Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Какие выводы можно сделать на основании опубликованных в настоящее время данных? Мы постарались ответить на этот вопрос максимально полезным для практикующих специалистов образом. Поэтому не будем проводить подробный анализ конкретных исследований, вместо этого дадим список актуальных обзорных статей по разным сферам применения КПТ (см. приложение Б). Вы можете приобрести и прочесть эти статьи или исследования, на основе которых они написаны, – в зависимости от того, что важнее для вашей практики. Помните: у каждого исследования есть особенности, которые могли повлиять на полученные результаты или вероятность того, что при его воспроизведении будут получены аналогичные результаты.

В табл. 13.3 мы обобщили результаты исследований, перечисленных в приложении Б. В ней перечислены диагнозы, соответствующие классификации DSM (использовали термины DSM-5, хотя большинство указанных исследований проводились до принятия этой терминологии и диагностических критериев), а также состояния, для терапии которых используется КПТ, и перечислили три разных способа концептуализации успеха лечения. «Абсолютная эффективность в идеальных условиях» демонстрирует наличие более значимых результатов КПТ – по сравнению с отсутствием лечения, нахождением в Листе ожидания и обычным лечением. Важно отметить, что данный показатель объединяет разные подходы к оценке сравнительной эффективности. Сравнение интервенции с нахождением в Листе ожидания или отсутствием какой бы то ни было терапии – в некотором смысле нетребовательный подход, потому что в таких условиях получение позитивных результатов является довольно легкой задачей и способно отражать эффект оказания любой помощи или поддержки. Сравнение с обычным лечением предполагает более высокие требования к методу, потому что в итоге такой подход позволяет выявить преимущества когнитивно-поведенческой терапии – по сравнению с обычным лечением и проявлением внимания к проблемам клиента. Стоит также отметить: хотя ранее в исследованиях результаты психотерапии часто сравнивались с изменениями в контрольных группах пациентов, не получавших никакого лечения или находившихся в Листе ожидания, в последнее время сравнение все чаще производится с обычным лечением – в первую очередь по этическим и юридическим соображениям, связанным с невозможностью получить помощь клиентом, которого случайным образом определили в контрольную группу.

Таблица 13.3. Исследования эффективности когнитивно-поведенческой терапии

^аВ работе с этими расстройствами когнитивно-поведенческая терапия обычно используется в качестве дополнения к медикаментозному лечению.

Следующие две колонки описывают эффективность КПТ по сравнению с другими подходами к лечению – фармакотерапией и другими психотерапевтическими практиками (мы не перечисляем, какими именно, в целях экономии места; вы сами можете найти эту информацию в соответствующих публикациях). Впрочем, читателю стоит помнить, что в этой колонке используются разные сравнения, которые могут быть прояснены в дальнейшем, по мере сбора дополнительной информации. Так, хотя во многих исследованиях при сравнении КПТ и других терапевтических подходов не выявляются существенные отличия (и следовательно, можно сделать вывод об их относительной эквивалентности), по мере проведения новых исследований могут быть выявлены конкретные различия подходов.

Таблица 13.3 демонстрирует существенное количество данных в пользу эффективности когнитивно-поведенческой терапии, особенно по сравнению с обычным лечением, нахождением в Листе ожидания и отсутствием лечения. В некоторых случаях собраны достаточно убедительные доказательства в пользу присвоения КПТ статуса терапии выбора (например, для изолированных фобий и социальной тревожности, ПТСР, булимии). Сравнительные исследования обычно показывают, что когнитивно-поведенческая терапия, по крайней мере, настолько же эффективна, как фармакотерапия, однако в некоторых сферах подобные сравнения не проводились (например, в отношении БАР и психоза, при которых психологические терапии, как правило, используются лишь в дополнение к медикаментозному лечению), а значит, в будущем нужно провести исследования, ориентированные на прояснение этих вопросов. В лечении одних расстройств КПТ эффективнее других подходов, для других она демонстрирует сравнимую эффективность. Данный аспект, пожалуй, сложнее всего обобщить, так как сравнивалась КПТ с разными подходами к лечению – от поведенческих терапий без когнитивного элемента до краткосрочных психодинамических подходов и отдельных компонентов самой КПТ. Если вас интересует относительная эффективность когнитивно-поведенческой терапии, по сравнению с другими психосоциальными подходами, ознакомьтесь с обзорами, посвященными этой теме.

