Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Хотя на ранних этапах терапии ваша работа ориентирована на выявление автоматических мыслей, многие клиенты быстро догадаются, что следующим шагом станет их изменение. Некоторые люди обращаются в терапию, уже имея представление о когнитивно-поведенческих интервенциях. Во многих формах для записи мыслей есть колонки, куда клиентам предлагают записывать реакции на негативные автоматические мысли. Поэтому неудивительно, что кто-то пытается отвечать на них еще до того, как формально начнется обсуждение этой практики. Хотя такие ответы имеют ряд положительных аспектов (в частности, они демонстрируют желание клиента погрузиться в работу и дают терапевту шанс воспользоваться спонтанным порывом в терапевтических целях), мы по ряду причин не рекомендуем раньше времени переходить к данному этапу.

Прежде всего, велика вероятность, что клиенты будут использовать неудачные стратегии: если бы они могли справиться с этой задачей самостоятельно, у них не было бы текущих проблем и они не обратились бы к вам за помощью. Использование неудачных стратегий способно привести к разочарованию в терапии и даже подтолкнуть клиента к решению прекратить лечение раньше времени. Более того, слишком ранний переход к оспариванию мыслей может прервать поток негативных реакций на событие, мешая сбору информации для формирования более точного представления о мыслях и других реакциях, возникающих у клиента в разных ситуациях. Поэтому на этапе оценки негативных мыслей не стоит давать слишком много подсказок о том, как будет проходить дальнейшая работа, связанная с когнитивной реструктуризацией.

Методы сбора негативных мыслей

Многие когнитивно-поведенческие психотерапевты используют Дневник записи дисфункциональных мыслей (A. T. Beck et al., 1979; J. S. Beck, 2011; Greenberger & Padesky, 2015). Можно сказать, что он стал своего рода визитной карточкой когнитивной оценки; причем с годами в свет вышло несколько его версий. Такой метод сбора негативных мыслей, несомненно, эффективен, и мы часто используем его с клиентами. Тем не менее у классической версии Дневника (см. A. T. Beck et al., 1979) есть ряд ограничений:

1. В первой колонке клиент указывает дату, время и ситуацию или триггер. В следующей колонке ему предлагают назвать эмоцию (эмоции). Расположение эмоций перед мыслями не согласуется с когнитивной моделью.

2. Характеризовать силу эмоций полезно для дальнейшего направления процесса оценки и интервенций. А вот оценка веры в мысль, как показывает наш опыт, – не слишком эффективная практика, так как у большинства клиентов высокая степень доверия к собственным мыслям.

3. Такая форма не позволяет собирать информацию о типах поведения, которое следует за автоматическими мыслями.

4. Включение колонки «когнитивные искажения» формирует у клиентов ощущение, что их мышление искаженное или неправильное. Более того, хотя некоторые негативные мысли действительно искажают реальность и требуют применения определенных интервенций (см. главу 9), многие из них не особенно искажены – тогда заполнение этой колонки может стать проблематичным.

5. Включение колонки «рациональный ответ» иногда подталкивает клиентов формулировать реакцию на мысли слишком рано, когда они к этому еще не готовы.

Мы обычно используем модифицированную версию традиционного Дневника. Еще в начале терапии можно предложить клиенту завести тетрадь и приносить ее с собой на сессии. В такой тетради удобно записывать домашние задания, вести записи на сессии, отмечать негативные мысли. Переходя на этап сбора негативных мыслей, мы предлагаем расчертить на страницах тетради таблицу из нескольких колонок (см. рис. 8.2). Можно проделать то же самое в документе на компьютере, если клиенту так удобнее, или выдать ему распечатку. Неплохой вариант – хранить такие формы в распечатанном виде и предлагать клиентам завести папку, в которой можно собирать печатные материалы (формы для записи мыслей, раздаточные бланки и др.). Еще можно использовать мобильные приложения, разработанные для ведения Дневника мыслей. Это особенно актуально в работе с молодыми клиентами и всеми, у кого есть доступ к смартфонам, позволяющим отслеживать мысли практически в режиме реального времени (Luxton, McCann, Bush, Mishkind & Reger, 2011). Более того, электронные формы записи мыслей позволяют клиентам в несколько кликов отправить информацию психотерапевту перед сессией, при желании с соблюдением требований приватности.

