Читать книгу "Работа психолога в кризисных службах"

5.4. Психологическая коррекция и психотерапия при суицидальном поведении

Методы индивидуальной и групповой терапии при суицидальном поведении

Психологическая коррекция и психотерапия являются наиболее важным звеном системы медико-психологической помощи лицам с суицидальным поведением. Как отмечает М. В. Зотов [23], длительное время в отечественной и зарубежной литературе отсутствовали работы, посвященные специализированным методам психокоррекционной работы с суицидальными пациентами. Это было связано с доминировавшим представлением о самоубийстве как следствии психического заболевания (такого как депрессия, шизофрения, алкоголизм) или тяжелого жизненного кризиса, переживаемого индивидом. Отсюда следовал вывод, что лечение психического заболевания и помощь человеку в разрешении кризисных ситуаций являются основными способами снижения риска самоубийства. Между тем, как пишет автор, исследования последних лет показали, что, возникнув на фоне интенсивных кризисных переживаний, суицидальное поведение в дальнейшем начинает развиваться по собственным законам, теряя связь со стрессовыми ситуациями, первоначально лежавшими в его основе. Это свидетельствует о необходимости использования психокоррекционных методов, воздействующих на специфические психологические и психофизиологические факторы, вызывающие и поддерживающие суицидальное поведение пациентов.

В то же время следует отметить, что такая психокоррекционная работа с пациентами в остром кризисном состоянии и, следовательно, при существовании риска суицидального поведения, проводится психотерапевтом или психиатром, то есть специалистом с медицинским образованием. Психолог может осуществлять психологическое сопровождение пациента в условиях риска суицидального поведения либо совместно с врачами, либо как консультант телефонной «службы доверия».

Индивидуальная психотерапия

Как отмечает Г. В. Старшенбаум [62], психокоррекционная работа с лицами, пережившими единичный суицидальный эпизод, носит относительно кратковременный характер и ориентирована в первую очередь на кризисную поддержку и помощь пациенту в разрешении кризисных проблем.

В процессе коррекционной работы с лицами, впервые пережившими суицидальный кризис, используется программа кризисной психотерапии, разработанная в Федеральном суицидологическом научно-методическом центре [62].

Особенностями программы являются:

• неотложный характер психотерапевтической помощи;

• нацеленность на обнаружение и коррекцию неадаптивных установок, приводящих к развитию суицидальных переживаний;

• поиск и тренинг ранее не опробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта.

Указанным особенностям соответствуют три этапа кризисной психотерапии: кризисная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации.

Этап кризисной поддержки включает установление терапевтического контакта, раскрытие суицидоопасных переживаний, мобилизацию личностной защиты и заключение терапевтического договора. В процессе установления терапевтического контакта и раскрытия суицидоопасных переживаний терапевт сочувственно выслушивает пациента, способствует отреагированию подавляемых пациентом негативных эмоций. Анализируется связь субъективных проявлений переживаемого пациентом кризисного состояния с вызвавшим его событием, что способствует кризисной ориентации терапии. Обсуждаются характер и интенсивность испытываемых пациентом суицидальных мыслей и побуждений. Мобилизация личностной защиты осуществляется за счет актуализации антисуицидальных мотивов пациента. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, возможность использовать внешние источники психологической поддержки. В процессе заключения терапевтического договора кризисная проблема обсуждается в понятных пациенту терминах, осуществляется договоренность о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, оговаривается возможное посредничество психотерапевта в контактах со значимыми для пациента лицами.

Этап кризисного вмешательства включает рассмотрение неопробованных пациентом способов решения кризисной проблемы, выявление и коррекцию неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, активизацию терапевтической установки.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы может включать, по мнению авторов психотерапевтической программы, поиск лиц из ближайшего окружения пациента, с которыми он мог бы сформировать новые значимые отношения. Особое значение имеет выявление и коррекция неадаптивных (суицидогенных) установок, под которыми авторы понимают представления пациента о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Снижение значимости доминирующих ценностей осуществляется путем актуализации антисуицидальных факторов. В процессе активизации терапевтической установки достигается переключение усилий пациента на повышение собственных возможностей по разрешению конфликтной ситуации.

Этап повышения уровня адаптации включает тренинг ранее не опробованных способов адаптации, выработку навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок, введение значимых для пациента других лиц для помощи в закреплении навыков адаптации после окончания лечения. Основными психотерапевтическими методами, используемыми на данном этапе, являются коммуникативный тренинг, ролевой тренинг, психодрама и аутогенная тренировка.

