Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Глава 10
Когнитивная работа. Глубинные убеждения и схемы

Согласно когнитивно-поведенческой модели, большинство проблем возникают на основе взаимодействия между негативными глубинными убеждениями и разнообразными триггерами или жизненными событиями. Таком образом, выявление и потенциальное изменение глубинных убеждений представляют собой критически важную стадию и краткосрочной терапии, и предотвращения рецидивов в долгосрочном плане. В данной главе будет предложено несколько моделей концептуализации глубинных убеждений в КПТ, в том числе связанные со схематерапией, теорией эмоциональных схем и теорией личности. После теоретического обсуждения мы перейдем к описанию методов, используемых для выявления глубинных убеждений и схем клиентов, а также многочисленных методов оспаривания дисфункциональных убеждений. Также поговорим о том, как изменение глубинных убеждений приводит когнитивно-поведенческую терапию к логическому завершению; коснемся вопроса о том, что иногда сами клиенты ограничивают допустимые для себя личностные изменения. В завершение главы обсудим ряд интервенций, основанных на принятии.

Ключевым аспектом когнитивно-поведенческой модели является так называемое диатез-стресс взаимодействие. Иными словами, когнитивно-поведенческая модель подразумевает, что клинические проблемы олицетворяют собой эффекты диатеза (уязвимости, выражающейся в форме глубинных убеждений, допущений и схем) и некоторых факторов среды (стрессоров, триггеров или событий, активирующих перечисленные убеждения). Такое взаимодействие убеждений и триггеров среды активизирует свойственное для конкретных ситуаций мышление, которое, в свою очередь, вызывает адаптивные или дезадаптивные эмоциональные и поведенческие реакции. Таким образом, хотя освоение умений, необходимых, чтобы справляться с разными требованиями среды, критически важный для жизни процесс, развитие копинг-навыков представляет собой более поверхностный или ситуационный подход к адаптации. Кроме того, как мы говорили ранее, негативные глубинные убеждения зачастую способствуют появлению повторяющихся ситуационных проблем и стрессоров. В данной главе мы будем говорить о самих негативных убеждениях, которые, пожалуй, и лежат в основе проблем клиентов. Опишем эффективные способы оценки глубинных убеждений и их изменения; обсудим, в каких случаях проводить подобную работу не стоит и когда лучше переключиться на принятие определенных аспектов личности.

Мы уже обсудили стратегии концептуализации связей между негативным мышлением и формами поведения клиентов, связанных с их проблемами. Кроме того, описали массу стратегий, которые можно использовать для организации интервенций, направленных на функциональные/поведенческие аспекты сложностей, возникающих с копингом; в главе 9 представили способы работы с возникающим в конкретных ситуациях негативным мышлением. Теперь обсудим стратегии оценки и выбора интервенций для работы с глубинными негативными убеждениями, которые, как принято считать, являются причиной появления у клиентов волнующих их проблем.

У вас может возникнуть вопрос: если глубинные убеждения – центральный элемент проблемы, почему мы только сейчас начали их обсуждать? Решая, в какой части книги расположить данную тему, мы руководствовались несколькими соображениями. Отчасти наш выбор обусловлен тем, что работа над глубинными убеждениями обычно начинается на более поздних этапах психотерапии – мы отражаем в книге типичную для практики последовательность терапевтических действий. Выше говорилось, что многие клиенты обращаются к специалистам уже после самостоятельных попыток справиться с проблемной ситуацией, когда исчерпали свои силы и способности. Большинство людей обращаются к психотерапевту с жалобами на определенные эмоции и поведение, которые, как принято полагать, являются продуктом негативных когнитивно-поведенческих процессов. Таким образом, работу со многими клиентами логично начинать с облегчения эмоционального состояния, а также с освоения поведенческих стратегий и навыков решения проблем.

Некоторые клиенты еще до обращения к психотерапевту осознают паттерны своего мышления – благодаря опыту обращения за психологической помощью, пониманию собственных психологических процессов или интересу к когнитивно-поведенческой терапии. И хотя эти люди иногда понимают, как их мыслительные паттерны негативно влияют на эмоции и поведение, они редко представляют себе, что нужно предпринять для их изменения. И даже с ними было бы странно начинать работу с выявления и изменения глубинных убеждений, игнорируя текущие страдания клиента и иные актуальные проблемы. Тем не менее на определенном этапе психотерапии, когда вам вместе с клиентом удалось разрешить определенные актуальные вопросы и сформировать хороший рабочий альянс, когда клиент освоил методы борьбы с ситуационным негативным мышлением, – когнитивные паттерны станут практически очевидными. Именно на данном этапе вы можете перейти прямо к работе с ними.

