Текст книги "Портретный метод в психотерапии"

Одной из самых глубоких идей клинической психиатрии является, на наш взгляд, проблема протекания психозов. Временной обзор проявлений болезни, ее характера – важнейшая составляющая клинической культуры. Этому уделено много внимания в истории психиатрической мысли. Идея автономного развития психической болезни себя не оправдала, и это, видимо, способствовало тому, что соответствующая качественная характеристика выбыла уже в IX пересмотре международной классификации психических заболеваний. На самом деле типы течения болезни – реальный факт, они описаны весьма убедительно. Эту типологию можно использовать и без идеи об автономном развитии болезни, признаков тяжести заболевания и т. п. Два типа проявления болезни – непрерывный и приступообразный – крайне важны для нас при слежении за положительной динамикой основного синдрома заболевания.

Здесь уместно вспомнить, какое содержание вкладывал О. Блейлер в понятие аутизма. Он не считал явление одиночества некоим застывшим признаком, который может присутствовать либо отсутствовать. Поскольку это источник остальных расстройств, существуют различные степени отчуждения. По нашим данным, всякие психические расстройства начинаются с постепенного уединения, ухода в себя пациента. Даже после исчезновения некоторых продуктивных расстройств проблема аутизма сохраняется. Затем одиночество дифференцируется, обрастает патологическим содержанием, причем внешний круг этого обособления нередко составляют ритуалы, псевдогаллюцинации, некоторые формы агрессии, манерность, вычурность, другие поведенческие расстройства.

Мы проследили два главных пути исцеления душевнобольных, приходящих к нам с диагнозом психического заболевания. В одних случаях аутистический симптомокомплекс вытесняется на второй план, локализуется, появляются светлые промежутки, называемые в наркологии «окнами». Вместе с дезактуализацией падает амплитуда проявлений в этих локальных участках, обедняется патологическое содержание. Со временем протяженность приступов сокращается, а потом и вовсе исчезает. Остановимся на случаях, которые достаточно убедительно иллюстрируют существование этих тенденций.

В. С., 1964 года рождения. Первые навязчивые страхи появились в десятилетнем возрасте – во время мочеиспускания над ним могут посмеяться или ударить и т. п. В семнадцать лет развивал идеи социального переустройства общества на основе чувства жалости к проституткам. Мечтал поехать в США и создать там Всемирный центр по спасению падших женщин. К двадцати годам навязчивые страхи, связанные с событиями прошлого (иногда раннего детства), усилились, сформировались ритуалы. Родители были вынуждены поместить его в психиатрическую больницу. После выхода из больницы одна идея стала доминирующей. Как-то он прочитал, что мужчина может изменить свой пол, и с этого момента начал бояться превращения в женщину. Внимательно наблюдал за состоянием своих половых органов (опасался, не попали ли в мочеиспускательный канал осколки стекла, пыль, инфекция, не началось ли искривление члена), боялся их перерождения в женские. Почти ежедневно заставлял мать надевать очки и всматриваться: нет ли у него в промежности женского полового органа. Иногда эта процедура длилась несколько часов, но успокоения не приносила, заканчивалась вспышками возбуждения, грубыми выходками по отношению к матери. Случалось, перед сном он воображал себя женщиной и при этом испытывал сексуальное возбуждение. Затем от стыда неделями избегал людей, полагая, что им все известно. В 1986 году – повторная госпитализация с диагнозом «шизофрения параноидная»; получал инсулино-шоковую терапию, значительные дозы нейролептиков. После выписки из больницы сформировалось твердое убеждение – женщину внутри него зовут «Оля», ее половой орган уже сформировался. «Оля» заставляла (императивные слуховые псевдогаллюцинации) сожительствовать с ней. Неосуществимость полового акта вызывала мучительные переживания и странные поступки. На первом приеме мы увидели пухлого, женоподобного молодого человека, мучимого множеством навязчивых страхов и сомнений, высказывавшего бредовые идеи – от реформаторских до идей воздействия. Налицо были грубые расстройства мышления. Нейролептики сразу же были отменены. Скульптурный портрет В. С. выполнялся в полный рост на многочасовых сеансах, при активном постоянном общении. Этот диалог был чрезвычайно эмоциональным и во многом конфликтным. Галлюцинаторно-бредовый комплекс не развивался, пациент монотонно повторял одно и то же, вызывая на себя терапевтическую «агрессию». Патологические знаки то вытеснялись (появлялся продуктивный контакт с пациентом), то вновь всплывали, заполняя плоскость контакта. Положительные изменения обозначились уже на первых сеансах: многочисленные симптомы постепенно локализовались, спало напряжение; в течение болезни появились светлые промежутки. Со временем непрерывная форма болезни перешла в приступообразную. В ходе лечения приступы болезни укорачивались, содержание их обеднялось и уходило на второй план. Работа была разделена на четыре этапа, каждый длился два месяца. В конце каждого этапа наблюдалось временное исчезновение всех признаков болезни. Через два месяца после окончания третьего этапа, приступая к четвертому, мы не могли не заметить, что наряду с улучшением психического состояния больного менялась его внешность: исчезла припухлость, округлость форм, тело обретало мужские очертания; заблестели глаза, стала богаче мимика. Из навязчивых идей остался лишь внутренний диалог с лечащим врачом.

