Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Методы изменения схем

Предположим, что вы с клиентом пришли к единому мнению о том, что изменения схем будут для него полезны; клиент дал согласие на такую работу. Вы можете использовать два типа методов – основанных на поиске доказательств и логических изменениях. Каждый подробно описан далее.

Модифицировать глубинные убеждения и схемы клиента можно по-разному. Обычно такие интервенции начинаются с идентификации существующей или старой схемы, которая затем сопоставляется с предпочитаемой или новой. Руководствуясь исключительно соображениями практичности, мы начинаем со взвешивания преимуществ и недостатков обеих схем, чтобы клиенты приняли мысль о потенциальной пользе их изменения, и уже после этого применяем техники, основанные на сборе доказательств, чтобы закрепить восприятие ценности желаемых изменений.

К методам изменения схем относится трансформация не самих категорических описаний, но их более специфических критериев. Например, у клиента может иметься схема недоверия к другим людям. Возможно, она сформировалась на основании жизненного опыта, в том числе общения с отстраненными родителями; опыта социального отвержения и даже насильственных отношений. Однако в актуальной жизненной ситуации недоверие скорее ассоциируется у клиента с одиночеством, отказом от социальных действий, боязнью других людей, непониманием их мотивации и даже чтением мыслей об их предполагаемых побуждениях. Необязательно сразу пытаться модифицировать схему недоверия; вероятно, будет легче выделить основные поведенческие и эмоциональные маркеры схемы и изменить их. Например, проще выявить, оценить и перестроить склонность к чтению мыслей, чем пытаться менять более глобальное ощущение недоверия. При этом изменение ключевых элементов приведет к постепенному изменению общей схемы.

Довольно часто глубинные убеждения и схемы выражаются в довольно жестких формулировках. Например, схемы могут звучать категорично: «Я совершенно ничего не стою» и «Мужчинам нельзя доверять». Для таких доведенных до абсолюта утверждений сложно находить опровергающие доказательства. В работе с подобными случаями полезно обсудить вероятность того, что настолько категоричные формулировки по какому бы то ни было вопросу могут оказаться действительно верными; определить ценность такого убеждения и связанные с ним риски; исследовать доказательства «за» и «против» него. В идеале клиент должен согласиться, что формулировка его убеждения слишком категорична; тем временем вы сможете вместе переоценить степень доверия к ней, обращая внимание на ее изменения в ходе психотерапии.

Еще одна стратегия для модификации схем, имеющая доказательную базу, тоже основана на выделении ключевых аспектов схемы, но уже новой, желаемой. После того как эти аспекты определены, клиенту нужно собирать и записывать доказательства, подкрепляющие новую схему. Перенос фокуса внимания на позитивные доказательства усиливает другие позитивные действия и мысли, которые, в свою очередь, поддерживают более позитивные убеждения. Например, мать двоих повзрослевших детей постоянно переживает за них, из-за чего вмешивается в их жизнь. Вместо этой модели поведения она может попробовать разработать схему «заботы и участия» и несколько способов демонстрации этой новой схемы, которая затем может быть отслежена и/или дополнена с помощью Дневника для записи позитивных данных. Такие дневники имеет смысл делать из двух колонок. В верхней части страницы записать названия старой и новой схемы, затем в одну колонку записывать данные, соответствующие новой схеме, а в другой собирать данные, соответствующие старой схеме – в более позитивной и терапевтичной интерпретации.

Когда схемы клиента начнут меняться, кроме Дневника для записи позитивных данных можно начать фиксировать доказательства в пользу существования и эффектов старых и новых схем. Изначально эта практика может отразить доминирование старой системы убеждений, но когда начнут происходить изменения, доказательств в пользу нового убеждения будет все больше, а они сами – все качественнее. Со временем можно сравнить, насколько изменилось доверие клиента к старой и новой схемам, чтобы сделать эти изменения очевидными и для него самого.

