Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Клиент может не только сам думать над образом нового себя, но и собирать идеи и мнения других людей по поводу запланированных изменений. Прежде чем переходить к выполнению этого упражнения, человеку нужно подумать, какую обратную связь он хочет получить и какие ожидания в этом смысле будут реалистичными. Такое обсуждение способно помочь вам и вашим клиентам предсказать вероятные реакции со стороны социального окружения по мере достижения желаемых изменений, а также представить возможные эффекты этих реакций. Например, если клиент уверен, что родственники и друзья не просто примут его планы по внедрению некоторых изменений в жизнь, но и по-настоящему поддержат, он может решиться на более смелые шаги. Кроме того, само обсуждение грядущих изменений с другими станет для него своего рода подготовкой. Убедитесь, что клиент будет искать социальную поддержку или собирать дополнительную информацию у людей, которым доверяет и с которыми готов обсуждать эти идеи: вряд ли полезно спрашивать мнение тех, кто не важен и чья обратная связь обесценится.

Более формальный и классический метод, используемый для оценки потенциальной полезности и ожидаемого эффекта применения новой схемы, предполагает ее анализ с разных точек зрения. Обычно эта стратегия включает в себя разбор преимуществ и недостатков как старой, так и новой схемы. Когда ваш клиент начнет задумываться о перспективе изменения убеждений, он, скорее всего, будет видеть в старой схеме исключительно недостатки, а новая схема будет представляться ему идеальной. Поэтому мы рекомендуем на данном этапе замедлиться и хорошенько разобраться со всеми преимуществами и недостатками обоих вариантов.

Согласно когнитивной модели, развитие схем связано с прежним опытом клиента: именно схемы раньше помогали ему осмыслять мир. Таким образом, даже самые дисфункциональные и ущербные схемы, вполне вероятно, «имели смысл» и были адаптивными в прошлом. Найти преимущества негативных убеждений обычно не так уж трудно. Например, клиентка, уверенная в том, что ее нельзя любить, может и не пытаться искать отношения – так она не рискует «обжечься». Клиент, считающий себя ущербным, тем самым переводит эту мысль в многократное отвержение, которое ему довелось пережить. Перфекционистка использует свою схему для объяснения постоянных разочарований в других людях, которые ее постоянно подводят. С другой стороны, у любого, даже самого привлекательного альтернативного убеждения есть своя цена. «Недостойная любви» клиентка, начав оспаривать свое убеждение, должна пойти на риск пострадать в отношениях. Ущербный клиент должен научиться видеть свои позитивные качества и долю ответственности за успех (или неудачу) в социальных отношениях. Пре одоление перфекционизма будет отчасти связано с готовностью выносить несовершенства в себе и других. Все эти изменения предусматривают напряжение и не дадутся клиентам легко. Это имеет смысл заранее проговорить: любые изменения связаны с рисками, но в будущем они могут привести к позитивным результатам.

Мы также обращаем внимание клиентов на тот факт, что в разное время у обеих схем могли быть разные преимущества и недостатки. Преимущества старых схем, вероятно, будут относиться к более далекому прошлому, а в недавнем прошлом или в настоящее время они приносят больше негатива. Новые и более адаптивные схемы, возможно, связаны с рядом недостатков в краткосрочной перспективе, зато сторицей окупятся в будущем. В табл. 10.2 дан пример такого анализа для гипотетического клиента со схемой ущербности. Обратите внимание, что проведение такого анализа требует времени, работать над ним психотерапевт и клиент могут на протяжении нескольких сессий, используя рефлексию, логический анализ и поведенческие эксперименты.

