Текст книги "Внутренние болезни. Том 2"

Принципиально новым препаратом при лечении ЭТ является анагрелид, в состав которого входит гуанозин, нарушающий образование тромбоцитов. В клинических исследованиях эффективность анагрелида в дозе 2 – 4 г/сут была отмечена у 70 % леченых больных. Из нежелательных побочных эффектов обращали внимание на головную боль, чувство пульсации в голове, отеки, диспепсию и астению. Поскольку большинство этих осложнений были связаны с вазодилатирующим и инотропным действием препарата, его применение настоятельно рекомендуется для снижения числа тромбоцитов у лиц молодого возраста, а также в случае настоятельной необходимости быстрого снижения числа тромбоцитов, например перед операцией.

Лечение и профилактика сосудистых осложнений при отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта осуществляются ацетилсалициловой кислотой. Лечебная доза препарата – 0,3 – 1,0 г/сут. При отсутствии эффекта ацетилсалициловой кислоты речь может идти о возможности микротромбообразования, что оправдывает подключение к терапии фраксипарина и свежезамороженной плазмы. При этом не следует забывать о желательности быстрого снижения у таких больных исходного уровня тромбоцитов с помощью гидроксимочевины и тромбоцитофереза. В случаях сочетания эритромелалгии с синдромом Рейно оправданны такие вазодилататоры, как папаверин, эуфиллин и коринфар. Что касается острых тромбозов артерий и вен, их лечат по той же программе, но с обязательным подключением к терапии фраксипарина, свежезамороженной плазмы и реже фибринолитиков. Здесь необходимо подчеркнуть, что применять их при ЭТ нужно индивидуально и крайне осторожно, выбирая для лечения тех больных с тромбозами, у которых время кровотечения и спонтанная агрегация тромбоцитов до лечения были не изменены.

В целом прогноз у больных ЭТ относительно благоприятный, а продолжительность выживания может превышать 10 лет.

Прогностически неблагоприятными факторами являются возраст больных (старше 60 лет), степень увеличения в крови количества тромбоцитов и лейкоцитов. Основными причинами смерти являются кровотечения и тромбозы. При этом длительное относительно спокойное течение заболевания нередко приводит к формированию выраженного миелофиброза с недостаточностью костного мозга и к параллельному развитию экстрамедуллярного кроветворения в селезенке.

Определение. Хронические лимфопролиферативные заболевания представляют собой патологию клеток-предшественников В– и, реже, Т-лимфоцитов, при которой имеет место немотивированная и малорегулируемая продукция зрелых лимфоидных элементов. Основными представителями группы являются: хронический лимфолейкоз, в том числе необычно протекающий волосатоклеточный вариант, и парапротеинемические гемобластозы – миеломная болезнь, макроглобулия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей. Они встречаются у лиц старших возрастных групп, отличаются относительной доброкачественностью течения и редкой прогрессией в злокачественные формы.

Хронический лимфолейкоз

Определение. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – необычное заболевание системы крови опухолевой природы, при котором в опухолевый процесс вовлекаются либо «наивные» В-лимфоциты, либо более зрелые В-клетки, что приводит к прогрессивному накоплению в организме больного относительно зрелых, долго живущих лимфоцитов, наделенных дефектом иммунокомпетентности. На основании престройки генов, кодирующих тяжелые цепи иммуноглобулинов, различают 2 типа ХЛЛ: мутированный и не мутированный.

Эпидемиология ХЛЛ изучена довольно хорошо. По всем данным, это наиболее распространенный вид лейкоза в странах Европы и США, где на его долю приходится до 30 % всех лейкемий. В этих странах ежегодно регистрируется 3 – 3,5 случая на 100 тыс. населения, а среди лиц старше 70 лет эта величина превосходит 20. В итоге ежегодно в США регистрируется 100 тыс. новых больных ХЛЛ. Средний возраст больных составляет 55 лет, соотношение мужчин и женщин – 1,7: 1. При этом не стали редкостью случаи регистрации ХЛЛ у лиц моложе 35 и даже 25 лет. В противоположность этому, в Японии и Китае, других азиатских странах, так же как в Африке, ХЛЛ является редким заболеванием. Например, в Японии ежегодно регистрируется не более одного случая. Хронический лимфолейкоз чрезвычайно редко встречается также у узбеков. Он неизвестен среди бурятов, но очень свойственен лицам еврейской национальности. Важно и то, что расовые и национальные различия в частоте заболеваемости ХЛЛ проявляют себя независимо от того, где родился и проживает данный больной. Так, среди онкологических больных частота этого лейкоза среди белого населения США, по каким-то непонятным пока причинам, достигает 9 %, в то время как среди чернокожих не превышает 0,7 %.

Этиология. Этиологические факторы хронического лимфолейкоза неизвестны. Роль радиации и химических мутагенов не доказана.

