Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Сложности, возникающие за пределами терапии

Психотерапия осуществляется в контексте жизни клиента и специалиста, а также в контексте организации, на базе которой проходят консультации. Жизнь не останавливается после обращения клиента за помощью. Разные неожиданно возникающие стрессоры могут повлиять на исход терапии, партнер клиента может уйти или умереть; сам клиент может потерять работу, попасть в серьезную аварию, узнать об опасном заболевании. Например, город, в котором живут авторы этой книги, однажды пострадал от крупного наводнения, и его последствия долго ощущались жителями, а жизнь некоторых людей изменилась навсегда. События, влияющие на лечение, могут быть в том числе позитивными, иногда они происходят во многом благодаря психотерапии.

Если в жизни вашего клиента произойдут серьезные изменения, цели терапии тоже могут измениться и временно сосредоточиться вокруг про изошедшего. Иногда требуется направить клиента к другим специалистам, например, работающим с острым горем или дающим семейные консультации. Вам как когнитивно-поведенческому психотерапевту полезно быть в курсе разных услуг, доступных вашим клиентам. Лучше иметь под рукой регулярно обновляемый список экстренных служб и ресурсов. Это могут быть службы, выделяющие нуждающимся еду и финансовую помощь; социальные организации для детей, транспортные службы, организации здравоохранения, службы по поиску жилья и кризисные центры. Конечно, когнитивно-поведенческая терапия не поможет клиенту решить проблемы с неудовлетворением его базовых потребностей в связи с какими-либо внешними факторами. Иногда люди стесняются своих условий проживания. В таком случае ваша задача – минимизация чувства стыда, чтобы клиент мог поделиться с вами переживаниями, а вы – помочь ему получить доступ к необходимой помощи.

Сложности порой возникают и в вашей жизни. Организация или система, в которой вы работаете, может не получить финансирование или изменить статус. У вас могут заболеть родители, вашему партнеру – потребоваться госпитализация и интенсивный уход. Будьте открыты и честны с клиентами и коллегами относительно подобных событий. Если из-за происходящего в вашей жизни терапию придется изменить, отложить или прекратить, постарайтесь найти коллегу с похожим профессиональным мировоззрением, которому можно передать клиентов – с минимальными негативными последствиями для проделанной вами работы.

Глава 13
Исследовательский контекст когнитивно-поведенческой терапии

В данной главе мы обсудим исследования, на которых основана когнитивно-поведенческая терапия. Рассмотрим направления, позволяющие провести параллели между наукой и практикой, а затем – два основных из них, в которых эта связь очевидна уже сегодня. Во-первых, мы сделаем обзор публикаций об исследованиях факторов, влияющих на результаты психотерапии со стороны клиентов и специалистов. Во-вторых, приведем доказательную базу отдельных интервенций, а также покажем их связь с результатами терапии. По нашему мнению, оба аспекта крайне важны для построения оптимальной когнитивно-поведенческой психотерапевтической практики.

В главе 1 мы использовали метафору выстраивания моста. Понятно, что психотерапевтическая практика основана и на результатах исследований, и на клиническом опыте, или, как иногда говорят, объединяет искусство и науку. В идеале по мосту между ними должна быть проложена укрепленная многополосная трасса для активного движения. Однако во многих областях этот мост пока скорее веревочный и навесной, лишь изредка по нему проходят одинокие путники. В некоторых сферах проложена неплохая дорога, но если присмотреться, она построена на слабых опорах. Иными словами, есть сферы, где доказательная база разработана достаточно, чтобы поддерживать практику, и практика вносит большой вклад в расширение исследуемых тем. В других вопросах практика опирается на исследовательскую базу ограниченно или не позволяет выдвинуть доступные для проверки исследовательские гипотезы.

