Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Глава 7
Поведенческая работа. Снижение избегания

Большинство людей стремятся по возможности избегать дискомфорта, пугающих ситуаций, конфликтов и иных сложностей. Избегание помогает уменьшить количество неприятных переживаний в краткосрочной перспективе, но усугубляет положение в долгосрочной. В этой главе мы рассмотрим экспозиционную терапию и способы максимизации ее эффективности, в частности идентификацию, разумное использование и снижение распространенности охранительного поведения. Изучим концепцию осознанной экспозиции и обсудим, как помогать клиентам выносить и принимать обычно избегаемые эмоции, мысли и ситуации. Мы также расскажем об использовании поведенческой активации для сокращения избегания при депрессии.

Как было отмечено в главе 6, поведенческая терапия направлена либо на развитие навыков, увеличение знаний и действий, способствующих достижению изменений, либо, что не менее важно, – на сокращение избегания и форм поведения, связанных с самоуничижением и другими сложностями. Это разделение весьма условно и в некоторой степени искусственно, так как поведенческие и когнитивные аспекты терапевтических изменений существенным образом пересекаются, да и сугубо поведенческие стратегии бывают разных типов. Существует взаимодействие между всеми компонентами терапии, которое, как мы надеемся, приводит к терапевтическому результату большему, чем сумма его частей. Исследователи пытаются выделить эффективные компоненты психотерапии, чтобы определить относительную эффективность каждого, но это сложная задача. Клиническим специалистам редко удается предсказать, какая стратегия окажется более эффективной или полезной для конкретного клиента. То, что работает для среднестатистического участника рандомизированного клинического исследования, может быть неэффективным для вашего клиента. Поэтому результаты рандомизированных исследований помогают выстроить возможные стратегии вмешательства, а концептуализация клинического случая позволяет выбирать интервенции, которые с большей вероятностью принесут пользу.

Поведенческие интервенции, направленные на снижение избегания

Профессиональные когнитивно-поведенческие психотерапевты знают, как работать с избеганием в контексте терапевтических сессий и за их пределами. Стремление избежать неприятных эмоций, переживаний, мыслей, воспоминаний, ощущений и ситуаций для нас совершенно естественно, вне зависимости от специфики проблем. Избегание – центральный элемент всех тревожных расстройств и избегающего расстройства личности; оно встречается в симптоматике большинства психических расстройств и неклинических проблем. Клиенты могут прокрастинировать, вместо того чтобы решать проблемы на работе, откладывать приглашение привлекательного человека на свидание, поиск новой работы или любые другие изменения, даже если в долгосрочной перспективе пугающие действия могут привести к существенным позитивным улучшениям или изменениям. Любые перемены подразумевают своеобразное «перетягивание каната» между поддержанием статус-кво и риском, а избегание рисков свойственно многим людям. Оно снижает тревогу в краткосрочной перспективе, однако усиливает и поддерживает ее в долгосрочной. Избегание подкрепляет и иные проблемы, которые в конце концов заставляют человека обратиться за психотерапевтической помощью, а также приводит к снижению самооценки и усилению негативных эмоций: подавленности, вины, разочарования в себе. Когнитивно-поведенческая психотерапия – подход, ориентированный на изменения; следовательно, снижение избегания является главным компонентом буквально всех интервенций. Существует два типа поведенческих интервенций, направленных на избегающее поведение, – экспозиция и поведенческая активация.

Все когнитивно-поведенческие психотерапевты должны понимать, что их клиенты могут избегать разных вещей. Избегание порой выражается подспудно: в виде уклонения от определенных тем, эмоциональных состояний или воспоминаний во время сессии. Оно встречается действительно часто, намеренное и нет, реализуемое через юмор, отвлечение или смену темы. Итак, пришло время заняться обсуждением одной из главных интервенций – экспозиции.

Вероятно, экспозиционная терапия – самая эффективная стратегия в репертуаре когнитивно-поведенческих специалистов. Тем не менее ее используют недостаточно часто: психотерапевты применяют экспозицию намного реже, чем предлагается в эмпирической литературе. Это может быть связано с мыслительными искажениями в отношении использования. Более подробно мы разберем данный вопрос во врезке «Мифы о когнитивно-поведенческой терапии».

