Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Идентификация негативных мыслей

Прежде чем вам удастся помочь клиентам изменить негативное мышление, нужно будет научить их слышать слова, которые они говорят сами себе, и точно доносить эти слова до вас. По большому счету вы помогаете клиентам дистанцироваться от текущих переживаний и заняться их изучением или рефлексией. Занятие такой метакогнитивной позиции (Wells, 2009) или умение «думать о мыслях» – навык, который нужно формировать и отрабатывать. Некоторые клиенты являются довольно психологически грамотными и быстро схватывают смысл этой идеи; другим сложно воспринять как саму концепцию, так и конкретные упражнения на развитие данного навыка. Некоторые клиенты обращаются к психотерапевтам, будучи готовы и способны сразу вовлечься в интервенции, а другим требуется серьезная практика, прежде чем у них начнет что-то получаться. Мы призываем вас быть готовыми к индивидуальным различиям, учиться находить подход к клиентам с разными способностями и навыками.

Возможно, вам понадобится модифицировать язык, который вы используете в процессе обучения клиентов, чтобы они точно понимали вас и не реагировали негативно. Так, у некоторых людей вызывают отторжение термины «дисфункциональные мысли» или «мыслительные искажения». В таком случае ответственность за поиск подходящей замены лежит на терапевте; смысл не должен искажаться, но формулировка должна быть приемлемой для конкретного человека. Например, иногда имеет смысл говорить просто о негативных или вредных мыслях. Другим может подойти более функциональное описание, например, «мысли, которые заставляют вас плохо себя чувствовать» или «мысли, которые вызывают негативные эмоции».

Чтобы оценить метакогнитивные способности клиента, стоит дождаться ситуации (на ранних этапах терапии), в которой будет понятно, что мысли повлияли на его чувства и реакции. Вы можете привести эту ситуацию в пример для описания базовой когнитивно-поведенческой модели взаимосвязей, «ситуации – мысли – реакции». Это описание можно дать в устной форме или записать на листе бумаги либо доске для большей наглядности или формирования более отстраненного отношения к мыслям. Вы можете предложить клиенту объяснить, как он понимает взаимодействие мыслей и эмоциональных и поведенческих реакций. Если клиент положительно отреагирует на это, можете предложить ему описать последовательность своими словами, чтобы вы, в свою очередь, могли оценить его уровень понимания. Или посоветуйте клиенту привести пример другой ситуации, в которой бы этот принцип демонстрировался. Если клиент реагирует негативно, перефразируйте данное ранее объяснение и используйте для развития метакогнитивных навыков другую ситуацию, которая возникала в терапии прежде, или гипотетический пример. Если же клиент совсем не понимает концепцию или подобранный вами пример недостаточно ясно ее иллюстрирует, не отчаивайтесь. Вероятно, такое мышление является частью текущих проблем клиента, в будущем вы наверняка с ним столкнетесь и сможете по-новому представить модель. Иногда требуется два-три примера, прежде чем клиент начнет понимать смысл когнитивной медиации.

После того как клиент с вашей помощью осознает связь между мыслями, возникающими в разных ситуациях, и реакциями на них, вы сможете предложить ему обратить внимание на похожие схемы реакций. Например, на раннем этапе терапии предложить клиенту попробовать внимательнее относиться к определенным мыслительным паттернам. Если вы решите это сделать, обязательно вернитесь к обсуждению результатов на следующей сессии. Попросите клиента описать процесс взаимодействия «ситуация – мысль – реакция», чтобы убедиться, что он все понял верно. Если возможно, предложите ему записывать процесс по схеме, приведенной на рис. 8.1. Такое записывание помогает людям относиться к собственным реакциям как к чему-то более абстрактному, по сравнению с тем, как мысли ощущаются непосредственно в момент нахождения в ситуации. Выполнение данного упражнения обычно помогает дистанцироваться от собственных реакций. Вы также получаете шанс обсудить с клиентом процессы, определяющие его способность думать о мыслях (то есть те самые метакогниции). Это позволит вам подобрать слова для эффективной работы с конкретным человеком при обсуждении его мыслительного процесса, выявить возможные негативные реакции на определение его мыслей как негативных, дисфункциональных и т. п.

