Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Концепции и факторы, связанные с завершением психотерапии

Публикации, посвященные исследованию когнитивно-поведенческой терапии, обычно выражают довольно оптимистичный взгляд на терапевтические изменения; исследования результатов терапии данное отношение в целом поддерживают. Тем не менее клиническим специалистам важно помнить, что не всем клиентам удается достичь улучшений и не все, кто их достиг, получают результат, который их удовлетворяет или позволяет эффективно справляться с жизненными задачами. Клиенты, реагирующие на лечение и входящие в состояние ремиссии, могут оказаться готовы к завершению терапии либо не выразить готовности. Кроме того, примерно один из пяти клиентов завершает психотерапию преждевременно (Davis & Youngren, 2009). Ремиссия, а также показатели реакции на определенные интервенции оцениваются в большинстве клинических исследований (e.g., Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008).

В литературе, посвященной рецидивам, используются следующие определения (Bieling & Antony, 2003):

• Ремиссия – полное или частичное снижение симптоматики до степени, когда состояние клиента перестает отвечать диагностическим критериям.

• Выздоровление – ремиссия, длящаяся дольше заранее определенного периода времени (например, шесть месяцев; продолжительность периода зависит от специфики диагноза).

• Отклонение/срыв – краткосрочное, временное или небольшое возвращение симптомов или проблемного поведения.

• Рецидив – повторное проявление симптомов или проблемного поведения после ремиссии, когда состояние клиента снова отвечает диагностическим критериям.

• Повторное проявление – возвращение симптомов или проблемного поведения после выздоровления, в том числе при возникновении нового эпизода.

Описанная терминология используется для диагностируемых расстройств, причем скорее возникающих эпизодически, чем протекающих в хронической форме. Использование этих терминов представляется более эффективным при работе с диагностируемыми психическими расстройствами, а не жизненными сложностями, которые влияют на снижение качества жизни (например, низкая самооценка, недостаточно развитые коммуникативные навыки или трудности в супружеской жизни). Не существует стандартизированных методов оценки ремиссии или восстановления (выздоровления) после недиагностируемых проблем. Кроме того, измерять улучшения намного сложнее, когда фокус терапевтического воздействия направлен на существовавшие длительное время поведенческие или межличностные паттерны либо глубинные схемы. Следовательно, интервенции, направленные на предотвращение рецидивов, касаются в первую очередь эпизодов психических расстройств или случаев, когда целью лечения является устранение проблемы, а не развитие навыков, получение новых знаний или общее улучшение функционирования человека.

Некоторые клиенты просят продолжить терапию, даже когда симптомы психического расстройства устранены, особенно если в их жизни есть другие проблемы, способные стать причиной возвращения симптомов или неудовлетворенности жизнью в будущем. Действительно, работа над существовавшими длительное время проблемами может вестись успешнее, когда клиенту не приходится справляться с острой симптоматикой и он в целом чувствует себя спокойнее, ему проще сосредоточиться на сторонних жалобах.

Рассмотрим для примера стратегию работы с клиентом, который жалуется на панические атаки, злоупотребление анксиолитиками и напряжение в отношениях. Когнитивно-поведенческие интервенции, направленные на предотвращение рецидивов, способны снизить количество панических атак и даже устранить их, а также помочь справиться со злоупотреблением препаратами. Предположим, такого пациента уже не пугает возвращение этих состояний, однако он продолжает жить в стрессогенной домашней среде, не сильно изменившейся с момента первого обращения к психотерапевту. Полноценное решение данных проблем может входить в интересы клиента. В этом контексте необходимо подчеркнуть важность выбора подходящего времени для осуществления той или иной интервенции. Нужно отдавать себе отчет в том, что большинство людей обращаются за помощью, находясь в особенно тяжелом положении, в состоянии сильного дистресса. Это состояние само по себе способно осложнять решение текущих проблем, хотя оно, в свою очередь, позволило бы существенно снизить напряжение в будущем.

