Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Злые и агрессивные клиенты сильно отличаются от покладистых. Зачастую они очень многого ждут от специалиста и раздражаются, когда их ожидания не оправдываются. В своем разочаровании они могут винить вас. В процессе первоначальной оценки подобные паттерны могут не быть очевидными, потому что они проявляются лишь в определенных обстоятельствах. Например, если вы отмените встречу, опоздаете на нее, будете казаться отвлеченным, это начнет раздражать требовательных клиентов. Если домашнее задание не удалось выполнить, как было запланировано, они тоже могут обвинить в этом вас. Например, одной из авторов этой книги (Д. Д.) приходилось работать с клиенткой, которая приходила в клинику между сессиями и настаивала на том, что ей необходимо несколько минут пообщаться с психотерапевтом. Когда это случилось в первый раз, администратор в приемной подумала, что возникли чрезвычайные обстоятельства, и вызвала специалиста. Однако выяснилось, что срочности не было: у клиентки просто возникли вопросы по домашнему заданию плюс она хотела изменить время следующей сессии. Когда психотерапевт попросила ее не приходить в клинику вне назначенного времени, клиентка очень разозлилась. Она вела себя так, будто считала свои проблемы более значимыми, по сравнению с проблемами других посетителей клиники.

Важно не избегать сложных тем, но выделять их как проблемы, требующие проработки – для самих себя и организации, в которой вы практикуете. При возникновении подобных сложностей важно искренне обсуждать их с клиентами, стараться разобраться в том, какие мысли лежат в основе их поведения. Всегда давайте клиентам обратную связь: гневливые люди реже других получают обратную связь по поводу своего поведения – окружающие их побаиваются. Их требованиям скорее будут неохотно уступать или стараться избегать взаимодействия – какая уж тут обратная связь. Не стоит повторять данный паттерн. Обратная связь способна помочь клиентам осознать свое влияние на окружающих. При этом важно, чтобы между вами существовал устойчивый терапевтический альянс и обратная связь поступила в подходящее время (в идеале – сразу после того, как клиент повел себя агрессивно или слишком требовательно; это позволит минимизировать влияние памяти и искажений в восприятии произошедшего). Предупреждайте клиентов о том, что вы несовершенны и будете допускать ошибки, которые способны их смутить. Обратная связь должна быть двусторонней. Также в работе с требовательными клиентами специалисту полезно выстраивать четкие границы. Так, желание неопытных психотерапевтов сделать приятное клиентам может привести к излишней гибкости в отношении назначения времени встреч и контактов за их пределами. Сочетание желания специалиста угодить и требовательности клиента способно привести к возникновению сложностей. Поэтому придерживайтесь ограничения во времени сессий со всеми клиентами (исключая кризисные ситуации, в которых, например, есть угроза жизни клиента).

Наконец, не стоит терпеть вербальное и любое другое насилие по отношению к себе. В случае агрессивного поведения клиента мы рекомендуем сразу обозначить, что оно неприемлемо и вы не станете терпеть пренебрежительные или оскорбительные комментарии. Будьте честны с клиентами, обсуждая их действия, которые считаете неоднозначными, и сообщайте, каких изменений ждете. Обязательно фиксируйте эти обсуждения в своих терапевтических заметках. В большинстве случаев прямая конфронтация приводит к изменению поведения; если этого не происходит, говорите клиентам, что прекратите психотерапию, если оскорбления продолжатся. Когда и это не помогает, выполняйте обещанное. Предложите направить такого клиента к другому специалисту или в другую организацию, подчеркнув, что агрессивные действия в отношении консультантов останутся неприемлемыми и там. Задокументируйте все сказанное и закройте личное дело. В дальнейшем не отвечайте на телефонные звонки и не идите на контакт. Если с вами свяжутся адвокаты такого клиента, вы вправе защищать себя при условии верного выполнения всех вышеописанных шагов. Помните, агрессивные клиенты с трудом переживают отвержение. И хотя все указанные действия могут нелегко даваться и вам, ваша безопасность и благополучие в данном случае приоритетны.

