Текст книги "Портретный метод в психотерапии"

4.6. Лечение судорожного синдрома

Лечение судорожного синдрома ставит перед врачом сложный комплекс проблем, связанных с диагностикой, определением стратегии и тактики назначения противосудорожных и других препаратов, диетой, физиотерапией, проведением индивидуальной и семейной психотерапии, реабилитации. В отличие от так называемых функциональных, или эндогенных психозов это проблема психоневрологическая, а врач должен действовать и как невропатолог, и как психотерапевт. Подключение индивидуальной психотерапии возможно при форсировании дифференциальной диагностики этой группы нозологических единиц и переходе к представлению о едином синдроме, когда психические расстройства последовательно интерпретируются в плане судорожной готовности мозга. На первое место в комплексном лечении пациентов выходят противосудорожные препараты. Хотя психотерапевт может прервать даже большой судорожный припадок, мы не станем утверждать, что во всех случаях способны достичь исчерпывающего решения проблемы без использования антиконвульсантов. Нельзя игнорировать и устойчивое мнение о том, что в «плавильном котле» творчества пророков, поэтов, художников, людей выдающейся воли исчезали многие болезни, кроме эпилепсии.

Остановимся на общих принципах лечения судорожного синдрома, так как частные вопросы хорошо представлены в литературе. Для нас самой ценной идеей в эпилептологии является то, что мишенью терапевтической активности должен быть не только припадок, но и психические, личностные расстройства у больного с органическим заболеванием головного мозга. «И в дальнейшем здесь, – пишет Р. Дрейер, – решающее значение будет иметь личность самого врача, руководствующегося старой истиной, что терапия эпилепсии заключается не в необдуманном устранении припадка с помощью медикаментов, а в индивидуальном лечении больного» (Клиническая психиатрия, с. 525). Индивидуальный подход предполагает строгое планирование лечебного процесса на длительный срок. Но тут есть неопределенность в плане выбора лекарств, завершения терапии. Метод автопортрета вносит существенную конкретность в эту проблему.

Практикующий врач, принимая диагностические принципы, выраженные как в неврологии, так и в психиатрии, встречается с трудностями лечения этой категории пациентов. Самая большая проблема состоит в нейрофизиологической интерпретации психотических симптомов, возникших на органически неполноценной почве. Психоневролог в ходе лечения раздваивается – если преобладают судорожные пароксизмы, он ведет себя как невропатолог, а если продуктивные и иные психические расстройства, он ведет себя как психиатр, назначая психотропные препараты. Сочетание противосудорожных и психотропных препаратов в основе своей противоречиво, даже когда они даются пациенту в разное время. Роль психотерапии в этой противоречивой структуре тоже неясна, во всяком случае второстепенна. Можно добавить, что в этой группе заболеваний не решена проблема интеллектуальных и личностных расстройств. Она и не может быть разрешена в рамках монологической, естественнонаучной парадигмы, потому что продуктивные и иные расстройства психики на современном уровне развития науки не расшифровываются в категориях мозговых расстройств. Эти расстройства сугубо психические и не способны представлять психофизиологическую проблему в целом. Но достаточно принять нашу концепцию патологического одиночества (расширенную версию аутизма в контексте диалогического подхода), как все заметно упрощается (Назлоян, 2000). Если обратить внимание на тот факт, что одиночество, отгороженность от внешнего мира – основа возникновения психопатологических симптомов, то оказывается, что на клиническом уровне можно фиксировать прямую и обратную связь между пароксизмальной активностью мозга и различными «барьерами» в диалогическом отношении пациента к внешнему миру, между патологическим одиночеством и симптомами психического заболевания. Таким образом, патологическое одиночество существует не только на границе между «я» и «ты», но и на границе между психическими и физическими функциями мозга. Это единственный психопатологический феномен, который охватывает и психическое, и физическое «я». Взять хотя бы случай, когда боль делает человека одиноким душевно, а физически – прикованным к простели.