На действия когнитивно-поведенческих психотерапевтов влияют не только исследования и публикации по определенной теме, но и другие концепции, модели и системы, в которых ведется практика. Как мы говорили выше, потенциал психотерапии в литературе в целом оценивается позитивно, но на работу специалистов могут оказывать влияние и другие распространенные убеждения, модели лечения и традиционной практики. На конкретные действия специалиста влияют и негативные убеждения о возможных изменениях, которые зачастую распространены в учреждениях здравоохранения, например в организациях, обслуживающих пациентов с тяжелыми и хроническими симптомами. Порой в таких учреждениях принято использовать термин «психическое заболевание», а не «психическое расстройство». В среде, где работа сосредоточена на биологических аспектах вопроса, некоторые расстройства скорее будут восприниматься как хронические проблемы, с которыми больному предстоит справляться на протяжении жизни. Вполне вероятно, что подобные убеждения повлияли и на вашего клиента, а значит, их тоже необходимо проработать в психотерапии. Важно проговорить с клиентами, что в большинстве случаев когнитивно-поведенческая терапия ориентирована на достаточно краткосрочное взаимодействие, приводящее к долгосрочным изменениям. Обычно мы рекомендуем использовать в таких беседах соответствующую этим взглядам терминологию: «расстройство», «симптом», «проблема» вместо «заболевание» или «болезнь». Ведь последние формулировки подразумевают скорее отношение к состоянию клиента как к чему-то хроническому и делают упор на биологический аспект проблем с психическим здоровьем.

Два термина, изначально возникших в психодинамической терапии, сегодня часто используют специалисты, работающие в разных системах с разной теоретической подготовкой, – это зависимость и прекращение. Данные термины оказывают сильное влияние на практику и на то, как психотерапевты воспринимают проблемы клиента. Его зависимость от специалиста или терапии обычно воспринимается как негативное или патологическое явление, демонстрирующее неспособность клиента формировать здоровые отношения в обычной жизни. Так как в западном обществе независимость в принципе оценивается очень высоко, ее зачастую упоминают в качестве цели – психотерапевтической или жизненной. Тем не менее клиенты иногда настаивают на более длительном терапевтическом взаимодействии, так как недостаточно восстановились либо не уверены, что справятся самостоятельно. Психотерапевту может быть сложно отличить чрезмерную зависимость, связанную с межличностными проблемами, от зависимости, обусловленной состоянием дистресса или искренней боязнью рецидива. Очевидно, нам иногда приходится работать с клиентами, чье состояние отвечает критериям зависимого расстройства личности, требующего дополнительных интервенций. Однако в силу негативных убеждений о зависимости, существующих на уровне конкретных систем или культуры в целом, и психотерапевтам, и клиентам бывает сложно решать данный вопрос.

Хотя мы советуем не делать поспешных выводов о зависимости клиента, его попытки слишком полагаться на психотерапевта могут оказаться плохим прогностическим признаком. Так, некоторые люди не приписывают происходящие изменения собственным усилиям или сталкиваются с трудностями в процессе обобщения обсуждаемых принципов на ситуации за пределами терапевтических сессий. Они могут сомневаться, что сумеют сохранить достигнутые улучшения после завершения лечения. И пусть сложно предсказать, у какого клиента при отсутствии взаимодействия со специалистом действительно возникнут проблемы, некоторые аспекты этого взаимодействия способны помочь в принятии более подходящих терапевтических решений. В табл. 11.1 представлены способы выявления зависимости в когнитивно-поведенческой терапии и работы с ней.

Таблица 11.1. Стратегии выявления проблем с зависимым поведением клиентов и их проработки

Одна из авторов этой книги (Д. Д.) работала с клиенткой по имени Марика – одинокой женщиной в возрасте 31 года, которая демонстрировала продолжительные серьезные депрессивные симптомы и искренне боялась, что не сможет с этим справиться. До того как у Марики началась депрессия, она работала преподавателем в старшей школе и хотела поступить в магистратуру. На момент начала лечения она взяла на работе длительный отпуск, не подала документы ни на какие образовательные программы и не могла выполнять дела по дому. К психотерапевту ее направила больница, где она ранее лечилась от депрессии.

Вероятность возникновения зависимости была отмечена уже в направлении из больницы. Лечение медленно действовало на симптомы Марики, она постоянно искала поддержки и спрашивала у врачей: «Как вы думаете, мне станет легче?» и «Что будет со мной без терапии?» Из-за суицидальной идеации и острого дистресса женщина изначально приходила на консультации дважды в неделю. Родители Марики очень переживали из-за, что она может заняться самоповреждением и что лечение долго не дает результатов.

