Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Обнаружение убеждений и схем

Существуют разные способы выявления убеждений и схем в терапии. Мы уже говорили о том, что на ранних этапах концептуализация в когнитивно-поведенческой терапии предполагает формулировку консультирующим специалистом гипотез о том, какие глубинные убеждения и схемы делают клиента уязвимым к проблемам, с жалобами на которые он обратился. Опубликовано множество статей, посвященных кон кретным расстройствам и включающих в себя описание наиболее распространенных схем, связанных с этими расстройствами (Riso et al., 2007).

В когнитивно-поведенческой теории принято разделять мысли, относящиеся к конкретной ситуации, и более стабильные глубинные убеждения или схемы. В подавляющем большинстве случаев, если клиент озвучивает мысль, которая не относится к конкретному моменту или ситуации, а скорее отражает какую-то стабильно возникающую тему размышлений, вы имеете дело с глубинным убеждением. Будучи психотерапевтом, заинтересованным в нахождении повторяющихся тем, вы наверняка будете время от времени замечать их в рассуждениях клиента и вносить в концептуализацию. В ходе взаимодействия с клиентом мы часто ищем мысли, напрямую связанные с его восприятием себя и повторяющиеся в разное время и разных ситуациях. Призываем читателей этой книги обращать внимание на повторяющиеся темы в высказываниях клиента, потому что они помогают подтверждать изначальные гипотезы. Но и на доказательства, их опровергающие, тоже не надо закрывать глаза, чтобы не делать преждевременные выводы о природе и степени выраженности схем клиентов. Кроме того, не забывайте, что глубинные убеждения могут отражаться в паттернах эмоциональных и поведенческих реакций. Например, клиент, который постоянно злится или страдает от социального избегания, скорее всего, имеет определенные убеждения, которые и предопределяют реакции. Наконец, те, кто снова и снова оказываются в похожих ситуациях (например, раздражают окружающих), часто совершают поступки, основанные на собственных схемах, которые и вызывают у окружающих определенные реакции.

Иногда когнитивные паттерны проявляются в терапии сами по себе и не требуют конкретной оценки. Например, быстро может стать очевидным, что клиент навешивает на себя ярлык дурака. Другой может уже при обсуждении домашнего задания озвучить свой прогноз: его выполнить невозможно. Увидев, как проявляется глубинное убеждение, и сформулировав предварительные сценарии связанных с ним паттернов, вы можете описать свои соображения клиенту. Мы рекомендуем основывать первые описания на примерах ситуаций, сложившихся в ходе терапии, чтобы проверить, согласится ли клиент с вашей догадкой. Если это уместно, предложите клиенту назвать паттерн и описать, как он сам понимает, в чем заключается убеждение. Если представлять эту информацию в форме наблюдений и догадок, а не конфронтации, шансов привлечь клиента к активному участию в процессе будет больше. При этом мы не рекомендуем представлять схему как нечто, обнаруженное вами, и прямо описывать ее функции или проблемы, с которыми она связана. Такой подход автоматически закрепляет за вами роль судьи относительно поведения клиента, что наверняка вызовет у него несогласие, которое может перерасти в настоящий спор.

Некоторые клиенты сами сознают свойственные им паттерны и обращаются к психотерапевту с целью их обсудить. Другие приходят в терапию с уже сформированным представлением о паттернах, особенно это касается клиентов, получавших психологическую помощь, изучавших интернет-ресурсы или книги либо просто интуитивно понимающих психологические механизмы. Опять же, мы рекомендуем спросить клиента, какие тот заметил проявления глубинных процессов и с каким опытом те были связаны. Эта информация может стать частью концептуализации. Только не делайте поспешных выводов на основе самоотчетов клиентов – они могут попасть под влияние предвзятости подтверждения; обращайте внимание лишь на ту информацию, которая соответствует их убеждениям. Некоторые люди уверены, что понимание механизмов работы глубинных убеждений – крае угольный камень успеха терапии. Если клиент уже на ранних этапах терапии демонстрирует множество инсайтов, вам стоит задуматься, не начать ли разговор о глубинных убеждениях.

