Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Не существует идеальных систем здравоохранения или финансирования. Бесконечных средств на спонсирование работы с психическими проблемами нет ни у организаций, ни у клиентов. У многих страховка не покрывает даже оплату рекомендуемого для их проблемы количества сессий. Денег может хватать буквально на несколько встреч. Вероятно, вам придется писать заявления в адрес третьих лиц на получение или продление финансирования. Даже у клиентов, которые очевидно все еще нуждаются в помощи и готовы продолжить, может не оказаться средств. И хотя когнитивно-поведенческая терапия предполагает относительно краткосрочное взаимодействие, финансовые ограничения влияют на работу специалистов в самых разных организациях и системах. Кнокс с коллегами (Knox et al., 2011) обнаружили, что частой причиной завершения психотерапии являются финансовые или логистические ограничения. Авторы отметили, что для некоторых клиентов завершение терапии связано с достижением поставленных целей, однако было бы нереалистично полагать, что иные причины не играют никакой роли в этом вопросе. Иногда клиентам приходится выбирать между психотерапией и обеспечением своих бытовых нужд. Вероятно, вы окажетесь в положении, когда не сможете дать клиенту ничего, кроме основ когнитивно-поведенческой терапии. С другой стороны, ограничения в доступном количестве сессий помогают и клиенту, и терапевту работать эффективнее. Старайтесь вынести максимум из взаимодействия, доступного в рамках условий работы с конкретным клиентом. В табл. 11.2 собраны рекомендации, касающиеся оптимального использования ограниченных ресурсов, а в табл. 11.3 дан список подсказок о завершении терапии.

Таблица 11.2. Как вынести максимум из терапии, если ресурсы ограниченны

Цели психотерапии с точки зрения клиента, терапевта и системы порой отличаются.

Клиент, безусловно, сосредоточен на снижении симптоматики, устранении страданий, достижении большей удовлетворенности и улучшении качества жизни. Обычно люди обращаются к психотерапевту, желая почувствовать себя лучше, а не избавиться от расстройства.

Таблица 11.3. Подсказки о завершении терапии

Цели терапевта в целом отражают цели клиента, но зачастую включают в себя также достижение ремиссии и выздоровление клиента. Безусловно, клинические специалисты ощущают удовлетворение, видя существенные улучшения в состоянии клиентов по завершении терапии и получая возможность написать в отчете вердикт «ремиссия». Удовлетворение клиента терапевтическим процессом и позитивные отзывы о полученном лечении для практикующих специалистов тоже важны. Однако психотерапевты стремятся и скорректировать более глубинные или причинные процессы, связанные с исходной проблемой. В контексте когнитивно-поведенческой терапии к таким целям может относиться выявление и модификация дисфункциональных глубинных убеждений и схем (см. главу 10).

Под системой мы понимаем клинику, медицинский центр или более крупные организации здравоохранения, например медицинского обслуживания, а также госпитали и региональные системы здравоохранения. Обычно цели подобных структур ориентированы скорее на население в целом, чем на отдельных граждан. Следовательно, они стремятся оценить состояние и добиться улучшений для максимально большого количества людей с наименьшими затратами (в качестве показателей могут использоваться, например, число госпитализаций и продолжительность пребывания в медицинском учреждении). Безусловно, улучшение состояния клиентов важно и для систем здравоохранения, но в той же степени важна и их удовлетворенность оказанными услугами. Системы, в которых регулярно используются опросники для оценки удовлетворенности клиентов, часто по ошибке приравнивают ее к достигнутым улучшениям, хотя для клиентов эти показатели редко коррелируют между собой (Pekarik & Wolff, 1996; тем не менее в данном исследовании была выявлена умеренная корреляция между оценкой результатов клиническим специалистом и удовлетворенностью клиентов).

Также крайне важно помнить, что некоторые клиенты не достигнут ремиссии, даже пройдя оптимальную когнитивно-поведенческую терапию. Если в условиях тщательно подготовленных рандомизированных клинических испытаний, в выборку которых попадают только испытуемые, не отвечающие критериям исключения, лишь две трети участников достигают ремиссии, вероятно, процент успеха психотерапии в реальных условиях будет еще ниже. Более того, большинство клиентов скорее всего, в будущем попав в определенные жизненные обстоятельства, столкнутся со срывами и возвращением в аналогичные состояния. Кому-то из них удастся преодолеть лишь часть своих сложностей, а многие актуальные проблемы наверняка окажутся за пределами их контроля. Такие клиенты могут к вам вернуться; скорее всего, повторное обращение будет значить, что они доверяют вам и чувствуют себя комфортно, обращаясь за помощью.