Существуют и другие межличностные паттерны: зависимость, молчаливость, назойливость, склонность жаловаться или негативизм. Некоторые клиенты стараются скорее развлечь психотерапевта, чем решать собственные проблемы. Мы не будем разбирать каждый из названных стилей поведения, но порекомендуем вам как можно раньше их выявлять и регулярно пересматривать концептуализацию. Какие прогнозы вы делаете перед сессией? Ждете встречи с клиентом или глубоко внутри надеетесь, что он отменит сессию? Отвлекают ли вас анекдоты, которые он рассказывает, от его проблем и поиска их решения? Радуетесь ли вы, когда сессия заканчивается? Раздражает ли вас клиент? Беспокоитесь ли вы о ком-то из клиентов больше, чем об остальных? Формируйте собственную осознанность. Обращайте внимание на свои автоматические мысли о клиентах. Прописывайте их в Дневнике дисфункциональных мыслей, оценивайте реалистичность и наличие в них мыслительных искажений. Насколько ваши реакции предсказуемы, исходя из концептуализации? Возможно ли, что вы каким-то образом транслируете свои реакции клиенту, превращая их в своего рода самореализующиеся пророчества? Когда нужно, дополняйте концептуализацию. Полезно сохранять открытость и прозрачность во взаимодействии с клиентами даже относительно терапевтического альянса и вашего стиля коммуникации. Когда необходимо, обращайтесь за супервизией к доверенному коллеге или учителю.

Некоторые клиенты не до конца принимают когнитивно-поведенческую модель терапии, как бы психотерапевт ни старался донести до них суть подхода и убедить в том, что используемые методы эффективны и принесут пользу. Вопрос различий терапевтических результатов клиентов, которые принимают и не принимают когнитивно-поведенческую модель, пока не исследован. Однако здравый смысл подсказывает, что первые будут больше вкладываться и скорее припишут успехи собственным усилиям, нежели сторонним факторам. Также выше вероятность, что такие клиенты завершат терапию с ощущением собственной эффективности, а следовательно, в будущем станут прикладывать больше усилий, снижая риск рецидива.

С убеждениями клиентов, касающимися причин их сложностей, следует работать как с любыми другими убеждениями. Для этого можно применять распространенные когнитивные стратегии – когнитивную реструктуризацию и поведенческие эксперименты. Например, если клиентка уверена, что причины ее проблем целиком и полностью биологические, она вряд ли воспримет будущие изменения как результат приложенных усилий. Этому стоит посвятить поведенческий эксперимент, основанный на самомониторинге и схеме АВАВ. Сначала клиентка наблюдает за собой без вмешательств (А), затем вводит какое-то поведение (В), прекращает его (А), далее начинает снова (В) – и все это время наблюдает за своим настроением, автоматическими мыслями и другими последствиями совершаемых действий. Скорее всего, такой эксперимент покажет, что клиентка способна контролировать свои реакции и что биологическая составляющая является лишь одним из факторов, влияющих на ее самочувствие.

Клиентам, чьи проблемы связаны с их представлением о причинах беспокоящих состояний, полезно учиться видеть разные факторы, влияющие на происходящее с ними, а не какую-то одну причину. Формирование более комплексного представления способно изменить их отношение и к изменениям, и к усилиям, прикладываемым в рамках когнитивно-поведенческой терапии. Мы, например, предлагали клиентам в качестве упражнения перечислять все возможные причины их состояния, в том числе генетику, полученный в детстве или недавно опыт, отношения, факторы среды, самоконтроль и даже невезение. После создания этого списка они определяли процентное соотношение всех факторов, чтобы в итоге получилось 100 %. Далее аналогичным образом можно оценить степень контроля клиента над каждым из них. На некоторые переменные повлиять нельзя (например, на генетику или прежний опыт); другие (например, связанные со средой, отношениями, взглядами) можно корректировать. Такое упражнение помогает оценить убеждения клиентов относительно причинно-следственных связей, а также представить им мультифакторную модель происходящего. При этом обязательно используйте понятный клиенту язык. Здесь хороши визуальные средства, в том числе круговая диаграмма. Такие обсуждения помогают обнаружить способы изменения текущих проблем. Но главное – донести до клиента мысль о том, что проблемы развиваются по-разному и существуют разные способы их решения.