На заключительном этапе психокоррекционной работы суммируются достижения пациента, составляются реалистические планы на будущее, подкрепляется уверенность пациента в возможности реализовать намеченные планы, обсуждается, каким образом опыт выхода из данного кризиса может помочь в преодолении будущих кризисов.

Медико-психологическая коррекция лиц с многократными суицидальными эпизодами носит долгосрочный характер и направлена на изменение устойчивых форм стереотипного суицидального реагирования пациентов и профилактику рецидивов. Г. В. Старшенбаум [62] считает, что при работе с лицами, пережившими несколько суицидальных эпизодов, важнейшей задачей психокоррекционных мероприятий является профилактика рецидивов суицидального поведения. У лиц, ранее переживших суицидальные кризисы, отмечается активация негативных установок, также пациент многократно «прокручивает» в сознании прошлые или ожидаемые в будущем негативные события, что способствует усилению депрессивных переживаний и провоцирует повторное возникновение суицидальных тенденций. Возникает «порочный круг», когда негативные мысли и установки приводят к усилению депрессивных переживаний, которые, в свою очередь, снижают способность пациента к адекватному восприятию и анализу происходящих событий.

Таких пациентов обучают осознавать и формировать критическое отношение к негативным мыслям и установкам, стереотипно возникающим в состояниях сниженного настроения и предшествующим появлению суицидальных импульсов.

Также эффективным способом является методика саморегуляции внимания. Суть коррекционной методики состоит в том, что пациента обучают не жить прошлым или будущим, а полностью сосредоточить внимание на настоящем, на ощущениях здесь и теперь. Пациент должен периодически концентрировать внимание на внешних и внутренних ощущениях, возникающих в процессе какой-либо повседневной активности, при появлении негативных мыслей ему не следует «раскручивать» эти мысли или стараться подавить их, он должен отметить факт их появления, затем снова переключить внимание на ощущения настоящего момента.

М. В. Зотов [23] подчеркивает, что психологическая коррекция лиц с многократными эпизодами суицидального поведения всегда проводится в системе комплексной психиатрической, медико-психологической и социальной помощи, направленной на улучшение социального функционирования и повышение качества жизни больных.

При первой встрече терапевт преследует следующие цели:

• установление эмпатического контакта с суицидентом;

• определение степени риска суицидального поведения и вероятности смертельного исхода;

• выработку совместного решения дальнейших действий.

Терапевту важно узнать, в чем состоит смысл самоубийства для пациента. Этот вопрос помогает определить тактику дальнейшей интервенции. Узнав смысл суицидального поведения, можно вместе с пациентом пытаться искать альтернативные варианты решения проблемы. Главное – побудить пациента к тому, чтобы он пусть временно, но отложил суицид и сделал шаг к улучшению своей ситуации. Таким образом, позиция терапевта должна быть активной и достаточно директивной. Очень важно перенастроить пациента от желания уйти из жизни на желание жить.

Далее следует наметить конкретные шаги, тщательно обсудив их альтернативы и возможные последствия. Иными словами, в этот момент терапевтический процесс только начинается. Терапевтические методы подбираются самостоятельно.

В процессе психотерапевтической беседы с пациентом рекомендуется:

• выразить свою заинтересованность личностью и судьбой собеседника, симпатию к нему;

• задавать вопросы прямо, в искренней и спокойной манере, использовать технику активного слушания;

• выяснить, насколько ясный образ будущего суицидального действия сформирован у собеседника: суицидальный план, время и место исполнения, суицидальные мысли и попытки в прошлом, самооценка вероятности своего суицида;

• попытаться выяснить причины и условия формирования суицидальных намерений, но не настаивать на их обсуждении, если для собеседника это слишком тяжело;

• побудить его выразить свои чувства, связанные с проблемной областью;

• спросить, приходилось ли ему ранее рассказывать кому-либо о том, что он говорит в данный момент. Этот вопрос может подтолкнуть собеседника к мысли, что его главная проблема, возможно, в социальной самоизоляции;

• быть готовым к психотерапевтической работе с собеседником.

Основные терапевтические мишени:

• проблемная ситуация пациента;

• изменение системы его ценностей с акцентом на ценности жизни как таковой;

• формирование доступа к ресурсам пациента;

• переработка негативного когнитивного стиля (выученной беспомощности);

• формирование адекватного отношения к смерти;

• выработка адекватных способов снятия напряжения в психотравмирующей ситуации;

• уменьшение эмоциональной зависимости и ригидности;

• формирование системы компенсаторных механизмов, повышающих стрессоустойчивость;

• самоактуализация «Я» (повышение самооценки, поиск путей реализации личности в основных сферах жизнедеятельности).