Концептуализация клинического случая направляет любой терапевтический процесс к завершению, но каждый специалист подходит к решению этой задачи по-своему. Мудро начинать обсуждение продолжительности терапии и процесса ее завершения на начальных этапах, даже когда делать такие предсказания сложно. Если взаимодействие с отдельным клиентом ограничено по времени в силу внешних обстоятельств, обсуждение завершения терапии может быть более чем прямолинейным: когда в вашем распоряжении восемь сессий, вы можете сразу сообщить об этом клиенту. Более того, в дальнейшем следует учитывать данное ограничение в концептуализации: вероятно, придется сосредоточиться на более актуальных проблемах, а менее острые отложить. Регулярно напоминайте клиенту о том, сколько сессий у вас осталось. Проведение ограниченных по времени групповых терапевтических программ тоже связано с довольно прямым процессом завершения: после того как определенный протокол реализован или клиенты посетили максимально допустимое количество встреч, важно провести контрольную оценку их состояния и перенаправить на лечение тех, кому не удалось достичь необходимых улучшений.

Можно руководствоваться следующими критериями завершения терапии (их выбор зависит от условий вашей работы, предпочтений клиента и вашего клинического выбора):

• Завершить терапию после разрешения кризиса или проблемы, которая привела клиента на консультацию. Многие люди обращаются за психологической помощью, оказавшись в сложной ситуации или переходном периоде, а не потому, что у них есть некое, поддающееся диагностированию состояние. Например, люди могут нуждаться в помощи при совершении важных изменений в жизни или переживании разрыва отношений. Если у клиента нет серьезного психологического расстройства (иногда даже если оно есть), кризис может довольно быстро разрешиться при минимальном терапевтическом вмешательстве. Помочь человеку посмотреть на происходящее в перспективе, начать решать проблемы, научиться встречаться с ними, а не избегать – этого можно добиться буквально за несколько сессий когнитивно-поведенческой терапии. Тем не менее в некоторых случаях очевидно, что возможно повторение кризисной ситуации, если клиент не изменит другие аспекты жизни. Свифт и Гринберг (Swift & Greenberg, 2012) обнаружили, что результаты лечения у тех, кто преждевременно закончил терапию, обычно слабее. Если к вам обратится такой клиент, вероятно, имеет смысл предложить ему посвятить немного времени (одну-две встречи) предотвращению рецидивов, в ходе которого вы сможете сосредоточиться на обсуждении способов преодоления возможных проблем в будущем. Объясняя, почему вы предлагаете использовать такую меру, будьте искренними. Вероятно, для разрешения кризиса понадобится совсем короткая интервенция. В некоторых случаях клиенты решают прекратить психотерапию, даже если специалист не советует так поступать; особенно часто это происходит после того, как кризисная ситуация разрешается и клиент начинает чувствовать себя лучше. Попробуйте договориться о проведении контрольной сессии через относительно короткий период времени – на ней вы с клиентом пересмотрите решение о том, необходимы ли дальнейшие интервенции.