В результате сбора более объективной информации о старых и новых убеждениях вы с клиентом можете перейти к обсуждению типов доказательств, которые нужны для того, чтобы убедиться – новая схема «прижилась», управляет поведением клиента и интерпретацией происходящего. Такое обсуждение способно стать очень полезным и прояснить убеждения, связанные с природой и степенью желаемых изменений, а также с критериями, благодаря которым эти изменения можно оценить. Одни клиенты могут ставить перед собой такие высокие стандарты, что они едва ли достижимы, и верить, что изменения произошли. Другие – воспринять один-единственный откат назад как неоспоримое доказательство своей несостоятельности по части изменения схемы. Риск возникновения подобных сложностей существенно снизится, если вы будете их ожидать и проработаете этот вопрос с клиентом, определив объективные критерии изменений.

Вам как терапевту обсуждение критериев позволит оценить, насколько реалистично ждать, что клиент интернализирует, прочувствует перемены. Например, велика вероятность, что клиент, страдающий от недостатка доверия и придерживающийся мнения, что ему нужно быть доверчивым и спокойным со всеми, кого он встречает, чтобы действительно поверить, что схема изменилась, скорее всего будет обескуражен и может воспринять лечение как неудачное. Намного реалистичнее взращивать новую схему о том, что окружающим нужно давать шанс продемонстрировать, что они достойны доверия. Другой реалистичной целью может стать определение правил, которые в дальнейшем помогут определять, кто достоин доверия, а кто – нет. Наконец, реалистичные критерии, в отличие от завышенных стандартов, увеличивают вероятность успешного продвижения по пути новой схемы.

Еще одна стратегия модификации схем заключается в использовании времени терапевтических сессий для практики. Например, если старая схема клиента связана с некомпетентностью, а новая – с уверенностью и компетентностью, помогите клиенту вести себя уверенно и компетентно прямо на сессии. Некоторым клиентам могут требоваться поведенческие инструкции или иные методы достижения поведенческих изменений, которые мы обсудили выше. Это особенно актуально при работе с людьми, чье детство прошло в среде, бедной на возможности обретения ключевых и необходимых ныне навыков. Есть шанс обсудить и отработать их на сессии, чтобы повысить шансы клиента на достижение успеха в решении поставленных задач в повседневной жизни. В идеале проводить такие ролевые игры по сложным сценариям, в которых новой и более позитивной схеме будут бросаться серьезные вызовы. Вы можете даже выступить в роли «адвоката дьявола», используя информацию, которую клиент ранее применял для самоуничижения и самокритики, – с целью проверить, справляется ли он с ней в контексте новой развивающейся схемы.

Сам Янг с коллегами писали (2003), как полезно порой использовать терапевтические отношения для подкрепления изменений схемы. Например, при работе с социально зависимым или требовательным клиентом вы, вероятно, определите наличие у него схемы несостоятельности или неспособности добиться изменений. Если уместно, обсудите с ним напрямую, как такая схема влияет на терапевтические отношения. Вы можете выявить признаки изменения схемы в контексте терапевтических отношений, а затем поощрять их через собственные слова и действия. В идеале, обнаружив изменения в паттернах отношений, давать клиенту обратную связь по ним. Так ваши отношения могут стать источником доказательств изменения схемы.

Представьте, что Джон – ваш клиент, с которым вы провели определенное количество сессий. Он обратился с жалобой на генерализованное беспокойство и депрессивные симптомы. Со временем вы заметили, что он старается получать от вас утешение и выражать почтительное отношение к вам. Психотерапия улучшила его симптоматику, и Джон проявил интерес к схематерапии. При обсуждении концептуализации стало очевидно наличие у него схем зависимости от близких и боязни неудачи. Джон подтвердил, что в терапии отводил вам позицию руководителя, старался минимизировать собственные попытки измениться. Желая пошатнуть безоговорочное доверие клиента вашему мнению и трепет перед фигурой терапевта, вы отметили, что наверняка было бы ошибкой давать прямые советы о том, что делать в жизни. Поэтому помогали ему рисковать прямо на сессии и принимать решения как в ходе встреч с вами, так и при выполнении поведенческих заданий. Вместе с Джоном вы оценивали прогресс терапии и поощряли его честную обратную связь.

