пациенты. А наличие изменений личности и дефекта сами по себе не способствуют стремлению человека общаться.

Всеобщее непонимание и одиночество – вот, с чем сталкиваются психически больные люди. Добавим сюда страдания от симптомов заболевания, дорогостоящую и тяжело переносимую терапию, побочные эффекты от препаратов, часто постепенное ухудшение состояния без шанса на ремиссию. Со всем этим человек по большей части вынужден справляться в одиночку, самостоятельно, без возможности пожаловаться и найти поддержку у близких. Реально ли выдержать подобное? В редких ситуациях – да. В основном же человек постарается найти утешение в чем-то другом или просто покорится болезни и опустит руки.

Такие одинокие люди поступают и ко мне на лечение.

Женщина никогда не имела собственной семьи и детей, близких подруг или хотя бы хороших знакомых, так как заболела шизофренией в довольно раннем возрасте. Она, в силу болезни, не могла полноценно учиться, так как госпитализации в стационар были частыми и затяжными. Шли годы, женщина продолжала жить со своими родителями, не имея кроме них ни одной родственной души. Средства к существованию она также получала от родителей: другого дохода, кроме пособия по инвалидности (да и на него не прожить), у нее не было. В ту госпитализацию она поступила с суицидальной попыткой.

Когда состояние пациентки позволило с ней побеседовать, я аккуратно нащупала причину суицида:

– Так что же все-таки вас привело сначала в реанимацию, а теперь к нам?

– Я хотела умереть… Собрала все таблетки в доме и выпила разом… Дальше пустота… – женщина была сильно ослаблена, с трудом открывала рот, из-за чего ее речь была едва различима на фоне общего шума психиатрического отделения.

– Могу узнать, почему вы решили так поступить?

– Мои родители, – женщина тяжело вздохнула, – они ведь не молодеют… Маме восемьдесят два, папе восемьдесят четыре… Как скоро я останусь совсем одна и без средств к существованию? – в ее глазах блеснули слезы.

И правда, в подобной ситуации сложно рисовать себе радужное будущее. Еще печальнее тот факт, что пациентка хоть и болеет много лет и имеет дефект личности, но прекрасно осознает, что ее ждет впереди.

– Послушайте, я предложу вам выход, но не отказывайтесь сразу, подумайте, – я начала долгий и непростой разговор о психоневрологическом интернате.

Естественно, условия интерната не заменят домашнего уюта и общения с родителями, но хотя бы обеспечат какую-никакую социализацию, не говоря уже об элементарных удобствах.

Немного позже со мной связался отец пациентки и поблагодарил за предложение. Он сообщил, что после выписки дочери они начнут процедуру лишения ее дееспособности и помещения в интернат. Сама пациентка тоже согласилась на проживание в интернате. К счастью, критика к сложившейся ситуации у нее не так выраженно пострадала, как и понимание того, что нет жизни хуже, чем в полном одиночестве.

Глава 10. Анонимность и ее отсутствие

Страх огласки – один из самых серьезных страхов, с которым сталкиваются сохранные пациенты врача-психиатра. Пациент в начале своей борьбы с заболеванием должен сделать выбор: либо я обращаюсь за помощью, но как минимум один человек, помимо меня, будет знать о моем расстройстве, либо я продолжаю молча страдать и терпеть симптомы.

Многие делают выбор в пользу обращения к платным специалистам, ведь бытует мнение (и оно верное), что в платных структурах анонимность выше. Но и здесь есть свои подводные камни: отсутствие системы в терапии, должного наблюдения и взаимодействия стационар-амбулатория. К тому же, платный врач (как и бюджетный, но считается, что среди платных специалистов все же больше квалифицированных и компетентных, хоть с этим я и не согласна) не равно грамотный, и пациент, столкнувшись с халатным и непрофессиональным отношением подумает дважды, стоит ли повторно обращаться за помощью.

ЛЮДИ ПОРОЙ НЕ ГОТОВЫ СКАЗАТЬ О СВОЕМ ЗАБОЛЕВАНИИ ДАЖЕ БЛИЗКИМ РОДСТВЕННИКАМ.

