Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Большое количество исследований посвящено изучению отношений клиента и психотерапевта и их влияния на результат лечения. Большинство подобных публикаций создавались в контексте моделей лечения, в которых сделан упор на взаимодействие как на главный аспект лечения (например, в психодинамических или экспериенциальных терапиях; Norcross, 2002; Teyber, 2000; Yalom & Leszcz, 2005). Так возник миф о том, что когнитивно-поведенческие специалисты не уделяют внимания этим факторам, целиком и полностью сосредотачиваясь на терапевтических техниках. Однако на самом деле когнитивно-поведенческие специалисты прекрасно понимают, что психотерапия осуществляется в «котле» межличностных отношений; тем не менее они считают, что используемые техники вносят важный вклад в итоговый результат.

Большинство руководств по когнитивно-поведенческой терапии затрагивают вопрос выстраивания оптимальных терапевтических отношений. Зачастую в таких пособиях говорится, что специалисту следует быть сострадательным, эмпатическим, заботливым и уважительным, иметь развитые социальные навыки, в том числе уметь вовлекать клиента в терапевтический процесс, устанавливать общие и цели и идти к ним, давать клиенту необходимую обратную связь, обучать навыкам, предвидеть возможные трудности в отношениях и разрешать их. И хотя исследователи когнитивно-поведенческой терапии чаще сосредотачиваются на определении эффективности лечения для разных расстройств и меньше времени уделяют изучению отношений как фактору эффективности, на этом основании нельзя делать вывод о том, что данным аспектом в КПТ пренебрегают. Например, в Шкале оценки когнитивной терапии (Young & Beck, 1980) – наиболее часто используемом средстве оценки компетентности специалиста – есть ряд вопросов, касающихся терапевтических отношений и влияющих на них качеств специалиста. Кроме того, разные факторы терапевтических отношений в КПТ изучаются прямо сейчас, уже существует обширная база публикаций на эту тему (Kazantzis et al., публикуется).

Опять же стоит отдельно обсудить методы, применяемые в исследованиях отношений как фактор эффективности психотерапии. В некоторых случаях используемая методология напоминает описанную выше (когда мы обсуждали факторы, связанные с особенностями клиентов): некоторые качества психотерапевтов оцениваются до начала лечения, а затем выявляются их корреляции и другие взаимоотношения с каким-либо аспектами полученных результатов. Таким образом можно выявить корреляции результатов с разными переменными, например возрастом специалиста или длительностью практики. Подобные исследования относительно легко провести, но зачастую они не позволяют выявить предикторы результатов терапии.

В других исследованиях с результатами сопоставляются оценки, сделанные психотерапевтами и/или клиентами по ходу терапии. Данный тип исследования является более сложным, потому что ранние изменения, переживаемые в терапии, могут влиять на восприятие терапевтического процесса и другого человека, со стороны как психотерапевта, так и клиента. Этот вопрос стоит особенно остро, если оценки терапевта и клиента собираются на более поздних этапах терапии. Например, если вы предложите специалистам после первой сессии сформулировать предположение о том, каких результатов удастся добиться конкретному клиенту, по сути, они смогут только гадать. Однако если задать тот же вопрос после пятой сессии, у них уже будет опыт взаимодействия и первые успехи после нескольких сессий, ориентируясь на которые можно делать более обоснованные предположения.

Чтобы не путать результаты терапии и восприятие процесса специалистом и клиентом, некоторые исследователи используют внешнюю оценку сессий. Такая стратегия позволяет устранить вероятные искажения со стороны психотерапевта и клиента, а также объективнее оценить процесс психотерапии. Тем не менее использование этого подхода тоже связано с рядом трудностей. В частности, для проведения оценки нужны конкретные определения объектов оценивания; оценивающие лица должны обладать достаточным опытом относительно этих конструктов, чтобы знать, на что обращать внимание. Показателем правильности таких оценок является согласие между независимыми оценивающими лицами; однако в целом ряде исследований возникали трудности с достижением надежности по этому фактору. Таким образом, можно заключить, что некоторые из исследуемых конструктов трудноуловимы или, по крайней мере, слабо поддаются измерению. Другая проблема, связанная с данной процедурой, заключается в том, что оценка сессии отдельно от остального лечения лишает ее контекста. Оценивающему сложно понять, что происходило до текущей сессии и в каком направлении следует терапевтический процесс, поэтому ему приходится выстраивать свои оценки на собственных допущениях.