По нашим наблюдениям, это состояние часто проявляется в конце курса лечения и предшествует выздоровлению. Диалог с воображаемым партнером, к сожалению, недостаточно изучен в современной психологии. Он имеет не только отношение к проблеме идентификации человека с самим собой, но и может пролить свет на психологические механизмы творчества, особенно при анализе его результата. В этой связи интерес представляет также главное упражнение в единоборствах – «Бой с тенью». Несколько лет мы осуществляли программу под названием «Бой с тенью как поиск утраченного двойника», пытаясь создать двигательный диалог с больными, отказывающимися от вербального контакта. Эту же цель преследует практикуемая нами техника пластической ритмики, когда пациент «зеркально» повторяет пластику терапевта (Сборник статей по прикладной психологии, с. 106–112).

В ночь, когда завершался портрет (а тем самым и лечение), В. будто опьянел. Симптомы заболевания вернулись, речь стала монологичной – говорил без остановки, бессвязно, вновь появились нелепые вычурные движения, которые совсем недавно он уже называл «кривлянием». Это «кривляние» продолжалось наутро, со слов матери: оно прошло через два дня, оставив после себя кратковременную головную боль и некоторую раздражительность.

Особенность лечения В. С. заключается в том, что после проведенного курса патологические признаки исчезали после очередного этапа за разное время, от недель до месяцев. Но есть случаи, когда приступ наблюдается каждый день, иногда в один и тот же час.

Р. Х., 1978 года рождения. Лечился в психиатрическом диспансере с диагнозом «шизофрения параноидная, неблагоприятный вариант», у частных психиатров, экстрасенсов, народных целителей. В октябре 1993 года стал говорить, что он может перевоплощаться в отца или старшего брата, «буду жить и говорить, как они». Утверждал, что понимает язык животных, может общаться с ними, а животные понимают его. Испытывал чувство «горения в пальцах и падения искр с них». В декабре того же года, после передачи по телевидению, посвященной экстрасенсам, почувствовал себя плохо, считал, что из него «вышла часть» и он «стал не таким, изменился». «Эта часть, – говорил он, – вышла из-под контроля». Родители обратились к экстрасенсу, который заявил, что у мальчика есть способности проникать в параллельные миры, способность к ясновидению. После сеансов стал на расстоянии видеть родственников в ауле, отгадывать мысли одноклассников, предвидеть действия окружающих, «ощущал музыку каждой клеткой своего тела». Постепенно окружающий мир, даже близкие и родственники, становился враждебным. Утверждает, что у него вытягивают энергию, пожирают мышцы, размножают его половой член и с помощью шлангов присоединяют к себе, часто повторял «не лезьте ко мне», отмахивался от невидимых флюидов, бил их кулаками. Говорил, что «устал от черных, лезут и рвут по кускам». Защищался тем, что перестал умываться, стричься, общаться с людьми. Запирал двери, но «голос» запрещал открывать даже мысленную дверь «черным», существующим «в форме слизи». Иногда под «черными» подразумевал родителей, в то же время утверждал, что эти сущности настраивали его против отца и матери; пытался им сопротивляться, «но сил на это не было». В конце концов пришел к выводу, что он сам Аллах и способен воздействовать на других. Работа над портретом в отличие от предыдущего случая проходила относительно спокойно, пациент хорошо позировал, хотя на первых сеансах врачу приходилось давать себя вовлечь в его систему ценностей. Поэтому работа над овальной формой продолжалась дольше обычного, но когда стали выбирать черты лица, разговор перешел на обыденные темы. С того времени мы наблюдали только эпизодические проявления патологического творчества, почему и прекращали работу.