Рис. 8.2. Дневник записи мыслей, адаптация Добсонов (только для оценки)

Можно использовать и дневниковый формат записи мыслей, если он позволяет получить всю необходимую информацию. Хотя мы в нашей практике с подобным не сталкивались, некоторые клиенты предпочитают использовать диктофон, а затем с помощью компьютерных программ расшифровывать записи и отправлять транскрипты терапевту. Поскольку функция аудиозаписи есть во многих современных гаджетах, можно просто надиктовать свои мысли и принести файлы на терапию. Если клиент не смог или не стал записывать мысли, их легко восстановить на следующей сессии.

Мы считаем, что информация, которая собирается с помощью Дневника, важнее, чем выбранный для этого формат. Клиент всегда должен активно участвовать в выборе формы записи информации о мыслях, так как это сильно увеличивает вероятность выполнения домашнего задания. Когнитивно-поведенческим психотерапевтам рекомендуется во время сессий всегда иметь под рукой распечатанные формы, чтобы давать их заинтересованным клиентам. При этом стоит проявлять гибкость в ситуации, если отдельный клиент предложит альтернативную форму ведения Дневника, потому что стандартная кажется ему непрактичной.

Иногда содержание негативных мыслей оказывается менее важным, чем другие характеристики. Так, негативные мысли клиента могут быть сосредоточены вокруг одной определенной ситуации. В таком случае оптимально отслеживать частоту возникновения данной мысли. Для этого, например, можно использовать специальные счетчики или другие точные и надежные системы подсчета. Встречаются также клиенты, у которых причиной большинства страданий является одна-единственная мысль (например, о собственной ответственности за слабое здоровье ребенка). В таких случаях наиболее полезно многократное оценивание силы доверия к этой мысли (которое, хочется верить, по мере прохождения психотерапии снизится, что станет индикатором терапевтического у спеха). Конечно, любая подобная система подразумевает потерю некоторых данных: например, информации об обстоятельствах, в которых мысль возникла, и последствиях использования такого паттерна мышления. Однако иногда с клинической точки зрения лучшим решением будет пожертвовать этими данными в пользу отслеживания иных аспектов ситуации.

Некоторым людям трудно записывать информацию в Дневник между сессиями. Прежде чем давать такое задание, убедитесь, что клиент не испытывает дискомфорта в связи с необходимостью записывать личные моменты; что он запомнил все инструкции и сможет ими воспользоваться, когда потребуется; что сумеет сохранить конфиденциальность (мало кому хочется, чтобы такой Дневник обнаружили коллеги на работе). Если клиент не будет участвовать в обсуждении задания, вероятно, вам придется использовать другую стратегию. Например, хотя лучше заполнять Дневник мыслей непосредственно в момент переживания события, если у клиента на работе отсутствует необходимая приватность, он может заполнять Дневник сразу после возвращения домой.

Некоторые клиенты говорят, что им удобнее запоминать информацию, а не записывать. Обычно мы скептически относимся к такому подходу, но если клиент настаивает, предлагаем ему провести эксперимент и попробовать все запомнить. Большинство клиентов в результате признают, что память оказалась менее надежным инструментом, чем они рассчитывали, и соглашаются вести Дневник. Очень часто им удается запомнить общее содержание мыслей, но не детали. Некоторые не хотят ничего записывать, потому что не любят свой почерк, переживают за качество письма и думают, что кто-то будет его оценивать. Некоторые пишут неграмотно и боятся, что это обнаружат в ходе обсуждения Дневника. Некоторые скрывают имеющиеся сложности с чтением и письмом, которых стыдятся. Обязательно поощряйте любые попытки клиента записывать мысли, даже если результаты будут отличаться от того, о чем вы договорились на предыдущей сессии. Изменить это можно будет в ходе последующей работы. Если же у клиента возникнет ощущение, что он сделал домашнюю работу неправильно, снизится желание выполнять задания в дальнейшем. Процесс записи мыслей и его полезность вы вместе с клиентом можете переоценить в дальнейшем.