В этой главе мы обобщим информацию, известную на сегодняшний день о доказательной базе когнитивно-поведенческой терапии. Сосредоточимся на двух главных направлениях исследований. Первое связано с межличностными аспектами терапии и важными открытиями, сделанными в плане влияния отношений на ее результат. Второе касается изучения отдельных техник или интервенций, а также их связи с итоговыми результатами. Мы не проводили исчерпывающий анализ, отчасти потому, что исследовательская база растет очень быстро (см. рис. 1.1 в главе 1). Нам хотелось сформировать у читателя представление об актуальных исследованиях и дать источники для дальнейшего поиска информации тем, кому это интересно.

МИФЫ О КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

«КПТ – лучшее решение почти любых проблем».

«Мой врач сказал, что благодаря КПТ я справлюсь с любыми эмоциональными сложностями».

Слишком оптимистичные описания могут привести к формированию нереалистичных ожиданий и снижению доверия к методу. Хотя результаты многочисленных исследований демонстрируют эффективность когнитивно-поведенческой терапии (см. табл. 13.3, приложение Б), со сверхобобщающими выводами лучше быть осторожнее. Во многих случаях эффективность психотерапии сравнивается с изменением состояния клиентов, находящихся в Листе ожидания или проходящих обычное лечение (часто представляющее собой минималистичные интервенции). В большинстве ситуаций эффекты, полученные от когнитивно-поведенческой терапии, превосходят эффекты минимальных вмешательств; тем не менее это не позволяет судить о превосходстве метода над альтернативными вариантами. Сравнение КПТ с другими активными терапевтическими вмешательствами проводить сложнее, однако они позволяют получить более показательные данные. Подобные исследования зачастую демонстрируют сопоставимую эффективность когнитивно-поведенческой терапии и иных подходов (хотя есть и важные исключения). Наконец, обычно, кроме КПТ, клиент получает комплекс других вспомогательных мер, и все основывается на поддерживающих терапевтических отношениях и крепком терапевтическом альянсе с консультантом.

Разобрать когнитивно-поведенческую терапию на активные компоненты – трудная, но важная задача. Результаты исследований, изученные в процессе подготовки этого текста (см. табл. 13.3), показывают: КПТ является терапией выбора для лечения нарушений сна, тревожных расстройств (в том числе панического), обсессивно-компульсивного расстройства, социальной тревожности и посттравматического стрессового расстройства, а также изолированных фобий. В работе с такими распространенными проблемами, как большое депрессивное расстройство и зависимости, результативность разных подходов примерно сопоставима. Кроме того, важно не только знать, что КПТ работает для определенных состояний, но и понимать, какие ее компоненты определяют успех.

Хотя об этом еще ведутся споры, защитники других моделей утверждают, что различия между терапевтическими моделями слабо влияют на результат. Так, согласно одному исследованию (Castonguay & Beutler, 2006), различия между терапиями отвечают не более чем за 10 % вариативности достигаемых изменений. Многие критики направлений психотерапии, сосредоточенных на конкретных техниках, настаивают: главным фактором изменений являются терапевтические отношения. Однако авторы данного исследования утверждают, что их вклад в результат примерно такой же, как у техник.

Вероятно, иные факторы, связанные с личностью психотерапевта и отношениями по отдельности, отвечают менее чем за 10 % изменений, происходящих в терапии. Очевидно, мы до сих пор не полностью понимаем суть процесса терапевтических изменений и взаимодействия участвующих в нем переменных. Как было отмечено ранее в этой книге, терапевтический альянс, сотрудничество и другие факторы отношений считаются предикторами результатов терапии, отделить их от терапевтического подхода в буквальном смысле невозможно.

Как мы говорили ранее, многие проблемы не решаются быстро. И хотя в результате прохождения психотерапии можно за относительно короткий срок добиться снижения симптоматики и освоить новые навыки, хронические, межличностные и многофакторные проблемы, скорее всего, потребуют более долгосрочного вмешательства. Поэтому долгосрочную терапию рекомендуют клиентам, сложности которых многочисленны или носят хроническую форму. Если лечение не приносит результатов, скорее всего, нужно пробовать другие подходы или новую концептуализацию.