Еще одна проблема с независимой оценкой сессий касается содержания того, что оценивается. Некоторых исследователей интересуют конкретные поведенческие проявления. Обычно оценку отдельных форм поведения (например, сколько раз терапевт сказал «я согласен») проводить легче, чем оценку более широких категорий или характеристик терапевтического взаимодействия (например, насколько терапевт эмпатичен). Кроме того, есть исследователи, которым важен процесс терапии и такие его аспекты, как эмпатия, сотрудничество, сократовский диалог или реакция специалиста на ситуации, подрывающие отношения.

Другие исследователи, заинтересованные в изучении самих измерений психотерапии, сосредотачиваются на оценке целостности (McGlinchey & Dobson, 2003). При этом обычно рассматриваются два аспекта – приверженность лечению и терапевтическая компетентность. Под приверженностью лечению понимается степень следования специалистом определенной терапевтической модели и воспроизводства интервенций, соответствующих выбранному подходу, а также отказ от использования методов из других моделей. Например, использование экспозиции в работе с социальной тревожностью в контексте когнитивно-поведенческой терапии будет считаться проявлением высокой приверженности, тогда как интерпретация сновидений о сложных отношениях получит, наоборот, низкую оценку по этому критерию. Компетентность основана на приверженности и подразумевает качественное и своевременное применение соответствующих методу интервенций с опорой на алгоритм, определяющий оптимальные для конкретного клиента на конкретном этапе терапии методы. Следовательно, психотерапевт может демонстрировать высокую приверженность лечению и низкую компетентность или низкую приверженность и низкую компетентность. Например, когнитивно-поведенческий психотерапевт может предлагать клиенту соответствующий подходу экспозиционный метод устранения социальной тревожности, но не проявлять достаточной компетентности в его подготовке к этому опыту, в результате чего клиент испытает стыд и переживет неудачу. Практика показывает, что достичь надежности внешних оценок проще в отношении приверженности лечению, чем компетентности.

Также важно отметить, что взгляды исследователей, изучающих терапевтический процесс, в некоторой степени отражают их убеждения относительно ключевых аспектов терапии и часто подкрепляют эти схемы. Исследователи, которые сосредотачиваются на неспецифических или общих аспектах психотерапевтического процесса, обычно поддерживают эклектическую терапевтическую практику и придерживаются позиции, что результаты психотерапии по большей части связаны с влиянием именно этих факторов (Lambert & Barley, 2002; Norcross & Lambert, 2011a; Teyber, 2000). Исследователи, которые выделяют специфические компоненты лечения и исследуют аспекты целостности терапии, считают их более важными для достижения оптимальных результатов (DeRubeis et al., 2005). Вторая группа исследователей, кроме того, чаще проводит рандомизированные клинические исследования, в которых результаты применения одного типа терапии сравниваются с результатами применения другого с целью определить лучший или оптимальный подход к лечению конкретного расстройства; причем лучшим считается тот, у которого более значимые клинические результаты и снижены симптомы.

Описанные выше дискуссии демонстрируют сложности, возникающие при изучении процесса психотерапии, разные подходы и методологии, используемые для решения этих вопросов, а также влияние исследовательского процесса на подкрепление убеждений о влиянии разных аспектов на итоги психотерапии. Если мы сойдемся на том, что эти вопросы важны для психотерапии, что на данный момент дадут нам исследования? В общем и целом, среди характеристик психотерапевтов, связанных с позитивными результатами, присутствует высокий уровень эмпатии, аутентичности, заботы и теплоты (Castonguay & Beutler, 2006; see also Josefowitz & Myran, 2005). У специалистов с более высокими результатами чаще встречается безопасный стиль привязанности в отношениях с другими; они способны демонстрировать позитивное отношение к клиентам, даже когда нужно бросать вызов некоторым их мыслям или формам поведения. Существуют и доказательства того, что более эффективные терапевты способны к месту применять самораскрытие, хотя обычно в терапии это происходит редко (Goldfried et al., 2003; Hill & Knox, 2002).