МИФЫ О КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

«Я слышал, что экспозиционная терапия эффективна – психотерапевты заставляют клиентов делать то, чего те больше всего боятся. Вы будете действовать так же?»

«Экспозиционная терапия может усугубить проблемы моих клиентов, не приводя к улучшению, так что я не хочу рисковать».

«У меня нет времени на организацию экспозиции с клиентами».

Фрайхайт, Вай, Суон и Кеди (Freiheit, Vye, Swan, & Cady, 2004) расспросили психологов, имевших звание кандидата наук и регулярно работавших с тревожными клиентами, о методах, которые те использовали в работе. Большинство респондентов (71 %) сообщили, что придерживаются когнитивно-поведенческого подхода. 70 % из когнитивно-поведенческих терапевтов заявили, что для лечения панического расстройства используют когнитивную реструктуризацию, 71 % – релаксационный тренинг и лишь 12 % – интероцептивную экспозицию. При работе с социальной тревожностью 69 % использовали когнитивную реструктуризацию, 59 % – релаксационный тренинг, всего 31 % – экспозицию in vivo, организованную самим пациентом, и 7 % и 1 % соответственно – экспозицию под руководством психотерапевта и в группе. В общей сложности 26 % участников исследований сказали, что никогда не используют экспозицию и предотвращение реакции при работе с обсессивно-компульсивным расстройством. Эти результаты показывают, что, несмотря на осведомленность психотерапевтов о наличии эмпирических доказательств эффективности экспозиции для лечения тревожных расстройств, в своей практической деятельности они предпочитают применять другие стратегии.

Хембри и Кэхилл (Hembree and Cahill, 2007) опубликовали работу, посвященную распространению экспозиции, а также препятствиям, которые мешают использовать данный метод на практике. Решение об отказе использовать экспозицию принимается по ряду причин. Среди них – тревога самого специалиста, особенно при работе с клиентами, имеющими высокую степень избегания или тревожности либо травматический опыт и посттравматическое стрессовое расстройство. Зачастую переживания специалистов связаны с негативными предсказаниями о возможной ретравматизации клиентов или ухудшении симптомов. Избегать экспозиции в психотерапии легко, особенно когда клиенту не хочется встречаться лицом к лицу со своими страхами. Будьте внимательны к собственным когнициям по мере проведения экспозиционной терапии, заменяйте негативные предсказания подходом «подожди и увидишь». В начале работы с клиентом можете смоделировать качественный подход к экспозиционной терапии обоснованием из фактических данных. Добившись определенных успехов, вы, вероятнее всего, обнаружите со временем, что увереннее и охотнее будете применять экспозицию.

Подводя итог, можно сказать, что нет никаких доказательств того, что экспозиционная терапия усиливает симптоматику клиентов или связанные с ней явления (например, декомпенсацию), но есть существенные доказательства обратного (Richard & Gloster, 2007). На самом деле риски неполучения клиентами эффективного лечения гораздо выше.

Интервенции, основанные на экспозиции, – один из самых изученных и эффективных компонентов КПТ, который часто используется в том числе как самостоятельная форма терапии (Abramowitz, Deacon & Whiteside, 2011; Farmer & Chapman, 2008; Richard & Lauterbach, 2007). Она предполагает непосредственную встречу с пугающим стимулом, чтобы достичь эффекта привыкания к физиологическим проявлениям тревоги, страха, а также формирования почвы для нового научения. В прошлом экспозицию часто использовали вместе с ее альтернативой (например, релаксацией) или копинг-поведением (например, разговором с самим собой). Однако эти шаги не всегда нужны и потому не всегда совершаются.