Некоторые клиенты естественным образом переходят к работе над глубинными убеждениями, но кто-то может прекратить терапию, едва почувствует облегчение и справится с беспокоящими его сложностями. Кроме того, некоторым клиентам не хватает сил или интереса на проработку глубинных убеждений, а у кого-то просто кончаются ресурсы или деньги, которые позволили бы продолжить терапию. Так как работа над глубинными убеждениями обычно проводится после улучшения состояния клиента, она направлена в первую очередь на факторы, лежащие в основе возникновения проблемы, и обычно занимает больше времени, чем другие когнитивно-поведенческие интервенции. В этой главе мы поговорим и о том, как с уважением принимать выбор и решение клиента не продолжать лечение, ориентированное на коррекцию дисфункциональных убеждений.

Рассмотрим терапию, направленную на работу с глубинными убеждениями следующих групп клиентов:

• клиенты, глубинные убеждения которых повышают риск рецидива;

• клиенты, симптомы и проблемы которых стали существенно слабее;

• клиенты, способные вести более абстрактные обсуждения;

• клиенты не из группы риска психотического расстройства;

• клиенты, у которых есть ресурсы и интерес для проведения более долгосрочной психотерапии.

Определение глубинных убеждений и схем

Нередко возникает вопрос: почему для обозначения широких и устойчивых когнитивных паттернов, на проработке которых сосредоточена когнитивно-поведенческая терапия, применяются разные термины. В их число входят такие слова, как отношения, ценности, предположения, убеждения и схемы. Действительно ли важно, какое слово использовать? Мы считаем, что это не слишком важно. Под отношениями и ценностями часто понимается эмоционально окрашенное и на протяжении длительного времени присущее человеку мнение по поводу некоторой темы, объекта или других людей. Мы часто думаем о позитивном и негативном отношении к чему-либо (хотя оно может быть и нейтральным), а в психотерапии сосредотачиваемся на отношениях, связанных с обесцениванием определенных людей, идей и объектов.

Предположениями называют существующие длительное время идеи о наличии некоторых отношений между разными понятиями или людьми. Например, мы можем руководствоваться предположением (ожиданием) о том, что «плохих» людей так или иначе накажут, трудолюбивые добьются карьерного роста, или что «Я недостоин любви, и никому никогда не будет до меня дела». Логика подобных утверждений выстроена по схеме «если – то». Именно этим они могут быть полезны когнитивно-поведенческим специалистам: в контексте проверки реакции клиентов на разные ситуации вы можете использовать разные техники, сосредоточенные как на изменении ситуации, так и на коррекции реакции клиента на нее.

Убеждения и схемы – относительно постоянные представления об объектах, людях и идеях, а также отношениях между ними. Как и описанные выше представления, они возникают в результате сложного взаимодействия процессов развития. Некоторые факторы, влияющие на формирование системы убеждений ребенка, приходят к нему из «внешнего мира» (в том числе от родителей, близких и дальних родственников, друзей; СМИ, мира музыки, системы образования и др.). Ребенок растет и развивается, его личный опыт взаимодействия с миром провоцирует возникновение новых идей и действий, которые придают форму, подкрепляют или оспаривают старые убеждения. С течением времени, по мере повторения того или иного опыта, на основе этих идей складываются глубинные убеждения и схемы. Они могут быть категоричными (например, «Все мужчины эгоисты») или безотносительными (например, «Большинство привлекательных людей и в отношениях оказываются такими же привлекательными»). Они могут относиться к самому человеку, другим людям и миру в целом. Убеждения и схемы бывают связаны с личной историей или конкретным опытом (например, «Я был счастливым и беззаботным ребенком»), а также с будущим или абстрактным опытом (например, «Мне никогда не быть первым»). Люди в обществе зачастую выстраивают свои убеждения вокруг «осей» или тем, связанных с самооценкой, например социальной ориентацией, умом, популярностью. Представители одной культурной группы могут разделять одни и те же убеждения, связанные с религиозными идеями и практиками. В то же время убеждения и схемы могут быть в высокой степени специфическими, основываться на уникальной истории развития личности. Системы убеждений большинства людей включают в себя сложный набор исторических, культурных и глубоко личных идей, которые объединяются в то, что мы воспринимаем как уникальную личность человека.