Постепенно состояние Марики улучшилось, количество сессий сократили до одной встречи в неделю. Женщина пережила несколько срывов и остро реагировала на любые стрессовые ситуации или угрозу регулярности сессий (например, отпуск психотерапевта). Длилась ее терапия очень долго (более 30 сессий), самоэффективность тоже формировалась дольше обычного. Специалист думала, как клиентка среагирует на завершение лечения, и задавалась вопросом, нет ли у Марики зависимого расстройства личности. Однако по мере исчезновения депрессивной симптоматики личность Марики стала раскрываться с новой стороны. Постепенно клиентка стала демонстрировать уверенность в улучшениях и способность сохранить достигнутые результаты. И хотя она все равно старалась получить от специалиста поддержку и утешение, активно участвовала в сессиях, шутила и выражала стремление жить дальше. Ближе к завершению терапии Марика сумела обнаружить в себе склонность к поиску поддержки и утешения и освоила навыки самопомощи. То, что изначально выглядело как симптомы зависимого расстройства, на самом деле было лишь отражением острых переживаний клиентки и ощущения крайней уязвимости.

В психодинамической терапии финальная фаза лечения называется прекращением/прерыванием, которое происходит после вовлечения и переработки переноса с терапевтом (Ellman, 2008). Успешное прекращение терапевтических отношений – необходимый шаг к завершению психотерапии. Эта концепция не очень хорошо транслируется в КПТ, хотя сам термин используют в разных условиях и по отношению к разным типам терапии (например, O’Donohue & Cucciare, 2008). В тексте этой книги мы не используем понятие «прекращение», так как считаем формулировку «завершение терапии» (достижение поставленных целей и решение проблем) более подходящей для КПТ-контекста. В идеале терапия должна заканчиваться по достижении изначально поставленных целей. Однако завершение бывает временным, так как в будущем могут возникнуть другие проблемы или симптомы, клиенту снова может потребоваться помощь специалиста. На наш взгляд, прекращение не является целью терапии; цель – разрешение проблем клиента, которые привели его на прием к терапевту. Завершение терапии естественным образом следует за решением проблемы.

Периодические контрольные сессии часто используют ближе к завершению лечения, особенно в случаях, когда клиентам нужно отработать какие-либо стратегии независимо от терапевта. Так, если изначально вы встречаетесь с клиентом раз в неделю, далее сессии можно назначать два раза в месяц, потом – один или даже раз в сезон либо два раза в год. Данный подход к терапии позволяет развивать независимость клиента, не прибегая к полному завершению терапии, и может на длительное время растянуть терапевтический процесс. В некоторых условиях использование такой практики не одобряется и воспринимается скорее как поощрение зависимости от специалиста или психотерапии. Где-то организовать такой прием просто невозможно: система, в которой работает специалист, иногда не подразумевает поддерживающую терапию или ограничивает сроки лечения. Страховой полис клиента не всегда включает в себя поддерживающие сессии. Как говорилось выше, осуждающее отношение к зависимости клиента и возникающее в результате давление, связанное с прекращением терапии, может существенно влиять на междисциплинарные команды специалистов с разной подготовкой – особенно на тех из них, кто не знаком с концепциями когнитивно-поведенческой теории. Мы рекомендуем читателям этой книги сформулировать, что они думают о прекращении и процессе завершения терапии, чтобы понять, насколько их собственные убеждения совместимы с идеей поддерживающих сессий.

