Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

К примерам скрытых стратегий избегания, которые не стоит использовать в процессе экспозиции, относятся следующие действия:

• Употребление алкоголя или наркотиков для снижения аффективного возбуждения (неважно, получены психоактивные вещества по рецепту или нет).

• Отвлечение.

• Внутреннее избегание (например, грезы или «отключение»).

• Попытки занять место ближе к выходу, узнать, где находятся выходы и туалеты.

• Избегание визуального контакта в ходе разговора.

• Ношение простой одежды с целью не привлекать к себе внимание.

• Походы только в «безопасные» места или посещение определенных мест в «безопасное» время дня.

• Убеждение себя в том, что дезинфекцию можно провести после экспозиционной сессии.

• Убеждение себя в том, что экспозиция пройдет нормально, потому что так сказал психотерапевт, а он не стал бы подвергать клиента реальной «опасности».

• Убеждение себя в том, что используемые в ходе экспозиции материалы «безопаснее» или «чище» обычных, так что риск минимален.

Важно, чтобы клиенты поняли, какое влияние эти незаметные действия оказывают на происходящее, и научились самостоятельно их выявлять. Устранять такие формы поведения лучше постепенно и систематически, встраивая данный процесс в экспозицию. Перспектива в одночасье полностью избавиться от всех схем избегания кажется многим слишком пугающей, и люди ищут поддержки извне. К одной из авторов этой книги (Д. Д.) обратилась клиентка, которая работала в сфере здравоохранения и страдала от тревоги о здоровье. Она часто искала подтверждения тому, что ей не навредят определенные виды еды, продуктов, люди и явления окружающей среды, с которыми приходилось взаимодействовать. Для этого она периодически обращалась к врачу и коллегам; сдавала многочисленные ненужные анализы, желая убедиться, что не страдает от какого-либо заболевания. Так как клиентка работала в больнице, она часто соприкасалась с разными заболеваниями и имела возможность консультироваться с врачами, собирать информацию о болезнях и проходить обследования. Все эти меры помогали ей убедиться, что она не больна, но в то же время увеличивали ее настороженность в вопросах здоровья. Психотерапевт заметила эту тенденцию и помогала клиентке постепенно отказываться от подобных форм поведения, учиться переносить риски и неопределенность. Упражнения на экспозицию в данном случае для этой клиентки включали в себя неоднократное столкновение с рисками на работе в отделении неотложной помощи; выявление и сокращение форм поведения, способствовавших поддержанию тревоги (поиск мнения специалистов, информации в интернете, сдача анализов), а также формирование непереносимости неопределенности, связанной с невозможностью «знать наверняка», здоров ты или нет.

В табл. 7.2 приведен список возможных стратегий для работы с клиентами, которые ищут поддержки и успокоения извне.

Таблица 7.2. Стратегии работы с поиском заверений

Аллан нескольких недель работал с Карлосом, который жаловался на социальную тревожность. Карлос уже проявлял большую активность, но ряд действий отказывался совершать из-за ощущения, что они рискованны, опасны и потенциально могут заставить опозориться. Аллан помог Карлосу обратить внимание на некоторые мысли, связанные с социальными ситуациями, а также на роль охранительного поведения в поддержании тревоги. В ходе обсуждения они пришли к заключению, что постепенное устранение охранительного поведения поможет проверить, насколько подобные предсказания отражают реальность. Терапевт и клиент составили список действий, попадающих в эту категорию: походы в магазин в определенные дни или в ночное время, избегание людных торговых центров, выбор более темной и свободной одежды, неприметное поведение на работе и в группах людей; а также то, что Карлос не просил поправлять его ошибки; притворялся, что его не было дома, когда звонил телефон или кто-то стучал в дверь; избегал общественных туалетов. Постепенно, со скоростью, которую сам Карлос счел приемлемой, он начал отказываться от охранительного поведения. Когда Карлос поехал на выходные в другой город, надев новые, отлично подходящие ему вещи, и открыто выразил несогласие с матерью в политическом вопросе, они с Алланом поняли, что идут по верному пути.