Здесь диалог с врачом сначала остановил бредообразование, а потом постепенно вытеснил патологическую продукцию; светлые промежутки наблюдались в течение всего дня, а психотические реакции чаще в полдень. Отец пациента даже отслеживал продолжительность приступа (20, 10, 5 минут). На последнем этапе приступ утратил содержание и проявлялся в виде агрессии, спровоцированной неосторожным обращением с больным. Такой переход от беспричинной агрессии к реакциям также означал для нас смену монологического мышления диалогическим и был связан с переходом синдрома на другой, более легкий (невротический) регистр расстройств.

Наконец, наступило время, когда перед началом сеансов, опережая больного, лечащий врач шутливо спрашивал: «Пожирают?», наступала пауза, потом смех и совместная работа над портретом возобновлялась. Портрет не был завершен, так как состояние пациента в течение двух лет не внушало опасений.

Второй путь имеет отношение к постепенной рационализации бредового симптомокомплекса. Бредовые идеи переходят в сверхценные, а затем и в категории обыденного здравого смысла. Термин «рационализация» мы используем не в психоаналитическом смысле, защиты, а в клиническом – рациональной психотерапии. Однако в отличие от такой терапии врач не является активным участником рационализации, она протекает у самого больного в ходе истинного и воображаемого диалога с врачом. Причем пациент приходит к врачу, чтобы обсудить очередную порцию своих умозаключений, домашних заготовок.

М. К. родилась в 1959 году в семье известного адвоката. Беспокойный характер у нее проявился очень рано. В трехлетнем возрасте, когда ее укладывали спать, много раз спрашивала, на месте ли ее игрушки. Уроки делала только на кухне; спала в одной комнате с родителями, боялась темноты. Из-за боязни получить плохую отметку занималась много, до глубокой ночи, даже в выходные отказывалась от развлечений. В университете после зимней сессии сразу начинала тщательно готовиться к летней, лишая себя отдыха. После родов появился страх: в квартиру может проникнуть вор, когда кто-то из домашних открывает дверь. Она стала часто дежурить у входной двери, поджидая мнимого грабителя. К дочери относилась с неприязнью, даже с ненавистью. Однажды больная нашла, что бриллиант на ее перстне с дефектом; решила, что на него попал солнечный луч и «испортил» камень. Состояние стало ухудшаться: снизилось настроение, появилась бессонница, головные боли, пропал аппетит. Родители обратились к психиатру, поставившему диагноз «шизофрения вялотекущая, неврозоподобная». Теперь всю свою бижутерию и драгоценности стала бдительно охранять: заперла шкафы, загородила их, никого не подпуская. Отказывалась от еды, часто лежала лицом к стене, к ребенку не подходила. До обращения в институт маскотерапии больная уже трижды находилась на длительном стационарном лечении. Тогда она принимала более ста наименований лекарств и их сочетаний в виде таблеток или инъекций, а также атропино-, инсулино-, электрошоковую терапию, лечение химиошоком (одновременная отмена всех лекарств). В итоге появилась непереносимость большинства психотропных средств. Относительные ремиссии наступали лишь при использовании трициклических антидепрессантов. Но и в периоды улучшения больная продолжала копить и зорко охранять свои драгоценности. В конце концов, она заняла одну из комнат в квартире отца, завела специальные шкафы, установила там сигнализацию. «Ювелирная комната» была заперта несколько лет; мимо ее дверей нужно было проходить по сложному пути, с особой осторожностью, в противном случае у М. К. наступали тяжелые приступы агрессии, напряженность иногда длилась неделями. Даже разговоры об этой комнате были под строжайшим запретом – «информация» могла просочиться к возможным грабителям. Первый ночной сеанс принес ощутимые плоды: у больной восстановился сон, а за месяц портретирования она стала нормально питаться, вернулась на работу. Но полного выздоровления пришлось ждать долго – почти полтора года. Трудность заключалась в том, что наша пациентка раздробила комплекс своих переживаний на множество самостоятельных частей и каждый раз как бы приглашала врача преодолевать новый барьер. Работа с больными этого типа чрезвычайно изнурительна, отнимает много времени и сил. Через год М. стала приходить на сеансы одна. Вскоре у нее появилась вера в исцеление; впервые в жизни она стала писать стихи, описывала лечение портретом. Быстро совершенствовалась: вскоре она обсуждала свои произведения с известными поэтами, и даже начала публиковаться.