Для когнитивно-поведенческих специалистов крайне важно, чтобы клиенты обобщали изменения, пережитые в психотерапии, самостоятельно оттачивали навыки и вносили свой вклад в процесс изменений. Однако зачастую нереально ждать от клиентов с хроническими психическими проблемами прекращения терапии раз и навсегда после 10–20 сессий, сосредоточенных на конкретных сложностях. Вы наверняка заметите, что многие обращающиеся к вам клиенты уже когда-то проходили психологическую оценку и пробовали разные интервенции. Многие из них помогали на какое-то время, но проблемы или новые стрессоры возникли снова. Это не значит, что лечение, пройденное клиентом ранее, не было успешным. Одна из авторов этой книги (Д. Д.) недавно завершила работу с клиенткой, которая за семь лет до того обращалась за лечением от депрессии и хронической боли в спине. Тогда она прекратила терапию спустя 10 сессий, потому что собиралась обратиться к гипнотерапевту по поводу болей. Хотя на тот момент у нее наблюдались улучшения настроения и повседневного функционирования, судить, к какому результату она пришла после прекращения сессий, было сложно. И вот когда клиентка вернулась к специалисту спустя годы, выяснилось, что другую терапию она не проходила и в целом хорошо справлялась все это время. Теперь же она переживала повторный эпизод депрессии, вызванный иными проблемами. Клиентка говорила, что результаты предыдущего обращения к психотерапевту ее полностью удовлетворили, и она до сих пор помнила то, чему тогда научилась.

Одним из факторов, оказывающих существенное влияние на планирование терапии, но никак не отраженным в исследованиях, являются условия работы и система, в которой специалист ведет практику. Объем возможной терапии, определяемый административно в организации, в которой вы работаете, может влиять на продолжительность лечения примерно в той же степени, что проблема и предпочтения клиента. Поэтому мы считаем, что системы поддержки психического здоровья сильно выиграли бы от использования другой модели завершения терапии. Например, мало кого беспокоит возможная зависимость от услуг стоматолога или семейного врача; более того, пациентам рекомендуется дважды в год посещать дантиста и раз в год – терапевта, для профилактики! Мы считаем, что аналогичные поддерживающие или посвященные психологической оценке сессии с соответствующими специалистами позволили бы людям качественнее заботиться о своем психическом здоровье. А задача организации таких сессий стоит именно перед системами здравоохранения. И хотя подобная практика до сих пор нигде не используется в качестве превентивной меры, она могла бы стать важным дополнением в списке доступных населению мер психологической профилактики (особенно для уязвимых социальных групп или людей, находящихся в группе риска).

Завершение терапии

Пора перейти к практическим аспектам завершения терапевтического процесса, после чего мы разберем варианты работы над предотвращением рецидивов. Обсудим терапевтические руководства, разработанные по результатам исследований, а также способы организации поддерживающей терапии. Наконец, в конце главы мы разберем ряд несоответствий подходов, практикуемых в организациях здравоохранения, а также наиболее эффективные подходы к осуществлению психотерапии.

В контексте нашего обсуждения важно различать две модели практики – семейную и в специализированных клиниках. Семейная практика предполагает, что клиенты могут получить доступ к лечению без специального направления и обращаться к одному специалисту с разными проблемами, возникающими в разные периоды жизни. Клиент вправе обратиться за лечением определенного расстройства, затем пропасть не несколько лет и снова обратиться, уже с другим вопросом. Такой формат оказания услуг закрепляет за человеком возможность связаться с клиникой или специалистом при возникновении вопросов о собственном здоровье или состоянии членов семьи. Клиенты могут по собственному желанию записаться на консультацию в случае кризисной ситуации, по поводу проживания сложных эмоциональных реакций, проблем в отношениях и другого. Термин семейная практика в данном случае используется потому, что когнитивно-поведенческий психотерапевт выступает в роли врача общей практики, как и семейный врач. Такая модель отлично подходит для ведения частной практики, работы в общественных психиатрических клиниках и некоторых амбулаторных организациях. Иногда шанс обратиться к семейному специалисту предоставляется в виде бонуса при устройстве на работу. Если такой специалист сталкивается с проблемой, выходящей за рамки его компетенций или спектра услуг его клиники, он может перенаправить клиента.