В большей части публикаций, посвященных экспозиционной терапии, клиентам рекомендуется полный отказ от охранительного поведения. Однако новейшие исследования, проведенные преимущественно на выборках студентов (например, Levy, Senn & Radomsky, 2014; Milosevic & Radomsky, 2013), допускают и его «благоразумное» использование. Такой подход предполагает допущение охранительного поведения на ранних стадиях психотерапии с его дальнейшим устранением, а также планируемое и намеренное использование охранительного поведения для увеличения принятия в отношении экспозиционной терапии и снижения показателей преждевременного отказа от нее. Такое намеренное краткосрочное использование стратегий избегания с клиентами можно сравнить с «костылями»: их имеет смысл использовать в случае крайней необходимости, чтобы клиенты могли ощутить больший контроль над происходящим в краткосрочной перспективе. Пример такого костыля – заранее спланированный, временный тайм-аут. Или обращение к человеку, которому клиент доверяет, в ситуации, когда его переполняют чувства. Скажем, если клиент с агорафобией пойдет в торговый центр и испытает панические симптомы, которые не прекратятся сами по себе, он может не выходить из упражнения, но взять короткий тайм-аут и присесть на диван или позвонить партнеру и обсудить происходящее. Когда тревога слегка уменьшится, он вернется в ситуацию или, по крайней мере, находясь в менее тревожном состоянии, заново оценит свою готовность выполнять задание. Лучше воспользоваться «костылем», но не бросать начатое. Как обычные костыли используются при лечении сломанных ног, психологические костыли можно применять, пока клиент формирует решительность и уверенность. Но их постоянное использование по очевидным причинам не рекомендуется. Более подробный список методов, помогающих снижать избегание и увеличивать выгоду от упражнений на экспозицию, приведен в табл. 7.3.

Таблица 7.3. Методы минимизации избегания и сохранения выгод экспозиционной терапии

Поведенческая активация представляет собой альтернативную форму работы с избеганием, которая эффективно используется при лечении клиентов с клинической депрессией и показывает отличные результаты в исследованиях (Dobson et al., 2008; Jacobson et al., 2006). Как говорилось в главе 6, полезно различать традиционную поведенческую активацию, ориентированную на увеличение эффективного поведения, и поведенческую активацию, направленную на снижение избегания (Martell et al., 2010). Эта форма терапии подразумевает контекстуальный подход к депрессии и предполагает, что избегание подкрепляет подавленное настроение. Такое объяснение похоже на подход Льюинсона и коллег (Lewinsohn et al., 1980), который мы обсудили ранее, и у этих подходов есть пересечения. Тем не менее обновленный подход в первую очередь касается функций или процессов депрессивного поведения, а не его формы или содержания. Мартелл с коллегами (Martell et al., 2010) прямо говорят: рост количества приятных действий не является целью такого подхода. Как избегание поддерживает тревогу, избегающие схемы копинга – подавленное настроение и некоторые другие симптомы и последствия депрессии. Поведенческая активация нацелена на избегающий копинг как первичную проблему, лежащую в основе депрессии. Мартелл с коллегами рекомендуют сначала разобраться в дополнительных обстоятельствах, поддерживающих депрессию, а затем делиться результатами своего анализа с клиентами. Здесь действие происходит «снаружи внутрь», а не «изнутри наружу», полная контекстуализация; клиенты поощряются за повышение активности – несмотря на возникающие у них неприятные чувства. Внимание уделено функциям поведения и функциям (а не содержанию) мыслей (см. главу 8).

Представим себе поведенческую активацию для клиентов, которые пытаются справиться с подавленностью посредством избегающих паттернов поведения и прокрастинируют, вместо того чтобы решать проблемы. Многие клиенты поступают именно так, независимо от наличия или отсутствия у них диагноза депрессии.

Мы считаем, что этот простой и изящный подход можно использовать в работе с любым избеганием. Первым шагом поведенческой активации является функциональный анализ с целью определить схемы избегания, которые использует клиент. Некоторые стратегии в рамках данного подхода мы уже обсудили. К ним относится составление подробного списка активностей клиента и списка действий, направленных на ощущение мастерства и удовольствия; поощрение увеличения общей активности и минимизация избегания. Кроме того, особенно полезны интервенции по выявлению и анализу моделей ТРИ (Т – триггеров, Р – реакции, И – паттернов избегания) и ТРА (Т – триггеров, Р – реакций, А – альтернативного совладания) (Martell et al., 2010; также см. рис. 7.2). Обе стратегии включают в себя выявление триггеров избегания и определение их последствий с дальнейшим называнием и отработкой поведенческих альтернатив избеганию.