При суицидальной угрозе используются три основные стратегии психотерапии:

• Эмпатия – сопереживание пациенту, признание наличия у него невыносимой душевной боли и права на ее прекращение.

• Договор о паузе – предложение совместно пройти путь поиска решения и выхода «здесь», а не «там». Признание права человека жить.

• Заключение суицидального контракта – договоренность с пациентом об его обращении за помощью к терапевту или важному для него близкому лицу в ситуации реальной суицидальной угрозы.

При работе в условиях суицидальной угрозы для пациента у специалиста с недостаточным профессиональным опытом может возникать состояние стресса. В таком состоянии специалист, желая всеми силами удержать пациента от совершения суицида, может совершать следующие распространенные ошибки (по Моховикову) [43]:

• Обвинение суицидента в малодушии, желание его пристыдить

В условиях внутренней борьбы между желанием жить и невозможностью жить, испытывая невыносимую душевную боль, человек испытывает глубокие страдания. Обвинение такого человека в малодушии служит свидетельством его полного непонимания. Такого специалиста пациент отвергает.

• Апелляция к его близким – «Вы бросаете своих родителей, детей!»

При угрозе суицидального поведения человек находится в состоянии туннельного сознания, поэтому просто не может принять во внимание кого-либо еще.

• Апелляция к религии – «Самоубийство – это грех»

В состоянии невыносимой душевной боли угроза быть наказанным потом может казаться для человека несущественной. Главное для него – прекратить боль сейчас.

• Оптимистичное подбадривание

В состоянии суицидальной угрозы человек рассматривает такую позицию специалиста как полное непонимание и старается дистанцироваться от него.

Терапевтические модели и методы подбираются индивидуально.

Доказана эффективность при работе с проблемами суицидальных пациентов таких направлений психотерапии, как когнитивно-поведенческая, гештальт-терапия, психодрама, нейро-лингвистическое программирование, семейная терапия и ряд других.

Групповой метод психокоррекционной работы с суицидальным поведением

Как отмечают специалисты, групповая работа может быть достаточно эффективной формой психокоррекции как эмоционального состояния, так и картины мира суицидентов [23, 62]. Как правило, первоначально суицидентам показана индивидуальная психотерапия, а в альнейшем, когда у пациента уже появляется готовность обсуждать волнующие его темы с другими людьми, ему рекомендуют групповую психотерапию.

Группа обычно является открытой, т. е. еженедельно из нее выбывают в связи с окончанием срока терапии один-два участника, и соответственно она пополняется новыми членами. Желательно сочетание, когда приблизительно две трети или более членов терапевтической группы находятся в состоянии, когда суицидальная угроза миновала. Иначе может наступить эмоциональное «заражение» группы депрессией и безысходностью.

В группу обычно включаются два клиента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному раскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний.

Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5 часа.

С учетом того, что обычные сроки разрешения кризиса составляют 4–6 недель, курс групповой кризисной терапии равен в среднем одному месяцу. За такой срок может произойти сплочение группы на основе общих кризисных проблем.

Общение участников группы вне занятий поощряется, в отличие от традиционной групповой терапии пограничных состояний, где оно обычно запрещается.

На этапе кризисной поддержки серьезное значение придается эмоциональному включению суицидента в группу, что обеспечивает ему эмпатическую помощь членов группы, способствует ликвидации у него чувства безнадежности, а также представления об уникальности и непереносимости собственных переживаний.

На первых занятиях клиент делится суицидальными переживаниями с другими членами группы, имеющими подобные переживания или столкнувшимися с ними в недавнем прошлом. Групповая терапия с суицидальными клиентами имеет преимущества по сравнению с индивидуальным кризисным вмешательством. Благодаря обмену жизненным опытом, происходящему между членами группы, репертуар навыков адаптации при групповой терапии становится богаче, чем при индивидуальной работе. В группе «товарищей по несчастью» суицидент лучше принимает советы партнеров по лечению и в условиях групповой поддержки активнее испытывает новые способы адаптации. Группа дает суициденту возможность оказывать помощь другим участникам, ощущая при этом чувство компетентности и нужности, крайне ценное для преодоления кризиса.

В фазе окончания терапии, на последнем занятии, суммируются достижения суицидента, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы.