Когнитивно-поведенческая терапия не решает все проблемы на свете, кроме того, полезно всегда иметь в виду возможность применения других, непсихотерапевтических подходов к лечению. К ним относятся трудовая терапия – для проблем, связанных с работой; физиотерапия – для физических сложностей и работы с болью, обращение к религиозным деятелям с экзистенциальными или духовными проблемами; консультирование, направленное на переживание горя, связанного с утратой; обращение к финансовым консультантам по поводу экономических проблем; получение социальной поддержки в группах самопомощи; употреб ление медикаментов для контроля симптоматики. Находясь в позиции психотерапевтов, мы можем терять из виду базовые проблемы клиентов, например отсутствие достойных жилищных условий или финансовых ресурсов. Если клиенту требуется помощь в подобных вопросах, необходимо обращаться в жилищные, финансовые, транспортные организации и делать это в качестве основного способа разрешения сложностей либо до последующего обращения за психотерапевтической помощью. Сами когнитивно-поведенческие психотерапевты должны относиться к своей работе с должной скромностью и критичностью, уважением к клиентам и представителям других направлений.

Порой сложно признать, что не все проблемы решаемы и что у некоторых клиентов, прошедших когнитивно-поведенческую терапию, сохранятся серьезные симптомы. Примерно треть клиентов с депрессией не достигают ремиссии, причем некоторые живут с резистентными к лечению симптомами, доставляющими им серьезные страдания. Мы как клинические специалисты и исследователи должны искать системные решения проблемы этих людей, в том числе, если потребуется, и альтернативные ресурсы и виды терапии.

Глобальная перспектива

Давно ведутся дебаты о том, какой процент клинических результатов воздействию каких факторов можно приписать. Выстраиваются они вокруг обсуждения межличностных или, как их еще называют, неспецифических факторов (DeRubeis, Brotman, & Gibbons, 2005), не связанных с какой-либо терапевтической моделью, и обнаруживаются в большинстве форм психотерапии, а также вокруг используемых в конкретных подходах техник и методов (Wampold, 2005). Оценки зависимости вариативности результатов терапии от этих факторов существенно различаются. Такая вариативность свидетельствует в пользу того, что имеющиеся в нашем распоряжении данные неоднозначны и интерпретировать их можно по-разному. Можно поставить под сомнение актуальность этого обсуждения: как если бы мы спорили о том, что позволяет человеку ходить – скелет, нервная система или мускулатура. Каждый из этих факторов необходим, но недостаточен. Мы считаем, что ситуация с психотерапией такая же. И клиент, и специалист привносят в процесс свои уникальные качества и личную историю, пытаются вместе решить обозначенные проблемы. И процесс этот зависит от клиента и психотерапевта как отдельных индивидов, но важную роль играет и развитие эффективных отношений, и своевременное использование подходящих терапевтических методов. Каждый из этих элементов необходим, но недостаточен. С практической точки зрения когнитивно-поведенческая терапия подразумевает и установление терапевтических отношений, и набор конкретных действий или интервенций, причем одно без другого существовать не может.

Значение данного обсуждения определяется необходимостью понимать относительное влияние на клинический результат клиента, психотерапевта, их отношений и используемых техник. Однако нельзя добиться этого понимания, просто определив характеристики среднестатистического или типичного клиента. Так как ни один живой человек не подойдет под описание «типичного клиента», необходимость переводить результаты исследований на язык конкретных клинических решений всегда сохраняется. Ниже мы вернемся к обсуждению этого вопроса, а пока изучим, что говорят исследования об этих четырех факторах (рис. 13.1).