Рис. 7.2. Модели ТРИ и ТРА

Дженнифер консультировала Наоми около шести недель. Наоми работала менеджером среднего звена в крупной фирме, ей подчинялись почти 20 человек; в зону ее ответственности входили наем сотрудников, оценка их работы, ежедневный мониторинг успехов и предоставление обратной связи, а также увольнения и сокращения. Хотя Наоми прошла соответствующее обучение на менеджера по персоналу и в целом любила свою работу, начальница ценила ее невысоко, полагая, что Наоми избегает давать негативную обратную связь подчиненным и старается всем угодить. Действительно, Наоми как профессионал ставила перед собой цель сформировать в команде позитивный настрой и поддерживать хорошую рабочую атмосферу. Однако из-за избегания конфликтов оставляла в коллективе сотрудника, который ее заметно портил. Наоми не могла решить проблему и начала испытывать симптомы депрессии: отсутствие сил и мотивации, а также снижение уверенности в себе и негативные мысли о своих способностях. На момент первого обращения к Дженнифер она взяла на работе отпуск и не занималась ничем продуктивным. Благодаря отработке коммуникативных навыков и планированию активности Наоми стала чувствовать себя менее подавленной, начала возвращаться ее уверенность в себе. Мысль о возможной встрече с коллегами и подчиненными вызывала у нее тревогу, поэтому было решено включить в терапию элементы экспозиции. Так, Наоми согласилась несколько раз проехать мимо работы в вечернее время, проверить свою рабочую электронную почту, выпить кофе с доверенным коллегой и зайти в офис, чтобы передать кое-какие документы. Затем она посетила тренинговую сессию в пятницу перед запланированным выходом на работу. Наоми сообщила, что готова попробовать вернуться. Дженнифер рассказала ей про модели ТРИ и ТРА; после первой недели на работе провели функциональный анализ, который помог клиентке обнаружить ежедневно используемые и почти незаметные паттерны избегания.

В первый же рабочий день Наоми отследила следующую схему избегания: чтобы отложить телефонный звонок сотруднику, пожаловавшемуся на новую компьютерную систему, она придумала большое количество действий, которые можно выполнить, прежде чем начать беседу с этим человеком (именно его, судя по всему, ей предстояло уволить). Кроме того, Наоми заметила, что использовала экран телефона, чтобы фильтровать неприятные входящие звонки, а также обратила внимание, что перед уходом в отпуск расположила файлы в папке «входящие» так, чтобы некоторые письма не были видны. Наоми также поймала себя на мысли, что, раз она только вернулась на работу, лучше на несколько месяцев перенести оценку эффективности сотрудников, которую по изначальному плану она должна была провести довольно скоро.

На следующую встречу клиентка пришла с ощущением, что все потеряно, она не может эффективно справляться со своими обязанностями. Уже на сессии Наоми поняла, как схемы избегания, на которые она обратила внимание, вписывались в модель ТРИ. Вместе с Дженнифер они придумали альтернативные копинговые реакции, которые она согласилась опробовать в качестве домашнего задания. Например, решила заклеить экран рабочего телефона бумажкой, чтобы не видеть, кто звонит; а также обещала связаться со сложным сотрудником и назначить день для проведения оценки эффективности. Вместе с психотерапевтом они придумали стратегии, которые можно использовать при проведении оценки; Дженнифер указала Наоми на то, что у той были все необходимые знания по управлению персоналом, и решить проблему мешало именно избегание, а не недостаток навыков.