• Завершить терапию по мере снижения или полного устранения симптомов диагностированного расстройства. Таким ориентиром в принятии решения о завершении терапевтического процесса часто пользуются в клиниках и других организациях, связанных с поддержанием психического здоровья. Многие клиенты хотят в результате психотерапии почувствовать себя лучше и меньше страдать, поэтому, достигая клинически значимых изменений, они чувствуют, что готовы прекратить терапию. В таком случае для снижения вероятности возвращения симптомов стоит предложить провести встречи, ориентированные на предотвращение рецидивов. Как и клиенты, завершающие терапию по мере разрешения кризисной ситуации, клиенты, ориентирующиеся исключительно на ослабление симптомов, могут в будущем столкнуться со срывами и повторением аналогичных проблем, если не научатся понимать их паттерны, разрабатывать и применять стратегии по снижению вероятности подобных событий или обнаруживать триггеры, из-за которых проблема возникает. Многие люди испытывают облегчение в самом начале терапевтического процесса в силу того, что приняли решение обратиться за помощью, получили поддержку и шанс озвучить свои переживания. Возможность рассказать о возникших проблемах не вовлеченному в них человеку – безусловно важная составляющая позитивных изменений, происходящих в терапии. Тем не менее связанные с ней улучшения обычно краткосрочны. Одна из авторов этой книги (Д. Д.) работала с клиенткой, которая демонстрировала ярко выраженные признаки дистресса, в частности ее результаты по шкалам депрессии и тревоги Бека были очень высоки. Всего через две недели благодаря базовым интервенциям (самомониторингу и планированию активности) ее результаты вернулись к нормальному уровню. Причем не проводилась ни оценка ее автоматических мыслей, ни работа с ощущением низкой самоэффективности. Тем не менее, если бы психотерапия на этом завершилась, клиентка, вероятнее всего, столкнулась бы с рецидивом, так как снижение симптоматики было скорее следствием получения поддержки, чем применения интервенций. Эта клиентка продолжила работать со специалистом, но, к сожалению, так поступают не все.

• Завершить терапию по мере достижения целей, независимо от симптоматики. Иногда терапия ориентирована не на текущую симптоматику. Кроме того, практика специалиста может осуществляться в системе, где не принято руководствоваться диагнозами согласно DSM. Обычно уровень дистресса и/или симптоматика снижаются по мере изменения поведения или мыслей клиента, однако так происходит не всегда. Например, клиентка может сформулировать задачу терапии следующим образом: улучшить проблематичные на данный момент отношения. Тогда в ходе терапии она, вероятно, наоборот, ощутит усиление негативных переживаний, поскольку будет пытаться решить проблемы, которые до того избегались на протяжении долгих лет. В работе с подобным запросом облегчение симптоматики может быть неактуальным. Кроме того, некоторые клиенты обращаются за когнитивно-поведенческим консультированием по поводу конкретных сложностей, одновременно проходя лечение психологического расстройства с другим специалистом. Например, клиент с биполярным расстройством может обратиться за помощью в решении трудностей с отношениями, продолжая получать психиатрическое лечение у другого специалиста. Или к вам могут повторно обратиться клиенты, которые достигли целей прежней терапии, но имеют некоторые симптомы, работа с которыми не проводилась в прошлом или не была эффективной. В таком случае желательно пересмотреть цели терапии и исправить концептуализацию или перенаправить клиента к специалисту по устранению сохранившихся симптомов (например, в специализированную клинику). Вспомните нашу гипотезу о том, что некоторые типы изменений могут приводить к улучшениям, но иногда мы можем ошибаться.

• Завершить терапию, когда ослабнет симптоматика и цели клиента будут достигнуты. Это предпочтительный вариант, потому что он предполагает одновременно достижение поставленных целей и облегчение симптоматики. Вы предприняли необходимые меры по предотвращению рецидивов, клиент готов попрощаться с вами. Потребность в дальнейшей терапии отсутствует (если, конечно, нет глубинных факторов, способных сильно увеличить риск рецидива). Это идеальные условия, в которых можно повторить изученные в ходе терапии стратегии, снова подчеркнуть необходимость здорового мышления и поведения, а также закрепить полученные результаты.

• Завершить терапию после изменения факторов, которые, как предполагается, обусловливали возникновение проблем (например, убеждений, схем или предшествующих ситуаций вроде стресса в семье и на работе). Такой подход к завершению терапевтического процесса используется в схематерапии и некоторых других интервенциях, особенно тех, которые направлены на достижение долгосрочных изменений при работе с расстройствами личности. Сложно судить, какие перемены считать достаточными, ведь и клиент, и специалист могут хотеть удостовериться, что глубинные схемы или среда действительно изменились. Специалистам, которых учат выявлять психологические расстройства, легко определять проблемы, а вот делать выводы о сильных сторонах и позитивных проявлениях сложнее. Одни психотерапевты склонны рекомендовать более длительное лечение, другие предпочитают краткосрочные вмешательства. Авторы этой книги неоднократно участвовали в конференциях по когнитивно-поведенческом разбору случаев, в ходе которых прогнозы о типе и продолжительности требуемого лечения существенно варьировались у разных специалистов, несмотря на то что уровень подготовки у них был сопоставимый. Тем не менее следует помнить о том, что данных, которые подтверждали бы эффективность использования долгосрочной схематерапии для клиентов, еще недостаточно (исключение составляет работа с расстройствами личности; см. главу 10).