Одна из наиболее эффективных и часто используемых стратегий для сбора доказательств в пользу новой схемы – проведение поведенческих экспериментов. Ранее в этой главе мы говорили о том, что поведенческие эксперименты можно использовать для оценки схем, они также являются эффективными способами помочь изменить схемы. Стратегия интервенций в данном случае включает в себя обсуждение предполагаемых действий, которые будет совершать клиент, а также мыслей и чувств, которые возникнут у него, если произойдет интернализация новой схемы. Вместе с клиентом вы можете придумать поведенческий эксперимент, в котором нужно реализовать какой-либо аспект новой схемы. Например, тихая и пассивная клиентка, часто бравшая на себя роль жертвы и регулярно задерживавшаяся на работе ради выполнения дополнительных задач, чтобы «спасти» неэффективного начальника, может решить идти на жертвы исключительно «ради себя» – проявить ассертивность и отказаться задерживаться допоздна. По идее, при разборе домашнего задания должно выясниться, что преимуществ у такого поведения и новой схемы больше, чем недостатков; это, в свою очередь, вдохновит клиентку на осуществление новых шагов на пути большей заботы о себе. Прямой опыт, который люди получают, совершая связанные с новой схемой действия, способствует экспериенциальному научению.

Представьте, что Джон, клиент, о котором мы говорили выше, продолжает искать у вас утешения и по-прежнему боится рисковать. Вы можете вернуться к обсуждению схемы зависимости и боязни неудачи, разобраться, как она мешает достижению изменений, а затем, в качестве домашнего задания, предложить Джону реже обращаться за одобрением к другим людям, которых он уважает. Например, Джон рассказывал, что обычно соглашается с предложениями возлюбленной о совместном времяпрепровождении на выходных. В качестве домашнего задания ему следует предложить ей занятия, которые ему нравятся, даже если он знает, что они не очень нравятся ей. Кроме того, вы можете договориться, что в течение грядущей недели Джон выполнит еще один эксперимент, который сочтет полезным, – без предварительного обсуждения с вами.

Эта интервенция похожа на поведенческий эксперимент, хотя в некотором смысле заходит еще дальше. Клиентам предлагается попробовать вести себя так, будто новая схема полностью усвоена и нашла свое место в системе их убеждений. По смыслу это упражнение близко к поговорке «притворяйся, пока у тебя не получится». Впрочем, к сожалению, у поговорки есть негативные коннотации. Так что можно использовать фразу «делай как можешь, пока не почувствуешь, что действительно можешь». Для начала следует подробно обсудить с клиентом его мысли, чувства и действия, связанные со старой схемой, а затем сопоставить их с разными проявлениями предполагаемой новой схемы. Кроме мыслей, чувств и форм поведения, можно коснуться очень разных аспектов, от одежды до стиля жизни, карьерных решений и социальных сетей. Обсудив всевозможные области проявления изменений, предложите клиенту в качестве эксперимента на протяжении определенного времени попробовать пожить так, будто он уже верит в новую схему. Творческий подход, воображение и открытость новому опыту сделают данный поведенческий эксперимент веселым и раскрепощающим для клиента.

Обычно применение техники «как будто» предполагает изменения сразу в нескольких сферах. Столь масштабные перемены могут заметить в том числе окружающие люди. Имеет смысл обсудить эту перспективу заранее, предупредить клиента о возможности услышать комментарии и критику от других. Кому-то даже придется ощутить на себе силу социального давления, подталкивающую к возвращению в привычную колею. Подобные реакции со стороны окружающих позволят понять, кто готов поддержать позитивные изменения в жизни клиента, а кто – нет. С другой стороны, произошедшие с клиентом изменения могут остаться незамеченными; отсутствие реакции тоже способно быть источником полезной информации. Иногда новое поведение кажется настолько некомфортным, что старые привычки буквально тянут обратно: сила данного импульса будет соответствовать силе старой схемы.

Приведем пример использования техники действия «как будто» из практики одного из авторов этой книги (К. Д.). Проблемы клиентки с депрессией были отчасти связаны с низкой самооценкой в личных отношениях и потребностью получать валидацию от мужчин. Хотя женщина была вполне успешна в профессии, она часто отвечала согласием на приставания мужчин и оказывалась в сексуальных ситуациях, в которых чувствовала себя униженной и о которых после жалела. Тем не менее по мере приближения выходных старые схемы заставляли ее чувствовать отчаяние и острую потребность найти партнера. Конечно, когда она временно принимала ухаживания не устраивавших ее в действительности мужчин, удовлетворительные отношения не складывались.

