Читать книгу "Работа психолога в кризисных службах"

5.2. Диагностика суицидального риска у взрослых и детей

Специалисты выделяют признаки или индикаторы суицидального риска. К индикаторам суицидального риска относятся особенности сложившейся ситуации, настроения, когнитивной деятельности и высказываний человека, которые свидетельствуют о повышенной степени суицидального риска.

Среди индикаторов суицидального риска можно выделить: ситуационные, поведенческие, коммуникативные, когнитивные и эмоциональные индикаторы.

Ситуационные индикаторы. Любая ситуация, воспринимаемая человеком как кризис, может считаться ситуационным индикатором суицидального риска. Это ситуации:

• утраты близкого;

• развода;

• потери работы;

• насилия и другие.

Поведенческие индикаторы:

• любые внезапные изменения в поведении и настроении, особенно отдаляющие от близких;

• склонность к опрометчивым, безрассудным поступкам;

• чрезмерное употребление алкоголя или таблеток;

• посещение врача без очевидной необходимости;

• расставание с дорогими вещами или деньгами;

• пренебрежение внешним видом;

• приобретение средств для совершения суицида.

Коммуникативные индикаторы:

• уверения в беспомощности и зависимости от других;

• двойственная оценка значимых событий;

• шутки, иронические высказывания о желании умереть;

• прощание;

• высказывание самообвинений;

• сообщение о конкретном плане суицида.

Когнитивные индикаторы:

• туннельное сознание – неспособность увидеть иные, приемлемые пути решения проблемы;

• негативная оценка своей личности, отсутствие права на жизнь;

• разрешающие установки относительно суицидального поведения;

• представление о мире как месте потерь и разочарований;

• представление о будущем как бесперспективном, безнадежном;

• наличие суицидальных мыслей, намерений, планов.

Эмоциональные индикаторы:

• амбивалентность по отношению к жизни;

• безразличие к своей судьбе;

• безнадежность, беспомощность;

• переживание горя;

• признаки депрессии: нарушение сна и аппетита, отгороженность, печаль, подавленность и другие;

• несвойственная прежде агрессия или ненависть к себе;

• чрезмерные опасения или страхи;

• чувство вины, переживание своей никчемности, ненужности.

Оценка риска самоубийства. Основой для оценки суицидального риска является интервью с пациентом и последующий анализ позиций данного интервью.

Американский психиатр Дж. Молтсбергер (Maltsberger) [42] разработал метод оценки суицидальной опасности, объединяющий достоверный клинический материал из истории болезни пациента, данные относительно его заболевания и оценку психического состояния в настоящее время. Дж. Молтсбергер назвал свой метод «формулировкой риска самоубийства».

Формулировка риска самоубийства состоит из пяти компонентов:

• оценки предшествовавших реакций пациента на стресс, особенно на утраты;

• оценки уязвимости пациента к трем угрожающим жизни аффектам – одиночеству, презрению к себе и смертоносной ярости;

• оценки наличия и характера внешних ресурсов поддержки;

• оценки возникновения и эмоциональной значимости фантазий о смерти;

• оценки способности пациента к проверке своих суждений реальностью.

Рассмотрим точку зрения автора на эти компоненты более подробно.

1. Оценка реакций на стресс в прошлом

Особенности реакций пациента на предшествовавшие стрессовые ситуации можно выяснить, изучая его личную историю. Особое внимание обращается на такие сложные моменты, как начало обучения в школе, подростковый возраст, разочарования в любви, работе или учебе, семейные конфликты, смерть родственников, друзей, детей или домашних животных, развод и другие душевные раны и утраты, которые выявляются в его личной истории. Следует попытаться обнаружить то, что Эдвин Шнейдман (1985) называет одной из десяти общих черт всех самоубийств – соответствие суицидального поведения общему стилю поведения на протяжении жизни. Мы полагаем, что пациенты склонны преодолевать будущие трудности теми же путями, что в прошлом. Существует вероятность, что человек, который 10 лет назад пережил после смерти матери депрессию и поправился после курса психотерапии, в состоянии справиться без попыток суицида и со смертью любимого ребенка, если позитивные ресурсы в его психологическом поле не претерпели изменений. При оценке этих особенностей поведения особый интерес вызывают прошлые попытки суицида, их причина, цели и степень тяжести. Кроме того, врачу нужно узнать, кто или что является поддержкой для пациента в трудные для него времена. Далее, следует выяснить, был ли пациент в прошлом подвержен депрессии и имеется ли у него склонность к утрате надежды при столкновении с трудностями, иными словами, склонен ли он к проявлению отчаяния. Самоубийство и серьезные попытки суицида в гораздо большей степени взаимосвязаны с отчаянием, чем с депрессией.