Глава 6. Социальная помощь в кризисной ситуации

6.1. Особенности деятельности учреждений социального обслуживания в системе социальных служб

Глубина и травматичность воздействия кризисной ситуации на личность ребенка и взрослого требуют оказания комплекса социально-психологической, медико-психологической, юридической и других видов помощи, в том числе с участием и поддержкой правоохранительных органов. Организация таких комплексных мер является в первую очередь прерогативой государства.

В соответствии с Федеральным законом от 10 декабря 1995 года № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации»: «Государственная система социальных служб – это система, состоящая из государственных предприятий и учреждений социального обслуживания, являющихся собственностью субъектов Российской Федерации и находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации».

Социальное обслуживание может проводиться также предприятиями и учреждениями иных форм собственности либо гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью по социальному обслуживанию населения без образования юридического лица.

В систему социальных служб входят следующие учреждения:

1. центры социального обслуживания населения;

2. комплексные центры социального обслуживания населения;

3. территориальные центры социальной помощи семье и детям;

4. социально-реабилитационные центры для несовершеннолетних;

5. центры помощи детям, оставшимся без попечительства родителей;

6. социальные приюты для детей и подростков;

7. центры психолого-педагогической помощи населению;

8. центры экстренной психологической помощи по телефону;

9. центры реабилитации инвалидов;

10. центры реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья;

11. дома ночного пребывания;

12. специализированные дома для одиноких престарелых;

13. геронтологические центры;

14. иные учреждения, предоставляющие социальные услуги.

По форме собственности учреждения подразделяются на государственные и иных форм собственности (негосударственные).

Государственные учреждения – это учреждения, являющиеся собственностью субъектов Российской Федерации и находящиеся в ведении органов государственной власти этих субъектов.

Учреждения иных форм собственности (негосударственные) – это учреждения, учредителями которых являются благотворительные, общественные, религиозные и другие организации или отдельные граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью по социальному обслуживанию населения без образования юридического лица.

В зависимости от условий, в которых предоставляются социальные услуги населению, учреждения подразделяют на следующие типы:

• стационарные;

• полустационарные;

• нестационарные;

• комплексные;

• учреждения социального обслуживания на дому;

• учреждения срочного социального обслуживания;

• учреждения срочной социально-консультационной помощи.

Система социальных учреждений на территории административной единицы РФ строится по схемам, позволяющим обеспечить всем гражданам доступность социальных услуг и предоставление этих услуг в соответствии с требованиями государственных стандартов. Нормативную основу практической работы учреждения в избранной области социального обслуживания населения составляют государственные стандарты социального обслуживания населения в Российской Федерации. Государственный стандарт социального обслуживания населения – установленный национальным стандартом государственный эталон, образец различных сторон деятельности социальных служб по социальному обслуживанию граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации.

К основным видам социального обслуживания относят:

1. Материальную помощь в виде денежных средств, продуктов питания, лекарственных препаратов, средств санитарии и гигиены, предметов ухода за детьми, в виде одежды, обуви, предметов первой необходимости, а также выдачу специальных транспортных средств, профилактики инвалидности и технических средств реабилитации для инвалидов и лиц, нуждающихся в постороннем уходе.

2. Социальный патронаж в отношении граждан и семей, нуждающихся в постоянном нестационарном обслуживании. Для одиноко проживающих граждан, частично утративших работоспособность и способность к самообслуживанию в связи с возрастом, болезнью и инвалидностью, кроме патронажа, оказывается помощь на дому в виде социально-бытовых услуг, содействия в получении медицинской и иной помощи. Семьям, находящимся в трудной жизненной ситуации, нуждающимся в социальной поддержке, предоставляются услуги по уходу за детьми.

3. Социальное обслуживание в стационарных условиях, проводимое в отношении граждан, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и по заключению соответствующих органов или лечащего врача нуждающихся в постоянном постороннем уходе. В соответствии с их возрастом и здоровьем в учреждениях создаются необходимые условия жизнедеятельности, проводятся мероприятия медицинского, психологического, социального характера, граждане обеспечиваются питанием, уходом, для них организуются условия посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга.

4. Предоставление временного приюта, осуществляемое для граждан, не имеющих постоянного места жительства и занятий, для безнадзорных детей и подростков, для других категорий граждан, нуждающихся в этой помощи.

