Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Все психотерапевты сталкиваются с клиентами в кризисных состояниях, а чрезвычайные обстоятельства возникают в самых разных условиях работы. Некоторые клиенты периодически размышляют о самоубийстве. Даже если в вашей практике кризисы случаются не часто, они все равно вызывают напряжение у всех участников процесса. Когнитивно-поведенческий психотерапевт должен уметь эффективно и профессионально справляться с кризисными и чрезвычайными обстоятельствами.

Каждый консультант в обязательном порядке должен изучить особенности работы с суицидальными клиентами, оценку рисков и стратегии управления ими. Самоубийства – огромная проблема здравоохранения, именно они являются второй ведущей причиной смерти взрослых людей в возрасте 25–34 лет в США (Brown, Stirman & Spokas, 2010). В 90–93 % случаев завершенных суицидов среди взрослого населения имеет место психическое расстройство (Kleespies, Deleppo, Gallagher & Niles, 1999); у людей с депрессией риск смерти от самоубийства примерно в 20 раз выше, чем у людей без нее (Brown et al., 2010). Однако для качественной оценки рисков самоубийства и осуществления соответствующих интервенций недостаточно знать диагноз или историю попыток суицида со стороны клиента. Важно провести полноценную оценку рисков.

Джойнер с коллегами (Joiner, Walker, Rudd & Jobes, 1999) предлагают оценивать риск суицида с помощью континуума – от полного отсутствия до крайне высокого риска. Они предлагают также специализированные меры по оценке рисков, в том числе выделяют (Rudd & Joiner, 1998) факторы, предрасполагающие к суициду (например, гендер и семейная история самоубийства), факторы риска (например, социальная поддержка и навыки решения проблем). Повлиять на предрасполагающие факторы нельзя, а факторы риска можно снизить с помощью краткосрочных интервенций, а также укрепить защищающие факторы – через изменение среды или с помощью краткосрочных когнитивно-поведенческих интервенций. Краткосрочные интервенции ориентированы на работу с текущей ситуацией, а не на глубинные проблемы (например, эмоциональную регуляцию, дефицит навыков или долгосрочные трудности в межличностном взаимодействии).

Постарайтесь пройти качественную подготовку в вопросах оценки риска самоубийства и проведения соответствующих интервенций. Такие знания и навыки – обязательное условие работы в разных организациях, ведь именно на психотерапевте лежит ответственность за безопасное и эффективное разрешение подобных ситуаций. Законы, касающиеся принятия клинических решений в подобных обстоятельствах, могут варьироваться в зависимости от места вашей работы, поэтому их нужно подробно изучить. Некоторые организации предоставляют специальные протоколы работы с пациентами, имеющими риск суицида. Тема оценки и управления такими рисками выходит за пределы данной книги. Практические руководства по работе с суицидальными клиентами обсуждаются, например, в работе Саймона и Хейлса (Simon & Hales, 2006). В табл. 12.4 собраны рекомендации по управлению рисками, прежде всего в контексте когнитивно-поведенческой терапии. Несколько исследований продемонстрировали эффективность использования когнитивно-поведенческого подхода в предотвращении рецидивов при попытках суицида. Браун с коллегами (Brown et al., 2010) обнаружили, что клиенты, проходившие КПТ после попытки самоубийства, на 50 % реже совершали повторную попытку за время контрольного наблюдения – по сравнению с группой клиентов, получавших обычное лечение. В другом исследовании (Ghahramanlou-Holloway, Bhar, Brown, Olsen, & Beck, 2012) была предложена гипотеза о том, что благодаря прохождению КПТ клиенты развивали навыки решения проблем и в результате находили другие способы выхода из ситуации, кроме суицида.

Выдвигалось предположение, что самоповреждающее поведение, в том числе суицид и парасуицид, может представлять собой не проблему, а попытку ее решения. Линехан (1993, 2015) рассматривала такой подход к самоповреждающему поведению в своей работе по пограничному расстройству личности. Так, самоповреждение может представлять собой попытку эмоциональной регуляции или решения проблемы, а также форму обращения к другим людям. Если клиент находится в состоянии острого дистресса, выяснение причины такого поведения может оказаться невозможным. Однако если вы общались с клиентом до наступления кризиса, можете быть в курсе проблемы и попробовать напрямую решить ее на следующих сессиях. Так, к суицидальному поведению способна приводить безнадежность, в основе которой лежат негативные предсказания будущего. Работа с такими мыслями может осуществляться в форме когнитивной реструктуризации и поведенческих интервенций в контексте крепких и поддерживающих терапевтических отношений.