Опубликованы также исследования разных межличностных аспектов терапевтического процесса, которые связывают с клиническими результатами. Созданная APA Рабочая группа по изучению доказательных терапевтических отношений, опубликовала работу (Norcross & Lambert, 2011a; Norcross & Wampold, 2011), в которой обобщены выводы о связях аспектов отношений и результатов лечения (см. табл. 13.2). Вне зависимости от подхода, позитивное влияние на результат оказывало терапевтическое сотрудничество или так называемый прочный терапевтический альянс. Концепция совместного эмпиризма, которую называют целью качественной когнитивно-поведенческой терапии, соответствует принципу развития и поддержки прочных рабочих отношений, хотя и с добавлением эмпиризма (обзор см. Kazantzis et al., in press; Keijsers et al., 2000).

Таблица 13.2. Факторы психотерапевтических отношений, влияющие на результат

Кроме того, видимо, способность формулировать общие цели и работать над их достижением помогает добиваться терапевтических успехов. Эта идея согласуется с основами когнитивно-поведенческой терапии, так как важной частью начальных этапов работы в данном направлении является формулирование четких и принимаемых обеими сторонами терапевтических целей, в идеале определенных совместно и с учетом прямой обратной связи от клиента относительно того, что является и что не является полезным. Как показывают исследования, психотерапевты, способные демонстрировать позитивное отношение к клиентам, отражать их эмоциональное состояние и страдания, а также действовать последовательно, добиваются лучших результатов.

Кроме того, есть основания полагать (правда, доказательств по этому вопросу собрано меньше, чем по остальным, разобранным выше), что для достижения максимального успеха лечения важно отслеживать и справляться с ситуациями, подрывающими терапевтические отношения. Хотя можно возразить, что идеальных терапевтических отношений не существует в природе, специалистам нужно внимательно относиться к подобным ситуациям и разрешать их по мере возникновения (Leahy, 2003). Наконец, есть данные в пользу того, что эффективные специалисты распознают и реагируют на аффект, возникающий по поводу и в рамках терапевтических отношений (в контексте психоаналитической теории его еще называют переносом и контрпереносом; Gelso & Hayes, 2002). Хотя нам неизвестно о публикациях, в которых данный вопрос изучался бы напрямую, сложности в межличностных отношениях (например, сопротивление) исследовали в контексте КПТ (Leahy, 2001). Подобные сложности также разбирались в клиническом контексте в рамках когнитивного подхода (J. S. Beck, 2005).

Интересно обратить внимание и на развивающуюся область исследований, посвященную неэффективным, а точнее – негативно влияющим на результаты терапии факторам отношений (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010). Враждебные, отвергающие или направленные на конфронтацию комментарии психотерапевта, использование допущений (а не вопросов об опыте клиента), ригидное структурирование терапии и использование универсальной схемы лечения для всех обычно связаны с негативными результатами (Norcross & Wampold, 2011). Мы не рекомендуем читателям этой книги придерживаться таких стилей в отношениях с клиентами!

Некоторые важные элементы когнитивно-поведенческой терапии также исследовались в контексте их связи с результатами лечения. К ним относятся: домашние задания, роль общих и специфических техник, а также тема внезапных изменений. Каждый из этих вопросов мы кратко обсудим далее.

В основе когнитивно-поведенческой терапии лежит необходимость трансформировать произошедшие на сессии обсуждения в задания, которые выполняются между сессиями. К таким заданиям относится дальнейшая оценка сложностей или вопросов, возникших в ходе терапии, и задания, ориентированные на достижение изменений; причем считается, что терапевтические трансформации происходят с клиентом между сессиями в той же степени (или даже активнее), что и на консультациях. Исследования подтверждают: выполнение домашних заданий, особенно в начале терапии, является предиктором результативности лечения (Burns & Nolen-Hoeksema, 1991; Dozois, 2010; Kazantzis, Deane & Ronan, 2000; Whisman, 1993). Таким образом, можно предположить, что ключевой аспект терапевтического процесса – выявление способов помочь клиенту перевести слова в действия. Тем не менее требуются дополнительные исследования, посвященные этим аспектам терапевтического процесса (Kazantzis & L’Abate, 2007; Kazantzis et al., 2010).

