Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Забота о себе тяжело дается многим клиентам: иногда им не хватает соответствующих навыков, порой мешают негативные мысли. К недостатку навыков можно отнести неумение организовывать свое время (например, принятие на себя слишком большого количества обязательств или выполнение задач других людей во вред собственным), бессонницу или нарушение режима сна, вредные пищевые привычки, недостаток физической активности, несбалансированный или нездоровый стиль жизни. Большинство психотерапевтов не являются экспертами в каждой из названных сфер. У нас есть навыки, необходимые для корректировки психологической подоплеки формирования перечисленных состояний, но клиенту может потребоваться консультация других специалистов, обладающих специфическими навыками, или обращение к дополнительным ресурсам для получения необходимой помощи. Так, описанный выше самомониторинг способен помочь клиенту выявить мышление в духе «все или ничего» по отношению к физическим упражнениям и, как следствие, способствовать намерению присоединиться к программе регулярной физической активности. Психотерапевт также может помочь клиенту поставить SMART-цели, заранее определить вероятные препятствия на пути, разобраться с мешающими мыслями, начать реализовывать и закреплять желаемые формы поведения. В вашей власти направить клиента к специалисту по физической реабилитации или физкультуре – это особенно актуально для тех, у кого есть хронические боли, физические нарушения или проблемы со здоровьем. Некоторых клиентов приходится отправлять на дополнительную психологическую диагностику – для выявления дефицита внимания, возможных нарушений обучаемости и когнитивных функций. Терапевтические стратегии могут отличаться, например, при работе с людьми, которые лучше воспринимают информацию визуально, нежели вербально.

Себастиан быстро понял, что у его клиентки Лорен есть дефицит навыков самоорганизации: она не могла содержать квартиру в чистоте и часто теряла раздаточные материалы с терапии. В результате прогресс замедлялся и терапия шла тяжелее, чем рассчитывал Себастиан, что его слегка фрустрировало.

Когда на 9-й сессии Лорен снова пожаловалась, что не смогла о рганизовать выполнение некоторых аспектов домашнего задания, Себастиан решил на какое-то время перевести внимание с содержания терапии на процесс выполнения домашнего задания. Он аккуратно указал клиентке на схему поведения, которую за ней заметил, и попросил ее прокомментировать наблюдение. Лорен сказала, что действительно могла бы назвать себя хронически дезорганизованной, но никогда не понимала, что с этим делать. Они сошлись на том, что данная особенность сама по себе является проблемой, и договорились посвятить сессию обсуждению того, как Лорен стать организованнее, чтобы наконец воплотить на практике другие свои стремления. Они обсудили ряд идей, реализация которых дала свои плоды уже через несколько недель. Среди прочего Себастиан рекомендовал клиентке пройти диагностику когнитивной сферы, результаты которой были интересны и самой Лорен.

Фрустрация Себастиана снизилась после того, как он вынес вопрос на обсуждение. Лорен поначалу стыдилась неорганизованности, но со временем научилась справляться лучше. Психолог, проводивший когнитивную оценку, также дал конкретные рекомендации, которые Себастиан и Лорен применили на практике. И, что самое важное, по мере того, как Лорен превратила эти навыки в привычку, в часть своего стиля жизни, ей стало легче справляться с другими проблемами, которые изначально и привели ее на психотерапию.

Навыкам релаксации обучают в разных местах и условиях: от занятий по аэробике и йоге до программ по управлению стрессом. Учитывая повсеместное распространение подобных занятий, мы не будем подробно обсуждать методы релаксации. Хороший источник необходимой информации – книга Дэвиса, Эшелмана и Маккея (Davis, Eshelman & McKay, 2008).

Большинство терапевтов предпочитают иметь в арсенале несколько подходов к расслаблению, в частности прогрессивную мышечную релаксацию, дыхательные техники, аутогенную релаксацию (тренировку) и упражнения на визуализацию. Некоторым клиентам приносят пользу рекомендации сайтов, где можно скачать аудиофайлы для релаксации. Такие записи полезно отправлять клиенту на электронную почту, чтобы он загрузил аудио себе на смартфон. А делать записи можно в том числе на сессии, пока клиент выполняет упражнения на расслабление.