А, как вы понимаете, скрыть месячное (а то и более длительное) отсутствие в связи с пребыванием в стационаре бывает непросто. Что же делать, если родственники звонят врачу и спрашивают о состоянии больного, а пациент не хочет, чтобы они вообще знали о его пребывании в стационаре? При поступлении пациент заполняет ряд бумаг, где указывает, кому можно сообщать информацию о здоровье, и если в этих документах на месте контактов стоят прочерки, врач не раскроет ничью тайну.

С другой стороны, обращение к государственным специалистам предполагает, что в вашу ситуацию будет посвящено некоторое количество людей. О состоянии больного знает врач стационара, врач амбулатории, медперсонал. Запись о заболевании вносится в единую государственную медицинскую базу. Юридически доступ к этой базе получают только специалисты, работающие с конкретным пациентом, но по факту любой человек, имеющий связи, может незаконным путем раздобыть закрытую информацию. Боятся ли этого больные? Еще как.

Неоднократно пациенты рассказывали мне, что были уволены из-за того, что работодатель узнал о наличии заболевания, несмотря на то, что прямых противопоказаний к работе не было. Само собой, официальная причина увольнения была другой – просьба уволиться «по собственному желанию» в добровольно-принудительной форме или же выявление либо приписывание нарушений. При попытке найти новое место работы такой человек с большой долей вероятности снова встретит отказ. Под фразой «вы нам не подходите» зачастую кроется тот факт, что потенциальный работодатель уже навел справки на прошлом месте работы и информация о наблюдении у психиатра снова была разглашена.

Тут самое время вспомнить наш разговор о дороговизне препаратов, которые по какой-то причине не включены в перечень жизненно важных лекарств и не предоставляются льготно. Вопрос о трудоустройстве приобретает в этом контексте особую значимость, не говоря уже о том, что любому человеку нужно как-то удовлетворять основные потребности, что тоже упирается в финансовую стабильность.

Разумеется, формально пациент защищен от разглашения конфиденциальной информации врачебной тайной, в противном случае он имеет право обратиться в суд. Однако бюрократическая машина, скорее всего, возьмет верх: ни на одной бумаге в причинах увольнения и оформлении отказа о приеме на работу никто не укажет факт наличия у вас психиатрического диагноза. Все знают, но все молчат.

Это одна из вечных проблем, с которыми сталкиваются пациенты врача-психиатра. Риск огласки присутствовал и будет присутствовать всегда. Я могу посоветовать лишь знать свои права и опираться на них что при обращении за помощью, что при трудоустройстве. Страх разглашения конфиденциальной информации и возможных последствий так и останется актуальным до тех пор, пока будет процветать стигматизация психических расстройств и предвзятое отношение общества к психиатрическим пациентам.

Раздел II
Права и запреты

Глава 10. Использование

Дежурство подходило к концу, заканчивалась моя смена. Но было бы странным завершить сутки спокойно.

– Елена Станиславовна, подойдите в приемный покой. Недоброволка, – меня вызывала медсестра приемного покоя.

«Недоброволка» на медицинском жаргоне означает недобровольную госпитализацию. Согласно закону о психиатрической помощи, недобровольно, то есть без согласия пациента, мы можем госпитализировать человека в трех случаях: опасность для себя и/или окружающих, социальная беспомощность и случаи, когда оставление человека без помощи может повлечь ухудшение его состояния. Что ж, спустимся в приемник и узнаем, какой из пунктов статьи о недобровольной госпитализации нам попался на этот раз.

Еще на входе в кабинет врача приемного покоя я почувствовала резкий и крайне неприятный запах. Видимо, дело плохо.

– Женщина, 52 года, поступает повторно, – с порога начала меня вводить в курс дела врач. – Предыдущая госпитализация несколько лет назад. Тогда поставили шизофрению, период наблюдения – менее года. Естественно, никогда не наблюдалась, а в прошлую госпитализацию провела в стационаре меньше двух суток – выписана комиссией. Хотя не знаю, как ее можно было выписать…

Доктор протянула мне запись о прошлой госпитализации пациентки: «Забаррикадировалась в квартире, отказывалась открывать дверь медикам… Комнаты под потолок завалены мусором, в квартире множество истощенных собак и кошек, смрад…»

– Запах, собственно, теперь вполне понятен, – заметила я.