Учитывая, какой упор в литературе делается на относительную важность неспецифических или общих техник в психотерапии, по сравнению со специфическими интервенциями, разработанными в рамках конкретных теоретических подходов, неудивительно, что данный вопрос затрагивался и в исследованиях когнитивно-поведенческой терапии. Например, Кастонгуэй, Голдфрид, Визер, Ро и Хэйес (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, & Hayes, 1996) на выборке из 30 клиентов с депрессией исследовали уникальные и общие факторы, способные предсказать результат. Хотя общие факторы, изученные в рамках этого исследования (терапевтический альянс и эмоциональный опыт клиента), являлись предикторами результата, конкретные когнитивно-поведенческие техники, связанные с сосредоточенной проработкой мыслительных искажений, негативно коррелировали с терапевтическими результатами. Авторы связали полученные итоги с тем, что некоторые терапевты могли слишком полагаться на использование техник и поэтому не уделяли достаточно внимания проблемам, связанным с терапевтическим альянсом.

В отличие от исследования Кастонгуэя и коллег (Castonguay et al., 1996), в двух исследованиях Фрили и Дерубиса изучалось общение и специфические техники когнитивной терапии депрессии. В обеих работах (DeRubeis & Feeley, 1990; Feeley, DeRubeis & Gelfand, 1999) зафиксировано, что использование специфических техник предсказывало бóльшие результаты, чем общие условия, связанные с терапевтом. Более того, исследователи изучили характеристики терапевтического альянса и обнаружили, что он не предсказывал терапевтические изменения как таковые, а скорее укреплялся лишь после достижения изменений симптоматики. Авторы предположили, что использование в когнитивно-поведенческой терапии специфических техник способствует достижению наибольших изменений симптоматики, а снижение симптоматики, в свою очередь, укрепляет терапевтический альянс. Требуется дальнейшее исследование этих предположений, особенно в отношении других расстройств (см. Vilardaga, Hayes, Atkins, Bresee & Kambiz, 2013; Wolitzky-Taylor, Arch, Rosenfield & Craske, 2012).

Внезапные изменения

Недавнее и в некоторой степени случайное открытие, связанное с процессами когнитивно-поведенческой терапии, показало, что некоторые клиенты не идут по пути плавного и постепенного достижения ремиссии, а скорее переживают внезапные улучшения. Люди, которым удается добиться таких внезапных улучшений, а затем их удержать, судя по всему, достигают более стабильных изменений, так как демонстрируют более низкую вероятность рецидива (Tang & DeRubeis, 1999; Tang, DeRubeis, Beberman, & Pham, 2005; Tang, DeRubeis, Hollon, Amsterdam, & Shelton, 2007). Причем это касается даже тех, кто по итогам не достигает более масштабных терапевтических изменений по сравнению с другими. Это наблюдение оказалось довольно надежным в отношении депрессии (Hardy et al., 2005), а также тревожных расстройств (Aderka, Nickerson, Boe, & Hofmann, 2012; Present et al., 2008). Тем не менее имеет смысл продолжать исследования этого феномена, в частности, относительно более широкого спектра расстройств. Если данный паттерн более-менее надежно проявится в работе с разными расстройствами, можно будет сделать вывод о существовании особого процесса в когнитивно-поведенческой терапии.

Подходы, которые работают

Хотя и легко говорить, что КПТ работает, при более подробном рассмотрении все выглядит не так уж просто. В частности, требуют ответов вопросы: в отношении каких проблем эффективна КПТ? Можно ли выделить определенные подгруппы клиентов, для которых этот подход действует лучше или хуже? Какова эффективность данной терапии по сравнению с другими? Какие данные необходимы, чтобы сделать вывод об эффективности психотерапии? Исследования психотерапии превратились в высокоспециализированную область науки. В рамках данной книги мы не ставили перед собой цель подробно обсуждать публикации на эту тему, скорее хотели собрать информацию, достаточную для формирования у читателей осведомленного мнения относительно исследовательской базы КПТ. Поэтому, прежде чем переходить к рассмотрению данных в отношении когнитивно-поведенческой терапии различных расстройств, мы обсудим методы, используемые для оценки терапевтических подходов, эмпирически подкрепленные подходы к психотерапии в целом, а также явление, которое называем «спором о доказательствах».