Внедрение практик расслабления в повседневность рекомендуется всем. Релаксация может быть полезна:

• как практика заботы о себе;

• клиентам, которые легко возбуждаются и трудно успокаиваются;

• как способ снижения физического напряжения с помощью прогрессивной мышечной релаксации;

• как способ расслабления и изучения внутренних ощущений для клиентов, которые всегда «на взводе»;

• для клиентов, склонных к гипервентиляции, паническим атакам и/или паническому расстройству, – одним словом, для тех, кому полезны практики управления дыханием.

Доказательств того, что обучение и практика релаксации увеличивают эффективность экспозиции при тревожных расстройствах, немного (Antony & Swinson, 2000; также см. главу 7 этой книги), но большинство клиентов положительно оценивают их эффект, когда находятся в состоянии напряжения или возбуждения. Наша практика показывает, что клиенты часто сообщают о мгновенных положительных эффектах релаксации на сессии, однако не могут самостоятельно применить навык расслабления, находясь в тревожном состоянии. Данный навык можно подкреплять визуальными или аудионапоминаниями, частой отработкой, а также совмещая релаксацию с действиями, которые клиент выполняет регулярно в течение дня. Например, он может практиковать расслабление до или после того, как примет утренний душ. Эти практики, вошедшие в привычку, с большей вероятностью будут использоваться в более сложных обстоятельствах. Мы намеренно отделяем навыки релаксации от медитации осознанности, потому что многие клиенты (и психотерапевты) их путают. Цель релаксации – достичь мгновенного облегчения, снизить тревогу и напряжение, а практики осознанности ориентированы на развитие осознанности и принятия своего текущего состояния, в том числе переносимости дистресса (см. главу 7). Цели релаксации, поведенческих экспериментов, экспозиционной терапии, осознанности и принятия обобщены на рис. 6.2. Первичные цели у названных практик разные.

Рис. 6.2. Цели интервенций

Вы, вероятно, удивитесь, если у вашего клиента во время релаксационной сессии случится паническая атака. Однако время от времени люди выдают такие неожиданные реакции: вместо расслабления и отказа от контроля ощущают нарастание напряжения, переживают паническую атаку или диссоциативный эпизод. Уязвимые клиенты во время релаксационных практик и медитация могут испытывать тревогу и панику (Antony & Swinson, 2000; Barlow, 2002). Подобные реакции бывают связаны с ощущением потери контроля, которое усиливается осознанностью в отношении пугающих физических ощущений. Лучше разбираться с такими переживаниями по мере возникновения и подбирать иные практики релаксации, которые помогут клиенту расслабиться прямо на сессии. Обязательно используйте его опыт для оценки процессов, которые привели к возникновению такой реакции. В частности, выделите триггеры (например, конкретные физиологические ощущения), связанные с ростом тревоги. Это поможет лучше понять клиента. Обязательно следите за тем, чтобы релаксация не превращалась в охранительное поведение (см. главу 7), позволяющее минимизировать тревогу при выполнении упражнений на экспозицию.

Сложности со сном – одна из самых распространенных проблем, с которой обращаются клиенты; возникать она может и независимо, и как часть симптомокоплекса других психических или физических расстройств. Обычно под бессонницей понимается продолжительное нарушение сна, которое провоцирует возникновение других проблем, например усталости, снижения концентрации и внимания. Проблемы со сном значительно снижают качество жизни, ухудшают настроение и повышают тревожность. Хроническая бессонница (в течение полугода и более) затрагивает примерно одного взрослого из десяти (Carney & Manber, 2009), а с временной бессонницей сталкиваются почти все. Подавляющее большинство клиентов (80–90 %) с депрессией и тревогой и около 90 % клиентов, проходящих восстановление от алкогольной зависимости, сообщают о существенных нарушениях сна (Taylor & Pruiksma, 2014). Опросник для оценки тяжести бессонницы (Insomnia Severity Index; Morin, 1993) – отличный и простой в использовании инструмент, позволяющий оценить серьезность проблемы.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I) интенсивно исследовалась в последние годы и доказала свою эффективность в качестве краткосрочного лечения (предполагающего около четырех сессий). В отличие от распространенных ранее практик, модификация гигиены сна и связанных с ним привычек оказалась одной из самых неэффективных мер при лечении бессонницы и использовалась как контрольное лечение в исследовании CBT-I (Edinger et al., 2009). В этом рандомизированном клиническом исследовании CBT-I в «дозировке» из четырех сессий сравнивали с соблюдением гигиены сна. В результате участники КПТ-группы продемонстрировали более значимое ослабление убеждений, мешающих здоровому сну, равно как и более значимое ослабление симптомов бессонницы – по сравнению с контрольной группой. Харви с коллегами (Harvey et al., 2014) сравнивали поведенческую терапию (контроль стимулов и ограничение сна) с когнитивной терапией (поведенческие эксперименты, направленные на изменение убеждений, связанных со сном) и комбинированным подходом. Все три формы лечения оказались эффективными; однако последнюю рекомендовали в качестве подхода первого выбора. CBT-I также стала терапией первого выбора при лечении бессонницы, коморбидной с другими психическими расстройствами (Taylor & Pruiksma, 2014).

