Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Глава 12
Сложности, возникающие в когнитивно-поведенческой терапии

Все специалисты сталкиваются с трудностями – неспособностью клиента доводить выполнение заданий до конца, кризисными состоя ниями и риском суицида, а также реакциями, кажущимися «необоснованными». Во многом именно эти сложности делают работу когнитивно-поведенческого психотерапевта такой интересной и сложной. В данной главе мы разберем самые распространенные трудности, возникающие в работе КПТ-специалистов. Их причины могут зависеть от клиента, самого психотерапевта, терапевтического подхода, терапевтических отношений и других, внешних факторов.

Разные специалисты вкладывают разный смысл в понятие «сложности», но можно выделить ряд ситуаций, которые не даются легко практически никому. В контексте данной главы сложными мы называем ситуации, с которыми психотерапевту нелегко справиться при имеющемся у него уровне компетенций. Поэтому у разных специалистов (и даже у одного специалиста на разных этапах профессионального развития) сложности будут возникать в разных ситуациях. Условно все трудности можно разделить на группы по источнику возникновения: клиент, психотерапевт, терапия, терапевтические отношения, внешние факторы. Хотя эта классификация в определенной степени искусственная, она способна принести практическую пользу. Ниже мы опишем распространенные сложности, возникающие в каждой группе, и предложим способы их разрешения, которые вы сможете применить в собственной практике. Цель этой главы – помочь вам научиться выявлять сложности в собственной когнитивно-поведенческой практике и продумывать стратегии их преодоления.

Сложности, возникающие со стороны клиента

Недостаточная приверженность клиента терапии может выражаться по-разному – от пропуска сессий и систематических опозданий до сложностей в понимании сути когнитивно-поведенческой терапии и выполнении домашних заданий. Клиенты, которые формулируют четкие цели и выполняют задания между сессиями, достигают лучших результатов, чем те, кто этого не делает (Kazantzis, Whittington & Dattilio, 2010).

Работая с клиентами, которые не придерживаются какого-либо аспекта терапии, в первую очередь обозначьте проблему и опишите поведение клиента, не пытаясь определить его причины или подобрать соответствующую интервенцию. У одних людей возникают сложности в понимании структуры метода, другие выносят на обсуждение слишком много проблем и в итоге чувствуют себя будто переполненными, третьи в силу своей неорганизованности просто теряют или забывают домашнее задание. А кто-то выходит из кабинета психотерапевта с четким представлением о том, что нужно сделать, и готовностью предпринять необходимые усилия – однако, оказавшись дома, робеет и тушуется. Наконец, находятся такие, кто домашнее задание не выполняет в принципе, вместо него придумывает и делает что-то свое. Разные формы недостаточной приверженности терапии связаны с разными причинами, поэтому, прежде чем придумывать формы работы с ними, следует разобраться в сути проблемы.

Заметив паттерн такого поведения у клиента, старайтесь занять позицию наблюдателя: не реагируйте негативно, не спешите обвинять его или принимать эти действия на свой счет. Сначала соберите необходимую информацию, а затем представьте клиенту свои наблюдения – прямо, без критики. Возможно, вы сойдетесь на том, что данный паттерн поведения провоцирует возникновение нежелательных сложностей, и подберете для него соответствующие интервенции. Задавайте клиенту вопросы о том, что заметно вам обоим. Обязательно сохраняйте стремление к сотрудничеству и старайтесь позиционировать недостаточную приверженность как трудность, справиться с которой нужно вместе.