Дети с отягощенной наследственностью или обделенные эмоциональными связями не способны к развитию функций саморегуляции, которые во взрослом возрасте необходимы для автономного выживания. Отсутствие некоторых из них иногда делает человека склонным к самоубийству. К этим функциям относится способность человека к реальному восприятию себя как отдельной и независимой личности, умение справляться с тревогой и не допускать ее превращения в панику, способность чувствовать свою значимость, способность к контролю своей ярости и умение чувствовать различие между своими желаниями или страхами и реальными обстоятельствами. Другими словами, способность выдерживать проверку реальностью.

2. Оценка уязвимости к угрожающим жизни аффектам

По мнению Э. Шнейдмана (1985), третьей чертой самоубийства, его главным стимулом, является невыносимая душевная боль. Взрослые пациенты с недостаточностью саморегуляции рискуют утратить контроль над своими эмоциями в отсутствие внешнего вмешательства.

Первым видом потенциально невыносимой душевной боли является полное одиночество, субъективно переживаемое как эмоциональное отвержение. Оно отличается от одиночества, воспринимаемого человеком как временное, смягченное воспоминаниями о любви и близости, при котором остается надежда на близость в будущем. В экстремальном одиночестве надежда отсутствует. Пациент, охваченный им, чувствует, что любви не было никогда и никогда не будет, и он умирает. Появляется страх полного разрушения, тревога, переходящая в панику и ужас. Человек готов на все, чтобы избавиться от этого чувства.

Второй вид душевной боли – презрение к себе. У пациента, близкого к самоубийству, оно отличается от обычного гнева на себя не только количественно, но и качественно. Суицидент способен испытывать к себе глубочайшее презрение. Его субъективное переживание не просто вызывает дискомфорт; это чувство жжет, как огонь. Это и особое по качеству переживание, ибо субъективно пациенты воспринимают себя отдельными от ненавидящей совести. Один пациент чувствовал себя заключенным в своем теле и отданным во власть мучителя.

Смертоносная ярость является третьим видом опасной для жизни душевной боли. Пациенты справляются с обычным гневом, но при его перерастании в смертельную ненависть возникает опасность, что они направят ее против себя. Часто это случается, поскольку совесть отказывается терпеть подобное чувство и выносит человеку, испытывающему его, смертельный приговор, иногда – ради защиты жизни других людей. Пациенты чувствуют ослабление своего контроля, они совершают суицид в страхе, что не удержатся от убийства.

3. Оценка внешних ресурсов поддержки

Только опора на внешнюю поддержку дает возможность суицидентам бороться с захлестывающими их смертоносными аффектами. Не способные к эмоциональной саморегуляции без опоры на кого-то или что-то за пределами ядра «Я», они тем не менее в состоянии сохранять равновесие до тех пор, пока существует необходимый источник постоянной и надежной поддержки. Его утрата может вызвать аффективную бурю и послужить толчком к самоубийству. Обычно в анамнезе пациента содержатся указания на конкретный источник, который он использует для установления эмоциональной стабильности. Вновь обращаясь к работам Э. Шнейдмана (1985), можно отметить, что речь идет о четвертой общей черте самоубийства – стрессоре или фрустрированных психологических потребностях.

Существует три класса внешних ресурсов, помогающих пациенту в поддержке внутреннего баланса: значимые другие, работа и специфические аспекты «Я».