Рис. 8.1. Пример схемы «ситуация – мысль – реакция»

В процессе идентификации мыслей могут возникать трудности, которые мы подробно разберем далее.

Одна из причин, по которой клиенты не могут определить триггеры, – недостаточная специфичность ситуации или отсутствие четкого представления о ней на момент обсуждения. Поэтому, собирая клиентские описания, убедитесь, что они достаточно ясные и подробные, чтобы вы представляли себя в аналогичной ситуации. Помните: к ситуациям относятся межличностные взаимодействия, конкретные и даже воображаемые события – воспоминания, обрывочные образы событий; картинки в голове, на которые клиент реагирует. Зачастую они связаны с определенным временем дня, поэтому вопросы о контекстуальных аспектах способны пробудить нужные воспоминания. Хотя вероятность того, что каждый аспект будет значимым для терапевтического процесса, мала, внимательно относитесь к мелочам по мере сбора информации о ситуациях и триггерах мыслей, которые вы с клиентом обсуждаете.

В некоторых случаях можно предложить клиенту закрыть глаза и вместе с вами создать в воображении визуальный образ ситуации. Попросите его описывать все подробности вслух. Мы воспринимаем события разными органами чувств, поэтому важны и звуки, и запахи, и тактильные ощущения. Использование мультисенсорности помогает клиенту визуализировать пространство, в котором он находился, воскресить формы, звуки и другие ощущения для усиления визуализации и стимулирования вспоминания мыслей, возникавших по ходу. Если ситуация включала в себя межличностное взаимодействие, можно также предложить клиенту описать поведение другого человека, после чего разыграть ее по ролям. Изображая собеседника, вы поможете клиенту снова погрузиться в ситуацию, вспомнить его мысли и реакции.

В начале когнитивной оценки часто возникает следующая сложность: ситуация – не отдельный статичный момент, а нечто меняющееся со временем. Например, то, что начиналось как простой, слегка обидный спор, может быстро перерасти во взаимные оскорбления. В конце концов, вероятно, клиент столкнется с проявлением агрессии в свой адрес или сам выйдет из ситуации разгневанным. Скорее всего, его мысли и эмоции будут меняться как в процессе, так и в дальнейшем, с течением времени. Поэтому в некоторых случаях полезно разделить произошедшее на составляющие и прописать изменения в мыслях и эмоциональных ситуациях, связанных с разными стадиями взаимодействия. Хотя это упражнение может показаться объемным и утомительным, обычно оно помогает клиенту значительно расширить понимание происходящего.

В некоторых случаях клиент, которому сложно называть чувства, может испытывать колебания настроения в течение сессии. Подобные изменения дадут вам отличную возможность помочь ему сосредоточиться на внутреннем опыте и развить способность к эмоциональному самовыражению. Опытный когнитивно-поведенческий психотерапевт внимательно следит за такими колебаниями и, когда уместно, дает клиенту время отреагировать (например, перевести дыхание или поплакать), а затем вербально выражает поддержку и проводит когнитивную оценку. В нее входят вопросы об эмоциональной реакции клиента, предшествовавших ей мыслях, а потом – о конкретных словах, образах и других триггерах, вызвавших острую реакцию на сессии. Использование колебаний настроения в ходе встречи позволяет качественно проработать цепочку «стимул – мысль – реакция», а также продемонстрировать вашу терапевтическую чувствительность к эмоциональным реакциям клиента. Когнитивно-поведенческие терапевты должны быть готовы обсуждать эмоции, возникающие в текущем моменте, и комфортно чувствовать себя в присутствии клиентов, выражающих сильные чувства.

Хотя когнитивно-поведенческим терапевтам необходимо умение обсуждать эмоции, возникающие на сессии, мы не рекомендуем сосредотачиваться на этом, так как фокусом терапевтической модели в данном случае является решение проблем клиента в реальном мире. Представьте, что клиентка сообщает вам о тревоге в связи с посещением терапевтической сессии и ожиданием того, что вы разозлитесь на нее или будете разочарованы тем, что она не выполнила домашнее задание. Здесь важно разобраться в причинах невыполнения задания. Если мысли клиентки о вашей вероятной реакции относятся к факторам, помешавшим выполнению задания, стоит уделить время разбору этих мыслей и эмоций во время сессии. Тем не менее мы рекомендуем стараться быстро определять, возникают ли у клиента подобные реакции в других отношениях, и не концентрироваться на взаимодействии «клиент – психотерапевт». Если выяснится, что клиентка часто испытывает страхи, связанные с мыслью о возможности разочаровать или разозлить кого-то, это может стать частью концептуализации и объектом фокуса дальнейшей терапии. Если же реакция скорее ситуационная или свойственная вашим отношениям, рекомендуем брать ответственность за собственный вклад в это взаимодействие и стараться модифицировать собственное поведение для минимизации подобных реакций.