Механизм достигаемых в процессе экспозиции изменений связан не с торможением оригинальной связи безусловного и условного стимула, а с новым научением (Craske, Treanor, Conway & Zbozinek, 2014; Hermans, Craske, Mineka & Lovibond, 2006). Много десятилетий рекомендовалось проводить экспозицию постепенно и систематически, на протяжении длительного периода времени. Такой подход стимулирует научение по мере постепенного угасания в ходе экспозиционной сессии свойственных клиенту паттернов избегания. Однако новые исследования показывают, что некоторым из этих рекомендаций следовать необязательно. Например, Кирчански с коллегами (Kircanski et al., 2012) обнаружили, что при работе со студентами, боявшимися заражения, случайная и вариативная экспозиция давала такие же результаты, как и традиционная постепенная систематическая. Краске с коллегами (Craske et al., 2014) опубликовали обзор литературы по теме и сформулировали рекомендации по увеличению эффективности экспозиционной терапии. Среди других предложений они обсудили использование так называемого «несоотвествия ожиданиям», предполагающего несоответствие получаемого в ходе экспозиции результата предсказаниям клиента. Если результат, которого боялся клиент, не наступает, он обучается более эффективно. Следовательно, необходимости в повторяющихся и длительных экспозиционных сессиях может и не быть; а если экспозиция иногда будет создавать негативные состояния, которые он и ожидал, но смог пережить и вынести, то это лишь поспособствует научению, а не помешает ему. Так как избегание создает проблемы для научения, Краске с коллегами предполагают, что неверное использование когнитивных методов способно навредить, если, например, они используются с целью заверить клиента, что ожидаемое пугающее событие не случится, – а значит, мешают учиться выносить мысли о пугающем событии. Например, при работе с клиенткой, которая предсказывает, что совершит ошибку в социальной ситуации и опозорится, терапевт может выбрать вариант помощи ей в оценке вероятности такого развития событий и поиске форм поведения, которые позволят минимизировать вероятность ошибки. Тем самым клиентка лишится возможности ее совершить, а также понять, что она способна это вынести и справиться. Поэтому для научения иногда полезно совершать ошибки (нарушать ожидания).

Исследования также показывают, что в ходе экспозиционной сессии необязательно снижать тревогу или применять копинг-стратегии (например, релаксацию), чтобы добиться пользы (Craske, Liao, Brown & Verliet, 2012). Публикуется все больше исследований, подтверждающих, что запланированное, но не всегда систематическое и постоянное столкновение с пугающими стимулами является наиболее важным компонентом такого лечения. Кроме того, Рахман, Шафран, Радомски и Зиск (Rachman, Shafran Radomsky, & Zysk, 2011) утверждают, что страхи можно ослабить с помощью исключительно повторяющейся экспозиции, а предотвращение реакций (при ОКР) и копинговые когниции могут не являться обязательными (Craske et al., 2012). Рахман обращает внимание на то, что совместное использование экспозиции и предотвращения реакции – «достаточное, но не всегда необходимое», то есть в ряде случаев экспозиции более чем достаточно.

Использовать экспозицию на практике можно в терапии с любым клиентом, демонстрирующим тревожность, независимо от того, отвечает ли состояние человека диагностическим критериям тревожного расстройства, а также с любыми клиентами, избегающими чего-то важного (например, вида деятельности, ситуации, человека, эмоции или события) из-за тревоги и страхов. В табл. 7.1 перечислены возможные цели экспозиционной терапии. Хотя тренинг навыков и увеличение общей активности (см. главу 6) для многих клиентов – естественный стимул к столкновению с пугающими явлениями, планируемая экспозиция не является частью таких интервенций. Тем не менее иногда удается совместить в плане терапии поведенческую активацию и экспозицию. Ниже приведен отрывок из брошюры по экспозиции, которую подготовила для клиентов одна из авторов этой книги (Д. Д.):

Таблица 7.1. Возможные цели экспозиционной терапии

«Экспозиция подразумевает систематическое столкновение с ситуациями, вызывающими у вас тревогу. Эти действия помогут вам доказать себе, что вы способны справиться с пугающими обстоятельствами: ваше тело научится чувствовать себя более комфортно, и вы, скорее всего, просто привыкнете к тому, чего боялись. Экспозиция крайне важна для вашего выздоровления и предполагает готовность идти на контролируемый и заранее спланированный риск. Чтобы экспозиция сработала, вам необходимо в полной мере ощутить тревогу. Слишком слабая тревога говорит о том, что вы не вышли из зоны комфорта и не сможете доказать себе, что ваши страхи ошибочны. А слишком сильная тревога, наоборот, укажет на то, что вы не уделяете достаточного внимания происходящему в реальности. Если вам будет слишком некомфортно, вернуться к выполнению упражнения в другой раз может быть намного сложнее. Обычно эффективная экспозиция предполагает, что человек, выполняющий упражнение, испытывает тревогу примерно на 70 баллов из 100 по субъективной шкале дистресса. Так что будьте готовы ощутить некоторую тревогу – чтобы со временем научиться принимать ее как нечто естественное и нормальное.