Онкогенез. Важной отличительной особенностью хронического лимфолейкоза считается накопление в крови и тканях больных (костный мозг, лимфоузлы и селезенка) долгоживущих (до 20 лет) слабопролиферирующих лимфоцитов. По современным представлениям, в основе этого феномена лежит нарушение апоптоза лимфоцитов на одном из этапов неполноценной дифференцировки в лимфатическом узле. Как известно, ключевую роль в этом процессе играет специальный белок-регулятор клеточной смерти – Bcl-2, уровень которого в лейкозных лимфоцитах у 90 % обследованных больных ХЛЛ существенно увеличен. С одной стороны, это приводит к нарушению естественной гибели не прошедших дифференцировочную мутацию лимфоцитов, с другой – к их неполноценной реакции на антиген, неспособности вступать в митоз и далее трансформироваться в иммуноглобулин-секретирующие плазмоциты. Установлено, что временно непролиферирующие лейкозные лимфоциты при ХЛЛ остановлены в G0-периоде клеточного цикла, причем в условиях культуры (из-за быстрой потери содержащегося в них в избытке Bcl-2-белка) они очень быстро гибнут. По этой причине цитогенетические исследования при ХЛЛ долго не получались. С использованием же современных технологий, включая флуоресцентную in situ гибридизацию (FISH), стало ясно, что 15 – 20 % больных ХЛЛ имеют в кариотипе клеток трисомию 12-й хромосомы. Из других заслуживающих внимания нарушений хромосом следует отметить делецию длинного плеча хромосомы 13 (13q34), которая, по мнению разных авторов, встречается у 20 – 54 % обследованных больных. За ней следуют делеции длинных плеч хромосом 6 и 11 (6q21 и 11q22-23) и короткого плеча хромосомы 17 (17р13) с вовлечением расположенного в этом локусе важного гена Р53.

Иммунофенотип лейкозных лимфоцитов довольно характерный. По данным проточной флуорометрии, эти клетки обычно экспрессируют антигены CD5, CD23, CD19, CD20, CD22, CD43, CD79a и CD11a (слабо), а также поверхностный иммуноглобулин (слабо) и, наоборот, в общей массе не экспрессируют антигены CD10, FMC7 и циклин D1. Далее тяжелые цепи иммуноглобулина могут претерпевать дифференцировочную мутацию или же сохранять «дикий» тип безо всяких изменений. Отсюда ХЛЛ антиген-нестимулированных В-лимфоцитов. При этом первый вариант лейкоза протекает тяжело, в то время как второй считается относительно доброкачественным.

Как и при других лейкозах, патологический процесс при ХЛЛ носит клоновый характер. Он начинается на уровне клеток-предшественников В– или Т-лимфопоэза (реже), которые продуцируют большое количество относительно зрелых, но долгоживущих лимфоцитов. Последние массивно инфильтрируют костный мозг, В– или Т-зависимые области лимфоузлов и селезенки, а позднее переполняют кровеносные сосуды и ткани. Будучи иммунологически инертными, эти клетки продуцируют недостаточное количество иммуноглобулинов, что увеличивает опасность и инфицирования хозяина, и формирования у него опухолей различных локализаций. Напротив, эти плохо реагирующие на инфекцию и опухоли лимфоциты обнаруживают завидную способность вырабатывать антитела к собственным клеткам больного, в частности к эритроцитам и тромбоцитам, что способствует развитию анемии и тромбоцитопении. Другими причинами анемии (тромбоцитопении) могут быть: а) уменьшение плацдарма нормального кроветворения в инфильтрированном лимфоцитами костном мозге; б) повышенное разрушение эритроцитов (тромбоцитов) в увеличенной селезенке; в) кровотечения.

Клиническая картина хронического лимфолейкоза отличается большим разнообразием. В одних случаях, несмотря на выраженный лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз, в течение длительного времени жалоб нет. В других возникают общие для многих лейкозов жалобы на повышенную утомляемость, слабость, потливость и субфебрилитет. В третьих имеет место системное увеличение размеров лимфоузлов, селезенки и/или печени, которое к тому же может сопровождаться присоединением анемии и/или тромбоцитопении. Для большинства больных характерна повышенная чувствительность к инфекциям, которая непосредственно не связана со степенью выраженности гипогаммаглобулинемии и лейкоцитоза. Характерна плохая переносимость укусов насекомых.