Таблица 12.4. Управление рисками при работе с суицидом

У клиентов могут возникать и часто возникают разные кризисные и критические ситуации. Эти состояния нужно различать. Согласно определению Клисписа и коллег (Kleespies et al., 1999), кризисом может считаться эмоционально значимое и приносящее страдания событие, которое необязательно связано с физической опасностью или угрозой жизни. Тем не менее кризис иногда способствует возникновению критической ситуации – более конкретной проблемы, возникшей в конкретный период времени. Так как кризисные состояния обычно связаны с эмоциональным дисбалансом, они легко ухудшаются. Поэтому следует предпринимать действия по нейтрализации ситуации. Клиспис с коллегами утверждают, что чрезвычайной/критической можно назвать ситуацию, в которой, при отсутствии необходимого вмешательства со стороны, имеется серьезный риск нанесения вреда себе или другому человеку. Согласно этому определению, к критическим можно отнести суицидальные состояния с высокой степенью риска; состояния, в которых человек склонен проявлять насилие в отношении себя или другого человека, ребенка или группы людей; а также измененные состояния сознания. Хотя в клинической практике суицид – наиболее часто встречающаяся критическая ситуация, вы можете столкнуться с риском проявления насилия или агрессии по отношению к другим лицам, психотерапевту в том числе. Некоторые клиенты делятся мыслями об убийстве других людей и связанных с насилием фантазиях, рассказывают о том, как кому-то угрожали. Иногда психотерапевту передается информация о насилии или увечьях, нанесенных несовершеннолетним лицам.

После оценки рисков нужно подобрать интервенции, направленные на увеличение безопасности вовлеченных в ситуацию людей. Например, к этим действиям может относиться предупреждение заинтересованных лиц или обращение в полицию. Если речь идет о временно измененном состоянии сознании, вероятно вызванном психотическими состояниями (например, галлюцинациями, повреждениями мозга или употреблением психоактивных веществ), в защите могут нуждаться как сам клиент, так и другие люди. Вы должны задать себе следующие вопросы:

• Можно ли сделать заключение об ограниченной дееспособности клиента исходя из его поведения на сессии?

• Принимал ли клиент психоактивные вещества, была ли передозировка? Что он принимал и в каких количествах?

• Может ли клиент водить машину в таком состоянии? Если нет, как ему добраться домой (если это актуально)?

• Переживает ли клиент паническую атаку?

• Испытывает ли диссоциативные симптомы на сессии? (Помните, диссоциация может возникать в связи с высокой тревожностью или другими расстройствами.)

• Имеются ли у клиента достаточно серьезные психотические симптомы, которые влияют на его суждения и общую безопасность?

• Пришлось ли клиенту в недалеком прошлом пережить травматический опыт?

• Есть ли риск самоповреждающего поведения, не связанного с риском суицида?

• Есть ли в текущих обстоятельствах опасность для вас или других людей?

К счастью, такие тяжелые состояния встречаются не часто, но такое возможно, и вы должны быть к этому готовы. В критических ситуациях порой трудно различить эмоциональные и физические страдания клиента. Вероятно, на момент первого столкновения с диссоциативными или паническими симптомами у вас еще не будет опыта работы с такими состояниями, поэтому напряжение возникнет у обоих. Вероятно, вам не приходилось работать с клиентами, имеющими психотические симптомы, и вы просто не знаете, чего ждать. В табл. 12.5 собраны рекомендации по работе с кризисными и критическими ситуациями.

Таблица 12.5. Правила работы в кризисных и критических ситуациях

Ваша безопасность первостепенна, равно как безопасность ваших коллег. Нельзя быть эффективным терапевтом для клиента, которого вы боитесь. Руководствуйтесь здравым смыслом и доверяйте интуиции. Вряд ли общение с клиентами в ситуации, когда, кроме вас, в офисе никого нет, особенно после конца рабочего дня, – хорошая идея. В некоторых организациях кабинеты устроены так, чтобы специалисты могли легко их покинуть в случае угрозы; где-то устанавливают «тревожные кнопки», чтобы оперативно позвать на помощь. Практикуйте заботу о себе, особенно после кризисных интервенций или работы с критическими ситуациями. При необходимости применяйте меры первой психологической помощи (см. табл. 12.6).