Важно оставаться в ситуации до тех пор, пока ощущение дискомфорта не снизится. Да, если прекратить выполнять упражнение раньше, вы почувствуете мгновенное облегчение, но проблема из-за этого укрепится. Научившись чувствовать себя достаточно комфортно в ситуации, которая раньше пугала, вы поймете, что можно двигаться дальше. Хотя обычно экспозиционная терапия четко структурирована и планируется заранее, не всегда можно точно предсказать, чего именно ждать. В какой-то пугающей ситуации вы будете чувствовать себя как “голый король” – пережить ее окажется легче, чем казалось изначально. А другая ситуация застанет вас врасплох, и вы будете реагировать неожиданно. Подобные реакции – нормальное явление. В общем и целом важно сохранять контроль над своими решениями относительно экспозиции и учиться понимать, что вы способны справиться с собой. Мы точно не будем совершать действия, на выполнение которых вы не согласны. Я буду поддерживать вас и мотивировать сохранять смелость, пробовать новое, но сама не стану делать ничего для вас неожиданного».

Эффективная экспозиция строится на четком обосновании, которое помогает клиенту согласиться пойти на необходимый риск. Для проведения экспозиции крайне важен качественный терапевтический альянс. Вы просите клиентов рисковать и делать то, что им сделать сложно, «пробуждаете в них смелость». Чтобы определить конкретные составляющие пугающих стимулов (от определенных мыслей и эмоциональных реакций до ситуаций и их возможных результатов), нужно завершить полноценную поведенческую оценку (см. главу 2). После того как альянс выстроен, а цели воздействия намечены, постарайтесь определить, какие формы экспозиции с большей вероятностью принесут положительные результаты, чтобы усилить доверие клиента к методу.

Самая высокая эффективность будет у экспозиции, которая проводится часто. Обычно мы продолжаем сессию до тех пор, пока тревога клиента не снизится, хотя это и не всегда обязательно. Клиент должен фокусироваться на пугающем стимуле, не отвлекаться на другие элементы среды. Некоторые люди попытаются отвлечь себя (и психотерапевта) разговорами на посторонние темы. Осознанная экспозиция (термин, предложенный в работе Josefowitz & Dobson, 2015) подразумевает полное погружение клиента в опыт столкновения с пугающим стимулом. Для этого нужно направлять фокус внимания на переживание экспозиции. Так, вы можете предложить клиенту описать стимулы, окружение, подробно рассказать о собственных ощущениях с использованием всех пяти модальностей восприятия. Пусть проговорит, что видит, слышит, чувствует, какие запахи и вкусы ощущает. Пусть назовет свои чувства, не пытаясь их менять или судить. Обычно длительная экспозиция эффективнее короткой; как показывают результаты некоторых исследований, в первую очередь хороша массированная практика, особенно при работе с обсессивно-компульсивным расстройством (Foa, Jameson, Turner & Payne, 1980). Сессии массированной практики обычно длятся дольше (90–120 минут) и могут проводиться несколько раз в неделю. Однако авторы недавнего исследования (Nacasch et al., 2015) обнаружили, что 60– и 90-минутные сессии пролонгированной экспозиции при ПТСР одинаково эффективны.