Психотерапевт вместе с клиенткой заметили данный паттерн и назвали лежащие в его основе схемы, а также обсудили, как могло бы измениться поведение женщины, если бы она руководствовалась иными схемами. В обсуждении в том числе затронули ее социальное поведение; людей, с которыми она общалась; ее манеру одеваться и даже конкретных спутников. Затем обсудили, чем она могла бы заниматься, если бы не ходила в бар для привлечения мужчин: клиентка сказала, что хотела бы изменить цвет стен в своей квартире, чтобы сделать пространство своим, а также вернуться к приятному хобби, которое забросила. Женщина согласилась попробовать в течение месяца жить так, будто ей не нужна любовь мужчины, чтобы чувствовать себя полноценной. Она изменила социальные привычки (на что получила в том числе негативную обратную связь, включая своих дружков из бара), перекрасила стены в нескольких комнатах, чем осталась довольна, и записалась на курс, связанный с хобби. Иногда женщина чувствовала себя одиноко и хотела прекратить эксперимент, но держалась. По прошествии месяца клиентка сообщила, что гордится своей стойкостью, чувствует себя более полноценной и способной позаботиться о себе. Ей по-прежнему хотелось построить отношения, однако она поняла, что старая стратегия в этом вряд ли поможет. Психотерапия на этом не закончилась: дальше требовалось разобраться с деталями новой схемы и спланировать ее внедрение в жизнь. Тем не менее в месяц, проведенный «как будто», проблема была решена – клиентка сделала важный шаг по изменению старой схемы.

Еще один метод, ориентированный на поиск связанных со схемами доказательств, предполагает исследование истории их возникновения и возможное столкновение с прошлым опытом прямо на терапии. Этот метод особенно полезен в работе с клиентами, которые выражают смешанные чувства или противоречивые мысли по поводу прежних событий. Например, клиент может рассказывать об очевидно неэффективном, пренебрежительном и даже насильственном поведении родителей и тем не менее позитивно оценивать свое детство. Хотя негативные схемы бывают связаны с поведением родителей, неоднозначные чувства в отношении детского опыта способны мешать даже обсуждению этого вопроса. Предложите такому клиенту в подробностях вспомнить какой-либо детский опыт и попробовать снова пережить события тех лет в воображении. Повторное переживание детского опыта зачастую наводит людей на мысль, что источником проблем тогда явились родители – дети едва ли могут существенно влиять на функционирование семейной системы. Подобный опыт способен помочь клиенту по-новому интерпретировать события жизни, которые не сочетаются с его негативными схемами, – так, чтобы изменения показались возможными. Использование воображения с целью соприкоснуться со сложным опытом в терапии часто вызывает у клиентов сильные и противоречивые эмоции. Вспоминая детство, некоторые ощущают острую вину и стыд. Другие клиенты, особенно имеющие травматический опыт, могут пережить диссоциацию. И хотя сильные эмоциональные реакции довольно распространены, на момент реализации техники вы будете неплохо знать клиента и понимать, что именно неспособность их пережить и привела его в ваш кабинет. «Горячие» когниции, возникающие вместе с эмоциональными реакциями, скорее всего, будут полезны при изменении схемы.

Иногда воспоминания клиента о прошлом оказываются слишком неясными или эмоционально перегруженными, так что изменить отношение к ним через столкновение с ними не получается. Кроме того, люди, с которыми связаны воспоминания клиента, могут до сих пор присутствовать в его жизни – значит, есть шанс встретиться с ними в реальности. Например, клиентка может обсудить свои воспоминания с матерью и проверить, одинаково ли они запомнили произошедшее. Обсуждение событий прошлого с братьями и сестрами тоже помогает оценить роль семьи в процессе формирования схем и получить взгляд со стороны на важные, по мнению клиента, события. Целью подобных обсуждений должна быть оценка и оспаривание схемы, а не выяснение, чьи воспоминания точнее.