Большинство из нас способны выделять и называть собственные эмоции, однако уровень развития этого навыка сильно варьируется. Сложности чаще возникают у клиентов, выросших в эмоционально бедной среде, или тех, кого в прошлом не поощряли за обсуждение чувств, а также у людей, которые не привыкли обсуждать психологические явления. Клиенты, проходящие психотерапию на не родном для них языке, иногда не имеют достаточного словарного запаса для обсуждения эмоций. Им нужно помочь пополнить «эмоциональный словарь» и отработать использование разных терминов для описания эмоций. Будут полезны слова и словосочетания вроде чувства, внутренние реакции, реакции, сердце, опыт, эмоции. Некоторые клиенты уделяют больше внимания своим внутренним физиологическим реакциям; если вы поможете им освоить эмоциональную терминологию, они используют ее для более точного и полноценного определения переживаний. В сложных случаях вам придется выделять время терапии на то, чтобы представить и обсудить необходимую терминологию, связанную с обозначением эмоций, чтобы клиенты могли использовать ее в будущем.

Некоторым людям требуется помощь скорее в расширении эмоционального словаря и поиске более точных определений. Так, если клиент говорит вам, что расстроен или чувствует себя плохо, он, безусловно, сообщает о негативном переживании, но природа данного переживания остается не ясна. Тем, кто склонен использовать подобные выражения, надо предлагать заменять их более описательными и конкретными формулировками. Обширный список слов для называния эмоций вы найдете по ссылке www.psychpage.com/learning/library/assess/feelings.html. Некоторые клиенты предпочитают визуальные изображения эмоций – их можно найти здесь: www.sheffkids.co.uk/adultssite/documents/worksheets/Feelings.pdf.

Зачастую клиентам приходится помогать не только в определении типа эмоциональной реакции, но и в описании ее интенсивности. Делать это можно с помощью разных градаций, например: вообще не ощущаю, слегка, немного, средне, достаточно, существенно, сильно, очень сильно, чрезвычайно. С той же целью полезно использовать цифровые обозначения: от 0 до 100 % и от 1 до 10 баллов. Какую бы систему вы ни выбрали, следует убедиться, что она используется последовательно и всегда однонаправленно (например, ярко выраженным чувствам всегда присваивается большее число).

В качестве примера разберем разные формы выражения грусти. В табл. 8.1 собраны формулировки, которые помогут клиенту описать свой внутренний опыт. Применяя различную терминологию и комбинируя доступные описания степени выраженности переживания, клиенты учатся выражаться более комплексно, подробно и идеографически, это помогает им делиться своими переживаниями с вами. Обычно чем конкретнее и точнее клиенты описывают свой опыт, тем выше качество понимания специалистами значения обсуждаемых проблем и тем лучше они подбирают оптимальные интервенции.

Таблица 8.1. Развитие навыков вербального выражения эмоций

Некоторые клиенты используют для описания мыслей слова, которые скорее отражают эмоции и импульсы к действию. Например, человек может сказать: «Я подумал о том, как мой ребенок меня разочаровал», «У меня в голове было много грустных мыслей» или «Я подумал, что мне стоило уйти». В подобных случаях нужно разбирать с клиентом, чем отличаются чувства, мысли и поведение. Полезно привести определение каждого понятия, а еще лучше использовать примеры из опыта самого клиента. Чтобы иллюстрировать различия между мыслями, чувствами и поведением, мы также рекомендуем разбирать примеры опыта, полученного на терапевтических сессиях. Скорее всего, у клиентов есть привычный для них уникальный способ обсуждения мыслей и чувств, поэтому бывает уместно использовать письменные практики, позволяющие в какой-то мере дистанцироваться от своих переживаний.