Большинство психотерапевтов знакомы с процессом создания иерархии – последовательности стимулов и ситуаций, структурированной по принципу постепенного нарастания сложности – от низкого до высокого уровня тревоги. Экспозиция с использованием более мягких стимулов проводится до тех пор, пока клиент не почувствует себя комфортнее, после чего происходит переход к следующей ступени иерархии. Клиенту может быть нелегко предсказать точный уровень тревоги при выполнении упражнений на экспозицию. Некоторые недооценивают тревогу на этапе планирования, и в процессе экспозиции их эмоциональная реакция на триггеры оказывается неожиданно сильной. Такие клиенты могут испытать острое желание прекратить упражнение и выйти из ситуации – тогда следует облегчить ситуацию. Чтобы экспозиция прошла эффективно, тревога должна быть достаточной, но не слишком сильной. Клиенты должны отдавать себе отчет в том, что испытают определенный дискомфорт. Если тревоги не будет или она окажется слишком слабой, упражнение пользы не принесет. Однако управлять интенсивностью стимулов, провоцирующих возникновение новых страхов, бывает сложно. Обычно легче управлять интенсивностью столкновения с пугающими объектами или факторами среды и намного сложнее – межличностными взаимодействиями или воображаемыми ситуациями. Эта проблема особенно актуальна при работе с социальными страхами, ведь клиент не может контролировать реакции других людей. Большинство терапевтов планируют контролируемые и предсказуемые упражнения, а затем добавляют неопределенности или возможности получить негативную реакцию за счет привлечения других людей.

Мы рекомендуем составлять гибкую иерархию из трех категорий (легкая, средняя и тяжелая) и не уделять слишком много внимания разработке конкретных шагов, которые в ходе обсуждения могут казаться отличными, а на практике не всегда вписываются в среду или не отражают практическую и клиническую необходимость. Кроме того, чрезмерная систематичность при составлении иерархии способна затормозить формирование новых убеждений и не позволить «нарушить ожидания» клиента. Краске с коллегами (Craske et al., 2014) предлагают проводить упражнения на экспозицию в случайном порядке; однако такой подход может привести к отказу клиента от участия и увеличить риск преждевременного ухода с психотерапии, а потому использовать его не рекомендуется.

Хотя терапевтам удобнее проводить экспозицию в воображении, и она действительно помогает справиться с некоторыми страхами (особенно теми, что оказались на первых ступенях иерархии), более реалистичной и вызывающей доверие у большинства клиентов является экспозиция в реальной ситуации или максимальном приближении к ней. Чтобы добиться генерализации эффекта, помогайте клиентам совершать пугающие действия в разных ситуациях и условиях, с разными людьми. Они должны тренироваться не только на сессии, но делать это и за ее пределами, в формате домашних заданий. Полезно повторять практики, проведенные на сессии, в воображении или in vivo. Большинству клиентов проще работать в присутствии терапевта, поэтому индивидуальная практика может резко увеличить ощущение уверенности в своих силах. Предложите клиентам самостоятельно отрабатывать действия, аналогичные совершенным на сессии или чуть более легкие, – это поможет им сформировать уверенность в себе. Усиление тревоги за пределами сессии тоже может оказаться полезным, если клиенты не прибегнут к избеганию. Предложите им записывать свои действия и отмечать прогресс. Такие записи можно регулярно обсуждать, а тревожным автоматическим мыслям – противопоставлять копинговые мысли, хотя это требуется не всегда. Поощряйте клиентов совершать импровизационную экспозицию (экспозиция «при случае»): в течение дня находить возможность сталкиваться с дополнительными пугающими ситуациями, не запланированными на сессии.

Для успеха экспозиционной терапии крайне важно, как клиенты объяснят себе полученный опыт. В идеале они должны понимать: экспозиция демонстрирует, что избегаемые ими ситуации на самом деле не так страшны, непредсказуемы или неконтролируемы. Кроме того, мы надеемся, что клиенты поймут, что способны справляться с ситуациями, которых ранее избегали, а это, в свою очередь, укрепит ощущение самоэффективности. Если вы будете стимулировать клиентов сначала проговаривать на сессиях не только тревожные, но и альтернативные мысли, а затем использовать измененные когниции самостоятельно в ходе экспозиции, содержание их внутренних диалогов изменится: в них будут чаще использоваться более эффективные подходы к сложным ситуациям и стимулам. Некоторые исследователи предлагают использовать не внутренние диалоги, а стратегии озвучивания мыслей или называния эмоций, когда люди вслух констатируют свои эмоциональные реакции, не пытаясь их изменить или оспорить (Craske et al., 2014; Kircanski et al., 2012). Это многообещающий и простой в использовании подход.