В группе органических расстройств пароксизмальная активность мозга представлена не бредом или галлюцинациями, а в первую очередь отгороженностью, неадекватностью поведения пациента во внешнем мире. Значит, терапия должна быть направлена на избавление пациента от многочисленных барьеров, отделяющих его от пространства «ты». Она не может состоять в ликвидации продуктивных или других расстройств путем их подавления нейролептиками. Исключая применение психотропных препаратов, мы создаем этим возможность сочетать лекарственную помощь с психотерапией и ограничиваемся лишь выбором всего комплекса противосудорожных средств, в том числе транквилизаторов и препаратов, обладающих (прямо или косвенно) антипароксизмальной активностью.

Границы применения противосудорожных препаратов с каждым годом все больше расплываются из-за разницы в отношении врачей к нейрофизиологическим концепциям, касающимся как природы приступа, так и его локализации. Выбор лекарственной терапии все больше зависит от случая, а перспективы лечения теряют определенность. И пока нет более строгой системы взглядов на происхождение судорожного синдрома, необходимо создание психотерапевтической колеи лекарственного воздействия. Индивидуальная психотерапия и длительное стационарное наблюдение пациента способствуют успешному подбору противосудорожных препаратов и их комбинаций, образованию транспорта лекарств, преодолению резистентности к ним, ограничению терапии малыми дозами во избежание опасности слабоумия. Она позволяет повысить эффективность лечения за счет пробуждения компенсаторных функций мозга, находить форму завершения (отмены препаратов). Наконец, необходимо лечить собственно психические нарушения, они преодолеваются в рамках нашей концепции патологического одиночества. Эти нарушения интерпретируются нами как пограничное между неврологией и психопатологией явление, как психический эквивалент судорожной активности мозга.

Пациент предельно сосредоточен на воспроизведении своего образа и испытывает разные трудности, связанные с внутренними барьерами, а также с отсутствием технического навыка для лепки. Получая техническую помощь врача как скульптора, он невольно обнажает и актуализирует болезненные симптомы, препятствующие реализации его замыслов. Эти психические признаки судорожной готовности мозга становятся подконтрольными пациенту и управляемыми задолго до их суммарного и во многом неожиданного проявления в припадке или дисфории. Они эквивалентны текущим биохимическим и нейрофизиологическим процессам. А постоянно вводимые в организм больного противосудорожные препараты более точно и эффективно действуют при его концентрации на воспроизведении своего образа. Мы замечали, что прежде недостаточно успешные препараты хорошо действовали в процессе лепки автопортрета. Поэтому мы, сохраняя преемственность, редко меняем предыдущие схемы препаратов и идем по пути их активизации в организме пациента.

Перспектива автопортрета уходит в бесконечную зеркальную галерею рефлексивных образов. Автопортрет, чтобы соответствовать своей жанровой задаче, должен бесконечно делиться и в мельчайших фрагментах воспроизводить себя. В атмосфере портретирования собственного лица пациент получает гораздо больше новых интеллектуальных и эмоциональных впечатлений за единицу времени, чем при любой другой форме активности. Больной совершает также огромное количество мелких, не повторяющихся, осмысленных движений пальцами рук в разных плоскостях. Эти и другие факторы способствуют активизации возможностей мозга, а тем самым – повышению эффективности противосудорожных препаратов. Таким образом, техника автопортрета имеет особое значение при лечении эпилепсии и других органических заболеваний, это способ задействовать компенсаторные возможности мозга.

Большое значение в терапии судорожного симптома имеет для врача его предвидение. Поэтому практикующий врач обращает особое внимание на различные формы нарушения сна, поведения пациента, испытанные им стрессы накануне приступа, динамику ЭЭГ. Пространственные и временные нарушения, легко обнаруживаемые в процессе работы пациента над собственным портретом, – верный признак будущего приступа. Причем фиксируемые врачом наблюдения позволяют ему задолго до критического наполнения патологического заряда предупредить развитие нейрофизиологических артефактов, лишь помогая пациенту (лекарственно или психотерапевтически) преодолевать трудности в реализации пластического образа.