Рис. 13.1. Концептуальная модель факторов, связанных с клиническими результатами

Прежде чем мы перейдем к обсуждению данных об отношении между клиническими результатами и различиями, связанными с личностью клиента, хотелось бы обратить внимание на методологию посвященных этому вопросу исследований. В большинстве случаев в подобных исследованиях изучаются характеристики клиента (переменные), существовавшие и до вмешательства, затем оценивается их соответствие вариациям клинических результатов, часто с использованием корреляционных методов. Иногда вариативность этих переменных очень высока, но во многих исследованиях психотерапии она искусственно ограничивается. Ограничения связаны с использованием критериев включения и исключения кандидатов из исследований, работой в специализированных клиниках, где такие исследования и проводятся, даже с предпочтениями специалистов при выборе определенных типов клиентов. Так, большое количество исследований, посвященных изучению отношения клинических результатов и факторов, связанных с клиентами, осуществляется в контексте контролируемых исследований психотерапии, атмосфера которых сама по себе потенциально способна влиять на наблюдаемые отношения. Все ограничения вариабельности со стороны клиентов представляют собой ограничение размаха выборки и связаны с трудностями в демонстрации отношений, интересующих ученых. Так, невозможно исследовать отношение религиозных убеждений и результатов психотерапии, если все участники вашего исследования – христиане или представители любой другой конфессии.

Еще один эффект ограничения допустимых характеристик клиентов в исследованиях, даже если их результаты отличные, – невозможность предсказать, сможет ли то же самое лечение быть эффективно использовано в работе с людьми, имеющими другие характеристики. Поэтому многие исследователи предупреждают читателей об ограничениях выборки, использованной при подготовке конкретного текста, и призывают проводить дополнительные исследования для изучения генерализуемости полученных результатов. Хотя подобные оговорки гарантируют наличие рабочих мест для исследователей психотерапии в будущем, они мало помогают клиническим специалистам, которым необходимо понять, применять ли тот или иной метод для работы с реальными клиентами.

Кроме того, задача соотнесения переменных, связанных с особенностями клиентов и результатами лечения, осложняется различиями в качестве этих переменных: они могут быть дискретными (например гендер, семейное положение, диагностический статус) или непрерывными (например возраст, различные черты и измерения личности), а значит, для анализа связей между такими характеристиками и результатом терапии придется применять разные статистические методы. Более того, хотя в большинстве исследований изучаются корреляции или отношения между отдельными переменным со стороны клиентов и конкретными измерениями результатов, есть необходимость применять более сложные модели анализа. Так, существуют статистические методы, позволяющие одновременно изучать связь нескольких клиентских переменных как возможных предикторов результата – клинический результат рассматривается как многомерный феномен. Иными словами, изучение некоторых сложных форм возможной связи клинических результатов и особенностей клиентов началось лишь недавно.

Принимая во внимание все вышесказанное, мы можем обобщить имеющиеся на сегодня представления о том, как особенности клиентов связаны с результатами психотерапии. Хэйби, Доннели, Корри и Вос (Haby, Donnelly, Corry & Vos, 2006) сделали систематический обзор публикаций, посвященных отношениям между рядом факторов и результатом (который тоже определялся по-разному) в когнитивно-поведенческой терапии большого депрессивного расстройства, панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства. Основываясь на результатах 33 контролируемых клинических исследований, они пришли к выводу, что тип расстройства не влиял не эффект терапии, потому что полученные результаты оказались примерно одинаковыми, независимо от заявленной проблемы. Однако было выделено два других фактора со стороны клиента, которые оказались связаны с результатом:

1) «национальность» исследования; в англоговорящих странах наблюдались более значимые эффекты, чем в неанглоговорящих (впрочем, важно отметить, что данная переменная относится не только к клиентам, а также что количество исследований на неанглоговорящих выборках было меньше);

2) взаимосвязь между более высоким уровнем исходных проблем клиентов и более слабыми результатами терапии.

В исследовании предикторов результата в КПТ депрессии (Hamilton & Dobson, 2001) удалось выяснить, что тяжесть состояния клиента связана с результатами, но был выявлен и другой фактор: клиенты с большим количеством пережитых эпизодов депрессии (хроническими состояниями) также добивались меньших результатов – по сравнению с клиентами, пережившими меньше эпизодов. Саатси, Харди и Кэйхилл (Saatsi, Hardy & Cahill, 2007) обнаружили, что клиенты с более надежными стилями привязанности демонстрировали и лучшие результаты в КПТ депрессии.