Как отмечалось выше, исследования психотерапии существенно эволюционировали по сравнению с периодом, когда лечение словом зарождалось. После изобретения психотерапии Фрейд и другие ранние психоаналитики выстраивали модели психопатологии и лечения преимущественно на анализе клинических случаев. «Исследования истерии» Фрейда и Брейера, впервые опубликованные в 1895 году (Breuer, 1957), – классический пример использования клинических случаев для разработки моделей содержания и процессов, связанных с психологическими расстройствами.

Ранние исследования поведения и первые поведенческие модели также были во многом сосредоточены на анализе отдельных случаев (позже такой подход стали называть «методом N=1»). Однако по мере появления более общих моделей исследования психических расстройств стало естественным проводить открытые исследования результативности разных подходов к их лечению. К 1960-м годам стали появляться публикации, в которых использовались контрольные группы, а разные подходы к психологической терапии сравнивались между собой. Постепенно стало возможным обобщить собранные данные с использованием метаанализа, предполагающего сопоставление результатов исследований и измерений (Smith & Glass, 1977). Результаты этих исследований демонстрировали общую эффективность психологических подходов к лечению, однако не без оговорок (некоторые психотерапии оказывались эффективнее других, а некоторые расстройства лучше поддавались лечению, чем другие).

К концу 1970-х годов произошли два события, навсегда изменившие эту сферу. Первым стала публикация DSM-III (Американская психиатрическая ассоциация, 1980). В этой версии DSM предлагалась более описательная модель психопатологии, а также модель диагностики, основанная на симптоматике. Так упростилась оценка эффективности лечения конкретных расстройств. Вторым достижением стала разработка руководств к лечению, которые позволили стандартизировать психотерапевтический процесс, а также проводить более точные исследования психотерапии (Luborsky & DeRubeis, 1984). Кроме того, в этих руководствах делался упор на техники, разработанные в рамках конкретных психотерапевтических подходов. И хотя в большинстве публикаций по психотерапии традиционно подчеркивалась роль терапевтических отношений, в руководствах больше внимания уделялось действиям специалиста, совершаемым в контексте этих отношений.

После появления и принятия нового подхода к концептуализации результатов с точки зрения симптомов и диагноза, а также использования руководств по психотерапии, стало неизбежным использование рандомизированных клинических исследований – для сравнения психологических подходов к терапии с отсутствием лечения и другими активными терапиями. Примерно тогда же в психологии и психотерапии началась когнитивная революция, поэтому неудивительно, что на исследования когнитивно-поведенческой терапии выделялись серьезные деньги. Результаты этого подхода к психотерапии были весьма многообещающими, он быстро развивался и занял в психотерапии доминирующую позицию, которую занимает по сей день (Layard & Clark, 2014; Norcross, Hedges, & Prochaska, 2002; Weissman et al., 2006).

Другой феномен, способствовавший укреплению позиции когнитивно-поведенческой терапии, – движение в сторону доказательных практик (Рабочая группа по доказательным практикам Американской психологической ассоциации, 2006; Chambless & Ollendick, 2001). В рамках этого подхода используются критерии, аналогичные применяемым в медицинских клинических исследованиях, что позволяет использовать данные исследований для выделения подходов, отвечающих требованиям эмпирической обоснованности. У данного подхода к оценке доказательной базы психологической терапии есть известные ограничения (Chambless & Ollendick, 2001; Dobson & Dobson, 2006).

Во-первых, в таких исследованиях используется рандомизированное распределение клиентов и упор делается на независимую переменную, то есть исследуемый психотерапевтический подход. Получается, связанные с клиентами переменные воспринимаются как относительно неважные, и клиенты действительно распределяются на ту или иную терапию случайным образом. Во-вторых, в подобных исследованиях используются руководства, ограничивающие гибкость психотерапевтов. Выстроенное по руководствам взаимодействие едва ли точно отражает происходящее в клинической практике. В-третьих, опять же по причине сосредоточенности на интервенциях, в таких исследованиях используются довольно строгие критерии включения в выборку и исключения из нее. В итоге формируются относительно гомогенные выборки, что, в свою очередь, ограничивает генерализуемость полученных результатов на обычную клиническую практику, в которой клиенты зачастую обращаются к специалистам со сложными или многочисленными проблемами.