Специализированные клиники обычно работают с определенным расстройством или группой расстройств, в определенной модальности, чаще располагаются при больницах, а также амбулаторных, исследовательских и университетских клиниках. В качестве примера можно назвать клиники, специализирующиеся на раннем лечении психозов, диалектической поведенческой терапии, тревожных расстройствах и биполярном расстройстве, а также лечении зависимостей. Специализация клиники определяется через расстройство, лечением которого там занимаются (например, расстройства пищевого поведения), либо по типу предлагаемых интервенций (например, когнитивной терапии, основанной на осознанности). Доступность подобных клиник сильно варьируется в зависимости от региона. Попасть на лечение в такое заведение обычно можно только по назначению. Ресурсы подобных организаций могут быть ограничены, лечение – проводиться по определенным протоколам (например, как в исследовательских клиниках). В таких условиях психотерапевтам сложно организовать встречи с клиентами по завершении терапии, так как дальнейшее наблюдение и лечение осуществляют в основном учреждения здравоохранения. Чтобы специализированная клиника могла принять новых клиентов, нужно сначала выписать старых. Поэтому поддерживающая терапия или возвращение к лечению представляют некоторую сложность. Чаще рекомендации по наблюдению за пациентом передаются основному лечащему врачу, и задача помощи клиенту в поддержании результатов ложится на плечи другого специалиста. В некоторых организациях когнитивно-поведенческая психотерапия предлагается как дополнительная услуга, тогда как получить общее психологическое консультирование гораздо проще. Проблемы с психическим здоровьем в последнее время предаются все большей огласке, спрос на психотерапевтические услуги растет, как и очереди в некоторых учреждениях. Чтобы сделать психологическую помощь доступнее, в некоторых системах здравоохранения дополнительные краткосрочные психотерапевтические услуги могут предлагать непосредственно участковые терапевты.

Когнитивно-поведенческая терапия предполагает относительно краткосрочное взаимодействие с клиентом, обычно от 6 до 20 сессий для работы с эпизодами большинства психических расстройств. В клинических исследованиях КПТ депрессии лечение, как правило, ведется на протяжении 16–20 сессий. Терапия большинства тревожных расстройств длится 8–12 сессий, причем изолированные фобии или кризисы могут нивелироваться за более короткое время, а терапия злоупотребления ПАВ обычно занимает 20–25 сессий. С другой стороны, большинство руководств по лечению клиентов с коморбидными состояниями и существенными межличностными проблемами рекомендует более продолжительную и интенсивную терапию (Whisman, 2008). Конечно, каждый клиент уникален, клинические специалисты работают с очень разными сочетаниями жалоб и обстоятельств. Индивидуальный план терапии может включать в себя проведение нескольких сессий в неделю или введение иных дополнительных компонентов. Например, ДБТ пограничного расстройства личности обычно предполагает группы развития навыков и индивидуальную терапию на протяжении минимум года (Linehan, 2015). Суицидальные клиенты, которые не справляются с жизненными задачами и находятся в состоянии острого дистресса, могут быть направлены на стационарное лечение или программы дневного пребывания в больнице, а также получить поддерживающее амбулаторное лечение постфактум.

Проблемы многих клиентов могут возникать снова и снова или переходить в хроническую форму, особенно если они должным образом не лечатся. Хронические симптомы наблюдаются у 10–20 % людей с депрессией (Bockting et al., 2005). Особо тяжелые или повторяющиеся эпизоды депрессии увеличивают риск рецидивов в дальнейшем. Даже после завершения лечения 30 % участников одного исследования когнитивно-поведенческой психотерапии панического расстройства и агорафобии не отвечали критериям «высокой функциональности на момент завершения лечения» (D. M. Clark et al., 1994). По разным оценкам, клинические улучшения после терапии генерализованного тревожного расстройства наблюдаются в 38–63 % случаев (Waters & Craske, 2005). Существуют также состояния с особенно высокой статистикой рецидивов. К ним относятся, например, злоупотребление ПАВ или расстройства пищевого поведения (McFarlane, Carter, & Olmstead, 2005; Rotgers & Sharp, 2005), при работе с которыми достичь терапевтических успехов чрезвычайно сложно. Остаточные симптомы сохраняются у многих клиентов даже после завершения успешной терапии, а данных о происходящем с клиентами более чем через два года после завершения терапии очень мало. При работе с некоторыми расстройствами, в частности с депрессией, остаточные симптомы могут считаться предикторами рецидивов в будущем (Rowa, Bieling, & Segal, 2005). Обычно чем тяжелее проблемы клиента и чем более они хронические, тем выше вероятность рецидива. Следовательно, было бы нереалистично ждать, что краткий курс когнитивно-поведенческой терапии позволит всем достичь долгосрочного восстановления. Свифт и Гринберг (Swift & Greenberg, 2012) пишут: согласно публикациям исследований дозировки/эффектов, можно заключить, что 50 % клиентов нужно около 18 сессий для достижения клинически значимых и объективно измеримых изменений. Крайне полезным является наличие возможности по завершении терапии обращаться к специалисту повторно, в чем явное преимущество модели семейной практики. Кроме того, клиентам, которые не достигают восстановления, после прохождения курса КПТ обычно требуется дополнительная поддержка, более интенсивный формат помощи или другой тип лечения.