Таким образом, лечебный процесс М. К. можно разделить на два этапа. На первом больная формулировала множество проблем, нуждающихся в решении, а на втором она констатировала факт их успешного разрешения. Весть о преодолении М. К. каждого из ее «барьеров» преподносилась нам неожиданно, как сюрприз, как подарок, праздник! Вначале это радовало, затем утомляло, и когда однажды во время работы с ней ее отец стал благодарить врача по телефону в связи с тем, что наконец открылась «ювелирная комната», у нас едва хватило сил принять это к сведению.

После двух упомянутых этапов мы заметили, что больная уже демонстративно фиксирует внимание на улучшении своего состояния, а портрет фактически завершился. Когда мы поделились с нею своим мнением, она широко открыла глаза, покрылась красными пятнами, стала хватать воздух протянутой рукой и упала на ковер, но сознание не потеряла; около пяти минут наблюдалось подергивание мышц, затем все прошло, она сказала, что ей гораздо лучше. Во время приступа она блаженно улыбалась, как бы успокаивая взглядом: не бойтесь, мне хорошо, очень хорошо… Привычка фантазировать, придумывать «чудеса» портретной терапии сохранялась у М. еще некоторое время после окончания лечения: то она делилась своими фантазиями с журналистами, то перед телекамерой, то с родственниками, то с больными или случайными посетителями нашего института. К скульптуре у нее было свое особое отношение: ей казалось, что после появления сходства портрет ожил; по временам якобы менялись его объемы, он представлялся ей то злым, то добрым. Портрет был закончен. И основные проблемы М. К. были решены.

Этот случай выделяется еще и тем, что лечение с самого начала проходило в интенсивном сотрудничестве и диалоге с лечащим врачом. Чувство уважения и благодарности к лечащему врачу присутствовало на всем протяжении лечения. Другая особенность заключается в том, что пациентка, преодолев болезнь в прямом и воображаемом диалоге с врачом, преодолела и так называемую «норму», реализовав себя как незаурядный литератор. Раньше она любила радовать лечащего врача, сообщая об избавлении от очередного патологического комплекса, а через много лет может сообщать из другой страны о своих творческих достижениях. В отличие от М. К. больной А. Г. долгое время испытывал к врачам и персоналу ненависть и страх.