5. Организацию дневного пребывания в учреждениях социального обслуживания, необходимую тем гражданам пожилого возраста и инвалидам, которые сохранили способность к самообслуживанию и активному передвижению, а также другим гражданам, в том числе детям, попавшим в трудную жизненную ситуацию. Для клиентов учреждений в дневное время предоставляются социально-бытовые, медицинские и иные услуги.

6. Консультативную помощь, предоставляемую гражданам и семьям в области социально-экономического и медико-социального обеспечения жизнедеятельности, психолого-педагогической помощи, правовой защиты.

7. Реабилитационные услуги в виде профессиональной, социальной, психологической реабилитации граждан, являющихся инвалидами, в том числе осуществление реабилитационной работы с несовершеннолетними и другими гражданами с общественно-опасным поведением.

Основными функциями социального обслуживания, которые реализуют учреждения социального обслуживания и которые составляют базу их миссий, являются:

1) функция социальной помощи, которая включает:

• выявление, учет семей и отдельных лиц, наиболее нуждающихся в социальной поддержке (малообеспеченных граждан, семей с детьми и другими нетрудоспособными членами), оказание им ее и предоставление нуждающимся временного жилья и т. п.;

• профилактику бедности: создание семьям условий для самостоятельного обеспечения своего благополучия, семейного предпринимательства;

• надомные услуги семьям и одиночкам, нуждающимся в постороннем уходе: доставка продуктов, лекарств, транспортировка на лечение, наблюдение на дому за состоянием здоровья, приспособление и оборудование квартир клиентов с ограничениями в здоровье и т. п.;

• содействие развитию нетрадиционных форм дошкольного образования вследствие временного вынужденного пребывания ребенка вне родительской семьи, его дальнейшее устройство в детское учреждение, под опеку (попечительство), усыновление;

2) функция консультирования, в которую входит:

• консультирование граждан по правовым, социальным, педагогическим, медицинским, психологическим и иным вопросам;

• участие в профориентации молодежи и подготовке молодых людей к выбору профессии;

• подготовка юношей и девушек к браку, осознанному родительству, выработка навыков родительского поведения с учетом этнокультурных традиций;

3) функция социального проектирования и реабилитации, целью которой является:

• проведение социальной, медико-психологической реабилитации несовершеннолетних с отклоняющимся поведением, безнадзорных детей и подростков, детей, оставшихся без попечения родителей или лиц, их заменяющих;

• проведение медико-социальной реабилитации инвалидов и детей с инвалидностью, помощь семьям, воспитывающим детей-инвалидов.

4) функция информирования населения, изучения и прогнозирования социальных потребностей, в рамках которых можно выделить три относительно самостоятельных направления:

• предоставление клиенту информации, требующейся для разрешения его сложной жизненной ситуации;

• распространение среди населения социальных, правовых, медико-психологических, педагогических и иных знаний;

• изучение потребностей граждан и социальных проблем, порождающих кризисные ситуации в регионе, разработка и реализация конкретных мероприятий, направленных на их устранение;

5) функция участия в реализации мер по преодолению последствий стихийных бедствий и социальных конфликтов. В этой связи предусматривается:

• деятельность специалистов социальных служб в разработке чрезвычайных программ;

• формирование в составе спасательных служб, организуемых на центральном (межреспубликанском, республиканском, региональном) уровнях, бригад социальных работников, готовых проводить в районе стихийного бедствия или на территории, где население оказалось втянутым в социальный конфликт, профессиональную реабилитационную, психологическую и иную помощь населению в стрессовой ситуации.

Социальные услуги предоставляют на основании обращения гражданина, его опекуна, попечителя, другого законного представителя, органа государственной власти, органа местного самоуправления или общественного объединения в соответствующие органы или учреждения социальной защиты населения (в том числе в учреждения иных форм собственности), которые принимают по данному обращению решение о предоставлении запрашиваемых услуг.

При получении социальных услуг граждане должны иметь право на:

• выбор учреждения и формы обслуживания в порядке, установленном федеральным органом социальной защиты населения и органами социальной защиты населения субъектов Российской Федерации;

• информацию о своих правах, обязанностях и условиях оказания социальных услуг;

• уважительное и гуманное отношение со стороны работников учреждений социального обслуживания;

• конфиденциальность информации личного характера, ставшей известной работнику учреждения социального обслуживания при оказании социальных услуг;

• защиту своих прав и законных интересов, в том числе в судебном порядке;

• отказ от социальных услуг.

Из вышесказанного видно, что особенностями деятельности социальных учреждений в системе социальных служб Российской Федерации является регламентация и государственная стандартизация как видов учреждений, так и качества предоставляемых социальных услуг.