Как говорилось выше, убеждения и схемы близки к чертам личности, потому что представляют собой долгосрочные аспекты «я». Однако их главное отличие заключается в том, что черты рассматриваются исключительно как аспекты «я». К сожалению, исследования и теории личности тоже ассоциируются с концепцией расстройств личности (A. T. Beck, Davis, & Freeman, 2015; Widiger & Frances, 1994). На самом деле в рамках теорий личности разработано намного больше конструктов, чем используется в диагностических формулировках (см. Jackson, 1967; Murray, 1938; Widiger & Simonsen, 2005), но в контексте клинической психологии и психиатрии принято сосредотачиваться на проблемных паттернах мышления, поведения и эмоциональных реакций, а не на полном спектре этих конструктов. Кроме того, концепция личности часто заставляет концентрироваться на индивиде и тем самым меньше внимания уделять факторам среды и ситуации, которые стимулируют либо тормозят выражение личностных факторов. Поэтому в концептуализациях, используемых в когнитивно-поведенческой терапии, мы рекомендуем делать меньший упор на личностные факторы.

Основываясь на этом, мы предлагаем стратегии для выявления, оценки и модификации убеждений и схем. Эти два термина используются как взаимозаменяемые, поскольку различия между ними минимальные. По сути, и глубинные убеждения, и схемы являют собой относительно постоянные аспекты наших представлений о мире, того, как мы осмысляем опыт, с которым сталкиваемся. Полезно знать следующее определение: «схемы представляют собой когнитивные структуры организации знаний, полученных ранее из конкретного личного опыта; схемы управляют процессами обработки новой информации, а также получения доступа к хранимой информации» (Kovacs & Beck, 1978, p. 527). В этом определении подчеркивается влияние схем на когнитивные процессы, в частности, на искажения памяти, подкрепляющие существующие схемы. Среди прочего они связаны и с искажением информации о будущем, которое выражается через склонность обращать внимание на согласующуюся со схемами информацию, а также через уделение меньшего внимания или полное игнорирование информации, которая противоречит схеме или не вписывается в нее (Mahoney, 1991). Подобные когнитивные искажения помогают объяснить устойчивость схем через их способность к самоукреплению.

Янг с коллегами (2003) описывали схемы, устойчивые во времени конструкты. Некоторые люди совершают действия, направленные на поддержание схемы, – такие поступки согласуются со схемой и подкрепляют убеждения человека о себе. Рассмотрим ситуацию клиентки по имени Дженис: она верила, что ее нельзя любить, и в результате даже не пыталась найти партнера. Такой паттерн поддержания схемы привел к еще большему дефициту личных отношений и укреплению убеждения в том, что любить ее невозможно. Некоторые клиенты, имеющие аналогичное убеждение, могут сосредотачивать все внимание, время и силы на действиях, которые не связаны с поиском близких отношений. Такое поведение, ориентированное на избегание схемы, хотя прямо и не подкрепляет схему, не дает человеку получать и проживать доказательства, противоречащие схеме, что тоже лишь поддерживает ее. Наконец, некоторые клиенты совершают действия по компенсации схемы. Так, клиентка, уверенная в том, что ее нельзя любить, может стать неразборчивой в сексуальных связях. Постоянно находясь в обществе мужчин, она тем не менее не будет выстраивать близких и заботливых отношений, подкрепляя свое глубинное убеждение. Янг с коллегами описали процесс формирования и поддержания подобных форм поведения у клиентов, а также терапии, ориентированной на коррекцию схем, провоцирующих межличностные и другие проблемы.

Выше мы говорили, что глубинные убеждения и схемы проявляются буквально во всем. У каждого человека есть схемы, связанные с самыми разными темами. В когнитивно-поведенческой терапии мы сосредотачиваемся на схемах о себе и межличностных отношениях, потому что с ними обычно связаны страдания клиентов и цели терапии. Далее мы обсудим процесс выявления и оценки схем, а затем поговорим, как с ними работать, чтобы их изменить или принять.

Концептуализация убеждений и схем

Хотя концептуальные модели убеждений и схем постоянно развиваются, значение этих конструктов признано давно. Например, Альберт Эллис (1970) подчеркивал потенциально дисфункциональную роль явлений, которые он в своих инновационных трудах называл «иррациональными убеждениями». Его работа была сосредоточена на нереалистичных требованиях, которые люди выдвигают по отношению к себе («должен» и «следует»). Подход к терапии предполагал прямую оценку подобных систем убеждений и их оспаривание с помощью разных стратегий, помогающих выработке рациональных альтернатив иррациональному мышлению.