CBT-I состоит из четырех шагов:

1. Контроль стимулов. Создание условий, в которых кровать будет ассоциироваться только со сном или сексом. К этому шагу относится обучение клиента не заниматься в кровати ничем другим (в том числе не проводить слишком много времени, пытаясь заснуть и переживая, что это не получается; читая или смотря телевизор). Сюда же относится донесение до клиента необходимости вставать, если уснуть за 20–30 минут не удается; отказываться от дневного сна; следовать режиму сна на выходных и праздниках. По сути, все эти меры направлены на то, чтобы кровать превратилась в стимул, ассоциируемый исключительно со сном.

2. Терапия ограничением сна. Этот шаг включает в себя подсчет эффективности сна – процентного соотношения времени, проведенного во сне, и времени, проведенного в кровати (если человек спит 8 часов, а в кровати находится 10 часов, эффективность его сна равна 80 %). Целью терапии является эффективность сна, равная 90 % и выше. Повышение качества сна и снижения количества проводимого в кровати времени усилит желание спать и ощущение сонливости при нахождении в постели, что, в свою очередь, повысит вероятность качественного сна. Для этого может потребоваться ложиться позднее, уже в сонном состоянии, и вставать в оговоренное время. Большинство клиентов, имеющих проблемы со сном, интуитивно поступают ровно противоположным образом: раньше ложатся спать, чтобы «хоть немного отдохнуть», и спят дольше, чтобы «отоспаться», – это самые неэффективные стратегии, которые способны усугубить проблему. Если проводить в кровати меньше времени в состоянии бодрствования, это также помогает переключить контроль стимула.

3. Когнитивная терапия. Данный шаг подразумевает оценку убеждений клиента, связанных со сном, а также помощь в конструировании поведенческих экспериментов и ином оспаривании мыслей. Так, клиент бывает уверен, что не сможет нормально действовать в течение дня, если поспит всего 4 часа, а это само по себе является отличной гипотезой для проведения эксперимента (в главе 8 тема поведенческих экспериментов будет раскрыта подробнее). У клиентов могут быть нереалистичные убеждения о сне и последствиях его недостатка. Многие люди имеют привычку беспокоиться, лежа в кровати, а в состоянии усталости и тревоги за сон катастрофические предсказания кажутся еще более устрашающими. Поэтому полезно использовать когнитивные стратегии, снижающие беспокойство, а также покидать кровать при погружении в руминации, чтобы ослабить ассоциативную связь между кроватью и беспокойными мыслями.

4. Расслабление и гигиена сна. Этот шаг включает в себя разумные предложения по изменению стиля жизни: например, снижение потребления кофеина и других веществ перед сном, создание оптимальной среды для сна (темнота, тишина и прохлада), использование методов релаксации, а также создание «буферной зоны» – своего рода переходного периода между дневной активностью и сном. Многие современные люди проживают жизнь по расписанию и не выделяют времени на то, чтобы успокоиться перед отходом ко сну, из-за чего и возникают сложности.

Существует ряд отличных источников информации с конкретными инструкциями по CBT-I для психотерапевтов (Carney & Posner, 2015; Edinger & Carney, 2015; Manber & Carney, 2015) и клиентов (Carney & Manber, 2009).