Мы считаем, что сначала необходимо решить в терапии какие-то конкретные проблемы, к тому же у вас должен быть опыт работы с клиентом, чтобы вы имели представление о механизмах действия его схем до того, как начнете в них вмешиваться. Если же перейти к оценке или изменению глубинных процессов слишком рано, можно неправильно подобрать интервенции или, что еще хуже, спровоцировать конфронтацию между схемами клиента и вашими представлениями об изменениях. Например, если одна из схем вашего клиента сосредоточена вокруг переживаний о недооцененности и недостаточном уважении, а вы начнете разговор о необходимости изменений, он может заключить, что и вы безразличны к нему, не цените его как личность. Если же клиент осознает негативное влияние некоторых убеждений на его жизнь, лучше сначала уделить время изучению особенностей этого процесса и не переходить к интервенциям сразу. Продолжая приведенный выше пример, вы можете поступить следующим образом: скажите, что хотите предложить клиенту исследовать его идеи о недооцененности, но переживаете, что это предложение он воспримет как проявление недостаточного уважения к нему даже в психотерапии. Так вы назовете убеждение и оцените готовность клиента к его исследованию, одновременно, побеспокоившись о качестве терапевтических отношений, пригласите клиента принять участие в обсуждении тайминга интервенций.

О приближении к выявлению глубинной схемы могут свидетельствовать слова клиента о том, что текущий опыт напоминает ему более ранние переживания (например, «Мой начальник обращался со мной так же, как когда-то отец»). Повторяющийся опыт, особенно если он ощущается как нечто, близкое переживаниям из прошлого, – хороший показатель того, что клиент столкнулся с триггером, или воспоминание активировало его схему. В таком случае эффективной стратегией будет дальнейший поиск аналогичных ситуаций и анализ объединяющих их элементов. Замечайте, о каких мыслях будет сообщать клиент, какие чувства у него возникнут, к какому поведению все это его подтолкнет (анализировать можно как актуальный, так и прежний опыт). В общем, старайтесь прорабатывать примеры так, чтобы их можно было включить в когнитивно-поведенческую концептуализацию случая.

В главе 9 мы описали так называемую падающую стрелу – технику для оценки глубинных убеждений. Начиная с возникшей в конкретной ситуации автоматической мысли, мы в рамках этой техники предлагаем клиентам оценить выводы и смыслы, которые они вкладывают в разные события и мысли, «спуститься» к основополагающим убеждениям и схемам. Постепенно оценивая связи, которые можно выявить с помощью этой техники, вы поймете убеждения клиентов. Даже если не доводить методику падающей стрелы до самого глубокого уровня, заданные в таком формате вопросы помогут разобраться с выводами, которые клиенты делают о разных ситуациях, эмоциях или мыслях, – чтобы понять, какой смысл они вкладывают в те или иные события. Простые вопросы вроде «Когда случилось…, что это значило для вас?» иногда позволяют обнаружить глубинные убеждения без особых усилий и временных затрат.

Для оценки и прояснения роли схем в жизни клиента часто используется стратегия, подразумевающая обсуждение формирующейся концептуализации с клиентом. Мы считаем, что основа или предварительная версия концептуализации может быть составлена даже после первой сессии. По мере дальнейшего взаимодействия с клиентом ее можно дополнять и прорабатывать в деталях. Если вы и ваш клиент готовы перейти к схемам, допустимо использовать разные форматы обсуждения. Для описания отношений между схемами, активирующими ситуациями, автоматическими мыслями, а также поведенческими и эмоциональными последствиями мы чаще выбираем формат, описанный на рис. 3.2. Тем не менее конкретная форма преподнесения информации клиенту будет зависеть от его особенностей. За основу обсуждения можно взять формы, разработанные Персонс (1989) или Дж. Бек (1995, 2013). Любые подобные техники способствуют метакогнитивной оценке схемы и ее эффектов. Поэтому на момент обсуждения схемы важно собрать достаточно информации, чтобы полноценно участвовать в процессе и чтобы клиент был на эмоциональном и когнитивном уровне готов к таким абстрактным обсуждениям.