Чаще всего суициденты полагаются на других людей, чтобы чувствовать свою реальность, отдельность, испытывать относительное спокойствие и достаточную ценность. Утрата или угроза потери поддерживающего другого может вызвать взрыв одиночества, смертоносной ярости и презрения к себе. Часто пусковым механизмом суицидального поведения является факт смерти одного из родителей, мужа или жены. В некоторых случаях самоубийство провоцирует смерть любимого домашнего животного.

Иногда в обеспечении внутреннего равновесия пациенты не зависят от других людей. В этом случае источником их стабильности является работа.

Третьим классом ресурсов поддержки являются ценные для человека аспекты его «Я». Чаще всего ими являются часть тела или функция организма, пациент не воспринимает их как прочно связанные с остальной, обесцененной частью своего «Я».

В формулировке риска самоубийства можно выделить следующие основные моменты: определение, кто или что необходимо пациенту для продолжения жизни, является ли этот ресурс доступным, временно недоступным, безнадежно утраченным или имеется угроза его существованию. От отчаяния пациента спасает доступность внешних ресурсов. Однако не менее важным является вопрос, способен ли он оценить эти ресурсы, схватиться за них и использовать, чтобы остаться в живых. Некоторые пациенты испытывают столь сильную боль, что вообще теряют связь с внешним миром и думают только о бегстве от страданий. Рука помощи может быть протянута, но не принята.

4. Оценка фантазий о смерти

Четвертым этапом определения риска самоубийства является оценка эмоциональной значимости фантазий о смерти. Э. Шнейдман (1985) считает бегство восьмой чертой самоубийства. Однако, по моим наблюдениям, когда пациент говорит, что хочет «положить всему конец», он в действительности больше стремится к состоянию, похожему на глубокий сон. Сон вовсе не является смертью, но на протяжении тысячелетий люди имели склонность к отождествлению этих состояний. На бессознательном уровне бегство в смерть часто равнозначно эмиграции в другую страну, где все будет лучше. Разве слово «бегство» не подразумевает уход, перемену места, исход? Но можно задать вопрос: уход куда?

Следует выявить, изучить и оценить значение фантазий о путешествии и присоединении к кому-нибудь в загробной жизни.

5. Оценка способности пациента к проверке своих суждений реальностью

Оценка способности к адекватной проверке своих суждений реальностью является завершающим аспектом формулирования суицидальной опасности.

Пациенты в глубокой депрессии иногда не способны оценить степень любви и заботы окружающих, а также своей ценности. В этих случаях следует не только выяснить доступность для пациента внешних ресурсов, но и его способность понимания, что они существуют и ими можно воспользоваться.

Как отмечают специалисты, в детском и подростковом возрасте суицидальному поведению предшествуют состояния депрессии, которые проявляются иначе, чем у взрослых. А. Н. Моховиков (2001) рассматривает следующие признаки состояния депрессии у детей и подростков.

Признаки депрессии у детей (по А. Н. Моховикову, 2001):

• Печальное настроение.

• Потеря свойственной детям энергии.

• Нарушение сна.

• Соматические жалобы: головная боль, боль в животе, в горле.

• Ухудшение успеваемости.

• Агрессивное поведение.

• Увеличение или снижение аппетита и веса.

• Снижение интереса к обучению.

• Страх неудачи.

• Чувство неполноценности.

• Негативная самооценка.

• Чрезмерная самокритичность.

• Снижение коммуникативной активности, замкнутость.

• Чувство «заслуженной отвергнутости».

Признаки депрессии у подростков (по А. Н. Моховикову, 2001):

• Печальное настроение.

• Чувство скуки, усталости.

• Нарушение сна.

• Соматические жалобы: головная боль, боль в животе, в горле.

• Ухудшение успеваемости.

• Агрессивное поведение.

• Беспокойство, неусидчивость.

• Чрезмерная эмоциональность.

• Замкнутость.

• Рассеянность внимания.

• Прогулы в школе.

• Злоупотребление алкоголем или употребление наркотиков.

5.3. Профилактика суицидального поведения

Профилактика суицидального поведения представляет собой систему государственных, социально-экономических, медицинских, психологических, педагогических и иных мероприятий, направленных на предупреждение развития суицидального поведения (суицидальных тенденций, суицидальных попыток и завершенных суицидов).