В некотором смысле вся когнитивно-поведенческая терапия основана на решении проблем. Мы помогаем клиентам, обратившимся за помощью, увидеть и максимально точно сформулировать свою проблему (проблемы). Затем выстраиваем с ними отношения, основанные на сотрудничестве, и вместе определяем методы, которые используем для решения проблем, а также порядок их применения. В процессе решения проблем мы оцениваем в том числе переживания клиента о недостатках его поведения, мыслей, убеждений. Если он сообщает о таких недостатках или мы видим их со стороны, наша задача – предоставить человеку необходимую информацию и практические меры по устранению трудностей, развитию более адаптивных навыков и их применению в отношении как текущих, так и будущих проблем. Мы используем разные техники, выбор которых связан с индивидуальной концептуализацией каждого случая. В терапию также включается разъяснение формальных навыков решения проблем – это позволяет клиентам эффективнее справляться с трудностями в повседневной жизни.

Хотя когнитивно-поведенческой терапии в целом свойственен формат, ориентированный на решение проблем, нужно понимать, что эта практика сама по себе может использоваться как форма лечения (Bell & D’Zurilla, 2009; D’Zurilla & Nezu, 2006). Собраны доказательства, что направленная на решение проблем психотерапия дает существенный эффект для клиентов, страдающих от депрессии и хронических проблем со здоровьем (например, болеющих раком). Данная терапия подразумевает формирование гибких стратегий, которые можно адаптировать под разные ситуации. Этот пункт допустимо включать в когнитивно-поведенческую концептуализацию: в более общем виде либо как методику обучения клиентов подходам к решению проблем.

Общая модель решения проблем, изображенная на рис. 6.3, демонстрирует: этот процесс начинается с выявления и называния проблемы. Таковой может являться признак или симптом психологического расстройства (например, сниженная мотивация или панические атаки), возникновение психосоциального стрессора (например, критики со стороны родителя или партнера, стресса на работе) или некоей постоянной трудности (например, хронической болезни ребенка). В начале работы психотерапевт и клиент вместе определяют параметры проблемы (например, как часто она возникает, сколько длится, какие триггеры и провоцирующие факторы способствуют ее возникновению, как она обычно разрешается). Чтобы оценить результат работы, важно понять и оценить все аспекты проблемы, прежде чем проводить интервенции.

Рис. 6.3. Общая модель процесса решения проблем

Второй шаг подразумевает ориентирование клиента на разрешение проблемы: ему предлагается представить, что произойдет, если ситуация изменится, а также начать обдумывать возможные действия в направлении стимуляции таких изменений. Клиенту представляется концепция поведенческих экспериментов, его мотивируют отпустить прежние мысли и чувства, связанные с проблемой, особенно те из них, которые связаны с ощущением беспомощности или пассивностью. Вместо этого обсуждаются возможные подходы к решению проблемы. Лучше помочь клиенту не делать сразу заключения об эффективности какой бы то ни было стратегии: стоит отказаться от оценочных суждений, пока не найдены альтернативы. Процесс генерирования возможных решений называется мозговым штурмом. На данном этапе психотерапевт подталкивает клиента к реализации принципов количества (придумать как можно больше решений) и качества (придумывать максимально разнообразные решения) при разработке альтернативных стратегий, а также к обсуждению широкого спектра вероятных действий. Некоторым людям сложно генерировать новые идеи; в работе с ними полезно выносить креативные, непрактичные и даже смешные предложения, помогая разглядеть возможные реалистичные альтернативы.

Третий шаг, анализ преимуществ и недостатков, подразумевает последовательную оценку каждого предложенного решения. Ключевым критерием оценки является вероятность того, что в случае корректной реализации решение позволит избавиться от проблемы. Однако необходимо учитывать различные аспекты: возможную стоимость реализации решения, временные затраты, требующиеся на его воплощение силы и т. п. Конечно, рассматривать следует и более трудоемкие решения, потенциально способные помочь клиенту устранить проблему. Процесс основан на сотрудничестве и полностью открыт для клиента; обсуждение вероятных способов реализации разных решений часто является одним из этапов процесса.