Распознав нежелательный паттерн поведения, попытайтесь сначала найти для него простое объяснение. Психотерапевты склонны продумывать подробные гипотезы о причинах поведения клиентов; тем не менее изначально лучше не интерпретировать сложности клиента с выполнением домашнего задания и другими действиями, запланированными на сессиях. Многие психотерапевты в свое время считали причиной такого поведения сопротивление, но эта гипотеза была опровергнута (Leahy, 2001). Например, к одной из авторов этой книги (Д. Д.) клиентка приходила во время перерыва на обед. На сессиях она была очень вовлеченной: делала заметки, участвовала в обсуждении домашнего задания, которое подробнейшим образом записывала в смартфон. Однако через несколько сессий она стала извиняться и говорить, что забывает выполнять задания. В ходе обсуждения выяснилось, что все заметки и описания заданий хранились в памяти телефона, которым клиентка пользовалась исключительно в рабочее время: женщина была риелтором и завела разные телефоны для рабочих и личных звонков. Стоило ей начать брать на сессии личный телефон, используемый в свободное от работы время, как проблема с домашними заданиями разрешилась. И хотелось бы интерпретировать невыполнение домашнего задания как некоторое проявление сопротивления, но это было бы неправильно.

Отмена встречи после сложной сессии создает не менее плодотворную почву для домыслов. Многие психотерапевты склонны делать поспешные выводы: им кажется, что отмена сессии демонстрирует негативную реакцию клиента, неспособность выполнить задание, избегание сложностей в терапии или даже намерение отказаться от дальнейшей работы. И хотя эти предположения могут оказаться верны, не менее вероятны и другие причины: клиент мог простудиться или был вынужден остаться дома, чтобы присматривать за приболевшим ребенком! Поэтому, прежде чем делать выводы о причинах отмены, лучше обсудить пропуск сессии на следующей встрече. Возникновение у клиента ощущения, что ему необходимо защищаться от необоснованных подозрений и обвинений, может негативно сказаться на терапевтическом альянсе.

Важно также принимать во внимание вероятную связь между проблемами в жизни клиента и посещаемостью сессий или выполнением домашних заданий. Недостаточная приверженность терапии может оказаться проявлением симптоматики психологического расстройства. Если клиентам сложно справляться даже с повседневными делами, скорее всего, не меньшую трудность для них будут представлять терапевтические задачи. Низкий уровень энергии, усталость, недостаток навыков решения проблем – все это наверняка снизит способность клиента к выполнению заданий вне сессий. Когнитивные проблемы, в том числе с вниманием и памятью, могут стать причиной того, что он забудет домашнее задание вскоре после окончания сессии. Упадок духа и разочарование часто свойственны клиентам, чьи проблемы связаны с регуляцией настроения. Некоторые люди избегают выполнения задания, боясь, что этот опыт будет для них слишком сложным, что они его не вынесут. Иногда тревога, связанная с социальным осуждением, воплощается в невыполнение задания, когда человек ожидает получить негативную реакцию от окружающих или даже психотерапевта. Тревожный клиент, слишком сосредоточенный на себе во время сессии, может быть невнимательным. Если в процессе общения с вами он переживает о возможном осуждении с вашей стороны, его способность к обработке информации в ходе сессии может снизиться. Поэтому ищите верную интерпретацию поведения клиента на сессии. Все перечисленные выше проблемы должны проясняться по мере заполнения концептуализации. Формулируйте прогнозы и проверяйте их, возвращаясь к исходной концептуализации по мере надобности.

Стоит также задуматься о том, какие ваши действия могли негативно повлиять на клиентов. Важно следовать главным постулатам когнитивно-поведенческой психотерапии и самим становиться для них ролевыми моделями. В этом контексте крайне важна приверженность терапии с вашей стороны. Проговаривайте повестку дня и следуйте ей на каждой сессии. Выясняйте, какие действия, связанные с достижением терапевтических целей, клиент совершал за время, миновавшее с прошлой сессии, кроме выполнения задания. Обязательно транслируйте интерес к его стараниям и ответам, а не к идеальным результатам или успехам.