Принято различать первичную и вторичную профилактику суицидального поведения. Первичная профилактика включает мероприятия (социально-экономические, медицинские, психологические, педагогические и пр.), направленные на предотвращение возникновения самоубийств. Вторичная профилактика включает мероприятия, направленные на снижение суицидальных тенденций и предупреждение повторного суицидального поведения у лиц, совершивших попытку самоубийства.

Основные направления первичной профилактики самоубийств в России и других странах (по М. В. Зотову) [23]:

1. Организация различного рода суицидологических служб, обеспечивающих раннее выявление и оказание специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением.

Первый центр по предупреждению самоубийств был организован в 1948 году в Вене, в 1953 году суицидологическая служба появилась в Лондоне, в 1955 году – в Лос-Анджелесе. В 1970–1980-х годах суицидологические службы были созданы во многих странах Западной и Восточной Европы.

В 1970-х годах по инициативе профессора А. Г. Амбрумовой был создан первоначально отдел суицидологии, а затем Всесоюзный суицидологический научно-методический центр при Московском НИИ психиатрии. В Санкт-Петербурге суицидологическая служба, включающая «телефон доверия» и кризисный стационар, была организована в 1989 году на базе ГПБ № 7 им. И. П. Павлова. В 1980-х годах суицидологические службы появились и в других городах страны (Казань, Нижний Новгород, Ростов-на-Дону, Уфа и др.).

В 1998 году вышел приказ Минздрава РФ № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением», согласно которому суицидологическая служба должна включать такие подразделения, как «телефон доверия», кабинет социально-психологической помощи и отделение кризисных состояний. «Телефон доверия» предназначен для профилактической консультативной помощи по телефону обращающимся лицам с целью предотвращения у них суицидальных действий. Основная задача данного подразделения суицидологической службы состоит в ликвидации у обратившихся кризисных состояний путем психотерапевтических бесед и применения при необходимости неотложных мер по предотвращению суицидальных тенденций. Кабинет социально-психологической помощи оказывает консультативно-лечебную и профилактическую помощь лицам, добровольно обращающимся в связи с кризисным состоянием. Основными задачами кабинета являются консультативно-диагностическая работа, оказание пациентам медицинской, психологической и социальной помощи, психологическая и психопрофилактическая помощь населению. Отделения кризисных состояний организуются на базе многопрофильных больниц и предназначены для решения задач стационарной лечебно-диагностической помощи при ситуационных реакциях, психогенных и невротических депрессиях, психопатических реакциях, протекающих с выраженными суицидальными тенденциями.

2. Обучение специалистов, работающих в системе здравоохранения, образования и социальной помощи населению (врачи общей практики, педагоги, психологи, социальные работники и др.), навыкам распознавания суицидальных тенденций и кризисных состояний, связанных с высоким суицидальным риском.

По данным зарубежных исследователей, около 30 % лиц, совершивших завершенный суицид или суицидальную попытку, в течение месяца до своего поступка обращались за медико-психологической или социальной помощью, хотя большинство из них прямо не сообщали о своих намерениях На основании этих данных можно предположить, что обучение различных категорий специалистов, работающих с населением (участковых терапевтов, медсестер, социальных работников и др.), навыкам распознавания депрессий и суицидальных тенденций позволит повысить вероятность своевременного выявления лиц с высоким суицидальным риском и приведет к снижению количества самоубийств.

В настоящий момент имеются свидетельства эффективности данного направления профилактики самоубийств.

3. Ограничение доступа населения к средствам суицида. Впервые это было отмечено в 1970-х годах австралийскими исследователями, которые установили, что ограничение доступа населения к барбитуратам, смертельным в больших дозах, привело к снижению уровня самоубийств.

Предпринятые в ряде стран меры по повышению контроля над другими токсическими веществами, например пестицидами, также привели к снижению смертности в результате самоубийств.

Газовая детоксикация – удаление окиси углерода из домашнего газа оказалась эффективна в снижении уровня самоубийств в ряде развитых стран, таких как Великобритания, Япония, Нидерланды и США. Например, в Англии в 1948–1950 годах случаи самоотравления домашним газом составляли 41 % всех завершенных суицидов у мужчин и 60 % у женщин. С конца 1950-х годов в стране стала проводиться детоксикация домашнего газа, и к концу 1980-х годов случаи смертельных исходов при отравлении газом полностью исчезли.