Аарон Бек в своих ранних работах (1967) тоже признавал важную роль дисфункциональных убеждений. В его трудах, посвященных психотерапии депрессии, была отражена связь глубинных убеждений и склонности к использованию когнитивных искажений, а значит, как следствие, и к депрессивным эмоциям и формам поведения. В дальнейшем, по мере применения когнитивной модели к другим расстройствам, делался упор на когнитивном содержании разных убеждений: предполагалось, что можно выявить конкретные глубинные убеждения, связанные с этими расстройствами. Например, тревожные расстройства часто связывали с убеждениями об опасности и вреде (Beck & Emery, 1985), а депрессия рассматривалась как реакция на реальную или воспринимаемую потерю (Beck et al., 1979). Другим расстройствам тоже приписывалось специфическое когнитивное содержание.

Когнитивная теория эволюционировала, появлялись исследования и теории, касавшиеся различных расстройств. В исследовательской литературе возникли две широкие области, посвященные социотропности и автономности. Социотропностью (A. T. Beck, 1993) называли склонность находить смысл и валидацию в социальных отношениях; социотропные люди развивали склонность к тревоге в ситуациях, когда испытывали страх потерять отношения или социальные контакты, и к депрессии – когда такие негативные события происходили в действительности. Автономность связывали с переживаниями, имеющими отношение к независимости и признанию. Уязвимость к тревоге у автономных людей возникает, если независимость и признание оказываются под угрозой, депрессия переживается в случае их потери или недостатка. Зачастую в исследованиях подтверждалось, что более высокие баллы по шкале социотропности предсказывали возникновение депрессии при наличии соответствующих триггеров. Однако прогнозы, связанные с автономностью, формулировать оказалось сложнее (D. A. Clark, Beck, & Alford, 1999).

Когнитивная теория в сфере исследования личности (A. T. Beck et al., 2015) работала над выделением глубинных убеждений, связанных с разными расстройствами личности. Эта работа существенно продвинулась после введения довольно четкого списка расстройств личности в DSM-III, а также благодаря работам таких исследователей, как Марша Линехан (1993, 2015) с ее прорывными трудами, посвященными пограничному расстройству личности и разработке диалектической поведенческой терапии (DBT). Стали появляться и труды, где изучаются «модусы» личности как механизм понимания отношений между измерениями личности и дисфункционального поведения (Beck & Haigh, 2014).

Вероятно, главный вклад в изменение когнитивного подхода к глубинным убеждениям связан со схематерапией. Джеффи Янг учился когнитивной терапии, но на его работы сильно повлияли психоаналитические теории о развитии «я». В контексте схематерапии выделяются ранние дезадаптивные схемы (Young et al., 2003) – организационные аспекты «я», которые возникли на ранних этапах жизни, основаны на ключевых периодах развития и полученном опыте, оказывают влияние на дальнейший рост и развитие человека. Авторы метода не связывали его с какой-либо диагностической системой; их модель включала в себя 18 ранних дезадаптивных схем, которые, по мнению создателей, давали более полное и полезное с клинической точки зрения представление о глубинных схемах, которые могли бы стать целью дальнейшей психотерапии (табл. 10.1). В рамках подхода были разработаны когнитивные, экспериенциальные, поведенческие и основанные на отношениях стратегии интервенций, направленных на общее изменение ранних дезадаптивных схем; а также составлено подробное описание интервенций, соответствующих паттернам, которые свойственны конкретным схемам. Эта модель применялась в работе с рядом психологических расстройств и проблем (Riso, du Doit, Stein, & Young, 2007).

Альтернативный взгляд на модель теории схем (Young et al., 2003) представляет собой теория эмоциональных схем (Leahy, 2015). Согласно этой модели, переработка эмоциональной информации – критически важный процесс с эволюционной точки зрения. Одной из самых мощных схематических систем, используемых человеком, является социальное и личностное конструирование опыта эмоции. Согласно данной модели, главное отличие здорового и ненормального функционирования – размах и тяжесть эмоционального опыта. А тот факт, что в психотерапии некоторые эмоции обсуждаются чаще других, во многом связан с когнитивной оценкой и порицанием некоторых эмоциональных состояний испытывающими их людьми. Теория эмоциональных схем применима к разному эмоциональному опыту: вине, стыду, принятию, амбивалентности, эмоциональному перфекционизму, ревности и зависти (Leahy, 2015). Она также помогает понять потребность некоторых клиентов в эмоциональном контроле, непереносимость неопределенности, потребность в эмоциональной валидации и др. В этом подходе не используется ни диагностическая классификация, ни модели личности, однако он помогает клиническим специалистам работать с эмоциями в контексте когнитивно-поведенческой терапии.