– Конечно. Отмываем ее всем отделением. А чтобы постричь ногти, наверное, нужен секатор… – с тоской протянула санитарка, смахнув рукавом пот со лба.

Я же углубилась в историю и архивные записи:

«Проживает одна в необустроенной квартире: нет света, отопления, воды. За квартиру задолженность более пятисот тысяч… У пациентки нет пищи, одежды, нет средств к существованию. Работы, пенсии или другого дохода не имеет. Питается тем, что дает тетя – единственный кровный родственник. Тетя приходит раз в неделю, приносит бутылку молока и буханку хлеба. Так же с пациенткой в квартире проживают кошки и собаки. Их из жалости подкармливает соседка больной, но пищу для животных съедает сама больная…»

Мрак. Стало быть, будем госпитализировать по второму и третьему пунктам статьи, хотя ухудшение состояния тут вряд ли предвидится. Дефект давным-давно сформирован, ухудшаться уже нечему и некуда, здесь нужен только уход и контроль.

Разумеется, женщину госпитализировали. Решением врачебной комиссии документы направили в суд для решения вопроса о недобровольных госпитализации и лечении – таков порядок. Спустя еще три дня, на выездном заседании, суд постановил, что больная должна продолжить стационарное лечение в недобровольном порядке. Но я хочу рассказать не об этом.

Еще через день мне позвонила тетя пациентки и сообщила следующее. Мать пациентки тоже всегда была чудаковатой, своеобразной. У врачей никогда не наблюдалась, вела затворнический образ жизни. Единственное ее общество – дочь и многочисленные животные, число которых порой доходило до тридцати. Проживала в квартире, купленной на средства собственной матери, то есть бабушки нашей пациентки. Посему тетя решила, что квартира причитается ей, а не племяннице. Все личные документы пациентки тетя забрала себе и отдавать или хотя бы предоставить копии больнице наотрез отказалась, мотивируя это тем, что мы «заберем квартиру». Ладно, мы и не такое видели. Проживать с пациенткой тетя отказалась, содержать ее тоже, тогда я предложила единственный разумный выход из ситуации – оформить больную в психоневрологический интернат. Там и кров, и пища, и гигиена, и таблетки по расписанию. На следующий день от тети пациентки поступила жалоба: «Заставляют племянницу подписать заявление об оформлении в психоневрологический интернат против ее воли, оказывают психологическое давление, совершают противоправные действия в отношении моей единственной родственницы…»

Почему-то многие люди считают, что, если человек отправляется жить в ПНИ, его квартира автоматически переходит в собственность государства, так как обеспечение таких пациентов осуществляется за государственный счет. Но это большое заблуждение. На самом деле пациенту перед отправкой в интернат оформляется группа инвалидности – по ней полагаются выплаты. Часть этих денег перечисляется интернату в счет проживания пациента в социальном учреждении. Квартира и прочее имущество больного остается за ним до его кончины, а потом в порядке наследования отходит родственникам, независимо от того, где проживал человек.

Я подготовила объяснительную в ответ на жалобу, где подробно описала состояние пациентки при поступлении (как психическое, так и соматическое), бездействие родственников в ее отношении, а также привлекла социальную службу для проверки жилищных условий больной.

С тетей пациентки у нас развязалась самая настоящая война: сначала меня пытались подкупить, потом запугать, затем просто взывали к совести. В конечном счете женщина заверила меня, что заберет племянницу к себе, обеспечит ей кров, уход, контроль и все необходимое для достойной жизни. Тем не менее, как только дело подошло к выписке, потянулась череда отговорок: «сегодня я не могу за ней приехать», «сегодня я плохо себя чувствую», «я делаю ремонт в квартире, мне пока некуда ее забрать»… Продолжалось так около месяца, пока мы не направили официальное письмо-предупреждение о выписке пациентки, не подключили социальные службы и не доложили полиции о сложившейся ситуации (удерживая документы племянницы, ключи от квартиры и прочие личные вещи у себя и отказываясь их вернуть, женщина нарушала закон, а мы не имели никакого морального права выписать такую пациентку «в никуда»). Только после этого тетя соизволила забрать свою племянницу.