При обсуждении модели изменений с клиентами старайтесь быть реалистичными, понимая, что, скорее всего, из других источников они получали другую информацию. Иногда недостаток доверия к методу может быть связан с убеждениями других людей: партнера, родителей или семейного врача. Члены семьи способны убедить клиента, что ему достаточно взять себя в руки, проявить самообладание или просто получить рецепт. Обратив внимание на явные противоречия, предложите клиентам обсудить их отношение к разным моделям работы. Помогите сформулировать ответ на возражения со стороны окружающих по поводу эффективности выбранной терапевтической модели. Кроме того, найдите печатные материалы с информацией о когнитивно-поведенческой модели для членов семьи. Их также можно позвать на психообразовательную сессию (естественно, с разрешения клиента). Если вы решите провести сессию для членов семьи, рекомендуем пригласить и самого клиента, чтобы все получили одинаковую информацию.

Постарайтесь убедиться, что другие специалисты не сообщают клиентам информацию, противоречащую тому, что говорите вы. Порой случается, что семейный врач направляет пациента с бессонницей к когнитивно-поведенческому психотерапевту, но подспудно мешает достижению эффекта терапии, назначая специальные медикаменты. Некоторые клиенты жалуются на недостаток прогресса лечащему врачу, а не когнитивно-поведенческому терапевту. Или другие специалисты интересуются успехами психотерапии у клиентов, которым сложно выразить беспокойство о текущих проблемах. Когда такой человек рассказывает лечащему врачу о возникших в терапии трудностях, тот может без консультации с вами перенаправить его к другому специалисту. Естественно, если это произойдет, клиент начнет сомневаться в эффективности подхода или вашей компетентности. Единственный способ решения подобных проблем – часто и открыто консультироваться с другими специалистами, у которых наблюдается ваш клиент. Сложности в коммуникации с коллегами могут возникнуть и из-за недостатка времени или географической удаленности специалистов, что, безусловно, мешает диалогу. Обязательно выстраивайте свое рабочее расписание таким образом, чтобы сохранять возможность поддерживать контакт с представителями служб, участвующих в работе с клиентом.

Со своей стороны, когнитивно-поведенческий терапевт не должен давать негативные комментарии о других получаемых клиентом формах лечения, в том числе медикаментозных. Исключением являются очевидно неэффективные формы лечения, противопоказанные клиенту или потенциально опасные. Дайте клиенту необходимую информацию об исследованиях результатов лечения и клинических руководствах в ходе психообразовательной стадии вашего взаимодействия, позволяя ему принимать самостоятельные решения. Помочь клиенту разработать стратегию обсуждения своих вопросов и переживаний с другими специалистами и критиковать их подход к лечению – это, согласитесь, разные вещи.

Получение психологической помощи одновременно от разных специалистов не считается полезной практикой, если только данная помощь не предоставляется в рамках одной программы по достижению общих терапевтических целей. Если клиента направляют на другое лечение, которое не сочетается с когнитивно-поведенческой терапией, рекомендуется ее приостановить или прекратить. Например, клиент с партнером или партнершей могут пойти на семейную терапию еще до окончания индивидуальной работы с вами. Рекомендуется заниматься разными видами терапии последовательно, потому что клиентам трудно полноценно включаться сразу в несколько форматов работы.

Отдельного разговора заслуживает одновременное прохождение медикаментозного лечения и КПТ. Большинство клиентов до обращения к когнитивно-поведенческому специалисту получают хотя бы одну консультацию у врача, который с большой вероятностью выписывает им какие-либо медикаменты. В некоторых случаях параллельный терапии прием препаратов увеличивает успех КПТ (Pampallona, Bollini, Tibaldi, Kupelnick & Munizza, 2004; Sudak, 2011).