Этот благородный на вид молодой человек с тяжелым взглядом, неподвижным лицом, скрытым в неряшливой бороде, с раннего возраста любил всевозможных насекомых, «у него всегда в ладошке можно было найти какого-нибудь жучка или паучка, к которым он относился очень бережно». 17 мая 1993 года он пошел прогуляться, вернулся домой с конфетой. Разделил с отцом конфету пополам. К вечеру почувствовал себя плохо – говорил о неприятных ощущениях в голове и во всем теле (покалывание, жжение, ощущение повышенной температуры), долго сидел, опершись локтями о стол и охватив голову руками. Отец решил, что конфета была отравлена. Состояние Андрея ухудшалось, постепенно нарастало беспокойство, он стал вести себя странно и «выглядеть безумным» – отчужденный взгляд, непонятные действия, которые он объяснял тем, что так ему становится легче. Эти изменения произошли в течение часа. Затем он надел куртку и шапку, разулся и босиком вышел на улицу. Вскоре вернулся, стал суетиться, беспрерывно открывать и закрывать ящики своего стола. Спал около 20 минут, проснувшись подошел к матери и предложил прогуляться с ней. Мать говорит: «Гуляя с ним, я поняла, что потеряла сына, это был уже не мой А.». На другой день поведение А. Г. стало вычурным, он совершал нелепые ритуалы – постоянно переставлял обувь, манипулируя со шнурками, ненадолго застывал в странных позах, стал делать непонятные движения, странно шевелить пальцами, переставлял вещи, к чему-то прислушивался, потом заставлял родных совершать то же самое. После того как друг сказал, что на нем лица нет, подумал, что он «как сломанное зеркало». Стал жечь в своей комнате бумагу, чтобы огнем уничтожить опасный для людей «круговорот информации». Одновременно думал, что этот огонь – «движущая сила существования», вроде двигателя внутреннего сгорания для автомобиля. Иногда ощущал себя пауком, мухой, чувствовал отрицательное воздействие электромагнитных колебаний. Свои действия уже не объяснял, на вопросы не отвечал. Был стационирован с диагнозом шизофрении параноидной. В больнице сначала сопротивлялся действию лекарств, пробуя силу своей воли, затем научился прятать лекарства под язык, чтобы «происки врачей не оправдались». После выписки родные обратились в наше учреждение. Был крайне негативен, однако молча сел к мольберту. В это время, как выяснилось потом, считал мать ведьмой, а сотрудников института – страшными людьми, собиравшимися «отнять его душу». Согласился позировать, поскольку еще до болезни предположил, что через много лет окажется в каком-то месте, похожем и непохожем на больницу. Но решил оказать сильное сопротивление. До начала сеанса стал показывать различные фигуры из пальцев и потребовал, чтобы лечащий врач их повторил, потом чтобы он щелкнул зубами. Молчал на протяжении первых сеансов, сидел отвернувшись от мольберта. Можно было только наблюдать сгорбившуюся, одетую в пальто и шапку фигуру человека с трясущимися руками. Потом, ничего не говоря и не поворачиваясь к врачу, выходил из зала. Позднее признавался, что часто ощущал, «как будто ток по телу проходит, позировать было тяжело, так как очень сильное влияние». Контакты обрывал одной странной фразой. Например, спрашивал: «Где вы родились?… У вас в голове бездна». Стал приходить раньше назначенного времени, ставил доску с портретом на стол перед зеркалом. Долго смотрел на маску и как будто вел переговоры с нею. Завел блокнот, рисовал врача, но никому не показывал. Отсутствие вербального контакта длилось два года с перерывами. Потом «голос» ему сказал, что лечение портретом верное. Признался матери, что он внешне здоров, а внутренне болен, уже торопил с поездкой в Москву. После очередного этапа лечения галлюцинации и большинство ритуалов исчезли, А. стал общительным, даже скучал без бесед с людьми. Сбрил бороду, правильно и опрятно одевался. Чаще смотрел телевизор; впервые за время болезни смеялся, причем весело, от души. Настроение постепенно улучшалось. Он даже решился прослушать повторно курс лекций в университете. Признался матери, что после лечения хотел бы жениться. Теперь уже не отступал от врача, каждый день хотел поделиться с итогами своего текущего анализа болезни. Полтора года рациональная интерпретация большого количества патологических признаков велась в режиме заочного диалога с врачом. А после бурных реакций в течение суток психическое здоровье по всем признакам восстановилось. Стал работать на стройке, возобновил учебу.

Момент завершения портрета (катарсис) А. Г. не менее интересен, насыщен не менее сложным содержанием, чем сам процесс лечения. Но здесь от проблем идентификации мы должны перейти к проблеме самоидентификации. А триада врач – пациент – портрет будет рассмотрена на элементарном (неразложимом) уровне психотерапевтического диалога.