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ НЕ ПРЕДУСМОТРЕНА КАКАЯ-ЛИБО ОТВЕТСТВЕННОСТЬ РОДСТВЕННИКОВ ЗА СОСТОЯНИЕ ИХ БОЛЬНЫХ БЛИЗКИХ.

Моя пациентка была дееспособной, группы инвалидности у нее не было, а тетя, в свою очередь, как человек «широкой» души, помогала ей, чем могла, пусть эта помощь и ограничивалась бутылкой молока и буханкой хлеба раз в неделю.

Если вам интересна дальнейшая судьба пациентки, приоткрою завесу тайны: тетя забрала ее к себе на некоторое время, оформила ей группу инвалидности, но лишать дееспособности не стала, а просто поместила в те же условия, из которых женщину и доставили в больницу: без света, воды и средств к существованию. Меня более всего возмущает тот факт, что психически больные люди оказываются совершенно беззащитны в юридическом плане. Надеяться в подобной ситуации можно только на человечность их родных, что встречается не так уж и часто. Одно я знаю точно: в следующую госпитализацию, если таковая случится, эту женщину я уже смело смогу оформить в интернат, так как родственница своих обещаний не исполнила.

Глава 11. Запрет на роды

Деторождение – прекрасная история. Многие женщины всей душой жаждут этого удивительного события в своей жизни, а кто-то, наоборот, по собственному желанию решает от него отказаться. Как бы то ни было, это всегда добровольный выбор, которого никто не вправе лишать женщину. Да, бывает, долгожданная беременность никак не наступает, но и здесь современная медицина не стоит на месте. ЭКО, ИКСИ и другие репродуктивные технологии, скрывающиеся за непонятными аббревиатурами, помогают женщинам зачать и выносить ребенка.

В психиатрии на вопрос рожать/не рожать далеко не всегда отвечает сама женщина. Редко, но меня вызывают на консультации в другие больницы. Под «другими больницами» может скрываться все что угодно, начиная от детского отделения и заканчивая инфекционным стационаром – как я уже говорила, психические болезни не выбирают, кому болеть.

В этот раз меня направили в родильный дом. Делается это просто: заместитель главного врача больницы звонит нашему заместителю главного врача, просит консультанта, обеспечивает его транспортом – и вуаля! Мы никогда не отказываем в помощи коллегам.

Мне вкратце объяснили, что женщина в психозе уже около двух дней, ранее у психиатров не наблюдалась, срок беременности 25–26 недель. Что прискорбно, социально неблагополучная, в анамнезе – алкоголь, наркотики, страдает вирусным гепатитом С. Самый неблагоприятный вариант развития событий для нас, психиатров: когда речь идет о таком сроке беременности, мы резко ограничены в выборе психотропного препарата. Был бы больше – встал бы вопрос о родоразрешении и стандартной терапии острых состояний.

Я поднялась на нужный этаж роддома и по крикам сразу поняла, куда и как быстро мне нужно идти. Врачи встретили меня с большим теплом, но времени на любезности у нас точно не было.

Женщина, на вид лет 35–37, неопрятна, дезориентирована, говорит с мнимым собеседником, импульсивна и агрессивна. Наш клиент. Местные доктора среагировали оперативно: выделили ей отдельную палату, сняли ручки с окон, убрали все, чем пациентка могла бы травмировать себя или окружающих.

Я сделала запись в истории болезни: острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении. Естественно, женщина поехала со мной в стационар.

Пациентку я приняла в свое отделение. Было решено лечить беременную новейшими антипсихотиками, выбрали луразидон. Транквилизаторы строго противопоказаны при беременности, даже несмотря на прямое показание к их применению согласно нашей нозологии[11]11
  Нозология – раздел медицин, учение о болезнях и их классификации.