Наконец при воспроизведении собственного лица больной движется в сторону восстановления способностей к абстрагированию, что очень важно в клинике органических болезней головного мозга. И здесь при активизации противосудорожных средств и всего комплекса традиционной терапии пациент преодолевает известные по литературе эмоциональные, интеллектуальные и личностные расстройства. Благодаря рефлексии он выходит из замкнутого пространства болезни и получает реальный шанс на социальное взаимодействие. Общие принципы лечения судорожного синдрома применимы также к психосоматическим заболеваниям.

А. М., 1967 г. р. Первый ребенок в семье служащих. Мать энергичная, эмоциональная, добрая, отец ревнив, вспыльчив. Перенесенные в детстве болезни – корь, скарлатина, эпидемический паротит, ветряная оспа, частые простудные заболевания; в 1,5 года заболела дизентерией, после этого часто поступала в больницу с обострениями. В детстве боялась темноты, не могла находиться в комнате одна. С 6 месяцев эпизодически теряла сознание, происходил прикус языка и судороги на фоне высокой температуры. В 7 лет приступы самопроизвольно прекратились. По характеру была общительной, пунктуальной, исполнительной, находилась в центре внимания сверстников. Отмечает внезапные приступы «злобы», когда не могла себя сдержать, «выходила из себя». С трех лет играла на фортепьяно, в шесть была принята в специальную музыкальную школу. Училась отлично, много читала, любила кинофильмы, давала сольные концерты. В старших классах характер «испортился» – стала нетерпимой, мелочной, ссорилась с одноклассниками и родителями, считала, что к ней относятся не так, как она того заслуживает. Начало психического заболевания связывает с ироническим замечанием о ее внешности преподавателя физкультуры. Стала замыкаться. В зеркале она казалась себе безобразной, толстой. За несколько месяцев сбросила 20 кг. Тогда ее беспокоили мысли, что она не может смотреть людям в глаза, «любое поручение не сможет выполнить». Успешно окончив специальную музыкальную школу, поступила в консерваторию. Училась хорошо, участвовала в конкурсах, но оставалась замкнутой, вспыльчивой, беспричинно агрессивной. Обращалась к невропатологу, получала седативные препараты, но улучшения не было. Окончила консерваторию и осталась там работать концертмейстером. С 18 лет отмечались частые интенсивные головные боли, боли в ушах, а в 1991 г. наблюдались приступы с потерей сознания без судорог. Получала противосудорожные препараты. В 1992 г. А. М. решила сменить обстановку и поехать на отдых в Чехословакию. На обратном пути она стала утверждать, что у нее украли чемоданы, была возбуждена, требовала прекратить все разговоры о себе, события воспринимала как развивающуюся вокруг нее интригу. Однажды, вернувшись от знакомых, вдруг возбудилась, кричала, испытывала страх. В таком состоянии была доставлена в ПБ по месту жительства с предварительным диагнозом шизофрении. Получала нейролептики, транквилизаторы, ИШТ. Лечилась около двух месяцев. После выписки возобновились припадки с потерей сознания, тонико-клоническими судорогами и эквивалентами. В наш центр обратилась вскоре после выписки, в декабре 1992 г. Отмечено при поступлении: подозрительно оглядывается, замкнута, в беседу вступает неохотно, настроение снижено, держится демонстративно, пытается подчеркнуть свою исключительность. Жалуется на интенсивные головные боли, боли в ушах, навязчивые мысли, нарушения сна и пробуждения с ощущением страха, ужаса. Критика своего состояния снижена. Досадует, что щеки у нее круглые, нос кривой, глаза темные (хотелось бы иметь светлые), профиль «ужасный», подбородок некрасивый. Вспомнила, что, когда была очень полной в детстве, к ней плохо относились, и все переживания по поводу внешности были «внушены мне моим преподавателем физкультуры, из-за нее я перессорилась с одноклассниками, переживала, стала замкнутой. Не нравится улыбка, взгляд ненаправленный, злой». Начато лечение: автопортрет, бодиарттерапия, ритмопластика, комбинация антиконвульсантов, которые пациентка принимала до поступления в стационар. Первое время уставала, не знала, с чего начать работу, часто обращалась к врачу за помощью. Отношения с пациентами были напряженные, резкие, но по мере продвижения автопортрета смягчились. Ощущала какое-то новое состояние, грим также улучшал настроение, а после его снятия возникала сонливость. Постепенно настроение выравнивалось, припадков не наблюдалось. Имели место краткие приступы дисфории, сопровождающиеся головной болью, ощущением дурноты. Навязчивые мысли стали появляться реже, не были такими интенсивными, не причиняли больших страданий. По завершении первого этапа: «Я увидела свое лицо новыми глазами, оно менялось с каждым днем. Можно сказать, что я увидела совершенно новое лицо». В перерыве между курсами состояние стабильное, изредка отмечалось дурное настроение, раздражительность, придирчивость к родным. Приступы сопровождались головной болью, темнотой в глазах. После приступа извинялась, проявляла заботу о матери. Стала общительнее, пользовалась косметикой, старалась красиво одеваться. Второй курс – летом 1993 года. На втором этапе автопортрет стал приближаться к оригиналу. Наконец работа была завершена, прием лекарств постепенно был прекращен. В дальнейшем приступы не наблюдались, А. М. эмоционально стабилизировалась, расширился круг ее интересов, общение не вызывало напряжения. Возобновила работу в консерватории. Вскоре у нее открылся красивый вокальный голос, преподаватели были поражены и посоветовали продолжить учебу в училище им. Гнесиных. То, что этот дар проявился в 26 лет, можно объяснить лишь прекращением в результате лечения спазмов мускулатуры гортани.