В большом обзоре исследований по теме связанных с результатами клиентских переменных (Castonguay & Beutler, 2006; не в контексте исключительно когнитивно-поведенческой терапии) был выявлен ряд особенностей, связанных с более низкими результатами. В их число попали более высокий уровень нарушения функций, наличие расстройства личности, а также финансовых и/или профессиональных трудностей. Более того, при лечении дисфорических расстройств наблюдалась связь между снижением результатов и увеличением возраста клиента, а также его расовым статусом и принадлежностью к этническим и другим меньшинствам. Кроме того, было обнаружено, что совпадение этнического/расового статуса клиента и терапевта и их принадлежность к одному меньшинству связано со снижением показателей преждевременного отказа от лечения и улучшением результатов терапии для клиентов с дисфорией, а также что подходы, не провоцировавшие сопротивление (или построенные на сотрудничестве), приносили лучшие результаты.

В табл. 13.1 собраны предикторы позитивных результатов когнитивно-поведенческой терапии, считающиеся относительно изученными. К ним относится меньшая тяжесть и менее хроническая природа проблемы, отсутствие расстройств личности в анамнезе, позитивные ожидания от терапии. И хотя первые три фактора можно считать факторами отбора, то есть в соответствии с ними можно брать (или не брать) клиента в работу, то повлиять на них до начала терапии нельзя. В то же время ожидания клиента, скорее всего, состоят из ряда позитивных и негативных отношений, а также некоторых знаний и представлений о вас как о специалисте и о методе, в котором вы работаете. Эти элементы поддаются модификации, в частности, на начальном этапе работы с клиентом и представления ему когнитивно-поведенческой модели (см. главу 4).

Таблица 13.1. Особенности клиентов, связанные с улучшением результатов лечения

В когнитивно-поведенческой терапии факторы, связанные с влиянием на процесс конкретного консультанта, изучены недостаточно. Обзор (Haby et al., 2006) предикторов результата показал, что КПТ, проведенная «психологами», давала лучшие результаты, чем КПТ, проведенная «терапевтами»; при этом авторы публикации обращали внимание, что исследований деятельности типичных терапевтов было мало и, кроме того, в них зачастую не описывалось, какую подготовку прошли специалисты.

Вероятно, для кого-то это станет неожиданностью, но в той же работе сообщалось, что объем подготовки психотерапевтов не был связан с результатами лечения. Аналогичные наблюдения публиковались ранее (например, Jacobson et al., 1996): зачастую не выявлена сильная связь между обучением психотерапевта, его компетентностью и клиническими результатами. Однако эти результаты перестают быть настолько удивительными, если принять во внимание тот факт, что многие рассматриваемые в этих исследованиях данные получены в результате рандомизированных клинических исследований, участие в которых обычно принимают специалисты, прошедшие качественную подготовку и работающие под наблюдением супервизора. Поэтому, хотя уровень компетентности таких специалистов высок, ее охват относительно ограничен, поэтому выявлять корреляции может быть сложнее, чем если бы переменные варьировались сильнее.

Как отмечал Ламберт (Lambert, 2005), довольно мало исследований систематически изучали результаты работы молодых и опытных психотерапевтов, влияние подготовки и приверженности лечению, а также компетентности на результат терапии (см. также McGlinchey & Dobson, 2003). В качестве исключения можно выделить одно исследование (Bright, Baker & Neimeyer, 1999), где сравнивалась работа профессионалов или парапрофессионалов в проведении КПТ и терапевтических групп взаимной поддержки для клиентов с депрессией. Хотя существенных различий в краткосрочных эффектах в случае КПТ по результатам традиционного статистического анализа выявлено не было, клиническая значимость результатов оказалась выше у профессиональных психотерапевтов. В данной сфере нужно проводить дальнейшие исследования.