Четвертый шаг предполагает выбор оптимальной стратегии, которая должна учитывать всю имеющуюся информацию о клиенте и его ресурсах, а также лучше других предопределять возможные результаты, описанные на третьем шаге. Необходимо обсудить действия, связанные с применением данной стратегии, в том числе: когда и как клиент начнет это делать, насколько долго будет продолжать и т. п. Если надо, можно дать клиентам, которые по результатам обсуждения не ощутят уверенности в своих силах, соответствующие инструкции или объяснения вероятных способов применения выбранной стратегии. Иногда полезно начать отработку навыков прямо на сессии, а также разбивать общую стратегию на последовательность малых шагов, которые могут быть выполнены в запланированном порядке. После выбора стратегии ее применение становится для клиента домашним заданием; постарайтесь убедиться, что он собирается выполнить все, как вы договорились, не забудет о самомониторинге, оценке себя как основного действующего лица в процессе изменений и о том, что нужно хвалить себя за приложенные усилия. Обязательно проговорите, что, даже если клиент справится со всем идеально, применение стратегии может не привести к желаемым результатам, поэтому поощрения заслуживает именно приложение усилий, а не результат. Необходимо подталкивать клиентов к восприятию усилий и попыток решить проблему как к важной составляющей итогов работы.

Пятый шаг – совместное оценивание реально достигнутых результатов. Если проблема разрешилась, клиент и психотерапевт переходят к следующему вопросу, используя достигнутый успех как фундамент. Если же проблема осталась, решена частично или ее суть изменилась в процессе выполнения задания, клиент вместе со специалистом могут вернуться к началу, переоценить проблему и стратегии и использовать их в дальнейшем. Выполнить этот шаг зачастую просто: в ходе предыдущего мозгового штурма были предложены разные решения, которые можно рассмотреть снова. Кроме того, клиент наверняка чему-то научился благодаря текущим действиям, и ему пришли в голову новые идеи. Наш опыт показывает, что для первой попытки применения навыков по решению проблем стоит использовать субоптимальные решения, которые проще воплотить в жизнь; тогда далее можно обсудить шансы использования более сложных и одновременно более эффективных альтернатив.

Как мы писали выше, модель решения проблем – в определенном смысле метафора для когнитивно-поведенческой терапии в целом; специалистам рекомендуется ориентироваться на данный подход, работая с любыми проблемами клиентов. Тем не менее, проводя индивидуальную терапию, можно обсуждать эту модель с клиентом открыто или не делать этого. На наш взгляд, прохождение описанных выше шагов является основополагающим элементом разрешения трудностей многих клиентов; но чтобы использовать этот метод на практике, им необязательно знать, как называются отдельные составляющие. Тем не менее некоторым клиентам (особенно тем, кто испытывает трудности с самоорганизацией или имеет ограниченный спектр копинг-стратегий) может быть полезно потратить время и усилия на формулирование универсальной модели решения проблем, а после переходить к ее применению в конкретных ситуациях.

Клиентка по имени Джулия, 41 года, обратилась к психотерапевту с жалобами на несколько проблем, связанных с чрезмерным чувством ответственности за жизнь мужа и двух своих детей-подростков. Для начала они со специалистом прояснили, какими ценностями Джулия руководствуется по жизни (например, развитие независимости в детях), отработали навыки ассертивного поведения, сформулировали личные цели и список необходимых для их достижения действий. Одним из важных стрессоров для клиентки являлось хроническое (но не смертельное) заболевание матери; Джулия очень хотела помогать ей, но не могла, так как та какое-то время назад вышла замуж и переехала в другой город. Отношения с новым отчимом у Джулии складывались не лучшим образом: он настаивал, чтобы та приехала к ним в Балтимор и ухаживала за матерью, позволив ему отдохнуть. Джулия не представляла, как это осуществить, учитывая потребности ее собственной семьи и ответственность за выполнение профессиональных задач (она работала неполный день). Психотерапевт заметила, что ситуация дает отличную возможность потренироваться в применении навыков решения проблем. Она описала типичный процесс решения любой проблемы (рис. 6.3), при этом, где возможно, провела параллели с ситуацией Джулии. После этого они сосредоточились на выявлении конкретных трудностей. В результате было сформулировано несколько проблем, источником которых являлись разные люди:

• У самой Джулии имелась проблема с излишним чувством ответственности и вины в ситуациях, когда она «не выполняла» обязательства (с этим клиентка училась справляться).