Несмотря на описанные ограничения, рандомизированные клинические исследования, равно как и использование критериев эмпирической обоснованности психотерапии, важны для определения того, какие подходы хороши для решения каких проблем.

Развитие статистических инструментов для обработки данных тоже сильно повлияло на формирование существующей на сегодняшний день доказательной базы психотерапии. Так, распространение рандомизированных клинических исследований позволило проводить метаанализы для обобщения результатов разных исследований. Однако подобные манипуляции основываются на допущении, что группы клиентов в каждом из анализируемых исследований существенно не различались на момент начала исследования, когда проходили рандомизированное распределение. Метаанализ позволяет напрямую сравнить результаты терапии (обычно в конце определенной стадии) и определить средние значения на основе разных исследований. Заглянув в приложение Б, вы убедитесь, что на сегодняшний день проведено большое количество метаанализов в разных областях когнитивно-поведенческой терапии; существуют даже их обзоры (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang, 2012).

Еще один аспект исследований результатов психотерапии, которому хотелось бы уделить внимание, – проверка статистической и клинической значимости. Чтобы определить, действительно ли эффект определенной интервенции выше, чем у других, в большинстве исследований используются традиционные модели проверки статистической значимости. Такая проверка крайне полезна в случае, если можно сделать допущение об относительной сопоставимости групп на момент начала исследования; только тогда существенные отличия в результатах исследований могут быть связаны непосредственно с воздействием одной из интервенций. Однако, как уже говорилось, в сравнительном исследовании подходов к лечению можно получить статистически значимый эффект, который тем не менее не будет иметь особой практической значимости. Например, если различия подходов к лечению могут быть измерены очень точно или если в исследовании анализируются данные достаточного большого числа участников, статистическую значимость могут обрести даже минимальные различия.

Учитывая ограничения, действующие для анализа статистической значимости, исследовали разработали метод оценки клинической значимости (Jacobson & Truax, 1991). Обычно он позволяет определить соотношение количества прошедших лечение клиентов, которые начинают и завершают участие в исследовании с результатами, соответствующими клиническим критериям конкретных расстройств по определенным шкалам. Например, показатели диагноза на момент начала и завершения лечения могут сопоставляться на предмет их клинической значимости. Или определяется граничный балл (отсечка) по конкретной шкале, в соответствии с которым будут различаться более-менее хорошие результаты, после чего оценивается процент людей, получивших результаты ниже граничного балла.

Хотя оценка клинической значимости способна минимизировать недостатки фокуса исключительно на статистической оценке и хотя на данный момент существует немалое количество примеров исследований, использующих такой подход, фокус на проверке статистической значимости превалирует в исследовательской литературе. Кроме того, метааналитический метод основан на статистических результатах, а не на оценке их клинической значимости. Мы надеемся, что со временем ситуация изменится.

Наконец, следует упомянуть разницу между видами исследуемой эффективности. Исследования эффективности в идеальных условиях (efficacy) обычно предполагают взаимодействие с клиентами в специализированных клиниках; выборки клиентов при этом относительно гомогенны, отобраны по строгим критериям включения и исключения; интервенции заранее определены и подробно описаны; специалисты проходят определенную подготовку, их работа контролируется; наконец, четко обозначены интересующие исследователей результаты. Обычно дизайн таких исследований разрабатывается для максимального увеличения вероятности достичь значимых результатов лечения. В то же время исследования эффективности интервенций в условиях, приближенных к реальной клинической практике (effectiveness), обычно проводятся в клиниках, куда попадают клиенты с более сложными и многочисленными проблемами, а качество подготовки специалистов и супервизий может в некоторой степени варьироваться. Такие исследования проводят гораздо реже, хотя некоторые считают, что они способны принести больше практической пользы, так как в них воссоздаются условия, близкие к реальным. Есть данные исследований эффективности когнитивно-поведенческой терапии при работе с тревожными расстройствами в условиях, приближенных к реальной клинической практике (Stewart & Chambless, 2009; van Ingen, Freiheit, & Vye, 2009); в других областях такие исследования стали бы долгожданным дополнением к уже имеющимся данным.