Схемы также можно оценивать с помощью поведенческих экспериментов. Например, вы с клиенткой предполагаете наличие у нее следующего убеждения: ее отвергнут, если она будет открыта и честна с другими. Такое допущение обычно основано на более глубоком убеждении о социальной нежелательности, которое вы тоже можете озвучить в форме предположения. Чтобы проверить предсказание, а также посмотреть, активируется ли описанное ожидание, придумайте вместе с клиенткой эксперимент, в котором она специально попробует быть более открытой, чем обычно.

Важно обговорить аспекты применения данного метода. Поведенческие эксперименты обычно приносят дополнительную пользу. Клиентам с депрессией они позволяют восстановить связь со средой, тревожным клиентам – отказаться от избегания определенных обстоятельств. Тем не менее, как и при назначении любых других поведенческих заданий, вы должны предварительно убедиться, что у клиента есть навыки, необходимые для успешного выполнения экспериментального задания. В зоне вашей ответственности находится проверка составленного плана задания на предмет наличия в нем необходимой информации, которая может пригодиться в процессе. Иногда поведенческая проверка подтверждает убеждения клиента, но подобное задание помогает и собрать опровергающие их доказательства. Так что готовьте клиентов к возможности столкнуться с обоими типами информации.

Важнейшей целью эксперимента является проверка, насколько ситуация сама по себе провоцирует возникновение ожидаемых, исходя из концептуализации, автоматических мыслей. Поэтому использовать данную стратегию лучше всего, когда вы с клиентом сформулировали предположительные глубинные убеждения и клиент выразил готовность оценить, насколько они влияют на его жизнь. Такие эксперименты обычно приводят к возникновению тревоги, поэтому клиент должен быть готов проявить стойкость в условиях необходимости реагировать на негативный исход.

Более простая в использовании альтернатива поведенческим экспериментам предполагает конструирование гипотетических событий и оценку того, как, на взгляд клиентов, они реагировали бы, оказавшись в подобных обстоятельствах. Высока вероятность, что эти прогнозы довольно точно опишут реальные реакции клиента (тем не менее нужно оставаться внимательными к вероятным искажениям). Среди прочего использование гипотетических ситуаций бывает полезно, так как их довольно легко создавать и модифицировать прямо на сессии. Можно сказать, что это способ «дешево и сердито» выявить аспекты ситуации, более всего связанные с негативными реакциями. Гипотетически оценки также могут помочь в работе с необычными или сложно воспроизводимыми в реальности триггерами. Тем не менее использовать этот прием надо с осторожностью, потому что эксперименты проводятся мысленно, а значит, могут не отражать опыт, который клиент пережил бы в реальной ситуации. Кроме того, не забывайте, что некоторые люди с радостью погружаются в обсуждение своих предполагаемых реакций, раз психотерапевту этого достаточно – это позволяет избежать реальной проверки их предсказаний. Поэтому старайтесь придумывать способы оценки глубинных убеждений in vivo, а не гипотетически. Впрочем, гипотетическая проработка иногда служит подготовкой к реальному поведенческому эксперименту.

Еще одна стратегия оценки схем заключается в анализе ее исторической основы. Глубинные убеждения и схемы обычно формируются для решения определенной задачи, которая может быть в высокой степени специфической. Но зачастую схемы создаются для осмысления мира (например, чтобы создать систему отношений к себе и миру) или с целью адаптации к текущей ситуации (которая может быть дисфункциональной). Например, схема способна помочь подростку пережить травлю в школе: он объяснит происходящее собственными недостатками или «ущербностью». Если вам удастся примерно определить, в какой жизненный период у клиента сформировалась схема, и понять, в чем тогда заключалась ее адаптивная функция, вы получите дополнительные доказательства того, что ранняя схема была определена верно и что теперь она приносит клиенту скорее дополнительные страдания и беспокойство.