Хотя столкновение с прежним опытом позволяет раскрыть важную новую информацию, которая поможет клиентам переоценить свое детство и причины возникновения схемы, использование данной техники связано с существенными рисками. Один из них обусловлен тем, что действующие схемы клиента могут исказить воспоминания о событиях, и тогда формирование нового взгляда на них сильно усложнится, а то и окажется невозможным. Кроме того, люди, принимавшие непосредственное участие в формировании схемы, с большой долей вероятности не захотят обсуждать прошлое или начнут доказывать клиенту бесполезность этой затеи. Отношение окружающих к предложению обсудить события прошлого, в свою очередь, способно помочь клиенту понять роль свойственных им схем в формировании их поведения. Если вы с клиентом решите, что ему нужно пообщаться с людьми из прошлого в реальном времени, спланируйте конкретные действия и проиграйте предполагаемые диалоги по ролям. Имеет смысл обсудить возможные ограничения метода, прежде чем клиент перейдет к реконструкции истории формирования схем. Наконец, переоценка раннего опыта, связанного со схемой, не должна быть самоцелью – полученную в результате этой интервенции информацию стоит использовать в других упражнениях по изменению схем в текущих обстоятельствах клиента.

Все методы изменения схемы, описанные выше, были направлены на поиск и анализ фактической информации, связанной со старой и новой схемами. Это действительно мощный подход: если воплощать его осторожно и в сотрудничестве с клиентом, тот научится относиться к новой схеме как к чему-то более позитивному и адаптивному – по сравнению со старыми убеждениями. Зачастую такие стратегии используют в сочетании с методами, основанными скорее на логике или индукции. Вы можете начать изменения схемы с логического обсуждения идеи, придумать экспериментальные упражнения для проверки ее влияния на человека, а затем вернуться к логическому обсуждению, которое позволит собрать воедино факты, необходимые для планирования следующего эксперимента, – и так далее, до тех пор, пока клиент не перейдет на новые убеждения и схемы.

Выше мы говорили о том, что важная часть работы по изменению схемы заключается в сопоставлении старых убеждений, их влияния на жизнь клиента с новыми убеждениями и их предполагаемым воздействием. Чтобы исследовать этот вопрос, для начала следует как можно точнее назвать схему – это позволит клиенту максимально полно и ярко представить ее воздействие. Эффект освобождения от старых мыслительных и поведенческих привычек иногда возникает даже после простого представления новой схемы; такая реакция помогает подойти к следующим процессам с большей мыслительной гибкостью.

Есть простой способ помочь клиентам представить, как могла бы измениться их жизнь: спросите, какие сферы жизни их не устраивают и что хотелось бы изменить. Затем попробуйте сопоставить эти идеи и проблемы, которые всплывали в терапии ранее, – помогите клиенту увидеть, к каким результатам могут привести изменения. В идеале, ему стоит самому сформулировать такие идеи, но если сделать это не удается, подскажите ему источники для вдохновения, например, книги (в том числе биографические) или фильмы. С целью дальнейшего обсуждения можно предложить прочесть финальные главы «Хорошего самочувствия» (Бернс, 1999) или подходящие главы «Как начать жить снова» (Reinventing Your Life; Young & Klosko, 1994). Либо использовать классические притчи (например, Эзопа) или случаи из вашей практики. Иногда уместно самораскрытие: расскажите историю пережитых вами изменений (важно представлять события так, чтобы у клиента не формировалось представление о вас как об идеальной ролевой модели). Если эти меры не помогут, попробуйте сами предложить что-то клиенту, но уважительно относитесь к его праву делать выбор. Так, он может решить прочесть биографию Кристофера Рива – человека, совершившего поразительные поступки, несмотря на пережитую трагедию, или биографию Марка Тьюксбери, которому пришлось преодолеть стыд и стигму, чтобы раскрыть свое истинное я. «Элегантность ежика» Мюриэль Барбери (2006) – еще одно отличное произведение, посвященное возможности изменений, когда даже сварливая главная героиня (тот самый «ежик») в подходящих обстоятельствах находит в себе силы измениться.