Тем не менее иногда вы будете сомневаться в полезности такого назначения для клиента или даже подозревать, что медикаментозное лечение мешает психотерапии. Например, использование анксиолитиков тревожными клиентами способно превратиться в охранительное поведение, снизить эффективность экспозиционной терапии и общую эффективность лечения. Чаще всего такая проблема возникает, когда анксиолитики принимают по потребности (pro re nata), в том числе непосредственно перед или в ходе экспозиции. Психотерапевты не могут давать клиентам рекомендации о медикаментозном лечении, но вы можете связаться с врачом, выдавшим рецепт, и обсудить возникшие трудности с ним[2]2
  Психотерапевты в канадской системе здравоохранения зачастую имеют психологическое, а не медицинское образование. По законодательству РФ психотерапевт в системе здравоохранения – это врач-психиатр с дополнительной подготовкой по психотерапии и, как следствие, он может назначать/корректировать/отменять психофармакологическую терапию, медикаменты и другие биологические виды лечения. По Общероссийскому классификатору специальностей по образованию (ОКСО OK) Область образования (3) – Здравоохранение и медицинские науки; Укрупненная группа (31) – Клиническая медицина; Образовательный уровень (08) – высшее образование – подготовка кадров высшей квалификации по программам ординатуры; Код профессии, специальности или направления подготовки – 22; Код образовательной программы (МСКО 2011) – 768; Код области образования (МСКО-О 2013) – 0912. – Примеч. науч. ред.


[Закрыть]. Иногда очень полезно коллегиальное обсуждение кейса клиента специалистами, у которых он наблюдается.

Врачи общей практики не разбираются в особенностях когнитивноповеденческой терапии и могут просто не знать, что для эффективного лечения клиент должен пережить определенный эмоциональный опыт. Так, успешная экспозиционная терапия предполагает столкновение с чувством тревоги, анксиолитики же подавят эту реакцию. Поэтому имеет смысл договариваться с лечащим врачом клиента о том, чтобы тот не менял тип или дозу прописанных ему медикаментов во время прохождения когнитивно-поведенческой терапии. Такой подход облегчит клиентам оценку собственного вклада в улучшение их состояния во время работы с вами, ведь этот эффект уже не удастся списать на медикаментозное воздействие. Многим клиентам проще думать, что достигнутые изменения обусловлены приемом медикаментов, а не их собственными усилиями; если же доза лекарства не меняется, прийти к такому заключению сложнее.

Иногда, видя улучшения в уровне функционирования, не связанные с употреблением новых медикаментов, клиенты начинают задаваться вопросом о необходимости приема лекарственных средств. В таком случае вы вместе с клиентом и его лечащим врачом можете запланировать обсуждение этого вопроса, определить допустимые изменения дозы или возможность отказа от приема лекарств до завершения психотерапии. Такое обсуждение с клиентом и его лечащим врачом обязательно, потому что в некоторых ситуациях отменять или снижать дозировку препаратов нельзя (например, при приеме нормотимиков или антипсихотиков). Важно, чтобы необходимость длительного приема препаратов не воспринималась клиентом как провал – нельзя создавать условия, которые подтолкнут его к уменьшению приверженности другому лечению.

На момент обращения к Гейлу по поводу низкой самооценки и генерализованной тревожности Франсин принимала антидепрессанты с момента столкновения с эпизодом послеродовой депрессии. Ее ребенку было уже три года, Франсин с мужем задумывались о второй беременности. Гейл не стал сосредоточиваться на обсуждении медикаментозного лечения; вместо этого он и Франсин, используя когнитивно-поведенческие методы, вместе работали над решением проблем, которые привели ее на консультацию, – искали и меняли негативные мыслительные и поведенческие паттерны. Со временем стало понятно, что проблемы Франсин корнями уходят в общую неуверенность в себе и желание всегда полагаться на других в принятии решений и формировании собственного мнения.