Есть и более оптимистичная информация: некоторые исследования показывают, что, по сравнению с обычным или медикаментозным лечением, прохождение когнитивно-поведенческой терапии связано с более низкими показателями рецидивов (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006). В проведенном недавно исследовании показателей рецидивов среди пациентов, успешно завершивших терапию депрессии, около трети тех, кто прошел поведенческую активацию или когнитивную терапию, столкнулись с рецидивами на протяжении следующих двух лет. После медикаментозной терапии рецидивы случились примерно у трех четвертей клиентов (Dobson et al., 2008). В еще одном недавнем исследовании (Strunk et al., 2007) обнаружилось, что уровень развития приобретаемых в когнитивной терапии компетенций и их самостоятельного использования был связан со снижением риска рецидивов в выборке клиентов с депрессией (от умеренной до тяжелой). Все они успешно завершили лечение и прошли контроль через год. Причем связь между снижением риска рецидива была обнаружена не только у людей, прошедших когнитивную терапию, но и у тех, кто уверенно применял освоенные стратегии. Эти результаты говорят в пользу того, что фактором улучшения состояния клиентов является именно использование предложенных стратегий, а не иные переменные.

Существуют интервенции, направленные непосредственно на работу с рецидивами, а также другие меры воздействия, существенно улучшающие долгосрочные результаты. В качестве профилактики, особенно при работе с депрессией, может эффективно использоваться групповая когнитивная терапия (Bockting et al., 2005); когнитивная терапия, основанная на осознанности (Ma & Teasdale, 2004; Teasdale et al., 2000); когнитивная терапия для продолжающих и контрольные сессии. Когнитивная терапия, основанная на осознанности, может быть особенно полезна для клиентов, которые неоднократно переживали депрессивные эпизоды. Клиенты, прошедшие когнитивную терапию депрессии, также могут быть направлены на программу медитации осознанности. Успешно завершившие терапию тревожные клиенты обычно демонстрируют улучшения и в дальнейшем, причем показатели рецидивов могут быть относительно низкими (Dugas, Radomsky, & Brillon, 2004). Избегание и сложности в генерализации поведенческих изменений являются предикторами рецидивов социальной тревожности (Ledley & Heimberg, 2005) и, как следствие, должны быть проработаны в ходе терапии.

В общем и целом мы рекомендуем клиническим специалистам предпринимать следующие меры для предотвращения рецидивов:

• Встраивайте меры, ориентированные на предотвращение рецидивов, в терапевтический процесс.

• По возможности стремитесь к полному, а не частичному решению проблем клиента.

• Старайтесь устранять любые остаточные симптомы.

• Старайтесь минимизировать или устранять паттерны избегания при работе с любыми расстройствами или проблемами.

• Активно поощряйте генерализацию изменений.

• Стремитесь к достижению изменений в разных модальностях, в том числе поведенческой, когнитивной, эмоциональной и социальной.

• Помогите клиенту оценить его вклад в происходящие изменения.

• После выздоровления клиента постепенно снижайте частоту сессий, стремясь к достижению его полной независимости от терапии.

• На этапе предотвращения рецидивов по мере надобности используйте контрольные сессии.

• Применяйте когнитивно-поведенческую терапию в периоды, когда клиент перестает принимать медикаменты.

• По завершении психотерапии подумайте, не направить ли клиента в группу поддержки или группу изучения практик осознанности.

• Будьте реалистами!

Более тяжелые проблемы предполагают более продолжительную терапию. Некоторые из них (например, психотические или личностные расстройства) могут требовать поддерживающей терапии на протяжении длительного периода времени. При работе с клиентами, которым необходимо долгосрочное взаимодействие со специалистом, частота сессий может варьироваться в зависимости от их потребностей и тяжести состояния.