С практикой большинство клиентов могут начать последовательно отслеживать свои негативные мысли, будь то запись мыслей или обсуждение. Для многих терапевтичным оказывается сам процесс: люди начинают видеть паттерны своего мышления, понимать, как они влияют на их эмоциональные и поведенческие реакции. Решение о переходе к следующей стадии психотерапии, предполагающей оспаривание негативных мыслей, принимает клинический специалист. На наш взгляд, имеет смысл посвящать одну-две сессии записи мыслей без попыток коррекции. Затем можно выбрать одну-две легкие цели интервенций и проверить, насколько эти мысли поддаются изменению. Мы считаем, что полезно рекомендовать клиентам вести Дневник мыслей при любой возможности хотя бы в течение месяца, а в дальнейшем возвращаться к этому инструменту более целенаправленно: при столкновении с повторяющимися или важными мыслями, попадании в особенно сложные ситуации или в случае переживания откатов назад, а также необходимости повторной отработки базовых навыков.

Интервенции для работы с негативным мышлением

После того как клиент начнет отслеживать негативные мысли и сообщать вам о них, вы получите в свое распоряжение огромное количество информации. Некоторых начинающих когнитивно-поведенческих психотерапевтов объем работы пугает, они не знают, с чего начать.

В целом можно выделить несколько типов негативных мыслей, которым в терапии уделяется больше всего внимания:

• Обратите внимание на негативные мысли, связанные с сильными эмоциональными реакциями. Обычно мы рекомендуем работать с самыми эмоционально заряженными и «горячими» мыслями (Greenberger & Padesky, 2015).

• Обратите внимание на негативные мысли, связанные с сильными поведенческими паттернами: например, бегством или избеганием. Когниции могут иметь как эмоциональное, так и поведенческое выражение, а значит, ориентируясь на поведение, можно выделять наиболее значимые мысли.

• Обратите внимание на мысли, которые согласуются с вашей предварительной концептуализацией, результатами диагностики и составленным Списком проблем. Если у вашего клиента диагностировано расстройство пищевого поведения, обращайте особое внимание на мысли о еде и ее употреблении, форме и размере тела, а также о связанных с этим вопросах.

• Обратите внимание на мысли, отражающие негативные искажения. Зачастую они быстро поддаются интервенциям, основанным на поиске доказательств (см. главу 9).

• Обратите внимание на повторяющиеся мысли – скорее всего, они отражают когнитивные схемы и глубинные убеждения, действующие на клиента в разных ситуациях.

• Обратите внимание на мысли, которым клиент особенно доверяет, потому что их сложнее всего менять.

• Обратите внимание на мысли, которые вас удивят. Если клиент озвучит неожиданную идею, имеет смысл уделить ей особое внимание: вероятно, именно благодаря ей вы сможете доработать концептуализацию или даже цели терапии.

Начиная внедрять когнитивные интервенции в терапевтический процесс, вы можете выбрать мысль, работа с которой не даст желаемых плодов и окажется не слишком продуктивной. По крайней мере, эта работа может быть использована, чтобы продемонстрировать клиенту, как использовать метод когнитивно-поведенческой терапии, и вы можете использовать эту информацию, чтобы определить, где и как не вмешиваться в будущем. Мы считаем, что паттерны негативного мышления обычно отражают глубинное убеждение либо повторяющуюся стрессовую ситуацию, и поэтому вероятность того, что они исчезнут сами по себе без интервенций, мала. Продолжайте углублять психологическую оценку, уточняйте концептуализацию и сделайте еще одно усилие. Клиентам полезно видеть, что их психотерапевт иногда допускает ошибки!

Глава 9
Когнитивная работа. Обращение к негативным мыслям

В главе 8 мы обсудили методы выявления и отбора мыслей, наиболее подходящих для проведения интервенций. В этой главе мы представим ряд методов, которые можно использовать для постановки под сомнение и изменения негативных мыслей. Глава разделена на три части в соответствии с типами интервенций: (1) методы, основанные на сборе доказательств «за» и «против» конкретных идей; (2) методы, в которых упор делается на формулирование альтернативных мыслей; (3) методы, основанные на значении, которое клиенты могут придавать своим мыслям. Мы также приведем руководство по выбору интервенций и завершим главу обсуждением типичных препятствий на пути успешного применения когнитивных интервенций.