Финальный комментарий о социальном контексте

Многие клиенты живут в сложных обстоятельствах; в их личных историях встречаются серьезные неудачи и даже трагические события. В процессе выбора интервенций важно сохранять реалистичность и понимать, что эти терапевтические методы эффективны, как правило, но не всегда. Никакая поведенческая активация, экспозиция или тренинг навыков не изменят травматическую историю клиента. Мы надеемся, что наши и ваши клиенты получат необходимые знания и навыки, чтобы изменить свои обстоятельства сейчас и на будущее. Надеемся, что, если вам удастся минимизировать избегание, облегчить симптоматику и сократить проблематичное поведение, а также способствовать развитию необходимых навыков в разных сферах, ваши клиенты смогут улучшить свою жизнь, справиться с трудностями и оказать положительное влияние на окружающих.

СЛУЧАЙ СТИВЕНА Р., ПРОДОЛЖЕНИЕ

Придя на шестую сессию, Стивен сказал, что снова поговорил с соседкой и беседа прошла неплохо. Кроме того, улучшилось его настроение, и он решил несколько раз сходить в спортзал, пусть и поздно вечером, чтобы не встретить там знакомых. Психотерапевт похвалила его за приложенные усилия. Стивен думал, что раз ему стало лучше, он готов вернуться на работу и завершить терапию. Его разозлило, когда специалист сказала, что, на ее взгляд, возвращаться на работу рано. Он саркастично ответил, что ей выгодно держать его на терапии, чтобы зарабатывать на свою «красивую жизнь». Когда она попыталась начать обсуждение этого высказывания, Стивен сказал, что ее реакция особенно его не интересует, ведь ее задача – помочь ему выздороветь, а не обсуждать их отношения. Тем не менее он понимал, что слишком быстрое возвращение на работу потенциально способно ухудшить симптомы. А также сообщил, что после этого комментария с его стороны у него испортилось настроение, и хотя продолжать обсуждение не захотел, быстро и тихо извинился за свои слова. Психотерапевт провела параллель между его высказыванием и склонностью раздражаться и срываться на окружающих, в том числе на работе.

Оставшаяся часть сессии была посвящена отработке коммуникативных навыков и исследованию взаимоотношений избегания и эмоций. Специалист обратила внимание Стивена на то, что он использовал избегание не только в отношении ситуаций и людей (уборка газона перед домом, беседы с соседкой и представителем отдела кадров), но и в отношении сложных эмоций, например злости и печали. В качестве домашнего задания Стивен должен был продолжать вести Дневник активности и увеличить количество действий, дающих ощущение мастерства (например, посещать тренажерный зал).

На следующую сессию Стивен пришел, тщательно обдумав свой злой ответ психотерапевту. Он рассказал о следующей ситуации: он разозлился на жену, когда та попросила его сделать кое-что по дому, так как сама уходила на ночную смену в больнице. Он понял, что расстроился, потому что ей приходилось больше работать из-за его болезни; ему казалось, что она считает его вклад в общий быт недостаточным, из-за чего просит его о дополнительных действиях. После этого он ощутил вину, настроение существенно ухудшилось; однако он увидел связь между автоматической мыслью («Я не выполняю свою функцию добытчика») и гневом, виной и грустью, а также вербальной агрессией, направленной на жену.

Хотя психотерапевт не просила Стивена вести формальный Дневник мыслей, она разделила лист бумаги на доске на несколько колонок и изобразила отношения между ситуацией, его автоматическими мыслями, эмоциональными реакциями и действиями. Использовала несколько примеров, в том числе его реакцию на прошлой сессии, на просьбу жены и замечания руководителей на работе. Стивен отметил, что такой разбор для него полезен: теперь он многое понял и надеялся исправить то, что его не устраивало. Кроме планирования активности, в качестве домашнего задания он получил материалы по дисфункциональным мыслям и эмоциям для изучения.

Глава 8
Когнитивная работа. Определение целей

Определение когнитивных целей интервенции – критически важный шаг в когнитивно-поведенческой терапии. В этой главе мы рассмотрим сложности, которые могут возникнуть у клиентов при выявлении и определении типов мыслей, а также возможные способы их разрешения. Затем мы представим широкий спектр применимых стратегий для выявления негативных мыслей, связанных с конкретными ситуациями. А в конце главы дадим руководство по отбору негативных мыслей, с которыми будет вестись работа в контексте интервенций.