Другая стратегия оценки схем предполагает использование эмоциональных техник в качестве триггера для активации глубинных убеждений. Представьте себе клиента, обратившегося к вам с жалобами на депрессию и другие проблемы. К моменту начала полноценной терапевтической работы над схемами депрессивные симптомы этого клиента могут существенно ослабнуть, и ему будет сложно оценить схему и ее последствия. В подобной ситуации, заручившись информированным согласием клиента, допустимо поступить следующим образом: помочь клиенту вспомнить печальный период жизни и погрузиться в тот опыт, представляя, что он переживается снова, чтобы с помощью эмоционального прайминга активизировать убеждения, которыми человек руководствовался в прошлом. В некоторых случаях данный прием помогает показать клиенту, что схема или убеждение до сих пор для него актуальны – просто менее активны благодаря успехам в лечении.

Некоторым клиентам полезно изучать литературу о глубинных убеждениях и схемах. У нас собран большой список глав, книг и других материалов, которые можно рекомендовать к прочтению тем, кто стремится лучше понять общие механизмы работы дисфункциональных убеждений и их конкретное влияние на текущие проблемы (это актуально для клиентов, имеющих достаточно развитые навыки чтения и соответствующие интеллектуальные способности). К хорошим источникам информации для клиентов относятся «Терапия настроения» (Бернс, 2019), «Как начать жить снова» (Reinventing Your Life; Young & Klosko, 1994) и «Управление настроением» (Гринбергер, Падески, 2020). Некоторым людям мы даже предлагали читать руководства для психотерапевтов, чтобы они могли сами решить, насколько разработанная для определенного расстройства модель подходит к их восприятию себя. Кроме того, хотя мы стремимся рекомендовать материалы в когнитивно-поведенческой парадигме, иногда, руководствуясь актуальностью для клиента, советуем и чтение информации, подготовленной в других терапевтических моделях.

Существуют и формальные способы оценки схем с помощью опросников. В контексте депрессии особенно актуально использование Шкалы дисфункциональных отношений (DAS; Weissman & Beck, 1980) и Шкалы социотропности-автономности (SAS; Bieling, Beck, & Brown, 2000; D. A. Clark & Beck, 1991). В обоих опросниках клиентам предлагается прочесть ряд утверждений, отражающих потенциально дисфункциональные убеждения, а затем оценить степень согласия с каждым из них. Оригинальный опросник DAS включал в себя 100 утверждений, но позднее была разработана аналогичная методика из 40 утверждений. Форма А, которую используют чаще всего (Nezu et al., 2000), прошла факторный анализ по двум шкалам, отражающим шкалы социотропности и автономности в опроснике SAS.

Для оценки схем часто используется опросник схем Янга (YSQ), который можно найти на сайте www.schematherapy.com, где также размещен ряд других методик. В третьей версии YSQ представлены 18 негативных схем, основанных на работах Янга (табл. 10.1). YSQ также подвергался факторному анализу, результаты которого подкрепили его теоретическую структуру (Lee, Taylor, & Dunn, 1999). Опросник длинный, его заполнение и обработка требует времени, но по результатам вы можете составить профиль схем, подходящий для обсуждения с клиентами. Сильная сторона YSQ в том, что авторы подробно описали фенотип каждой схемы (ее прототипическое развитие и функционирование), а также интервенции, которые можно использовать в работе с ними (Young et al., 2003).

Важно правильно выбрать момент в терапии для использования опросников как способа оценки. Если заполнять их сразу, в момент начала работы со специалистом, острота состояния клиента может исказить результаты. Если делать это слишком поздно, схемы могут начать меняться, и эффективно их измерить будет сложно. Мы рекомендуем рассматривать использование опросников для выявления схем на этапе, когда клиент достиг ряда улучшений в ходе терапии, но пытается справиться с негативными мыслями. В этот период схемы еще будут активны, их можно оценить, однако состояние дистресса уже не искажает результаты. Процесс оценки можно позиционировать как шанс лучше разобраться в образе мыслей клиентов. Описание результатов опросников можно также совместить с представлением концептуализации случая клиента и получением от него обратной связи. В идеале результаты опросников должны согласовываться с концептуализацией, тогда их можно представить качестве независимого подтверждения вашей интерпретации сложившейся в жизни клиента ситуации. Многие клиенты в дальнейшем говорят, что разбор результатов YSQ и других опросников оказался очень полезен, особенно если этому уделено достаточно времени.