• Другая проблема Джулии связана с болезнью матери, которой мог понадобиться более интенсивный медицинский уход.

• Проблемой ее матери была необходимость учиться справляться с хроническим заболеванием.

• Проблемой ее отчима стало желание отдохнуть от забот о жене.

В процессе обсуждения выяснилось, что для Джулии все проблемы были так или иначе связаны с разными уровнями ответственности и разными эмоциями. Клиентка отметила, что для нее особенно полезным было проговорить, какие проблемы относятся непосредственно к ней, а какие – к другим людям, затем назвать вероятные способы решения. В результате обсуждения с психотерапевтом было принято решение, что Джулии следует предпринять следующее:

• Поговорить с отчимом, проявляя ассертивность; объяснить, что приехать она не может, а значит, ему придется найти альтернативный способ обеспечить жене необходимую медицинскую помощь, когда он будет вне дома, или взять перерыв, посвященный заботе о себе. Джулия также решила мотивировать его на более долгосрочное планирование в вопросах заботы о здоровье его жены и ее матери.

• Поговорить с мужем и детьми, а также со своим работодателем: объяснить ситуацию, в которой оказалась ее мама, и предупредить, что в ближайшее время ей может потребоваться уехать, чтобы помочь материи.

• Поговорить с матерью о том, как Джулия собирается ей помогать, и объяснить, что приехать сразу она не может. Уговорить мать и ее нового мужа рассмотреть другие варианты получения необходимой помощи.

• Начать планировать поездку в Балтимор всей семьей на следующих каникулах, чтобы проведать мать и отчима.

Джулия согласилась продолжить тренироваться решать проблемы, связанные с ее избыточной ответственностью за других, а также заниматься ассертивной заботой о самой себе.

Еще важно отметить, что модель решения проблем не прописывает стратегии, которые нужно использовать. Приемлема любая стратегия, облегчающая или разрешающая проблему. Обычно стратегии сосредоточены на внешних (например, отношениях или стрессорах из реальной жизни) или внутренних проблемах (например, симптомах или эмоциональных трудностях). Для решения проблем разного типа подходят разные методы (табл. 6.3).

Таблица 6.3. Типичные стратегии решения проблем

В конце концов, лишь от вас и клиента зависит, как будут проходить и к чему приведут поиск, выбор и отработка стратегии применения оптимального метода решения, так как данный процесс глубоко индивидуален. Наконец, обратите внимание на то, что вам необязательно отслеживать применение клиентом всех выбранных стратегий. Например, если обратившийся за помощью человек жалуется в первую очередь на финансовые трудности, консультация со специалистом по финансам может дать гораздо больший эффект и в целом быть более уместной, чем продолжительное посещение психотерапевта.

СЛУЧАЙ СТИВЕНА Р., продолжение

После предыдущей сессии, на которой Стивен согласился отслеживать свои повседневные действия и перезвонить в отдел кадров на работе, он оставил психотерапевту сообщение об отмене следующей встречи. В сообщении говорилось о том, что прогресса он не добился и не видит смысла приходить, пока не выполнит заданное домашнее задание. Терапевт перезвонила Стивену, и тот неохотно подошел к телефону лишь после того, как его позвала жена. Психотерапевт сказала Стивену, что важно приходить на сессии независимо от степени выполнения домашнего задания, чтобы выявлять барьеры и проблемы, которые мешают его выполнить. Стивен говорил застенчиво и раздраженно, но все же согласился не отменять следующую сессию.

Когда они с психотерапевтом увиделись в следующий раз, у Стивена с собой был заполненный Дневник активности; он также оставил сообщение в отделе кадров. Скрепя сердце Стивен признал, что специально позвонил после конца рабочего дня, чтобы ему точно никто не ответил. В повестку дня на этот раз вошло обсуждение отмены сессии и реакция Стивена на терапию и домашние задания в целом.