4.7. Реабилитация душевнобольных

Совмещая в себе предельную простоту и наивысшую сложность, техника автопортрета прокладывает пути восстановления интеллектуальных функций у дефектных, умственно отсталых и слабоумных больных. Надо отметить, что к работе над автопортретом больные независимо от их диагноза и уровня интеллекта относятся одинаково серьезно и ответственно. Так же серьезно относятся к этой работе родственники пациентов, не воспринимая ее как некую психотерапевтическую «игру». Некоторые родители сами лепят себя, пытаясь «негласно» решить собственные проблемы.

Психотерапевтическая работа в атмосфере автопортретирования позволяет полностью реализовать реабилитационный принцип опоры на сохранные звенья. В лексиконе Института маскотерапии это звучит как «наращивание» здорового начала. Известно, что трудотерапия является основной формой реабилитации больных шизофренией. Она позволяет сохранить элементарные трудовые навыки больного и приобрести новые. В организации трудового процесса соблюдается одно правило – от простого к сложному (грубо говоря, от склеивания коробок до сборки простых электрических приборов). Здесь примитивные действия преследуют примитивную цель.

Между тем работа над автопортретом – сложнейшая человеческая деятельность, пациенту с самого начала ставится трудная цель, но для ее достижения нужно выполнить ряд простых действий. Например, вылепить заготовку в виде яйца нетрудно, этот начальный этап требует активизации обычных навыков. Просьба врача вылепить первую маску усложняет задачу. Начальные маски схематичны, не требуют детализации в отличие от завершающих процесс лечения автопортретов. Переходы от маски к маске, от более простых и стилизованных образов к более сложным, реалистичным перемежаются возвратом к простейшему – к овальной заготовке. Итак, чтобы продвинуться в творческом процессе вперед, нужно вернуться к началу, но на новом уровне. При наличии сложной цели простые действия становятся гораздо эффективнее в плане реабилитации.

Рассматривая технику автопортрета как вариант трудотерапии, мы считаем главной задачей возвращение больному утраченных навыков. Но бездумная, автоматическая работа малоэффективна. Автопортрет, возрождая умение или навык, делает это в атмосфере истинного познания себя, всей онтогенетической глубины собственного «я». Создав скульптуру, совершив высокодифференцированную работу, пациент восстанавливает или приобретает впервые умение точно работать пальцами. Предлагаемая техника решает и проблему социальной реабилитации душевнобольных пациентов. Больные с многолетним опытом госпитализаций в психиатрических клиниках утрачивают свой прежний социальный статус, что ведет к дальнейшей дезактивации. Психотерапевтическая техника автопортрета позволяет прервать этот замкнутый круг.