Таблица 10.1. Ранние дезадаптивные схемы, выявляемые с помощью Опросника схем Янга

Важно отметить огромное влияние, оказываемое культурой на убеждения и схемы – независимо от подхода к их концептуализации. Хотя фундаментальные когнитивные, поведенческие и аффективные человеческие переживания могут не сильно варьироваться в разные времена и в разных культурах, социальное восприятие этих переживаний меняется. Например, культуры классифицируются по критерию того, какую ценность они придают индивидуализму (автономии личности, личной свободе) или коллективизму (семье, взаимосвязям) (Triandis, 1995). Это измерение индивидуализма-коллективизма оказалось связано с разными формами социального поведения и эмоциональными состояниями. Нам также известно, что ключевые аспекты культуры, такие как религиозные убеждения, оказывают огромное влияние на ценности и ежедневно совершаемые человеком действия. Культурный плюрализм, все чаще встречающийся в современных обществах, может внести свой вклад в изменение систем убеждений, в том числе увеличивая вероятность разногласий и конфликтов (Chambers & Nosco, 2015). Будучи клиническими специалистами, мы должны внимательно относиться к культурному наследию, религиозным убеждениям и практикам наших клиентов.

Если терапии эмоциональных схем еще предстоит получить оценку научного сообщества, то DBT и схематерапия прошли клинические испытания. Метаанализы показывают, что DBT помогает снизить самоповреждающее поведение, уменьшает риск преждевременного ухода из терапии и облегчает симптомы депрессии у взрослых с пограничным расстройством личности (ПРЛ) (Panos, Jackson, Hasan, & Panos, 2014). Также она снижает проявления самоповреждающего поведения и способна ослабить другие симптомы, связанные с ПРЛ у подростков (Ougrin, Tranah, Stahl, Moran, & Asarnow, 2016). Хотя схематерапия изучалась меньше DBT, в крупном швейцарском исследовании ее эффективность при работе с ПРЛ сравнивалась с эффективностью психо аналитической терапии, а именно психотерапии, сфокусированной на переносе (Giesen-Bloo et al., 2006). По результатам данного исследования схематерапия оказалась эффективнее и привела к существенному снижению самоповреждающего поведения и многих других симптомов расстройства. Более свежая версия схематерапии, изначально разработанная для клиентов с пограничным расстройством личности (Arntz & van Genderen, 2009), предлагает модель психотерапии, основанную на работе со схемами, для разных расстройств личности из DSM, а также конкретные терапевтические интервенции.

Предыдущее описание показывает, как сильно менялись модели концептуализации содержания глубинных убеждений и схем за время развития когнитивно-поведенческой терапии. Более того, возникали другие модели, в контексте которых основное внимание уделялось не содержанию глубинных убеждений, а процессам, связанным с ними. Метакогнитивная терапия (Wells, 2009) предлагает психотерапевтам сосредотачиваться не на выявлении и изменении ситуационных мыслей, а на исследовании более общих форм отношения клиентов к своим мыслям – на мыслях о мыслях. Например, клиент может считать, что беспокойство о потенциальных сложностях снижает вероятность их возникновения. Такие позитивные метакогниции в отношении волнения предрасполагают человека к дальнейшему беспокойству. Представители других теоретических подходов выступают за использование интервенций, основанных на принятии, при которых терапевтический фокус смещается с попыток изменить негативное мышление на попытки принять как данность, что негативные мысли время от времени возникают у всех и что каждому человеку приходится переживать неприятные события (Hayes, Villatte, Levin, & Hildebrandt, 2011; Kabat-Zinn, 2013). Таким образом, интервенции, выстроенные на практиках принятия, например основанная на осознанности когнитивная терапия (Segal, Williams, & Teasdale, 2013), включают в себя обучение клиентов распознавать, но не реагировать на негативные мысли и переживания. Такая работа тоже отражает изменение метакогнитивной обработки информации клиентом, то есть его мыслей о мыслях.

Разностороннее развитие подходов, ориентированных на изменение убеждений и схем, может потрясти простого клинического специалиста. Далее мы опишем некоторые, более типичные когнитивно-поведенческие стратегии, которые используются для оценки глубинных убеждений и схем, а затем обсудим популярные стратегии интервенций. Завершим главу обсуждением некоторых альтернатив типичным стратегиям, ориентированным на изменения, – альтернатив, связанных с принятием.