На каждой сессии обязательно выделяйте достаточно времени на определение домашнего задания. Многие сложности, связанные с приверженностью лечению, удивительным образом разрешаются, когда клиенты получают домашнее задание в письменной форме. Попробуйте стандартизировать форму его выдачи, например, стилизуйте под рецептурный бланк. Многие клиенты привыкли получать от врачей рецепты в таком виде; поэтому одна из авторов этой книги (Д. Д.) разработала форму Рецепта изменений (см. рис. 5.1), которая в печатном виде по размеру напоминает обычный лекарственный рецепт. На таких формах можно записывать домашнее задание, дату следующей встречи и контактную информацию специалиста. Другой автор этой книги ( К. Д.) использует стандартный формат блокнота в терапии, где записываются домашние задания, ведется Дневник активности и хранятся другие формы. Клиентам удобно, когда все необходимое для терапии сосредоточено в одном месте (хотя, конечно, такой блокнот крайне неприятно где-то забыть или потерять). Некоторые проблемы решаются путем копирования документов, связанных с определенным клиентом. Иногда полезно использовать автоматические напоминания на электронных устройствах или в электронной почте. Прямо на сессии обсудите, какие средства клиенту удобнее использовать.

Сара начала работать с новым клиентом, Полом. Они завершили постановку целей и планирование, а также сформулировали домашнее задание, выполнение которого помогло бы ему продвинуться в достижении поставленных целей. Обычно Сара использовала стандартные формы для записи домашних заданий, которые и выдала Полу. Однако он несколько раз их терял, объясняя это тем, что в обычной жизни бумагами почти не пользуется, и предложил свой выход из положения: в конце сессии он будет сам себе отправлять сообщение с домашним заданием, выполнение которого позже внесет в электронный ежедневник. Кроме того, Пол использовал специальные таблицы для отслеживания результатов домашней работы, которые перед каждой сессией отправлял психотерапевту. Хотя изначально такая организация взаимодействия показалась Саре более сложной, Полу технологичный подход подошел гораздо больше. Проблема с выполнением домашних заданий решилась.

Всегда обсуждайте домашнюю работу на следующей сессии подробно и серьезно. Выделяйте на это обсуждение достаточно времени, особенно на первых сессиях, когда задается тон дальнейшему взаимодействию. Будьте открытыми и искренними, обсуждайте любые сложности, возникающие у клиентов с домашним заданием. Полезно также оценивать их общие способности в решении проблем. Определяйте возможные препятствия на пути выполнения задания и сообща ищите их решение. Если вы с клиентом считаете, что невыполненное задание сохранило актуальность, назначьте его снова. Если оно и в следующий раз не будет выполнено, посвятите его обсуждению больше времени. Затем сформулируйте новое задание либо уменьшите масштаб старого, чтобы попытка его выполнить в следующий раз увенчалась для клиента успехом: многократные безуспешные попытки выполнения одного задания принесут разочарование и ему, и вам. Обсудите необходимость применения в реальной жизни того, что обсуждалось на сессии. Можно так и сказать клиенту: «Ваши действия между сеансами даже важнее, чем наши обсуждения на сессиях». Мы часто обращаем внимание клиентов на то, что общение с психотерапевтом занимает всего один час в неделю – это очень мало, поэтому без практики и выполнения домашних заданий изменения, которые запускаются на сессиях, не будут транслироваться в реальную жизнь.

Определять содержание домашних заданий нужно, стараясь максимизировать вероятность его выполнения, чтобы данный опыт укрепил ощущение самоэффективности клиента. Постарайтесь обеспечить такие условия, чтобы клиенты сразу почувствовали себя успешными, помогайте им хвалить себя за приложенные усилия. Вы тоже можете их хвалить – если такая обратная связь действительно соответствует приложенным усилиям и достигнутым успехам и если нет клинических причин этого не делать. Да, похвала важна, но она должна быть адекватна приложенным усилиям клиента. Если ему кажется, что он провалил задание, похвала будет воспринята как ложная. В таких случаях вместо неискренней похвалы лучше посочувствовать сложностям клиента, постараться понять, как он смотрит на происходящее, и дополнить концептуализацию.