Стивен выразил согласие с тем, что на сессии стоит приходить, даже если домашнее задание не выполнено или если после его выполнения не удастся достичь ожидаемого результата. Он сообщил, что в целом относится к терапии скорее позитивно и считает, что все идет хорошо. Следующие несколько сессий были посвящены разбору его повседневных дел и отношений между его поведением и эмоциями. Постепенно психотерапевт начала выявлять автоматические мысли Стивена, возникавшие в разных ситуациях: например, связанные с избеганием работы и мыслями о необходимости выходить из дома в течение дня. Так как когнитивно-поведенческая модель обсуждалась ранее, психотерапевт старалась многократно указывать на связь между избеганием и негативным настроением, а также улучшением настроения и укреплением ощущения самоэффективности в результате активного взаимодействия. На сессии Стивен казался раздраженным и высказал недовольство тем, что терапевт «говорит очевидные вещи», и если бы Стивен знал, как жить по-другому, он бы давно это сделал. Кроме Дневника активности, Стивен получил задание отслеживать и оценивать, насколько разные виды действий вызывают у него ощущение удовольствия и мастерства. Вместе с психотерапевтом они составили список возможных и доступных для Стивена действий, которые могли бы дать ему ощущение мастерства. Среди прочего туда вошли разговор с представителем отдела кадров, уборка листьев на заднем дворе, чистка машины пылесосом и оплата счетов онлайн. В конце обсуждения они пришли к тому, что выполнение этих действий станет для Стивена домашним заданием на грядущую неделю. На основании этого психотерапевт выписала Стивену Рецепт изменений (рис. 5.1).

На следующих сессиях психотерапевт начала обсуждение составляющих навыков эффективного и прямого общения, которые связывала напрямую с рабочей ситуацией Стивена. Она внесла несколько предложений о том, как он мог бы общаться эффективнее, и спросила его, что он сам думал о возможном разговоре с менеджером. Стивен предположил, что общение с руководством привело бы к тому, что с него тут же потребовали бы вернуться на работу и он лишился бы выплат по временной нетрудоспособности. Более того, Стивен полагал, что коллеги выразят недовольство его длительным отсутствием, сочтут ленивым и бездельником. Кроме руководителя отдела кадров, никто не знал, почему Стивен так долго отсутствовал на работе, и он не планировал никому рассказывать. Психотерапевт не стала предлагать альтернативные мысли или оспаривать его предсказания, а просто спросила, уверен ли он, что произойдет именно так. Стивен понял: нельзя знать наверняка, о чем подумают другие и что случится в будущем, в том числе с его страховым пособием по временной нетрудоспособности. После обсуждения коммуникативных навыков, которые Стивен мог бы использовать, он и психотерапевт разыграли по ролям телефонный разговор с сотрудником отдела кадров: Стивен тренировался задавать вопросы по поводу выплат и о том, когда ждали его возвращения на работу, какие документы могли понадобиться для продления отпуска и сохранения выплат.

На следующей сессии Стивен сообщил, что связался с отделом кадров: оказалось, в прошлый раз сотрудница звонила, чтобы узнать, как он себя чувствует, и напомнить о необходимости заполнить несколько форм. Он понял, что его предсказания не оправдались. Стивен выполнил несколько дел по дому и навел порядок во дворе, после чего его самочувствие слегка улучшилось. Убрав задний двор, он решил заодно привести в порядок лужайку перед домом, но его заметила соседка и завела разговор. Стивен быстро ощутил тревогу, прервал беседу и ушел в дом. Психотерапевт уточнила, как это взаимодействие повлияло на настроение Стивена; он ответил, что быстро ощутил разочарование и раздражение в отношении себя и соседки. Затем они обсудили отношения между типами копинга, связанными с избеганием сложных ситуаций, и столкновением с ними в контексте депрессии (рис. 7.2 в следующей главе). Стивен понял, почему сложности с избеганием не только укрепляли его тревогу, но и ухудшали настроение, заставляли его чувствовать себя менее эффективным человеком. Он согласился в качестве домашнего задания вернуться к уборке листьев на газоне перед домом, а также заговорить с соседкой, если та будет проходить мимо. Он составил план такой беседы и заранее продумал ответ на вероятный вопрос о том, почему остается дома в рабочее время.