• Другие подходы к завершению лечения. Зачастую в терапии возникают и другие сценарии. Некоторые клиенты уходят без объяснений. Преждевременным завершением терапевтического процесса считается прекращение лечения по решению клиента без консультации со специалистом и/или до устранения проблем, которые привели человека в терапию. Согласно результатам метаанализа, проведенного Свифтом и Гринбергом (Swift & Greenberg, 2012), около 20 % клиентов бросают психотерапию, и этот показатель не сильно различается для разных подходов и форматов терапии. Специалист мало может сделать в ситуации неожиданного отказа от продолжения работы – разве что связаться с клиентом по телефону или по почте, чтобы получить объяснение и формально завершить взаимодействие. Всегда документируйте попытки взаимодействия с такими клиентами и старайтесь как можно доступнее объяснять им, почему закрываете их дело (руководствуясь, конечно, практиками и требованиями вашей организации). При отсутствии формального завершения случая в некоторых обстоятельствах за вами могут сохраняться юридические обязательства перед клиентами.

Иногда терапевтический процесс кажется неэффективным или различается оценка происходящего клиентом и специалистом. Мы должны всегда уважать мнение клиента; тем не менее важно разобраться, в чем именно, по его мнению, заключается польза происходящего – для вас она неочевидна. Например, клиент может ценить шанс выговориться и получить поддержку от нейтрального лица, при этом не стремиться достичь активных изменений. Кроме того, время от времени в жизни людей возникают новые кризисы или старые проблемы сохраняются, несмотря на выбор подходящих интервенций специалистом и активное участие клиента. Сложности, которые могут возникнуть в когнитивно-поведенческой терапии, мы обсудим в главе 12. В общем и целом и специалисту, и клиенту нужно быть готовыми принять неидеальный или средний результат. Некоторые клиенты не достигают существенных улучшений, и важно понимать, когда изменения не наступают вопреки существенным усилиям, прилагаемым терапевтом и клиентом. Продолжение неэффективной терапии может считаться неэтичным (Youngren, Fisher, Foote, & Hjelt, 2011), в таких обстоятельствах нужно рассматривать другие варианты, в том числе отказ от работы в когнитивно-поведенческой модели.

Пожалуй, самый сложный тип завершения терапии – резкий разрыв. Такая ситуация возникает по разным причинам, например, когда клиенту не удается разрешить сложности и смущенный скоростью изменений специалист негативно комментирует результаты; когда клиент отвергает предложенные методы или в иных обстоятельствах. Клиент может резко «уволить» психотерапевта, не дав ему возможности качественно завершить работу. В подобных ситуациях мы рекомендуем не занимать оборонительную позицию и давать произошедшему как можно более честную оценку. Это позволит эффективнее выстроить взаимодействие с другими похожими клиентами, которые могут к вам обратиться. Сильный терапевтический альянс является негативным предиктором преждевременного отказа от продолжения терапии (Sharf, Primavera, & Diener, 2010), поэтому используйте работу над альянсом как меру предотвращения подобных ситуаций. Супервизии или конфиденциальное обсуждение произошедшего с коллегой, которому вы доверяете, помогут разобраться в ситуации и понять, как действовать в будущем.

Предотвращение рецидивов

Предотвращение рецидивов – финальная часть большинства когнитивно-поведенческих терапий, подразумевающая, что ситуация клиента с проблемами или симптомами улучшилась благодаря взаимодействию со специалистом. Предотвращение рецидивов включает в себя анализ пройденного лечения, разработку плана на будущее, обсуждение чувств клиента и терапевта относительно завершения терапии (Antony, Ledley, & Heimberg, 2005). В некоторых случаях предотвращение рецидивов может считаться неотделимым от терапии, в частности, когда клинические проблемы являются хроническими или возникают периодически. Однако в большинстве случаев этот процесс занимает последние две-три сессии. Клиентам, которые проходили лечение длительное время в связи с хронической или тяжелой природой своего состояния, здесь может потребоваться больший объем помощи. Ниже мы даем несколько практических рекомендаций для специалистов, находящихся в данной фазе терапии.