С. Р., 1951 г.р., в ИМ обратился в апреле 1996 г. Известный музыковед, женат, двое взрослых детей. В начале 90-х годов обнаружил снижение половой потенции, был подавлен этим. После перенесенного в том же году инсульта этот общительный, энергичный человек стал часто уединяться в своем деревенском доме; коллеги и близкие знали, что он работает над монографией. Испытывал настоящие «муки творчества», но работа не продвигалась. Жена с детьми привозили еду и в тот же день по его требованию возвращались домой. Стал прислушиваться к своему организму, чаще чем нужно измерять артериальное давление, ожидал скорой смерти от инсульта или инфаркта. Было трудно сосредоточить внимание на теме работы, имели место трудности в концентрации внимания, замедленность творческих процессов. Снижалось настроение, появились суицидальные мысли. С большим трудом согласился обратиться в наш институт. На приеме растерян, немногословен. Выглядит старше своих лет. Цвет лица часто меняется. Всем своим поведением выражает скепсис, недоверие к тому, чем занимаются в институте. Отмечает, что всегда был к зеркалу абсолютно равнодушен, и смотрит в него только по необходимости. Считает, что лицо у него асимметричное, поэтому он отпустил полную бороду. Равнодушен к модной одежде, говорит, что может ходить в чем угодно и чувствовать себя нормально. Самое сильное желание – похудеть. Работу над автопортретом начал, как и все пациенты, с малых форм, потом неожиданно перешел на большую форму, больше натуральной величины – единственный случай в нашей практике. Быстро достиг сносного портретного сходства, но в «шаржированном» стиле, так как асимметричность лица была сильно преувеличена. Конец этапа лечения совпал с исправлением этого недостатка. Позднее пациент приехал к нам со своей новой книгой, написанной в популярном жанре, о существовании других работ мы узнали от жены.

В Институте маскотерапии пациент получает рабочее место, конкретное задание. Это место заменяет ему ту социальную нишу, которую он когда-то потерял. Здесь он выполняет сложную творческую престижную работу и проходит путь от ученика до мастера, чему способствует созданная в институте атмосфера ремесленного цеха, творческой мастерской.