Таблица 12.6. Когнитивно-поведенческая самопомощь для психотерапевтов

Сложности, возникающие со стороны специалиста

Сложности в процессе терапии могут возникать не только у клиента, но и у психотерапевта. На каждого из нас работа действует по-разному. Клиенты, с которыми мы общаемся, могут влиять на нас и менять нас – хотя мы работаем над тем, чтобы изменения произошли в их жизни. Крайне важно и желательно использовать когнитивно-поведенческие интервенции на самих себе. Полезно проходить супервизии и обращаться за поддержкой к коллегам, а если нужно, проходить личную терапию. Каждый специалист время от времени переживает кризис уверенности в себе. На самом деле, поводом для беспокойства было бы скорее полное отсутствие сомнений, ведь чрезмерная уверенность порой связана со слабо развитой способностью к самоанализу или существенным недостатком знаний. Ниже мы обсудим некоторые сложности, возникающие в когнитивно-поведенческой терапии как у начинающих, так и у более опытных специалистов.

Проблемы с приверженностью выбранной модели лечения или терапевтическим интервенциям возникают не только у клиентов! Довольно легко отклониться от любой модели лечения, особенно если ваши клиенты испытывают сложности, плохо реагируют на интервенции, несдержанны или не принимают когнитивно-поведенческий подход. Если вы учились или проходите супервизии в других теоретических подходах, у вас может возникнуть желание использовать на практике другие модели или инструменты; это может сбить с толку и вас, и клиента, а также снизить эффективность воздействия в долгосрочной перспективе. Мы часто сталкивались со специалистами, которые называли свой подход эклектическим. Например, они могли использовать психодинамическую концептуализацию, но применять когнитивно-поведенческие интервенции по мере надобности. Такая практика демонстрирует неспособность придерживаться одной модели и качественно осуществлять когнитивно-поведенческие интервенции, в частности концептуализацию (см. главу 3), другие методы и стратегии, основанные на ней.

Один из лучших способов проверить собственную приверженность методу – попросить супервизора или коллегу понаблюдать за тем, как вы работаете, и оценить сессию по Шкале оценки когнитивной терапии (Young & Beck, 1980; есть в интернете на сайте www.academyofct.org и в приложении A). Вы также можете осуществить аудио– или видеозапись сессии и самостоятельно оценить себя с помощью этой шкалы. Если вам повезло работать в организации, где проводятся тренинги или супервизии для обучающихся психотерапевтов, вы можете понаблюдать за их работой, а они – за вашей. Регулярное обсуждение клинических случаев и взаимный контроль коллег – полезные стратегии, позволяющие оценивать качество когнитивно-поведенческой практики.

Не все специалисты (и не все клиенты) доверяют когнитивно-поведенческой модели. Если вы не уверены, что она подходит для вашего стиля межличностного и терапевтического взаимодействия, подробнее изучите метод, примите участие в мастер-классах, супервизиях и иных формах обучения. Хотя сами по себе когнитивно-поведенческие интервенции обладают большей эмпирической базой, ответственность за поиск метода и стиля, позволяющего проводить максимально эффективное, аутентичное и искреннее терапевтическое воздействие, лежит на психотерапевте.

Вас может огорчить отсутствие уверенности в себе или сомнение в своей способности помочь людям, которые приходят к вам на терапию. Тем не менее такие переживания свойственны начинающим психотерапевтам, особенно после окончания программы профессиональной подготовки, стажировки и курсов повышения квалификации, которые подразумевали получение помощи супервизора и параллельное изучение проблем, над которыми вы работали с клиентами. Многим специалистам, погруженным в практику, сложно отслеживать новые исследования, научные и методические новинки. К вам могут обращаться клиенты с очень разными проблемами, или вы можете начать частную практику – в таких обстоятельствах неудивительно ощутить перегруженность или изоляцию. Оценить эти мысли и разобраться с ними поможет Дневник дисфункциональных мыслей. Если окажется, что в ваших мыслях проступают когнитивные искажения, диспутируйте их, используя все доступные доказательства. Например, удавалось ли вам помочь кому-либо в прошлом? Обязательно разделяйте, где мысли нереалистичны, а где речь идет о действиях, выходящих за рамки вашего уровня компетенций. Следует научиться уверенно отказываться от приема клиентов, в работе с проблемами которых вы не чувствуете достаточной уверенности. Беседы с другими молодыми специалистами могут продемонстрировать наличие у них аналогичных мыслей, тем самым валидируя вашу неуверенность. Как и клиенты, специалисты могут почувствовать большую уверенность и меньшее одиночество, если узнают, что аналогичные проблемы возникают и у других. Обращение за консультациями к коллегам и супервизорам – отличная практика, особенно для молодых специалистов.