В идеале по окончании взаимодействия у психотерапевта и клиента должно возникнуть ощущение завершенности. Поэтому, как ни парадоксально, именно в процессе завершения терапии стоит говорить о вероятных рецидивах. Это поможет сформировать реалистичные ожидания от будущего и обсудить, как клиенту справляться с проблемами. Отличную возможность отработать это умение дают отклонения, которые происходят непосредственно в процессе терапии. Предупредите клиентов, что у них может возникнуть желание на какое-то время прекратить выполнять терапевтические упражнения после завершения терапии. На практике это решение оказывается не самым мудрым: использование освоенных стратегий еще не доведено до автоматизма. А значит, отказ клиента от использования методов самопомощи в некоторой степени может отражать избегание. Обсудите, как использование терапевтических стратегий сочетается с его целями и желаниями.

У всех людей есть определенные, запускающие негативные реакции триггеры или события, справиться с которыми до психотерапии не удавалось. Большинство выявляет их, работая со специалистом. Обсудите, какие стратегии совладания клиенты будут использовать по завершении терапии. Стимулируйте их самостоятельные попытки справиться с триггерами – это укрепит ощущение самоэффективности и уверенности в себе. Не менее важно определить в диалоге «тревожные звоночки» рецидива и наметить стратегию действий в случае их возникновения. Для некоторых предупреждениями о необходимости обратиться за помощью могут стать нарушения сна, возбуждение и ощущение, что их переполняют эмоции. Можно составить личный список «звоночков» и прописать копинг-стратегии для каждого нежелательного признака и симптома, основываясь на проведенной терапии. При желании клиент может хранить этот список в легкодоступном месте и обращаться к нему по мере надобности.

Если возможно, старайтесь проводить психологическую оценку по завершении терапевтической работы. Многие специалисты отлично справляются с этой задачей на момент обращения клиента, а контрольной оценке уделяют гораздо меньше внимания. Пусть после терапии клиент заполнит те же опросники, которые вы предлагали в самом начале. Сопоставьте результаты и дайте клиенту обратную связь. Визуализировать информацию поможет ее представление в форме графика, куда можно включить итоги опросов, проведенных до и после психотерапии, поведенческих чек-листов и использования любых других методик, позволяющих зафиксировать изменения и отражающих проделанную работу. Честно говорите о сферах, в которых изменения не достигнуты, – в дальнейшем именно с ними могут быть связаны рецидивы. Обсудите, как клиент будет разрешать проблемы самостоятельно и какие еще интервенции может попробовать. Например, полезно предлагать клиентам посещение доступных групп поддержки и самопомощи (особенно если в обычной жизни им недостает социальной опоры).

Обучите клиентов оценивать свое состояние. Иногда стоит выдавать списки типичных симптомов расстройств, с которыми человек к вам обратился. Обычно люди сохраняют их и в дальнейшем используют, когда нужно принимать решение об обращении за помощью.

Порекомендуйте клиентам проводить сессии самотерапии после завершения взаимодействия с вами. На таких сессиях они могут имитировать КПТ: самостоятельно формулировать повестку дня, разбирать каждую проблему с помощью освоенных на психотерапии сессий, назначать себе домашнее задание по работе с негативными мыслями и поведением в трудных ситуациях. Первые экспериментальные сессии самотерапии клиенты могут провести на последних неделях работы с вами, чтобы при необходимости обсудить сложности на следующей реальной сессии, например полностью посвященной такому обсуждению. Кроме того, вы можете позволить клиенту обратиться к вам за дополнительной консультацией по самотерапии: позвонить по телефону или написать электронное письмо, чтобы эффективнее справиться с проблемами сразу после их возникновения.

На финальном этапе общения с клиентами помогайте им формулировать цели, над достижением которых предстоит работать после терапии. Обсудите соответствующие методы и сроки. Нормализуйте и валидируйте страхи клиента, связанные с возможными откатами и рецидивами, но в оценке рисков придерживайтесь реалистичной позиции. Клиенты должны понимать, что откаты вероятны даже после успешного лечения; это позволит им меньше себя винить в случае столкновения со старыми или новыми сложностями. Помогите клиентам научиться различать нормальные негативные эмоции и симптомы расстройств, других серьезных психологических проблем. Многим людям это дается сложно, в результате они хуже переносят нормальные негативные переживания. Поощряйте их попытки справляться с трудностями самостоятельно, при этом четко обозначьте, что в будущем при необходимости они могут снова обратиться к вам за помощью – это нормально.