Когда в ходе обсуждения этих убеждений Франсин сама вернулась к вопросу употребления антидепрессантов, они с Гейлом обсудили, хочется ли ей снизить дозировку медикаментов или вовсе их отменить. Франсин выразила желание провести такой эксперимент, и они обсудили, как сформулировать запрос ее лечащему врачу. Так как депрессивных симптомов у Франсин на тот момент не наблюдалось, врач согласился с предлагаемой мерой. Сначала дозировка препарата была понижена, а затем врач его отменил – все это время Франсин продолжала посещать когнитивно-поведенческую терапию и работать над своими глубинными убеждениями. На момент завершения психотерапии она ничего не принимала, ее ощущение самоэффективности существенно повысилось.

Некоторые клиенты выносят на обсуждение новые сложности уже после определения терапевтических целей и заключения контракта. Действительно, большинство людей беспокоят разные проблемы, а не одна изолированная трудность. Однако у некоторых клиентов новые сложности возникают постоянно, это порой отвлекает терапевта или даже уводит терапевтический процесс в сторону от поставленных целей. Хотя новые трудности могут не являться критически важными, у специалиста иногда возникает желание отклониться от исходных целей для проработки беспокоящих клиента ситуаций.

При работе с клиентами, у которых постоянно возникают новые проблемы, полезно придерживаться основополагающих стратегий когнитивно-поведенческой терапии. Всегда помните о необходимости определять повестку дня каждой сессии. Уважайте желание клиента обсудить дополнительные темы, но устанавливайте на обсуждение временной лимит. Обращайте внимание клиента на отклонения от изначального плана. Структурирование сессии – ваша задача как терапевта. В ее достижении помогает размещение часов на стене позади клиента, чтобы вы могли незаметно следить за временем. Некоторым людям помогает мягкое напоминание о том, что до конца встречи осталось 10 минут. Частые отклонения от повестки дня могут указывать на необходимость переоценки изначально поставленных целей терапии.

Иногда клиенты поднимают важный вопрос, которого не было в повестке дня, прямо в конце сессии. Такое поведение еще называют «эффектом дверной ручки». Опытные психотерапевты, работающие в разных подходах, отмечают, как много может произойти в последние пять минут сессии. Хотя когнитивно-поведенческие специалисты стремятся посвятить ее финал подведению итогов и обсуждению домашнего задания, клиент может захотеть вместо этого обсудить дополнительные вопросы. Когда клиент собирает вещи и берется за дверную ручку, чтобы выйти из кабинета, может всплыть крайне важная тема: «А когда мы приступим к обсуждению моих сексуальных проблем?», «Кстати, на прошлой неделе от меня ушел партнер» или «Знаете, я хочу попробовать гипноз». Подобные вопросы и заявления призваны «зацепить» специалиста, чтобы ему хотелось продолжить сессию для обсуждения столь важной темы.

Старайтесь противостоять искушению продлить сессию (исключением являются действительно чрезвычайные обстоятельства)! Если возникшая ситуация на самом деле кризисная для клиента, она, скорее всего, всплывет во время сессии. Зачастую «у дверной ручки» озвучиваются глубинные темы, которые клиент пока обсуждать не хочет, но считает важным уведомить специалиста об их существовании. Реагировать на такие высказывания лучше всего следующим образом: скажите, что отметите вопрос в своих записях и предложите внести его в повестку дня следующей сессии. Некоторые клиенты так проверяют границы терапии. Например, если внезапное признание на тему сексуальности вас не смутит, человек почувствует себя комфортнее при обсуждении подобных вопросов в будущем. Однако продлевать прием не стоит – это может закрепить привычку касаться важных тем в конце сессии. Кроме того, тем самым вы покажете пример отклонения от стандартной структуры сессии в когнитивно-поведенческой терапии, демонстрируя, что она не важна. С практической точки зрения продление сессии одному клиенту способно доставить неудобства следующему или негативно сказаться на его лечении. Даже в конце рабочего дня, когда другие встречи не запланированы, продление сессии после «признаний у дверной ручки» подаст клиенту вредный сигнал.