Ограничение доступа к огнестрельному оружию также является эффективной стратегией профилактики самоубийств. Например, исследователями из США было установлено, что в штатах, имеющих более строгие законы, связанные с продажей огнестрельного оружия, отмечается более низкий уровень завершенных самоубийств.

Необходимо отметить, что ограничение доступа к каким-то одним средствам самоубийства обычно приводит к тому, что многие люди (особенно с истинными суицидальными тенденциями) начинают использовать другие способы суицида. Однако применение способов самоубийства, не столь опасных, как оружие или высокотоксичные вещества, дает пациентам больше шансов на спасение, повышает вероятность предотвращения суицида.

4. Контроль характера сообщений о самоубийствах в средствах массовой информации. В настоящее время считается доказанным, что сообщения о самоубийствах или изображения самоубийств, передаваемые в средствах массовой информации (СМИ), имеют негативный эффект и могут провоцировать суицидальные действия, особенно у подростков и лиц молодого возраста. Наиболее известным историческим примером является появление в 1774 году романа Иоганна Вольфганга Гете «Страдания юного Вертера», в котором описываются внутренние переживания Вертера, страдающего от неразделенной любви к Лотте и в конце романа совершающего самоубийство. После своего опубликования роман вызвал волну самоубийств среди молодых людей, подражающих литературному герою Гете. Многие из самоубийц были одеты как Вертер («сапоги, синий фрак и желтый жилет»), другие в момент суицида оставляли роман открытым на странице, где описывается его смерть. В 1980–1990-х годах было проведено много исследований влияния различных средств массовой информации на показатели самоубийств. В исследовании немецкого исследователя X. Хафнера (H. Hafner, 1986) были изучены последствия показа по немецкому телевидению в 1981 году шестисерийного телесериала «Смерть студента», главный герой которого – 19-летний студент бросается под поезд. Каждая из серий начиналась с демонстрации кадров самоубийства героя. Установлено, что после показа сериала количество железнодорожных суицидов среди молодых людей в возрасте 15–29 лет увеличилось на 86 % по сравнению с предыдущими годами. Уровень железнодорожных суицидов оставался высоким в течение четырех месяцев после показа сериала, затем постепенно вернулся к первоначальному уровню. Повторный показ сериала в 1982 году вызвал новый всплеск железнодорожных суицидов.

Обобщая результаты проведенных в разных странах исследований, директор Оксфордского центра исследований суицидов К. Хоутон делает вывод, что сообщения или демонстрация самоубийств в СМИ приводят как к возрастанию общего количества суицидов, так и к увеличению числа случаев использования отдельных способов суицида. Он выделил следующие характеристики предъявления информации о самоубийствах в СМИ, повышающие риск подражательных самоубийств: детальные описания используемых методов самоубийства; сенсационный стиль сообщений или многократно повторяющиеся сообщения; подробные описания самоубийств знаменитостей. Установлено, что риск подражательных самоубийств особенно высок у лиц молодого и пожилого возраста, чувствительных к воздействию средств массовой информации.

5. Информирование населения о существующей системе оказания медико-психологической помощи.

В средствах печати, на радио и телевидении должна быть широко представлена информация, касающаяся деятельности «телефонов доверия», центров социально-психологической помощи, кризисных отделений, куда могут обраться за помощью люди, переживающие кризисные состояния.

Вторичная профилактика суицидального поведения включает систему медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных на предотвращение суицидального поведения у лиц, совершивших попытку самоубийства или обнаруживших суицидальные тенденции (суицидальные мысли и побуждения). Она также включает мероприятия, направленные на оказание медико-психологической и социальной помощи родственникам и близким друзьям лиц, погибших в результате самоубийства. Среди последних большое значение имеют группы поддержки родственников лиц, совершивших суицид. Впервые такие группы появились в США в начале 1970-х годов, в дальнейшем они получили распространение и в других странах.