Если вы тщательно поработали над Дневником мыслей и выявили когниции, которые беспокоят клиента сильнее всего (см. главу 8), значит, готовы начать когнитивную реструктуризацию. После определения целей интервенции можно выстраивать дальнейшую работу по модификации негативной мысли, ориентируясь на три базовых вопроса:

1. Какие доказательства можно найти «за» и «против» этой мысли?

2. Как еще можно было бы воспринять данную ситуацию?

3. Каковы последствия такого образа мыслей?

Успешность применения одного или нескольких вопросов зависит от природы мысли, с которой предстоит работать, фазы терапии и успехов конкретного клиента в применении этих методов.

Каждый базовый вопрос может быть реализован через разные интервенции. Первый полезнее всего в ситуациях, когда негативная мысль, на ваш взгляд, отражает скорее искажение мышления, а не реальные обстоятельства, или, по крайней мере, более негативный взгляд на происходящее, чем требует ситуация. Второй вопрос (который, вероятно, уместно использовать после сбора информации о доказательствах) призывает клиентов задуматься над тем, является ли их образ мыслей единственно возможным или наиболее полезным в сложившейся ситуации. Третий вопрос настраивает на исследование, как сильно ситуация активирует глубинные убеждения и насколько дезадаптивны выводы клиентов. Формулировку каждого вопроса можно менять в целях достижения максимальной понятности. Каждый из описанных вопросов мы по очереди обсудим далее, а также рассмотрим интервенции, которые могут быть использованы в их контексте. В конце главы мы вернемся к обсуждению общей стратегии выбора приоритетного вопроса (Wenzel, 2013).

Какие доказательства можно найти «за» и «против» этой мысли?

Интервенции, связанные с первым вопросом (какие доказательства можно найти «за» и «против» этой мысли?), называют ориентированными на поиск доказательств. Обычно такие интервенции работают эффективнее всего в ситуациях, когда психотерапевт уверен, что клиенту свойственно некоторое когнитивное искажение. В ранних описаниях когнитивной терапии упор делался именно на такие искажения мышления (A. T. Beck, 1970; A. T. Beck et al., 1979); сегодня существует огромное количество их классификаций и описаний (например, см. табл. 9.1). Все эти искажения объединены общей темой неверного восприятия произошедшего с клиентом в действительности, причем обычно искажения отражают дисфункциональные убеждения людей о себе, других и мире. Иными словами, что-то реальное произошло, но восприятие события модифицировалось в соответствии с убеждениями клиента.

Здесь нужно сделать важное философское замечание: когнитивноповеденческие психотерапевты обычно руководствуются идеей о том, что реальный мир существует независимо от нашего восприятия. Дерево, падающее в лесу, издает характерные звуки, даже если поблизости нет никого, кто мог бы их услышать. Допущение реализма (Dobson & Dozois, 2010; Held, 1995) согласуется с идеей, что психическое здоровье связано с более точной оценкой событий реального мира и, следовательно, проблемы с психическим здоровьем связаны с его неверным, искаженным восприятием. Далее мы вернемся к этой теме и, в частности, обсудим, с какими открытиями в сфере когнитивно-поведенческой терапии такой эпистемологический взгляд не согласуется.