Даже если вы помогли клиенту прояснить суть события, ситуации, триггера, стимула, отвели достаточно времени на обсуждение различий между мыслями, чувствами и поведением, задача называния конкретных мыслей может оказаться для него сложной. В таком случае попробуйте задать ему вопросы, направляющие внимание на мыслительный процесс, и вычленить отдельные значимые идеи (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Вопросы, помогающие сформулировать конкретные мысли

Мы также хотим внести три дополнения, связанные с процессом выявления автоматических мыслей.

Во-первых, нужно создавать соответствующий контекст. Если когнитивная модель уже представлена клиенту, вероятно, ему будет понятно, почему мысли так важны для вас. Если же обсуждение когнитивной модели еще не состоялось, его надо провести перед разбором автоматических мыслей. Более того, иногда имеет смысл просить разрешения на обсуждение конкретных мыслей даже у клиентов, имеющих представление о когнитивной модели. Например, можно спросить: «Мне кажется, это для вас важно. Могу ли я задать несколько вопросов, которые позволят нам лучше разобраться в ваших мыслях и реакциях, а также понять, как эффективнее вам помочь?» Эти слова помогут клиенту справиться со сложными вопросами, которые вы будете задавать.

Во-вторых, всегда помните, что вопросы вроде «Как думаете, какие мысли могли тогда возникать у вас в голове?» и «Как мог бы среагировать другой человек в аналогичной ситуации?» предполагают некоторую спекуляцию со стороны клиентов. Поэтому, хотя такие формулировки помогают составить представление об интересующих вас мыслях, помните: это лишь предположения, а не реальные воспоминания о том, что они думали в конкретных ситуациях. Предполагаемые мысли можно включить в концептуализацию и рассматривать как возможные автоматические мысли, но делать окончательные выводы на их основании не следует.

В-третьих, некоторые вопросы, приведенные в табл. 8.2, предлагают клиентам выдвигать гипотезы о том, что они могли думать. При использовании данного приема мы настоятельно рекомендуем психотерапевтам действовать осторожно, сохраняя за клиентами максимальную свободу, демонстрировать уважение к их представлениям о самих себе. Подобные вопросы можно начинать так: «Могли ли вы подумать, что…?» или «Другие люди иногда думают, что… Напоминают ли вам что-то эти мысли?» А вопросы в духе «Похоже, вы думали… Верно?» или «Наверняка у вас возникали негативные мысли вроде…» использовать категорически не рекомендуем, потому что это предположения психотерапевта, к тому же сформулированные из авторитарной, доминирующей позиции, а не с позиции сотрудничества и обсуждения на равных.

Некоторые клиенты замечают, что, сталкиваясь с проблемами, задаются вопросами вроде: «Примут ли меня?», «А вдруг меня ждет неудача?», «Почему со мной всегда так происходит?» или «Как выпутаться из этой ситуации?» Обычно такие вопросы указывают на повышенный уровень тревоги и маскируют реальную негативную мысль. Ведь многие люди не просто задаются риторическими вопросами, а дают на них ответы негативного характера. Так, клиентка, которую волнует, примут ли ее другие люди, вероятно, на самом деле предполагает, что не примут. Клиент, которого беспокоит возможность неудачи, скорее всего, верит именно в такой исход. Клиент, переживающий, удастся ли ему выпутаться из сложных обстоятельств, вероятно, боится, что выхода нет. Поэтому, заметив, что клиент мысленно задает себе такие вопросы, предложите сразу дать на них ответ. Если окажется, что у него есть аргументы в пользу негативного прогноза, при работе с этой информацией можно выстроить интервенцию. Неспособность ответить на вопрос тоже может оказаться полезной, потому что даст вам шанс вместе собрать необходимую информацию. Представьте себе сценарий, в котором психотерапевт старается повысить вероятность выполнения домашнего задания.

ТЕРАПЕВТ: Как думаете, вы могли бы сделать что-то для решения этой проблемы на будущей неделе?

КЛИЕНТ: Не знаю, удастся ли мне даже попробовать. А вдруг ничего не получится? К тому же на будущей неделе я буду сильно занят.

ТЕРАПЕВТ: Хм… не до конца понимаю, что заставляет вас сомневаться. Можете ответить на вопрос, который только что прозвучал: «А вдруг ничего не получится?»