Таблица 10.2. Сопоставление старой и новой схем

Еще одна, основанная на логике стратегия изменения глубинных убеждений заключается в следующем: предложите клиентам представить, что новая схема уже активирована, – они в будущем уже стали тем человеком, каким хотели бы быть. Воплощать данную стратегию можно по-разному. Проекция во времени может включать в себя проработку новых личных сценариев, например в нарративном ключе (в форме короткого рассказа или повести). Клиенты могут составить список качеств для развития, заметки для самих себя или специальные карточки, с помощью которых напоминать себе, какие схемы они хотят развивать. Обратите внимание: это не карточки с аффирмациями вроде «Каждый день я становлюсь только лучше», а скорее напоминания о целях желаемых изменений со списком конкретных критериев, по которым можно понять, что цель достигнута. Например, клиентка, которая хотела бы улучшить настроение и глубже выражать себя, чтобы в общении с другими людьми стать более приветливым и теплым человеком, может повесить на шкаф напоминание: «Одевайся так, как хочешь себя чувствовать».

Еще один, более мрачный вариант проекции – предложить клиенту представить себя в конце жизни. Каким ему хотелось бы запомниться другим людям? Существуют разные способы формализации данной проекции: написать идеальные мемуары, траурную речь или эпитафию. Конечно, этот прием нужно использовать с особой осторожностью и находить другие альтернативы для клиентов, склонных к ощущению безнадежности или суицидальным мыслям. Тем не менее кому-то данная техника может помочь сосредоточиться на том, что действительно важно в жизни, в том числе при изменении схем. Этот метод также способен стимулировать обсуждение того, что важно для клиентов в самих себе и окружающих, помочь формулировать задания, ориентированные на проживание жизни в соответствии с личными ценностями.

Интервенции, основанные на принятии

Когнитивно-поведенческая терапия в целом ориентирована на перемены, поэтому описанные ранее в данной главе стратегии направлены на поиск и логический анализ информации, способствующей достижению изменений. Однако иногда клиенты отказываются менять схемы; причиной может быть ощущение недостатка энергии, времени и ресурсов либо страх потенциальных последствий, в том числе социальных. Кто-то просто не верит в возможность или допустимость масштабных изменений. Некоторые клиенты достигают определенных позитивных результатов, их отношение к себе и происходящему улучшается – и они решают прекратить терапию. Поэтому одним из важнейших навыков когнитивно-поведенческого психотерапевта является умение понять, в каких обстоятельствах изменения возможны и когда стоит мотивировать клиента к дальнейшему движению по этому пути, а когда лучше переключиться на осознание и принятие как финальную цель терапии.

Принятие не равно капитуляции; принимающий клиент не отказывается от шанса измениться. Интервенции, основанные на принятии, скорее предполагают взвешенный отказ от изменения схем в конкретный момент времени. Принимать это решение должен сам клиент, ваша задача как терапевта – помочь ему сделать оптимальный выбор, учитывая обстоятельства. Если клиент решит прекратить терапию до достижения существенных изменений схем, можно использовать несколько стратегий:

1. Помогите клиенту определиться с выбором и принять собственное решение на данном отрезке времени. Так вы сохраните за ним право пересмотреть это решение в будущем и снова ступить на путь изменений, а также сформируете у него понимание, что он всегда может вернуться в терапию – к этому вопросу в том числе.

2. Обсудите потенциальные последствия такого решения, особенно в контексте риска рецидива. Теоретически отказ от целенаправленной работы со схемами повышает риск, хотя доказательств этого предположения на данный момент мало. Если клиент решит прекратить психотерапию, перейдите к стратегиям ее завершения, описанным в главе 11.

3. Проведите интервенции, ориентированные на развитие жизнестойкости и снижение вероятности рецидива, даже если клиент откажется менять схемы. В частности, это могут быть следующие интервенции:

1) обучение предсказывать, распознавать и переносить стресс, возникающий в результате неизмененных схем. Например, клиент с комплексом жертвы может научиться распознавать паттерны мышления и жертвенного поведения и понимать, когда они способны привести к негативным результатам (например, усилению давления в связи с приближающимися дедлайнами, уменьшению времени на себя, презрительному отношение к другим). Иногда сами действия по прогнозированию напряжения и называнию паттернов собственного поведения снижают общее напряжение, даже если сам паттерн не модифицирован. Со временем и осознанием со стороны клиента схема может постепенно измениться и без терапии;