Таблица 9.1. Распространенные когнитивные искажения

Еще одно важное теоретическое замечание связано с тем, что в рамках когнитивной модели принято выделять два источника нашего восприятия: (1) факты и обстоятельства, связанные с конкретной ситуацией, в которой мы оказались; (2) наши убеждения, допущения и схемы. Взаимодействия между ними формируют мыслительный процесс в конкретной ситуации – то, что мы называем автоматическими мыслями. Как следствие, эта модель подразумевает, что более точная оценка мира полагается скорее на восприятие и конкретные элементы наблюдаемого в текущий момент опыта; автоматические мысли полагаются скорее на глубинные убеждения, допущения и схемы. Иными словами, когнитивными искажениями выложена королевская дорога к глубинным убеждениям (Breuer & Freud, 1957; приносим свои извинения Зигмунду Фрейду). Поэтому когнитивно-поведенческие психотерапевты стараются находить и разбирать свойственные клиентам искажения. Более того, руководствуясь идеей о том, что клиенты могут искажать реальность в своих представлениях и что такие искажения связаны с их личными глубинными убеждениями и схемами, когнитивно-поведенческие психотерапевты начинают программы лечения с выявления и модификации этих искажений. Ниже мы опишем основные методы, используемые в такой работе. Тем не менее этот список стратегий достижения указанной цели нельзя назвать исчерпывающим; мы рекомендуем изучить и другие источники (J. S. Beck, 1995, 2005; Leahy & Holland, 2000; McMullin, 2000; Wenzel, 2013).

Действия по сопоставлению автоматических мыслей и их доказательств основаны на нескольких опорных принципах, продемонстрировать которые можно с помощью разных техник. Именно этими принципами определяется необходимость оказания помощи клиентам в понимании того, что даже те мысли, которые по ощущениям кажутся правильными, могут подвергаться переоценке. Поэтому когнитивно-поведенческие психотерапевты стараются донести до клиентов, что вероятность не равна определенности; эмоциональное состояние не подтверждает правильность вызывающих его мыслей; мысли могут быть точными или искаженными. Все это – важные последствия допущения реализма, но клиент и психотерапевт могут не разделять философские основы данного принципа. В некоторых случаях нужно напрямую оценить позицию клиента относительно этого допущения. Например, психотерапевт может спросить: «Возникновение у вас определенной мысли предполагает, что эта мысль обязательно верна?» или «Как вы относитесь к идее о том, что ваши мысли не всегда верны?». Это позволит оценить способность и готовность клиента дистанцироваться от сиюминутного опыта и выполнить метакогнитивное задание по оценке собственных мыслей.

Чтобы подбирать и планировать проведение интервенций, когнитивно-поведенческие специалисты должны знать спектр возможных искажений и уметь их выявлять. Лучше заранее подготовить список когнитивных искажений, чтобы иметь его под рукой и в случае надобности давать клиентам. Если клиент принимает возможность существования мыслительных искажений, он способен сам помочь вам в их выявлении. Получив список искажений и прослушав объяснения, такой клиент использует его в процессе ведения Дневника, сразу замечая потенциально искаженные мысли. У одного из авторов этой книги (К. Д.) был клиент, который развил навык выявления искажений настолько, что сразу говорил себе: «Ага, это снова преувеличение», что позволяло ему быстро снижать доверие к искаженным мыслям. Некоторые клиенты начинают замечать искажения в словах других людей, что тоже помогает формировать понимание когнитивных стилей. Еще один формальный способ, используемый для организации выявления и называния искажений, – добавление в Дневник соответствующей колонки.

Большинству клиентов не свойственно использовать все когнитивные искажения, собранные в табл. 9.1. Обычно у каждого есть несколько «любимчиков», а то и одно предпочтительное, часто проявляющееся искажение. Так, у клиентов, которые на протяжении жизни оказываются в позиции жертвы или ощущают себя пострадавшими, доминирующим искажением может быть персонализация. Такие люди склонны воспринимать слова собеседника («У меня слишком много работы») как повод взять ответственность на себя («Это я виноват, что вчера не задержался на работе»). В подобных случаях использование полного списка когнитивных искажений вряд ли будет эффективным. Терапевту скорее придется помочь клиенту с осознанием нескольких чаще всего используемых искажений и сосредоточить клиническую работу именно на них. Среди описанных ниже интервенций будут в том числе подходящие для работы с одним-двумя искажениями.

К методам поиска доказательств и опровержений автоматических мыслей относится также их оценка, исходя из полученных опытным путем данных. Зачастую именно с целью сравнения мыслей и реальных результатов разрабатываются поведенческие эксперименты. Данная стратегия способствует укреплению отношений сотрудничества между терапевтом и клиентом и эмпирической проверке гипотез, а также ориентирует на активное решение проблем вместо их избегания.