КЛИЕНТ: Думаю, я просто боюсь. Это довольно страшно делать. Я могу потерпеть неудачу и вернуться к тому, с чего начал. Точнее, станет хуже: я буду знать, что попытался – и у меня ничего не получилось. А сейчас у меня, по крайней мере, сохраняется надежда попробовать что-то изменить в будущем.

ТЕРАПЕВТ: Похоже, вас тревожит сама мысль о том, чтобы попробовать что-то сделать. Звучит так, будто вы заранее предполагаете, что ваши попытки обречены на провал.

С вопросами, начинающимися с «почему», работать чуть сложнее. Они могут принимать разные формы: «Почему со мной все время случается что-то плохое?», «Почему люди так жестоки?» или «Почему так сложно жить?». Наш опыт показывает: вынося эти вопросы в психотерапию, клиенты не хотят вовлекаться в философские дискуссии о природе человечности и мировой справедливости – скорее в подобной риторике отражается их система убеждений. Поэтому мы настоятельно рекомендуем терапевтам не пытаться отвечать на эти вопросы и не включаться в отвлеченные рассуждения. Для клиента намного полезнее, если на вопрос в духе «Почему так сложно жить?» вы ответите примерно следующее: «Похоже, этот вопрос для вас действительно важен. Я обратил(а) внимание, что в нем как бы заключено допущение о том, что жизнь сложна, и при этом разные люди по-разному объяснили бы, почему все так, а не иначе. Какое объяснение дали бы вы? Как думаете, почему так сложно жить?» Когда клиент пояснит свою позицию, в распоряжении психотерапевта, скорее всего, окажется полезная информация о его убеждениях и, вероятно, даже история их формирования. А такую информацию можно использовать в концептуализации с целью более точного определения целей терапевтического процесса. В ответе клиента могут содержаться и сведения о характеристиках предпочтительных для него терапевтических отношений. Например, вопрос «почему меня всегда бросают?» может отражать убеждения клиента, связанные с темой брошенности; в таком случае ее необходимо затронуть на сессиях для укрепления терапевтического альянса.

Некоторые люди озвучивают не только свои мысли или оценки конкретных ситуаций, триггеров, событий, но также собственные выводы по их поводу. Например, клиент в состоянии депрессии, которому не удалось выполнить домашнее задание, может сказать: «Я не справился, потому что чувствовал, что не могу даже начать. И это в очередной раз доказывает, какой я неудачник». Первая часть высказывания отражает мысли, относящиеся к бездействию (пусть и требующие прояснения), а вторая часть – вывод, сделанный на основе полученного опыта. На ранних этапах терапии полезнее сосредоточиться на первой части ответа, автоматической мысли (A. T. Beck et al., 1979), возникшей в определенный момент и связанной с неспособностью начать выполнение задания. Эта часть реакции на ситуацию довольно специфична и конкретна, ее относительно легко трансформировать в домашнее задание на грядущую неделю или в практическое упражнение для выполнения на сессии. А работа над мыслью о том, что клиент в целом неудачник, – задача слишком масштабная для начала психотерапии. Поэтому полезнее отметить для себя вывод, озвученный клиентом, и учитывать его при разработке концептуализации, а не пытаться сразу ее прокомментировать или изменить.

Хотя в таких случаях (особенно на ранних этапах психотерапии) мы рекомендуем сосредотачиваться на мыслях, характерных для клиента в конкретной ситуации, терапевт тем не менее может отметить для себя, какие более глубокие переживания, связанные с глубинными убеждениями или схемами, могут скрываться за такими мыслями. В приведенном выше примере глубинное убеждение касалось бы темы некомпетентности и обреченности на неудачу. Учитывая, какую сильную негативную реакцию вызвала у клиента неспособность приступить к выполнению домашнего задания, терапевт мог бы использовать тему достижений и успеха в следующем домашнем задании, чтобы разобраться, приведет ли ощущение успеха к улучшению настроения, а также повлияет ли ощущение неудачи или некомпетентности на усугубление подавленности и/или чувства безнадежности. Оба предсказания в целом соответствуют когнитивной концептуализации случая, и обе реакции позволят подтвердить ее правильность. По мере продвижения работы, в подходящий для этого момент, терапевт может раскрыть связь между ситуациями, которые активируют связанные с неудачами идеи, и соответствующей системой убеждений.