2) развитие компетенций, позволяющих уменьшить стресс, связанный с негативной схемой. Например, перфекционист с крайне высокими стандартами своими действиями сам вносит вклад в увеличение внутреннего напряжения; развитие социальных навыков и рост активности теоретически могут снизить напряжение, связанное с перфекционизмом;

3) развитие компенсаторных стратегий. Янг с коллегами (2003) много писали о компенсации схем, причем рассматривали эти стратегии скорее как негативное явление. Например, избегание связанных со схемами тем они называли дезадаптивным, так как оно, по сути, поддерживает существование схемы. Однако если целью терапевтического воздействия является не изменение схем, а развитие умения справляться с жизнью и с ними, избегание способно иметь и адаптивную функцию. Так, если (в связи с убеждениями в собственной дефектности и чувством стыда) клиента постоянно привлекают женщины, склонные к психологическому насилию, он может предпочесть отказаться от отношений с подобными партнершами. Такое избегание схемы вряд ли приведет к ее изменению, но по крайней мере снизит количество связанных с ней негативных переживаний;

4) если вам удалось полностью исследовать паттерны, связанные со схемой клиента, вы должны разбираться и в триггерах или стимулах, которые ее активируют. Следовательно, вы способны помочь клиенту снизить вероятность столкновения с ними. Например, если в прошлом клиентка выбирала прямую конфронтацию с пьющим партнером, что приводило к насилию и самоуничижению с ее стороны, она может выбрать другую модель поведения – отстраняться от партнера, когда тот пьет. Такое отстранение снизит вероятность взрыва и последующего самоуничижения;

5) запланируйте контрольную сессию. Хотя после первого осознания паттерна клиенты могут отказаться менять схему, это желание может возникнуть у них и через несколько месяцев. Если условия вашей работы позволяют, запланируйте контрольную сессию через полгода – на ней вы напомните клиенту, что, если он готов сделать в терапии следующий шаг, вы готовы ему в этом помочь. Еще такие сессии помогают закреплять эффективные стратегии, освоенные в ходе психотерапии;

6) поработайте в подходе, направленном непосредственно на принятие, например, используйте методы терапии принятия и ответственности (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). В последние годы в сфере когнитивно-поведенческой терапии все чаще озвучивается мысль о необходимости принятия негативного опыта как нормальной части жизни (Hayes et al., 2004). С этой точки зрения целью психотерапии является не столько сокращение страданий, сколько осознанность в отношении степени и природы связанных с ними переживаний – и принятие их как нормальной, даже потенциально здоровой реакции на негативную ситуацию. Осознанность и принятие особенно полезны при работе с клиентами, находящимися в хронических состояниях (боли, звон в ушах или остаточные симптомы психического расстройства), ведь некоторые вещи действительно едва ли можно изменить, а значит, такие ожидания нереалистичны. Осознанность и принятие не предполагают, что человек терпит и смиряется с проблемой, достичь их не так просто. Существуют специальные терапевтические программы для развития принятия (Hayes et al., 2004; Segal et al., 2013), используемые в том числе как самостоятельные формы лечения.

Как ни парадоксально, развитие осознанности и принятия способствует достижению изменений. Принято считать, что данный навык необходимо не только осваивать, но и усердно отрабатывать (Kabat-Zinn, 2005). Осознанность требует от клиентов рефлексии собственного опыта проживания различных ситуаций – развития тех самых метакогнитивных компетенций (Wells, 2002). Метакогниции собственного опыта могут быть в том числе негативными; в частности, клиенты, оценивающие свой опыт негативно, стараются в дальнейшем его избегать и устранять. Избегание опыта, которое мы обсуждали в главе 7, связывают с ростом показателей психологических нарушений. В то же время принятие отражает нейтральное отношение к негативному опыту: клиенты осознают его, но не сопротивляются ему, не борются с ним. Психотерапевтические направления, основанные на принятии, рекомендуют развивать умение менять точку зрения с помощью разных техник, в том числе внимания к сенсорному опыту, медитации, методов повышения телесной осознанности, практики йоги и обсуждения «отпускания» контроля (Hayes et al., 2004; Kabat-Zinn, 2005; 2013; Segal et al., 2013). Последние попытки интеграции практик йоги и когнитивной терапии (Basant, 2015) отражают продолжающуюся дискуссию между приверженцами подобных практик.