Работа со сложными переживаниями клиентов может вызывать эмоциональные трудности и у самого психотерапевта, особенно если он и так сомневался в себе как профессионале. Но даже уверенные в своей компетентности специалисты периодически переживают стресс и тревогу. Такие эмоции могут в том числе запускаться определенными клиентами или их ситуациями. В разных организациях предлагают разные формы поддержки специалистов. Частная практика для многих начинающих психотерапевтов оказывается весьма напряженной, поскольку не подразумевает возможности разделить тревогу с коллегами или получить консультацию у более опытных специалистов.

Важно отслеживать свой уровень стресса, чтобы он не влиял негативно на вашу работу. В табл. 12.6 описаны меры «первой помощи» для специалистов после проведения кризисных интервенций или работы с критическими состояниями. Кроме этого, с самого начала практики нужно развивать в себе привычку регулярно применять стратегии самопомощи, в том числе касающиеся тайм-менеджмента, а также когнитивной, эмоциональной и поведенческой самопомощи. Вы станете хорошим примером для ролевого моделирования у клиентов, если будете сосредотачиваться на позитивных, а не на негативных аспектах профессиональной жизни. К таковым относятся: удовлетворение от наблюдения за изменениями, происходящими в клиентах; интеллектуальная стимуляция, получение знаний о разных аспектах психотерапии и расстройств поведения, эмоциональная близость психотерапевтических отношений и возможность проявить творческий подход к применению когнитивноповеденческих интервенций.

Наконец, многим начинающим специалистам свойственны усиливающие тревогу когнитивные искажения: например, персонализация («Отсутствие улучшений у Джейн – моя вина, и она будет на меня злиться») или черно-белое мышление («Если у Эрика сохранятся какие бы то ни было симптомы, добиться улучшений нам не удалось»). Необходимость отслеживать такие мысли и понимать собственные мыслительные искажения очевидна. Крайне важно научиться понимать, на какую ответственность со стороны клиента можно рассчитывать. Лихи (Leahy, 2001) разработал Опросник схем терапевтов, где описаны распространенные среди помогающих специалистов схемы и связанные с ними допущения. К таким схемам относится потребность в одобрении со стороны клиентов, беспомощность и чрезмерное самопожертвование.

Некоторые специалисты после работы ощущают себя эмоционально «выжатыми» и замечают появление негативных мыслей о клиентах, в том числе негативных прогнозов вроде «он пытается меня спровоцировать», «она не хочет меняться», «не вкладывается» или «вряд ли сумеет измениться, безнадежный случай». Сложные сессии могут сбивать вас с толку и расстраивать. Испытывать негативные чувства после отдельных сессий нормально, но если такие реакции возникают постоянно, вы можете стать циничными. Если не заботиться о себе и не поддерживать в своей жизни баланс, большая рабочая нагрузка на протяжении длительного времени способна привести к психическому истощению. От возникновения психологических проблем никто не застрахован. Помимо самомониторинга, практик осознанности и применения методов первой психологической помощи, после попадания в кризисные ситуации важно также своевременно обращаться за помощью.

Для снижения стресса и предотвращения выгорания может быть предпринят ряд превентивных мер:

• Принимайте клиентов с разными проблемами разного уровня тяжести.

• Старайтесь составлять свое расписание так, чтобы сложные клиенты не шли друг за другом в конце дня. Иначе после таких консультаций вам будет сложно получить поддержку или обратиться за советом к коллегам.

• Будьте реалистичны в оценке того, с чем вы способны справиться.