Часто клиенты обращаются в психотерапию, не осознавая, что рассуждают негативно или пессимистично. Возможно, друзья и родственники когда-то советовали им смотреть на жизнь проще, не быть такими циничными или меньше волноваться. Но негативные мысли могут казаться настолько сильными и переполняющими, что ответить на них просто нечем. Эти мысли обычно кажутся клиентам столь правдивыми, что возникает ощущение невозможности как-то их оспорить. В этой главе мы обсудим, какие стратегии принято использовать для помощи клиентам в понимании природы негативного мышления, а также изучим методы сбора необходимой для этого информации. Она будет посвящена и эффективным формам реагирования на проблематичные когниции. Мы представим модель, позволяющую дифференцировать разные типы мыслей, а также предложим эффективные стратегии работы с ними (когнитивной реструктуризации). Закончится глава описанием типичных преград, с которыми вы можете столкнуться в процессе, и возможных способов разрешения трудностей.

Прежде чем мы начнем говорить о том, как выявить негативные когниции и работать с ними, хотим еще раз подчеркнуть мысль, которая уже была озвучена в главе 6: общей целью когнитивно-поведенческой психотерапевтической практики является помощь клиентам в решении их проблем. В некоторых случаях описанные в предыдущих главах поведенческие интервенции приводят к существенному уменьшению трудностей. Иногда клиент вместе с терапевтом приходят к решению, что именно поведенческих интервенций оказалось достаточно, и завершить терапевтический процесс можно сразу после них. Мы также знаем, что когнитивные изменения могут происходить и без применения нацеленных на это когнитивных интервенций. Так, представление новой информации может существенно изменить концептуализацию проблем у клиента. Иногда сам факт того, что психотерапевт способен предложить убедительную концептуализацию, вдохновляет его занять более активную позицию при разрешении возникших сложностей. Известно и то, что техники изменения поведения влияют не только на него. Сами клиенты активно наблюдают за собственными действиями и зачастую делают выводы о своем поведении. Клиент, который боялся социальных ситуаций, но в процессе терапии наблюдал за собственным общением с другими людьми и убедился, что может получить от них реакцию, не соответствующую его негативным ожиданиям, неожиданно для себя обнаруживает, как изменилось его отношение к социальным ситуациям. Клиентка, которая была подавленной и жаловалась на ощущение безнадежности, снова активнее вовлекается в собственную жизнь, пытается разрешить возникшие проблемы и невольно замечает, как меняется ее восприятие себя в будущем. Клиент, который часто злился и срывался на других из-за мыслей о том, что «никто не ценит его усилий», постепенно замечает, что окружающие стали уважительнее к нему относиться после того, как он научился более эффективно сообщать о своих переживаниях.

Обычно мы советуем психотерапевтам руководствоваться практическими соображениями, особенно если условия их работы подразумевают преимущественно краткосрочное взаимодействие с клиентами. В некоторых случаях можно применять описанные в предыдущих главах стратегии и просто объяснить клиентам, что иногда когнитивные изменения следуют за изменениями поведенческими. В таких случаях имеет смысл предлагать самим клиентам формулировать, какие изменения в когнитивной сфере они наблюдают, помогать им осознавать вклад, который они вносят в эти изменения, а также мотивировать их на дальнейшие действия по поддержанию позитивных подвижек в поведении, мыслях – обычно, как следствие, в эмоциях. Конечно, чтобы справиться с этой задачей, необходимо отслеживать когнитивные изменения, помогать клиентам замечать их и осознавать, что в их основе лежат изменения поведения. Осознание когнитивных изменений, в свою очередь, скорее всего, приведет к закреплению поведенческих изменений.

Хотя поведенческие стратегии способны помочь клиенту в решении актуальных проблем, мы понимаем, что в большинстве случаев вам предстоит работать с людьми, которым будет свойственно негативное мышление, не только отражающее, но и усугубляющее их сложности. Мы считаем, что в таких случаях нужно помогать клиентам учиться видеть связи между мыслями, поведением и эмоциями. Это понимание позволит освоить стратегии модификации когниций. Данная глава посвящена оценке негативного мышления; стратегии же когнитивной реструктуризации мы рассмотрим в следующей главе.