В проведение экспозиции обычно приходится вкладывать больше времени и творческих сил, чем в другие элементы терапии, так как нужно заранее подбирать стимулы или создавать определенные ситуации. Оба автора этой книги посвятили много часов собиранию жучков всех цветов и размеров, поиску фильмов с обилием крови или рвоты и даже искали в магазинах реалистичные модели грызунов! Экспозиция может принимать очень разные формы: от наблюдения клиентки за тем, как вам в вену втыкают иглу в центре сбора донорской крови (так делал, например, К. Д.), прежде чем ей самой сделают инъекцию (при фобии крови/болезней/уколов), до многократной езды на лифте (изолированная фобия) или кручения на стуле (интероцептивная экспозиция). В ходе экспозиции психотерапевтам иногда приходится покидать не только кабинет, но и собственную зону комфорта; отчасти по этой причине экспозицию редко используют. Никогда не пред лагайте клиентам упражнение, на выполнение которого не пошли бы сами!

В ходе экспозиционной терапии могут возникать проблемы практического характера. Так, экспозиция под руководством психотерапевта порой занимает много времени и неудобна, поскольку требует совершения разнообразных действий вроде посещения аэропорта, торгового центра или поездки на общественном транспорте. Если вы ведете частную практику и стоимость ваших услуг покрывает сам клиент, это может оказаться слишком дорого для него или человека, оплачивающего терапию. Следовательно, полезно и экономично использовать дополнительные ресурсы. Так, в процессе может принять участие партнер или друг, которому клиент доверяет. Этого человека можно пригласить на сессию с целью провести психообразование и планирование экспозиции. В некоторых ситуациях полезно привлекать к сотрудничеству других специалистов; хотя опять-таки важно, чтобы они понимали принципы, на которых строится эффективная экспозиция. Мы сами иногда пользовались услугами персонала больниц, куда попадали клиенты, или приглашали к взаимодействию других членов междисциплинарной команды. К процессу также можно приобщить студентов и молодых специалистов, проходящих обучение: они не только помогут клиенту, но и сами получат хороший практический опыт.

Важно четко и понятно для клиента формулировать цель любой экспозиции, происходящей за пределами вашего кабинета, а также обсуждать допустимые терапевтические границы. Некоторые люди путают цели экспозиции и социальные цели (например, когда вы вместе с клиентом посещаете кофейню). Прежде чем выполнять такое упражнение, подробно обговорите, обсуждение каких тем допустимо в публичном пространстве (чтобы клиенты не раскрыли личную информацию, которую кто-то может случайно услышать, и не задавали вам личных вопросов, на которые вы не хотели бы отвечать). Можно даже проиграть и визуализировать, что следует сказать, если в ходе выполнения упражнения вы встретите знакомого. Заранее обсудите порядок покрытия возможных расходов (например, билетов на автобус или кофе).

Тщательно готовьтесь к выполнению упражнений за пределами кабинета. Обычно мы рекомендуем не везти клиента до места проведения экспозиции. Договоритесь встретиться непосредственно там, где будет проходить упражнение, либо, если так удобнее, используйте общественный транспорт. На случай непредвиденных обстоятельств возьмите с собой мобильный телефон и оставьте контактную информацию коллегам. Это особенно важно сделать, если вы планируете несопровождаемое посещение дома клиента. В таких ситуациях нужно соблюдать особую осторожность, даже если вы хорошо знаете человека. Опять же, обязательно донесите до клиента мысль, что встреча не является дружеской, а представляет собой обычную терапевтическую сессию, просто проходит в других обстоятельствах (дома у клиента). Постарайтесь предугадать все сложности, которые могут возникнуть, и избежать возможного дискомфорта и проблем.

Минимизация факторов, снижающих эффективность экспозиции

После того как вы впервые опишете концепцию экспозиционной терапии, клиенты могут сказать, что уже пробовали действовать таким образом, но им не помогло. Некоторые говорят, что годами терпят пугающие ситуации (например, социальные взаимодействия), а снижение тревоги не наступает. В таком случае узнайте, что предпринимал клиент, и постарайтесь понять возможные причины неуспеха. Ведь люди по-разному непреднамеренно снижают эффективность экспозиции – они сами не понимают, что некоторые их действия мешают достичь улучшений. Вы можете похвалить клиента за приложенные ранее усилия и проявление инициативы, но объяснить, в чем проводимая вами экспозиция будет отличаться от того, что он пытался делать самостоятельно.