СЛУЧАЙ СТИВЕНА Р., продолжение

Стивен прошел 15 сессий когнитивно-поведенческой терапии. Во многих сферах, где на момент обращения наблюдались сложности, были заметны улучшения. И сам Стивен, и его психотерапевт считали, что он готов вернуться на работу на полный день. Тем не менее специалист обратила внимание Стивена: до сих пор было очевидно, что некоторые его убеждения не изменились; в частности, он все еще считал успешное возвращение на работу доказательством его ценности как человека и кормильца семьи. Следующие четыре сессии, пока он занимался возвращением на работу (с чем в итоге успешно справился), они с психотерапевтом исследовали основу возникновения и последствия существования этого убеждения. Стало ясно, что Стивен полностью и без сомнений перенял существовавшие в его родительской семье правила относительно работы. Он вспомнил слова отца: «Человека судят по его работе», – и понял, что приравнивал успех к зарабатыванию на жизнь. Стивен также осознал, как часто сравнивал себя с отцом и братом, причем эти сравнения были не в его пользу. В результате он считал себя слабым и некомпетентным. Он также понял, откуда взялись острый стыд и подавленность в ситуации, когда ему пришлось попросить на работе отпуск по состоянию здоровья.

Стивен и психотерапевт обсудили преимущества и недостатки убеждения «человека судят по его работе». У него нашлись и позитивные аспекты; например, оно помогало Стивену трудиться, быть продуктивным членом общества, ощущать ценность работы. Однако у него были и негативные стороны: оно увеличивало риск возникновения тревоги, стыда и депрессии. Стивену удалось провести параллель между своими критическими и саркастическими комментариями по отношению к другим людям (в том числе замечанием, которое он сделал своему психотерапевту) и ощущением разочарования и злости в ситуациях, когда их действия не соответствовали его системе убеждений. Они обсудили возможные преимущества попыток изменить это глубинное убеждение. Стивен сразу понял смысл формирования более широкого спектра ценностей и даже увидел, как сосредоточенность на успехах и показателях работы мешала ему наслаждаться общением с женой и членами семьи. Например, обратил внимание на то, как часто делал упор на учебные успехи детей, а не на социальные отношения и другие важные аспекты детства.

В ходе бесед Стивен сформулировал альтернативное глубинное убеждение, которого ему хотелось бы придерживаться: «Моя ценность определяется разными сферами моей жизни». И хотя психотерапевт обратила его внимание на потенциальные сложности, которые могут возникнуть в связи с использованием концепции, определяемой какими бы то ни было критериями ценности человека, он настоял на том, что это убеждение достаточно отличалось от старого и что ему хотелось бы работать именно над ним. Стивен взял на себя несколько обязательств, в частности, больше реализовывать себя в роли отца и мужа, даже вызвался быть волонтером на одном из спортивных мероприятий сына, а также старался больше разговаривать с ним о разных делах. Он начал четче разделять рабочее и личное время, реже брал работу на дом. Стивен также предложил жене раз в месяц устраивать «свидания» и распределить домашние дела.

Неожиданные трудности возникли, когда внезапно к нему в гости захотел приехать брат. Стивен пожаловался, что брат знал, «куда надавить», и пользовался этим знанием. Вместе с психотерапевтом они продумали стратегии реагирования на возможные действия брата, которые соответствовали бы новому самоощущению Стивена. В результате встреча с братом, по его мнению, прошла отлично, хотя тот действительно несколько раз сравнивал Стивена с другими. Но если раньше это задевало Стивена, теперь он просто не обращал внимания на подобные выпады и даже жалел брата за то, что тот так рассуждает.

На 19-й сессии Стивен сообщил, что готов закончить терапию. Они со специалистом начали планировать процесс завершения и возможные контрольные сессии.