• Осознавайте и оспаривайте собственные мыслительные искажения в отношении клиентов.

• Обязательно варьируйте виды активности в течение рабочей недели, включая время на заполнение бумаг, чтение, консультации с коллегами и обеденные перерывы.

• Регулярно участвуйте в обучающих мероприятиях: мастер-классах, интервизиях, конференциях.

• Учитесь проявлять ассертивность с супервизорами, студентами, клиентами и другими людьми, которым уделяете свое время и силы.

• Проявляйте ассертивность в общении с супервизором и руководителем при обсуждении вашей рабочей нагрузки.

• Обязательно используйте практики самопомощи: регулярно занимайтесь спортом, заботьтесь о себе, уделяйте время хобби, социальной активности, отдыхайте.

Сложности, связанные с терапевтическими отношениями

Проблемы с терапевтическими отношениями касаются и клиентов, и психотерапевтов. Некоторые сложности, которые мы обсудили выше, способны привести к возникновению проблем с терапевтическими отношениями или альянсом. Например, постоянное активное неприятие модели терапии и агрессивное поведение клиента в отношении терапевта может вызвать у специалиста чувство бессилия и спровоцировать негативную реакцию. Может возникнуть и разрыв терапевтического альянса (см. главу 4). В когнитивно-поведенческой терапии часто возникают проблемы с избеганием, особенно со стороны клиента; однако оно может наблюдаться и со стороны терапевта (см. главу 7).

Не всем клиентам удается разрешить возникшие сложности, не все достигают улучшений, даже пройдя полноценный курс когнитивно-поведенческой терапии. В редких случаях состояние клиента даже ухудшается. Многие посещают лишь несколько сессий, после чего бросают психотерапию. Около 20 % клиентов завершают лечение преждевременно и без консультации со специалистом (Swift & Greenberg, 2012). Впрочем, некоторые из них (если с ними кто-то связывается и задает соответствующий вопрос) сообщают об удовлетворенности полученными результатами. Ни один вид терапии не гарантирует стопроцентного результата. Хотя большинство клиентов будут удовлетворены итогами работы с вами, кто-то не получит желаемого.

Положительная информация в СМИ и растущая доказательная база когнитивно-поведенческой терапии способствуют формированию более позитивных ожиданий как у клиентов, так и у психотерапевтов. И хотя рост ожиданий обычно связан с улучшением результатов, некоторые прогнозы касательно возможных эффектов терапии могут оказаться нереалистичными (см. врезку «Мифы о когнитивно-поведенческой терапии» в главе 13). Всем терапевтам приходится справляться с собственными ожиданиями – в отношении самих себя и результатов терапии. И хотя для нас совершенно естественно делать прогнозы, следует помнить, что они могут оказаться неверными. Зачастую ожидания терапевтов выше, чем ожидания клиентов. Помните: исследования результативности того или иного лечения основаны на опыте среднестатистического клиента или описывают процент людей, достигших улучшений. Эти результаты можно экстраполировать на собственную клиническую практику, но в большинстве случаев такое обобщение будет примерным. Опыт работы с реальными клиентами, особенно теми, кто сталкивается с многочисленными проблемами или живет в сложных обстоятельствах, может научить скромности в отношении прогнозируемых результатов. Учитесь принимать неопределенность и неоднозначность.

Иногда клиенты возвращаются в терапию – после как неуспешного, так и успешного лечения. В психодинамическом подходе финальную фазу успешной терапии принято называть прекращением (Ellman, 2008). Большинство систем высокоспециализированной психологической помощи исторически выстроены в соответствии с психодинамической моделью, поэтому используют данный термин. Во многих системах повторное обращение в программы, предполагающие госпитализацию или амбулаторное наблюдение, воспринимается как признак рецидива и очередная необходимость выделять средства из бюджета организации. Мы считаем, что повторное обращение за психотерапией не всегда демонстрирует несостоятельность прежнего опыта клиента. Многие люди говорят, что решили снова работать со специалистом, потому что терапия им помогла, они чувствовали себя с консультантом комфортно и надеются снова получить необходимую помощь. Такое возвращение довольного клиента – показатель скорее успеха, чем поражения. Подробнее вопросы, связанные с завершением терапии и предотвращением рецидивов, мы рассмотрели в главе 11.