Вместе с клиентами напишите План предотвращения рецидивов, куда включите все самые полезные стратегии из освоенных на терапии; цели, которые ставит клиент на период после прекращения взаимодействия с вами; рекомендации по дальнейшей работе; способы получения помощи, если она окажется необходима в будущем. Составить такой план помогут концептуализация и ваши рабочие заметки, в которых перечислены использованные интервенции и реакция клиента на них. Составление плана также может стать отправной точкой для обсуждения завершения терапии и целей клиента на последние несколько сессий. Некоторым людям нравится получать раздаточные материалы и другую психообразовательную информацию, чек-листы по симптомам и стратегиям самопомощи, визуальные напоминания – полезные материалы, из которых легко составить специальную папку для предотвращения рецидивов.

В течение примерно полугода Рамона посетила 22 терапевтические сессии. Ближе к завершению лечения они с психотерапевтом решили собрать материалы, которые помогли бы клиентке предотвратить рецидивы. Рамона согласилась в качестве домашнего задания пересмотреть записи в Дневнике мыслей, который она вела на протяжении терапии, и проанализировать иные, ранее заполненные формы. Рамона вела еще и личный дневник, его тоже согласилась перечитать. В итоге в созданный на последних трех сессиях «набор» по предотвращению рецидива вошли следующие инструменты:

• список возникавших ранее симптомов и других возможных признаков надвигающегося рецидива;

• незаполненный опросник симптомов, с помощью которого клиентка сможет оценивать симптоматику в будущем;

• обзор основных техник, использованных в ходе терапии, с понятными для клиентки формулировками. Причем те из них, которые она сама сочла наиболее полезными, были выделены дополнительно;

• пустые формы для выполнения терапевтических упражнений, которые показались клиентке особенно полезными;

• контактные данные психотерапевта и другие источники необходимой помощи на будущее.

Хотя когнитивно-поведенческая терапия ориентирована на достижение изменений и прямое столкновение с возникающими в жизни клиента сложностями, на этапе работы по предотвращению рецидивов или контроля результатов можно обратиться к интервенциям, сосредоточенным на принятии (например, практиками осознанности). Использование некоторых подобных интервенций как дополнительной формы терапии или отдельного метода предотвращения рецидивов при работе с рядом расстройств после достижения ремиссии имеет доказательную базу (например, Segal et al., 2013). Если вы хотите включить подобные техники в работу с клиентами, мы рекомендуем предварительно пройти соответствующее обучение или направить клиента к специалисту, разбирающемуся в практиках осознанности. Подумайте, стоит ли направлять его в группу осознанной медитации или на соответствующую программу, если сами не занимаетесь подобными практиками.

Большинство клиентов, для которых опыт прохождения психотерапии стал положительным, испытывают тревогу в связи с предстоящим завершением работы со специалистом и некоторую грусть по поводу того, что в дальнейшем будет отсутствовать возможность обсуждения с терапевтом своих проблем и переживаний. Терапевты тоже порой ощущают грусть и переживают за их благополучие в будущем. Скажите клиентам, что с такими переживаниями сталкивается большинство людей и что эти чувства совершенно нормально выражать и обсуждать. Если уместно, можете дать клиентам обратную связь – каких позитивных изменений им удалось добиться, на ваш взгляд, и чему вы сами научились в ходе совместной работы. Когнитивно-поведенческие интервенции сосредоточены на достижении изменений клиентами, но они, в свою очередь, оказывают сильное влияние на нас. Хотя подарки от клиентов не являются обязательными и не ожидаются в контексте КПТ, мы не призываем отказываться от небольших презентов или открыток, если для человека важно так выразить свою благодарность или если эти подарки отражают полученные на терапии уроки.

Некоторые люди в ходе терапии укрепляют собственную систему социальной поддержки. Обязательно убедитесь, что у вашего клиента есть такая система и что она сохранится на момент завершения терапии. Поощряйте использование ресурсов естественной для него социальной среды, а также обсуждайте, к кому можно обратиться за помощью в будущем. Поощряйте желание клиента вести сбалансированный образ жизни и заботиться о себе. Такой баланс у разных людей выражается по-разному, поэтому старайтесь заранее прояснить данный вопрос.