Большинство собранных в табл. 13.3 сравнений проводилось с КПТ, основанной на соответствующих руководствах. И хотя такие руководства могут варьироваться по объему и степени детализации, в большинстве из них описывается не отдельная интервенция, а ряд интервенций, расположенных в специальном порядке. Более того, хотя в отдельных случаях относительно сложные руководства разбирались на составляющие, чтобы оценить аспекты лечения, теснее всего связанные с терапевтическими изменениями, подобные исследования проводятся гораздо реже, чем те, в которых осуществляется полноценная терапия. Поэтому, хотя мы и говорим, что КПТ работает для ряда расстройств, пока лишь начинаем формулировать ответ на вопрос, что именно приносит позитивные результаты.

Кроме того, важно отметить, что представленные в табл. 13.3 результаты в первую очередь касаются краткосрочных эффектов психотерапии. И хотя в некоторых областях проведены исследования, демонстрирующие, что результаты КПТ в долгосрочной перспективе равноценны или превышают краткосрочные эффекты (например, Paykel, 2007), проводить метаанализы долгосрочных результатов психотерапии довольно сложно. Необходимо также отметить, что большинство исследований сосредоточены на поиске способов уменьшения симптоматики или ухода клиентов от соответствия диагностическим критериям определенного расстройства. Однако психотерапия может иметь и другие эффекты, которые изучаются намного меньше. К ним относятся улучшение самооценки и других психологических характеристик, улучшение социальной и профессиональной адаптации, усиление социальной поддержки, улучшение состояния здоровья и общего качества жизни. До сих пор остается открытым вопрос, насколько эти улучшения являются эффектом психотерапии или, наоборот, вносят вклад в снижение общей симптоматики.

Наконец, хотелось бы отметить следующее: хотя в некоторых обзорных статьях, указанных в приложении Б, учитываются результаты психотерапевтических практик, сфокусированных на принятии, в том числе терапии принятия и ответственности (Hayes, 2004; Hayes, Strosahl & Wilson, 2012), и хотя мы признаем рост популярности и количества исследований так называемой КПТ третьей волны, по большей части старались исключать их из табл. 13.3, так как, судя по всему, механизмы их воздействия отличаются от таковых в традиционной когнитивноповеденческой терапии.

Метааналитические исследования показывают, что появляется все больше доказательств в пользу эффективности основанных на осознанности терапий в общем (Hofmann, Sawyer, Witt & Oh, 2010; Khoury et al., 2013; Powers, Zum Vorde Sive Vording & Emmelkamp, 2009; Ruiz, 2012) и, в частности, при работе с хронической болью (Veehof, Oskam, Schreurs & Bohlmeijer, 2011), а также компульсивным перееданием (Godfrey, Gallo & Afari, 2015). С другой стороны, критики полагают, что эффекты могут быть не столь выраженными, как сообщается в некоторых исследованиях (Öst, 2014). Проведение дальнейших исследований этих подходов крайне необходимо.

Подходы, которые не работают

По мере расширения исследовательской базы в сфере психотерапии стало появляться все больше возможностей для выявления подходов, демонстрирующих слабые результаты, не работающих вообще, а то и увеличивающих вероятность негативного исхода. Норкросс, Коохер и Гарофало (Norcross, Koocher & Garofalo, 2006) опросили ряд психологов на предмет дискредитировавших себя форматов лечения и инструментов оценки, после чего составили список психологических интервенций, которые принято считать неэффективными и неуместными, а также подвергающими клиентов неоправданному риску. В список вошли многие нью-эйдж-терапии (например, «ангельская терапия», пирамиды, оргонная терапия), неадекватные интерпретации психодинамической терапии (например, перерождения, терапия первичного крика) и многие другие. Хотя в список попали одна-две когнитивно-поведенческие терапии (например, остановка мыслей при обсессивных руминациях), эти исключения находятся в конце списка по уровню недоверия к ним.