В. Ш., 1958 г.р. Невысокого роста, полная, с одутловатым лицом и золотистыми кудряшками. Эта бывшая водитель троллейбуса многие годы находилась в психиатрических стационарах почти без выписки. Старшая из двух детей в семье колхозника и доярки. Отец строгий, сдержанный, молчаливый, мать властная, спокойная. Родилась в срок после неосложненной беременности. Росла спокойной, тихой, немного скрытной. Из перенесенных в детстве болезней отмечает ОРВИ, корь, эпидемический паротит. В школе училась «как все», увлекалась плаванием. У классной доски отвечала тихим голосом, если делали замечание – плакала. В возрасте 13 лет, когда начались менструации, мать сказала ей, что теперь она уже не будет расти. Тяжело восприняла эту новость, так как считала себя низкорослой. Стала измерять свой рост, много времени проводила у зеркала в надежде увидеть перемены, но своими переживаниями ни с кем не делилась. Через год преодолела эти страхи. Окончив среднюю школу, поступила в железнодорожный техникум, который закончила в 1978 г. Жила в общежитии, после неудачного романа стала апатичной, вялой, часто и много плакала. В 1981 г. переехала в Москву. Работала в троллейбусном парке слесарем-электриком до 1985 г., получила постоянную прописку и квартиру. Весной познакомилась с молодым человеком и забеременела от него. Но через три месяца они разошлись. Была вынуждена сделать аборт, после чего уединилась, перестала нормально питаться, часто плакала. Однако работу не оставила. Внезапно предположила, что если она узнает о женитьбе друга, возникнет напряжение в затылочной части головы, которое сделает ее способной взлететь в воздух и за один миг пройти все бесконечное пространство; одновременно сомневалась в такой возможности. В течение одиннадцати месяцев эти мысли «парализовали» больную, ни о чем другом думать не могла. Решила обратиться в ПНД по месту жительства, но на полпути подумала, что доктор захочет проверить, может ли она взлететь на самом деле. Через некоторое время, возвращаясь из поликлиники (удаление аденоидов), «поняла, что должна идти только в ПНД, как будто какая-то сила влекла, а может быть, страх взлететь». После беседы с врачом была госпитализирована в психиатрическую больницу. Через два месяца накануне плановой выписки 26 ноября 1986 г., вдруг ощутила, что «шевелятся мозги и мозговые извилины перестраиваются»; выписку отложили на один месяц, провести инсулиношоковую терапию. Тем не менее состояние не улучшалось, выписали лишь в августе 1987 года. Была определена вторая группа инвалидности по психическому заболеванию. Через месяц после выписки состояние вновь ухудшилось: возобновились прежние страхи, добавились новые. В частности, боялась быть изнасилованной. Под действием страхов была возбуждена, кричала «шепотом». Родители старались заткнуть ей рот тряпкой. Больная отбивалась, и вдруг ей в голову пришла идея, что именно отец намерен изнасиловать ее. Была помещена в загородную больницу. На свиданиях с матерью В. была агрессивна, кричала, била ее по лицу, говорила, что мать – сверхчеловек, умеет видеть и слышать на расстоянии, читать ее мысли, руководить ее мозгами, заставлять ее что-то делать. «Все, что я ни делаю, – это делает моя мать». Но даже в относительно хорошем состоянии с 1990 г. отказывалась от выписки. Мы начали давать заочные рекомендации лечащему врачу по детальным отчетам матери. Больную мы увидели лишь в августе 1992 года. Жаловалась на нарушение сна, аппетита, раздражительность, повышенную утомляемость, неумение обслуживать себя, трудности в общении с людьми. Гипомимична, монотонна, фон настроения умеренно снижен, фиксирована на своем самочувствии, круг интересов ограничен. Обнаруживает крайне негативное отношение к своей внешности. Особенно не нравились нашей пациентке форма и выражение глаз, досадовала, что у нее короткие бесцветные ресницы, не нравился подбородок, форма носа, овал лица. Также жаловалась на свою фигуру – толстые и некрасивые шея и плечи, талия, живот, руки и ноги. Было назначено лечение автопортретом. Первое время была неспокойна, лепка давалась с трудом, не знала, как начать. Была крайне необщительна, стремилась поскорее уйти, часто раздражалась, напрягалась и даже была небезопасной. Постепенно стала обращать внимание на свое отражение в зеркале, стала узнавать и изучать себя со всех сторон в деталях. Первые маски не были похожи на нее даже отдаленно. Но со временем проявились способности к изобразительному творчеству и первые положительные сдвиги в ее состоянии. После первого этапа (около двух месяцев) стала самостоятельно выходить из дома, делать элементарные покупки, научилась пользоваться общественным транспортом. Восстановился сон, улучшилось настроение, больная смягчилась, стала заботиться и о своем физическом здоровье, обращала внимание врачей на мельчайшие изменения своего состояния, последовательно выполняла инструкции. Второй этап терапии был начат в январе 93 г. В процессе лепки, по словам больной, «лучше разглядела черты своего лица, поняла и увидела по-новому пропорции, линии переходов от глаз к вискам, глаза мои мне стали нравиться – просто грустные. До этого я была злая, с мамой ссорилась, а сейчас этого нет». На третьем этапе (май-июнь) перестала стесняться своего тела, сбросила лишний вес, «все юбки надо перешивать». Кроме того, Валентина отмечала, что стала усидчивее, мягче характером, хотя и бывают перепады в настроении. Стала одеваться со вкусом, различать стили одежды, отдавать предпочтение тем или иным цветам, их сочетаниям. На четвертом этапе (октябрь-декабрь), который тоже проходил под знаком реабилитации, большое место уделялось бодиарттерапии. После каждой маски дорабатывала автопортрет. Изменилось и лицо В. – она похудела, лицо вытянулось, а «портрет стал добрым», впервые появились хорошие манеры. Вернулась на работу, живет одна, добилась снятия группы инвалидности и снятия с учета.