[Закрыть] и наличие у пациентки психомоторного возбуждения, так что обеспечиваем безопасность, даем луразидон и долго-долго ждем. Ждать, кстати говоря, пришлось две недели, после чего состояние женщины стабилизировалось.

Затем мне позвонили из перинатального центра, где наблюдалась женщина.

– Поделитесь своим профессиональным мнением по поводу беременности больной. Пролонгируем? Прерываем? – заведующая консультативно-диагностическим отделением центра сразу перешла к делу.

– Срок большой, – я несколько опешила от такого напора.

– Да, но по медицинским показаниям имеем право направить на прерывание.

– Не возьму такую ответственность на себя. Если с точки зрения соматики показаний к прерыванию беременности нет, тогда я против.

Вам наверняка кажется странным этот диалог? Сейчас поясню, о чем речь.

Рождение детей, продолжение рода – право, данное нам природой, закрепленное Конституцией, и никто не может это право у человека забрать. Однако, когда дело касается психиатрических пациентов, есть свои тонкости. Существует приказ, практически не касающийся психиатров, но касающийся акушеров-гинекологов, о перечне медицинских показаний для искусственного прерывания беременности. Зачем нам показания? По желанию женщины беременность можно прервать до 12 недель, по медицинским показаниям – до 22 недель (позже тоже можно, но это уже будет не прерыванием в классическом понимании, а родоразрешением).

Вернемся к приказу. Он включает перечень заболеваний и состояний, которые и являются медицинскими показаниями для прерывания беременности. К ним относят практически любое психическое заболевание, в том числе психогенные расстройства; расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; аффективные расстройства – не говоря уже о хронических и затяжных психических расстройствах.

Неужели следует прерывать все беременности у людей с психиатрическим диагнозом? Невозможно! Кто потом вообще за помощью обратится? А уже существующая стигматизация психических заболеваний усугубится во много раз. В действительности все не так грустно. Представим женщину, страдающую психическим расстройством, которая хочет прервать беременность, но срок не позволяет это сделать по желанию. Тогда женщина может воспользоваться приказом МЗ от 3 декабря 2007 г. № 736 и сделать аборт по медицинским показаниям.

Однако есть и обратная сторона медали. Пациентку, страдающую психическим заболеванием, женская консультация может направить на врачебную комиссию для решения вопроса о том, можно ли эту беременность пролонгировать или, в соответствии с приказом, стоит прервать. Правда, прерывание касается исключительно пациентов с хроническими и затяжными психическими заболеваниями, тяжелым, часто рецидивирующим течением и/или дефектом. И в этом случае прервать беременность насильно все равно нельзя, можно лишь рекомендовать. Тем не менее, даже само направление психически сохранной беременной на подобную комиссию, как правило, вызывает у нее шок, массу неприятных эмоций и вполне логичные мысли: «Какого черта я вообще обращалась к психиатру?» Способствует ли это процветанию стигмы психиатрии? Разумеется.

Когда все-таки проводится прерывание без согласия пациентки, по решению суда? Часть 7 статьи 56 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гласит: «Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной».

РЕЗЮМИРУЮ: ЗАСТАВИТЬ И ПРИНУДИТЬ ЖЕНЩИНУ СДЕЛАТЬ АБОРТ НИКТО НЕ ИМЕЕТ ПРАВА. РЕКОМЕНДОВАТЬ – ДА, НО НЕ ОБЯЗАТЬ.

Единственный случай, когда прерывание может быть произведено без согласия пациентки, – если она недееспособна и не может выразить свою волю. Как вы понимаете, такой родитель априори не в состоянии обеспечить уход (и тем более все остальное) ребенку, а беременность и роды могут угрожать здоровью и жизни тяжелобольной женщины.

Наша героиня, кстати говоря, вышла из психоза, стабилизировалась, после выписки продолжила рекомендованную терапию и благополучно родила мальчика на сроке 39 недель.