Также рассматривались терапевтические подходы, которые лишь вредят. Лилиенфельд (Lilienfeld, 2007) предложил считать лечение вредным, если оно: 1) увеличивает вариативность функционирования; 2) усиливает одни симптомы, ослабляя другие; 3) увеличивает количество вреда, наносимого друзьям и родственникам; 4) делает более значительными ухудшения; 5) увеличивает вероятность преждевременного прекращения терапии. С этой точки зрения Лилиенфельд выделил два потенциально опасных направления когнитивно-поведенческой терапии. К первому относится безотлагательное и повсеместное использование дебрифинга стресса критических инцидентов, так как в некоторых случаях ненужные и спешные интервенции способны увеличить риск возникновения травматических симптомов у некоторых клиентов. Ко второму – релаксационная терапия для склонных к панике пациентов, так как данный подход скорее увеличивает вероятность возникновения панических симптомов.

Конечно, мы не хотим сказать, что когнитивно-поведенческие терапии подразумевают неизбежные риски. Многочисленные упомянутые выше публикации указывают на позитивные эффекты КПТ. Однако, как любое лечение, особенно если оно осуществляется неправильно, когнитивно-поведенческая терапия может быть связана с некоторыми рисками. Поэтому мы рекомендуем каждый раз сопоставлять запланированную вами терапию и имеющуюся доказательную базу. Доказательная практика тоже связана с доказательным процессом оценки, в том числе позволяющей отследить неожиданные негативные эффекты терапии и перестраивать ее по мере необходимости.

Общие принципы терапии

Считается, что в эффективной когнитивно-поведенческой практике реализуется несколько базовых принципов, которые объясняют значительную долю вариативности связанных с ними результатов. Барлоу с коллегами (Barlow et al., 2004) выделили три трансдиагностических принципа когнитивно-поведенческой терапии: 1) изменение когнитивных оценок, предшествовавших возникновению эмоциональных нарушений; 2) предотвращение избегания негативного эмоционального опыта и 3) стимулирование действий, не связанных с дисфункциональными эмоциями. В связи с этим использование методов, основанных на когнитивной переоценке, в сочетании с экспозицией к причиняющим эмоциональные страдания стимулам – распространенная стратегия работы с расстройствами, связанными с тревогой и депрессией, а также иными проблемами (например, расстройствами пищевого поведения).

Барлоу с коллегами (Barlow et al., 2004) выделили три общих принципа, отчасти в ответ на рост числа руководств по психотерапии. Авторы считают, что на основе этих трех принципов можно гибко подбирать интервенции для разных клиентов с эмоциональными расстройствами. В контексте трансдиагностической модели изменений был разработан единый протокол для работы с эмоциональными расстройствами (Barlow et al., 2011), который на сегодняшний день проходит тестирование и демонстрирует некоторые положительные результаты (Farchione et al., 2012; Wilamowska et al., 2010). Пока неясно, действительно ли такой метаподход к пониманию принципов терапии способен упростить работу клинических специалистов в отношении использования клинических руководств; требуются дополнительные исследования данного вопроса. Мы считаем, что такая унифицированная модель лечения имеет большой потенциал, и надеемся, что прочтение этой книги поможет вам понять, как включить основополагающие принципы терапевтических изменений в вашу клиническую практику. Мы также верим, что вы сумеете выйти за рамки практики в точном соответствии протоколу и научитесь выстраивать терапию, основываясь на концептуализации случая и гибком использовании когнитивно-поведенческого подхода.