Если возможно, предложите клиенту вести письменные отчеты о выполнении и итогах домашнего задания. Кроме того, учитывайте вероятную погрешность результатов в связи с нереалистичными ожиданиями или перфекционизмом. Управляйте собственными ожиданиями – они должны быть реалистичными. Так, вероятность выполнения домашнего задания по совершению какого-либо действия каждый день ниже, чем вероятность совершения его четыре-пять дней в неделю – такой график предусматривает пропуски. Вероятность того, что клиенты будут продолжать совершать действия, которые приводят к успеху, выше, чем вероятность совершения неудачных действий. Если выполнить предыдущее задание не получилось, человек вряд ли попытается сделать что-то дополнительное, так как это понизит его ощущение самоэффективности. В табл. 12.1 и 12.2 собраны списки вопросов, связанных с приверженностью терапии и поиском возможных решений возникающих проблем соответственно. Безусловно, конкретные сложности с приверженностью лечению зависят от их причины.

Встречаются клиенты, которые уверены, что хотят добиться изменений, но при этом не делают домашнее задание или не принимают иные аспекты терапии, как бы вы ни старались. Заключение контракта на экстренные случаи может быть очень эффективным при работе с клиентами, чья недостаточная приверженность негативно сказывается на эффективности терапии. Одна из авторов этой книги (Д. Д.) работала с молодым клиентом, который всегда опаздывал на 10–15 минут. У него сформировалась привычка вставать позднее, чем нужно, из-за чего не оставалось времени на сборы и дорогу к психотерапевту. После того как эта проблема была выявлена, специалист договорилась с молодым человеком, что в случае его опоздания более чем на 10 минут сессии будут отменяться или переноситься на следующую неделю. Договор отлично сработал. Подобные меры демонстрируют клиенту не только важность домашних заданий, но и необходимость уважать время специалиста. Однако обратите внимание: подобные интервенции эффективны лишь в случае, когда клиент ценит терапию и между вами установлен качественный терапевтический альянс. Если клиент сам оплачивает ваши услуги, вопросы, связанные с оплатой сессий, должны быть включены в терапевтический контракт. Например, специалист может высылать чек за потраченное на клиента время, независимо от того, явился тот на сессию или нет.

Таблица 12.1. Вопросы, связанные с недостаточной приверженностью терапии

Таблица 12.2. Методы увеличения приверженности терапии

Один из авторов этой книги (К. Д.) иногда предлагает использовать метод «трех попыток»: клиенту сообщается, что в случае его неспособности или нежелания выполнять задания, которые вы оба считаете важными, будет рассматриваться вариант прекращения терапии. Если задания за пределами сессий не выполняются, что бы вы ни делали, вероятно, время для интервенции подобрано неправильно. Многие клиенты обращаются за помощью, оказавшись в самых тяжелых ситуациях, им трудно сосредоточиться на поиске конкретного решения. Зачастую сложности клиентов мешают терапевтическому процессу. Например, клиент, который переживает из-за потери работы и финансовых трудностей, скорее будет сосредоточен на поиске источника дохода, а не на отслеживании собственных мыслей. Неспособность или нежелание клиента выполнять задания во многом связывает терапевтам руки. Возможно, эффективнее уделить ваше время работе с людьми, которые действительно готовы к изменениям. Проверьте, не превратится ли использование такого подхода в способ «наказать» сложного клиента. Если нет, откладывание или завершение психотерапии может оказаться ответственным решением с вашей стороны. Кроме того, если вы используете специальные договоры и иные способы контроля последствий, критически важно соблюдать оговоренные условия с вашей стороны. Единственное исключение составляют чрезвычайные обстоятельства, в том числе ситуации, в которых клиент или другие люди оказываются в опасности. Если вы примете решение прекратить или временно приостановить терапию, обсудите с клиентом возможность перенаправить его к другому специалисту, получить поддержку из других источников и доступ к кризисным интервенциям. Обсудите также возможность возобновления работы с вами, если ситуация изменится.

Наконец, важно понимать, не является ли недостаточная приверженность терапии отражением проблемы, существующей на уровне межличностных отношений. Такие сложности не всегда удается заметить сразу, но со временем вы начнете что-то подозревать. Хотя некоторые сложности могут быть связаны со стилем межличностного взаимодействия клиента или его когнитивными схемами, обсуждение работы с клиентами с расстройствами личности выходит за рамки этой книги. На данный момент опубликован ряд работ, посвященных данной теме (A. T. Beck et al., 2015; Linehan, 2015; Young et al., 2003). Список клинических признаков расстройства личности приведен в табл. 12.3.