Глава 11
Завершение терапии и предотвращение рецидивов

Любая психотерапия подходит к финалу, и желательно, чтобы при этом поставленные цели были достигнуты, а состояние клиента существенно улучшилось – по сравнению с тем, что было в начале лечения. Профилактика рецидивов обычно является последней фазой успешной когнитивно-поведенческой терапии, хотя по определению она не может произойти до тех пор, пока не будет достигнута хотя бы частичная ремиссия симптомов. Но как быть с клиентами, чье состояние не улучшается? А если человек бросит терапию или изменения его состояния не будут соответствовать плану? Что, если страховка клиента покрывает всего восемь сессий или вы работаете в условиях, так или иначе ограничивающих длительность курса психотерапии? На результаты, которые получит клиент, влияют разные переменные, спрогнозировать действие каждой из них сложно. В этой главе мы обсудим клинические реалии, касающиеся завершения терапии, в том числе стратегии предотвращения рецидивов.

В идеальном мире люди, прошедшие когнитивно-поведенческую терапию, могут лучше функционировать и меньше страдают, продолжают использовать освоенные в процессе лечения методы и не нуждаются в повторном лечении. Мы часто говорим клиентам, что цель психотерапевта – оставить себя без работы, ведь мы учим их быть психотерапевтами для самих себя. Когнитивно-поведенческий подход предполагает обучение методологии действий относительно желаемых изменений, чтобы в дальнейшем люди могли применять освоенные техники – по мере возникновения трудностей, даже если психотерапия давно закончилась. Читая исследования и учебники, легко поддаться иллюзии, что завершение лечения и работа над предотвращением рецидивов – простой и легкий процесс. В большинстве описываемых случаев и примеров клиент выздоравливает и, даже при наличии сложностей, в конце концов победу одерживают терапевт и терапия.

Однако в клинической практике к нам обращаются люди со сложными и хроническими проблемами, которые за непродолжительный период времени могут стать менее выраженными, но не разрешатся раз и навсегда: психотерапевт не вправе провести скрининг и отказать человеку с коморбидными состояниями или находящемуся в трудной жизненной ситуации. Практикующие когнитивно-поведенческие специалисты приводят примеры долгосрочной, прерывающейся работы с клиентами, а также ситуаций, когда в ходе психотерапии у них появлялись новые жалобы. Например, клиент может хорошо среагировать на предложенную терапию, а затем вернуться на консультации через несколько месяцев или лет, чтобы обсудить аналогичные или другие сложности. В распоряжении клиентов не всегда есть достаточно времени или денег, чтобы решить все проблемы до конца; иногда возникает необходимость прекратить терапию, временно или насовсем. Специалисты, работающие с клиентами в течение длительного времени, порой сталкиваются с чувством вины или ощущением, что выполняют свою работу некачественно, так как состояние клиентов улучшается медленнее, чем пишут в учебниках; либо клиенты снова и снова приходят за помощью. Кроме того, после установления терапевтического альянса и качественных отношений сотрудничества и вам, и клиенту, вероятно, будет сложно прекратить взаимодействие. В большинстве случаев процесс завершения психотерапии довольно сложный. У многих клиентов сохраняются остаточные симптомы или проблемы; иногда завершать терапию приходится резко, из-за чего нет возможности уделить достаточно времени предотвращению рецидивов. Хотя резкое прекращение лечения иногда происходит по независящими от вас обстоятельствам, терапевт должен позаботиться о том, чтобы клиент получил полноценную помощь, а процесс был завершен качественно и этично. Дэвис и Юнгрен (Davis & Youngren, 2009) рекомендуют завершать терапию, когда становится понято, что услуги специалиста больше не нужны, едва ли принесут пользу или даже каким-то образом навредят клиенту.

В первой части этой главы мы обсудим разные идеи и концепции, связанные с завершением психотерапии как с клиентами, которые хорошо на нее откликались, так и с теми, чьи результаты не совпали с ожиданиями. Во второй части главы мы обсудим вопросы, возникающие после завершения терапии, и предложим практические способы их решения. А также обсудим системные ограничения терапевтического процесса, подходы и практики предотвращения рецидивов.