Примерно через полгода после завершения терапии Рейчел снова связалась со своим психотерапевтом, Руфью, у которой проходила лечение от трихотилломании (16 сессий). На момент завершения лечения Рейчел была в отличном состоянии. Однако за несколько недель до звонка специалисту ее настроение ухудшилось и она опять начала выдирать волосы, особенно когда оставалась одна дома по вечерам. Рейчел назвала возможные триггеры произошедшего отката: она работала в школе, где перед ней поставили новые ответственные задачи; кроме того, стало известно, что рак, которым болела ее мать, распространился на легкие. По телефону голос Рейчел звучал очень расстроенно, она почти плакала. Клиентка сказала, что пересматривала оставшиеся с терапии материалы и стратегии, которые они со специалистом вместе собрали. Однако для обсуждения сложившейся ситуации и проверки того, насколько верно она использует данные стратегии, Рейчел попросила о нескольких контрольных встречах. Руфь согласилась – в течение следующего месяца они провели ряд поддерживающих сессий.

СЛУЧАЙ СТИВЕНА Р., продолжение

20-я сессия была посвящена анализу пройденного пути и обсуждению уроков, которые Стивен вынес из лечения. Вместе с психотерапевтом они разобрали первоначальный Список проблем и обсудили произошедшие в жизни Стивена перемены, а также сложности, с которыми еще предстояло разобраться. Специалист также предложила Стивену перечислить возможные признаки и симптомы возвращения депрессии, а затем и стратегии, которые тот мог бы использовать для ее предотвращения.

Психотерапевт вспомнила, что первоначальной целью Стивена было возвращение на работу – и ему это удалось. Стивен позитивно оценил этот результат и отметил, что его значение снизилось, когда он открыл для себя другие сферы и начал активнее участвовать в жизни собственной семьи. С особым удовольствием он вспомнил недавний опыт взаимодействия с братом, из которого ему удалось «выйти невредимым». Стивен также обратил внимание на то, что теперь старается учитывать точку зрения других людей в ситуации, когда они расстраивают его и себя. Не произнося этого слова, он, по сути, сказал, что проявление сочувствия к другим помогло ему стать менее раздражительным, саркастичным и реже испытывать разочарование.

Затем Стивен и психотерапевт обозначили сложности, которые могут возникнуть в будущем, в том числе рождественские каникулы, которые он должен был провести с родителями, сулившие неприятное взаимодействие с отцом. Стивен согласился, что время посещения родителей надо сократить и обозначить для себя лимиты общения с отцом. В случае надобности он выразил готовность вернуться к заполнению Дневника мыслей. Кроме того, в качестве потенциальной сложности были выделены грядущие мероприятия по оценке качества работы, которые тоже могли даться Стивену с трудом; затем состоялось обсуждение вероятных форм поведения при попадании в эту ситуацию.

Отчасти потому, что Стивен переживал из-за периодических депрессивных состояний, и отчасти потому, что психотерапевт помнила об упоре на условную ценность личности, отражавшуюся в его новых убеждениях, была запланирована контрольная сессия через три месяца. На этой встрече Стивен сообщил, что у него все в порядке. Рождество удалось встретить с минимумом неприятных переживаний; жена радовалась его новому взгляду на вещи и улучшению их отношений. Они даже обсудили возможность уехать куда-нибудь на неделю вдвоем и начали искать, кому можно на это время оставить детей. Оценка работы еще не проводилась, но Стивен был уверен, что его труд получит положительную характеристику; даже сказал, что двое его подчиненных стали лучше работать и иначе к нему относиться. Стивен связывал это в том числе с изменениями в собственном поведении.

Психотерапевт и Стивен посвятили немного времени пересмотру списка вещей, которые он узнал в ходе терапии, а также навыков, которые он еще использовал. Оба обратили внимание, что Дневник мыслей практически не заполнялся. Специалист рекомендовала Стивену применять данный метод по необходимости. Анализируя произошедшее в терапии, они вспомнили момент, когда Стивен хотел бросить лечение, но справился с разочарованием и в результате существенно изменил свои отношения с окружающими. В конце сессии и Стивен, и терапевт испытали удовлетворение от выполненной работы, а также договорились, что, если Стивен почувствует необходимость в дополнительной поддерживающей сессии, он позвонит, чтобы договориться о ее проведении.