Движение к модели доказательной практики

Можем ли мы сегодня с уверенностью сказать, что когнитивно-поведенческая терапия представляет собой оптимальный путь к доказательной практике? Доказательной базы для этого еще недостаточно. Безусловно, по сравнению даже с ситуацией десятилетней давности, мы существенно продвинулись в этом направлении. Благодаря клиническим исследованиям выделены руководства, продемонстрировавшие превосходство над разными терапиями в работе с некоторыми целевыми состояниями. В некоторых случаях, тем не менее, до сих пор мало данных, чтобы делать заключения или предварительные выводы об относительной эффективности метода. Кроме того, выявлен ряд областей, в которых КПТ и другие психотерапевтические подходы демонстрируют сопоставимую результативность. В то же время большая часть данных об эффектах КПТ основана на краткосрочных результатах, полученных в идеальных условиях, а не приближенных к реальным клиническим. Поэтому, несмотря на наличие у когнитивно-поведенческой терапии одной из самых сильных доказательных баз, проведение дополнительных исследований необходимо.

Если признать, что КПТ уже сегодня имеет достаточную эмпирическую поддержку, какое развитие нас ждет? Следует продолжить исследования, собирать более обширные сведения, чтобы дать полноценную оценку результативности метода. Нужно проводить больше исследований, в которых оценивалась бы не только статистическая, но и клиническая значимость результатов, и больше лонгитюдных исследований, чтобы понимать не только краткосрочные, но и долгосрочные эффекты терапии. Надо исследовать рентабельность и экономическую эффективность подхода, чтобы выстраивать экономическую аргументацию в отношении потенциальных преимуществ использования данного подхода по сравнению с альтернативными. Мы также согласны с мнением Президентской рабочей группы Американской психологической ассоциации по доказательным практикам (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006) о необходимости изучить особенности клиента, влияющие на терапевтический процесс и ухудшающие или улучшающие результаты лечения. Если удастся обнаружить зависимость между склонностями и терапевтическими взаимодействиями, можно будет определить, какие психотерапевтические направления предпочтительны для каких групп клиентов. Мы остро нуждаемся в исследованиях эффективности КПТ в реальных или приближенных к реальным клинических условиях. Наконец, на повестке дня недавно появилось новое направление исследований, так называемые исследования распространения, изучающие оптимальные методы организации широкого использования доказательных терапий (McHugh & Barlow, 2010; McHugh, Murray & Barlow, 2009), которые могут быть применены и для когнитивно-поведенческой практики.

Если смотреть еще шире, следует принять тот факт, что основываться на доказательных практиках должны техники как когнитивно-поведенческого воздействия, так и выстраивания терапевтических отношений. Мы убеждены, что по мере движения психотерапии в сторону большей доказательности и разработки практических руководств важными факторами достижения клинических результатов будут признаны и контекст, и содержание терапии. Постепенно все аспекты доказательной базы интегрируются в практику. В этой книге мы постарались создать своего рода прототип такой интеграции.

Приложение А
Шкала для оценки когнитивной терапии

Инструкция:

В каждом вопросе оцените психотерапевта по шкале от 0 до 6, разместите свой ответ над линией рядом с номером вопроса. Ниже даны описания характеристик, подразумеваемых под четными баллами. Если вам кажется, что ни одно описание не подходит специалисту полностью, выберите промежуточное нечетное число между двумя наиболее подходящими (1, 3, 5). Например, если психотерапевт хорошо определяет повестку дня, но не выделяет приоритеты, поставьте ему 5, а не 4 или 6 баллов.

Если приведенные описания не подходят для оценки конкретной сессии, вы можете воспользоваться более общей шкалой:

Пожалуйста, не пропускайте вопросы. По каждому вопросу оценивайте навыки терапевта, учитывая сложность работы с конкретным пациентом.

Примечание. Инструкция по проведению и интерпретации Шкалы приведена в главе 13. The Cognitive Therapy Scale and Cognitive Therapy Scale manual copyright 1980 Jeffrey E. Young and Aaron T. Beck. Опубликовано с разрешения Академии когнитивной терапии.

Часть I. Общие терапевтические навыки

____1. Повестка дня.

0 Терапевт не определил повестку дня.

2 Определенная терапевтом повестка дня была размытой или неполной.