Изменение схем

Итак, вы дошли до этапа психотерапии, когда повседневное функционирование клиента существенно улучшилось, определили глубинные убеждения, которые способствовали возникновению исходной проблемы, и использовали опросник для оценки наличия у клиента разных схем. Вы составили и представили клиенту идеографическое описание концептуализации и пришли к некоему общему знаменателю в отношении него. Вероятно, вы даже успели обсудить с клиентом историю формирования этих схем и функции, которые они выполняли, когда появились. Пожалуй, самое время заняться изменением схем – не столько для решения актуальных проблем, сколько для снижения вероятности рецидива и откатов в будущем.

Прежде чем переходить к интервенциям, ориентированным на изменение схем, мы призываем на какое-то время приостановиться. Хотя логично предположить, что коррекция дисфункциональных схем снизит уязвимость к страданиям в будущем, и вы с клиентом можете считать это потенциально для него полезным, процесс изменения схем не легок. Клиентам, по сути, придется ставить под сомнение привычное восприятие себя и окружающего мира. Для изменения схем иногда приходится менять социальное окружение, сталкиваться с людьми из прошлого и переживать отвержение – со стороны тех, кому начнет казаться, что клиент слишком изменился. Такая работа порой приводит к дестабилизации представлений о себе и даже усилению, а не ослаблению страдания в краткосрочной перспективе.

Более того, на данный момент у работы над изменением схем довольно слабая доказательная база. Когда в ходе анализа компонентов к когнитивной терапии депрессии и поведенческой активации добавляли когнитивную реструктуризацию либо интервенции, сфокусированные на изменении схем, клинические итоги интенсивного лечения депрессии не менялись (Jacobson et al., 1996). Кроме того, добавление этих интервенций к поведенческой активации не снизило риск рецидива на протяжении следующих двух лет (Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998; также см. Dimidjian et al., 2006). Поэтому, по крайней мере в отношении работы с депрессией, на данный момент недостаточно доказательств, что работа со схемами приносит клиентам дополнительную пользу. По доступной нам информации, ценность ориентированных на схемы интервенций пока подкреплена лишь разборами конкретных кейсов и неконтролируемыми исследованиями. Безусловно, множество свидетельств эффективности метода собрано в неформальных беседах с психотерапевтами, поддерживающими работы Янга и его коллег (2003), но проведение новых исследований необходимо (Arntz & van Genderen, 2009).

Таким образом, прежде чем начать путешествие по миру схем с клиентом, вы оба должны быть уверены, что преимущества этого мероприятия перевесят затраты – временные, финансовые и эмоциональные. Кроме того, клиенты в большинстве своем не обращаются в психотерапию с запросом на подобные изменения; понимание глубинных дисфункциональных схем чаще возникает в процессе терапии. Поэтому мы уверены, что психотерапевт этически обязан получить от клиента прямое согласие на такую работу до ее начала. И один из первых шагов, которые нужно сделать для его получения, – обсуждение возможных последствий изменения схем с клиентом, чтобы тот понимал, какие усилия от него потребуются. Мы также обязаны уважать право клиента не давать такое согласие, и если это произойдет, следует перевести терапевтический процесс в стадию завершения и обсуждения мер предотвращения рецидивов (см. главу 11).

Хотя мы признаем неоднозначность собранных по этому вопросу данных, предположение, что риск рецидива выше у клиентов, не работавших над изменением схем, согласуется с когнитивной моделью. Поэтому представляется правильным держать «дверь открытой», чтобы клиенты могли вернуться в терапию в будущем и проработать новые актуальные сложности. Кроме того, вполне вероятно, что изменение схем постепенно произойдет само по себе и без применения прямых интервенций – исключительно за счет изменения поведения и мышления. Если клиент продолжит действовать по-новому и после психотерапии, возможно, его схемы изменятся не в результате формальной схематерапии, а благодаря получению нового опыта.