Таблица 12.3. Клинические признаки возможного расстройства личности

Причиной для беспокойства в контексте когнитивно-поведенческой психотерапии может стать чрезмерная приверженность лечению со стороны клиента. Хотя с покладистыми людьми работать даже приятно, склонность подчиняться может быть связана с другими сложностями и мешать общему прогрессу. Со временем вы заметите, что такие клиенты не только следуют всем вашим инструкциям, но и в целом склонны к пассивности, стремятся вам угодить. Обычно они не задают много вопросов, но просят специалиста озвучить свои предложения и поддержать; всегда приходят вовремя или раньше; могут сидеть в зале ожидания и пересматривать домашнее задание. Сессии они обычно не отменяют, даже приходят на встречу в очевидно больном состоянии. Такие клиенты не просто ведут Дневник активности, а создают на компьютере специальные таблицы, чтобы вносить дополнительные данные, и рассказывают об этом на сессии в надежде на похвалу терапевта. Они часто делают специалистам небольшие подарки на праздники и переживают из-за завершения терапии.

Некоторые клиенты покладисты и в повседневной жизни, потому что такой стиль поведения для них работает; другие действуют неискренне и скрывают свои истинные мысли от психотерапевта. Они озвучивают то, что, как им кажется, он хочет от них слышать. И хотя психотерапевту работа с такими клиентами может приносить удовольствие, важно убедиться, что они действительно сотрудничают. В идеале клиенты должны не только принимать ваш вклад в терапевтический процесс, но и вносить свой. Ведь цель КПТ – помочь людям стать терапевтами для самих себя.

Если выявите такой проблемный паттерн, открыто обсудите его с клиентом и попробуйте разобраться, какие мысли лежат в его основе. В итоге вы можете прийти к решению нацелить будущие интервенции именно на них. Убедитесь, что клиент участвует в формулировке домашнего задания, добейтесь его активного участия в процессе. У человека могут присутствовать следующие автоматические мысли: «Психотерапевт лучше знает», «Мое мнение не так важно, как мнение специалиста», «Сделать другим людям приятно важнее, чем высказать свое мнение» или «Мой психотерапевт разозлится, если я ______». Вы можете сразу разобрать эти автоматические мысли и сказать клиенту, что предпочтете услышать его несогласие или идеи, чем смотреть, как он делает предложенное вами.

Слишком старательным клиентам может быть свойственен перфекционизм в мыслях или поведении. Если их покладистость направлена скорее на то, чтобы вас порадовать, а не на достижение изменений для самих себя, предложите им провести эксперимент, в ходе которого нужно сделать что-то для вас неприятное. Например, они могут отменить сессию без причины, опоздать или не выполнить домашнее задание должным образом. Ответственным и склонным к перфекционизму людям выполнение такого задания может даться с трудом и тем не менее принесет пользу. Одна из авторов этой книги (Д. Д.) работала с клиенткой, которая приходила на сессии, даже когда плохо себя чувствовала или не могла ни на чем сосредоточиться из-за своей тяжелой работы. В результате они договорились, что в следующий раз, когда у клиентки на работе выдастся особенно сложная неделя, она отменит сессию за 24 часа. Вместо отмененной встречи клиентка согласилась отслеживать разные дела, занимавшие ее время, а также записывать в дневник свои мысли по поводу разных задач. Она поняла, что возможность отмены сессии провоцировала у нее возникновение мыслей о вероятной реакции психотерапевта, осуждении с ее стороны, что стало важной темой для обсуждения на следующей сессии. Все эти действия помогли выявить склонность клиентки к чрезмерной ответственности.

Обсуждение результатов подобных интервенций на сессии может оказаться весьма полезным. Такие эксперименты помогают клиентам изучать реакции других людей и учиться руководствоваться собственными потребностями, а не уступать предполагаемым желаниям окружающих. Как ни странно, для некоторых людей отказ следовать требованиям терапии может продемонстрировать скорее зарождение независимого мышления и рост самодостаточности.