Большинство когнитивно-поведенческих психотерапевтов знают, что ментальные ритуалы и/или компульсивные действия в ОКР воспроизводятся для снижения тревоги. В качестве психотерапии этого расстройства чаще всего рекомендуется экспозиция или предотвращение реакции. Клиентам следует избегать ментальных и поведенческих компульсий, помогающих ослабить тревогу в момент экспозиции к обсессивным мыслям; хотя, как было отмечено выше, экспозиция сама по себе может являться главной эффективной составляющей лечения. Концепция предотвращения реакции намного реже обсуждается в контексте других проблем с тревогой, даже несмотря на то, что большинство тревожных клиентов обычно имеют ментальные, межличностные или поведенческие привычки, по функционалу аналогичные компульсиям и служащие снижению тревоги и минимизации эффектов экспозиции. Например, если бы для терапии социальной тревожности требовалась исключительно экспозиция к социальным ситуациям, социофобии бы попросту не существовало: у каждого есть огромное количество возможностей пройти социальную экспозицию за годы обучения в школе и (чаще всего) в дальнейшем на работе.

Салковскис, Кларк и Гельдер (Salkovskis, Clark & Gelder, 1996) сформулировали удачный термин для описания того, что клиенты с тревожными расстройствами не всегда получают пользу от попадания в пугающие ситуации, которые на самом деле не наносят им вреда: они назвали это явление «невротическим парадоксом». Многие люди формируют для себя целые системы действий, бездействия, процессов внимания и стилей атрибуции, которые непреднамеренно нейтрализуют эффекты экспозиции или даже включают переживания во время сеанса в свои дисфункциональные системы убеждений.

Нейтрализацию и поддержание тревоги даже при выполнении упражнений на экспозицию можно осуществлять разными способами, в том числе через поиск ободрения, скрытое избегание, охранительное поведение, сосредоточение внимания на себе и тревожных ощущениях. Попытки категоризировать эти факторы предпринимались неоднократно, но в любом случае очевидно, что все они способствуют поддержанию тревоги и снижению эффектов экспозиции. Люди могут совершать эти действия до, во время и после экспозиции. Целью таких действий является временное снижение тревоги, однако в результате они снижают и эффективность терапии. Тем не менее, если в одночасье лишить клиента этих механизмов защиты, тревога, вероятно, окажется для него чересчур сильной; поэтому обычно невозможно и не рекомендуется устранять нейтрализующие реакции полностью и без планирования.

Среди разных факторов поддержания тревожности больше всего внимания уделяют охранительному поведению. Под охранительным поведением понимаются ментальные или физические действия, совершаемые для снижения тревоги в провоцирующих ее ситуациях. Например, клиент с социальной тревожностью может носить солнечные очки, чтобы не встречаться ни с кем взглядом. Человек, который боится панической атаки, на всякий случай носит с собой анксиолитики, даже если не намеревается их использовать. Подобные действия обычно приводят к негативным последствиям, в том числе заставляют концентрироваться на тревоге, мешают новому научению и не дают полноценно вовлекаться в экспозиционную практику. Следовательно, нейтрализацию тревоги или факторы ее поддержания можно в общем и целом назвать факторами снижения эффектов экспозиции. Эти действия обычно совершаются автоматически, по привычке, и могут включать в себя аффективные, когнитивные, межличностные и поведенческие элементы.

Концептуальная модель взаимодействия экспозиции и факторов поддержания тревоги показана на рис. 7.1.

Рис. 7.1. Экспозиция и факторы поддержания тревоги

Факторы поддержания тревоги могут быть разными у клиентов с разными расстройствами: формы поведения, связанные с ожиданием события (например, употребление алкоголя перед социальным взаимодействием, прием «Ативана» перед сессией экспозиции); охранительное поведение на сессии или действия после сессии (например, перепроверка сделанного на наличие ошибок или мытье рук после экспозиции). Так как эти действия обычно совершаются автоматически, клиент воспринимает их скорее как полезные, а не вредные; поэтому выявлять и сокращать их количество сложно. Тем не менее в процессе работы над позитивными изменениями они могут играть решающую роль, и вероятность достижения желаемых результатов снизится, если их не выявить, не сократить и, в конце концов, не устранить.