4 Терапевт вместе с пациентом разработали удовлетворяющую обоих повестку дня, куда вошли конкретные целевые проблемы (например, тревога на работе, разочарование в браке).

6 Терапевт вместе с пациентом разработали подходящую повестку дня, соответствующую целевым проблемам и предполагающую достаточно времени для разбора каждой. Они определили приоритеты и в дальнейшем следовали этой повестке.

____2. Обратная связь.

0 Терапевт не просил пациента дать обратную связь, чтобы составить более точное представление о том, как тот воспринял происходящее на сессии и какую реакцию это вызвало.

2 Терапевт получил от пациента обратную связь, но не задал вопросы, которые помогли бы убедиться, что пациент понял то, что терапевт хотел донести, или что пациент остался удовлетворен сессией.

4 Терапевт задал достаточное количество вопросов, чтобы убедиться, что пациент его понял, а также узнал, как клиент отреагировал на сессию. Терапевт корректировал собственное поведение в соответствии с обратной связью, когда было уместно.

6 Терапевт мастерски получал вербальную и невербальную обратную связь в ходе сессии (узнавал, что клиент думает о происходящем; проверял понимание; помогал обобщить сделанные выводы в конце сессии), а также грамотно на нее реагировал.

____3. Понимание.

0 Терапевту несколько раз не удавалось понять слова пациента или уловить, что тот хотел донести. Слаборазвитая эмпатия.

2 Терапевту удавалось отразить и перефразировать сказанное пациентом, но ему систематически не удавалось реагировать на менее явную коммуникацию. Ограниченные навыки слушания и эмпатии.

4 Терапевту в целом удавалось понять внутреннюю реальность пациента, отражавшуюся в его прямой речи, а также в менее явных сигналах. Развитые навыки слушания и эмпатии.

6 Терапевт отлично понял внутреннюю реальность пациента, мастерски передал это понимание через подходящие вербальные и невербальные реакции (например, использовал сочувствующий тон, демонстрирующий понимание сообщений пациента). Отлично развитые навыки слушания и эмпатии.

____4. Межличностная эффективность.

0 У терапевта плохо развиты межличностные навыки. Казался враждебным, унижающим, деструктивно воздействующим на пациента.

2 Терапевт не вел себя деструктивно, но продемонстрировал значительные проблемы в межличностном взаимодействии. Иногда терапевт казался неуместно нетерпеливым, отчужденным, неискренним или ему было сложно транслировать собственную уверенность и компетентность.

4 Терапевт продемонстрировал удовлетворительный уровень теплоты, заботы, уверенности, искренности и профессионализма. Существенные межличностные проблемы не выявлены.

6 Терапевт продемонстрировал оптимальный уровень теплоты, заботы, уверенности, искренности и профессионализма, соответствующий потребностям клиента на сессии.

____5. Сотрудничество.

0 Терапевт не пытался выстроить с пациентом отношения сотрудничества.

2 Терапевт пытался выстроить с пациентом отношения сотрудничества, но ему было сложно либо определить проблему, которую пациент также посчитал бы важной, либо установить раппорт.

4 Терапевт и пациент вместе разбирались в проблеме, которую оба посчитали важной, между ними возник раппорт.

6 Сотрудничество выстроено отлично; терапевт, насколько возможно, помогал клиенту занимать на сессии активную позицию (например, предлагал выбор); они работали как команда.

____6. Распределение и эффективное использование времени.

0 Терапевт не пытался структурировать время терапии. Сессия казалась бесцельной.

2 Сессия двигалась в определенном направлении, но терапевту было сложно ее структурировать или распределять время (например, взаимодействие было недостаточно структурированным, в структуре отсутствовала гибкость, все происходило слишком медленно или быстро).

4 Терапевт достаточно успешно справлялся с распределением времени. Ему удавалось контролировать поток и скорость обсуждения.

6 Терапевт эффективно использовал время, тактично ограничивая побочные или непродуктивные обсуждения, двигался по структуре сессии в оптимальном для клиента темпе.