При объективном осмотре больных уже на ранних этапах заболевания может быть выявлено генерализованное увеличение лимфоузлов. Последние располагаются симметрично на шее, в подмышечных и паховых областях и имеют тенденцию к распространению на средостение и в брюшную полость. Они имеют тестоватую консистенцию, безболезненны и не спаяны друг с другом. По мере прогрессирования заболевания лимфоузлы постепенно увеличиваются в размерах. К этому присоединяются спленомегалия, гепатомегалия и поражение других внутренних органов. Кроме того, для продвинутых случаев ХЛЛ характерно наличие в клинике значимой анемии и тромбоцитопении. По сравнению с больными другими лейкемиями такие больные ХЛЛ относительно часто обнаруживают поражение кожи, сопровождающееся кожным зудом. Сначала эти образования могут иметь вид невинных розовых папул, которые, увеличиваясь в размерах, образуют лиловые узлы. Особенно неприятно генерализованное поражение кожи, именуемое эритродермией, при котором кожа утолщается и шелушится, вызывая у больного мучительный зуд.

Лабораторная диагностика. Изменения крови при ХЛЛ довольно характерны. Они заключаются в лейкоцитозе разной степени выраженности (от 8 до 700 % 10⁹/л) и в абсолютном лимфоцитозе. Внешний вид лейкозных лимфоцитов мало отличается от нормальных. Содержание их в крови может превышать 80 – 90 %. Характерным признаком ХЛЛ считаются тени Гумпрехта, которые представляют собой измененные ядра чрезвычайно ранимых патологических лимфоцитов, разрушенных в момент приготовления мазка. Однако они могут встречаться и при других типах лимфом. У больных с продвинутыми стадиями заболевания регистрируется анемия разной степени выраженности, которая нередко сочетается с тромбоцитопенией. Часто анемия носит гемолитический характер и обнаруживает себя в крови повышенным ретикулоцитозом. Однако из-за резкого сужения в костном мозге эритроидного ростка ретикулоцитоза крови может и не быть.

Пунктат костного мозга богат клеточными элементами. Подавляющую часть их составляют лимфоциты. В то же время гранулоцитопоэз, эритропоэз и мегакариоцитопоэз представлены слабо. Из других лабораторных параметров заслуживают внимания: выраженная гипогаммаглобулинемия, положительная проба Кумбса, нарастание в крови непрямого билирубина, мочевой кислоты и лактатдегидрогеназы.

Как было отмечено выше, главной характеристикой иммунофенотипа опухолевых элементов у подавляющего большинства больных ХЛЛ считается экспрессия в цитоплазме антигенов CD5 и CD23, хотя допускаются и отклонения от этого правила. Цитогенетическое исследование, в том числе с использованием FISH, выявляет трисомию 12, делеции 6q21, 11q22-23, 13q14, 17р13, транслокацию t(14;18) и некоторые другие нарушения хромосом (рис. 5.27). Молекулярно-биологические исследования обнаруживают высокий уровень экспресии гена Bcl-2.

На основании перечисленных клинико-лабораторных данных в развитии ХЛЛ может быть выделено несколько стадий (K. Rai [et al.]).

Нулевая стадия, при которой в крови имеет место умеренный лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, а системного увеличения лимфоузлов нет.

I стадия – как при нулевой стадии + умеренное увеличение лимфоузлов.

II стадия – выраженный лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом; выраженное увеличение лимфатических узлов, в том числе в сочетании со спленомегалией.

III стадия – как при II стадии + снижение гемоглобина < 110 г/л. IV стадия – как при II стадии + тромбоцитопения < 100 % 10⁹/л.

Рис. 5.27. Кариотип клетки крови больного хроническим лимфолейкозом, иллюстрирующий характерные для ХЛЛ трисомию 12 и интерстициальную делецию длинного плеча хромосомы 13. 47, XY, +12, del(13)(q12q22) (представлен с разрешения Т. Л. Гиндиной)

Диагноз ХЛЛ ставится на основании увеличенного содержания в крови лейкоцитов за счет лимфоцитов, наличия в мазках крови клеток цитолиза (тени Гумпрехта), а также характерного для ХЛЛ генерализованного увеличения размеров лимфатических желез при возможном вовлечении в патологический процесс селезенки и/или печени. Для подтверждения диагноза может быть сделана пункция грудины и/или трепанобиопсия гребешка подвздошной кости, которые обычно обнаруживают тотальную инфильтрацию костного мозга зрелыми лимфоцитами с их иммунофенотипированием. Для уточнения стадии лейкоза определяют уровень гемоглобина и тромбоцитов крови. Оправданно также определение ã-глобулинов и иммуноглобулинов крови, содержания билирубина, мочевой кислоты, лактатдегидрогеназы и т. д.

Пример формулировки диагноза:

Хронический лимфолейкоз, III стадия (по K. Rai [et al.]).

Дифференциальный диагноз проводят со зрелоклеточными лимфомами на стадии лейкемизации, а также с рядом инфекционных, особенно вирусных, заболеваний, для которых также характерно генерализованное увеличение лимфоузлов (инфекционный лимфоцитоз, цитомегаловирусная инфекция, гепатит и т. д.).

В отличие от ХЛЛ, при лимфомах увеличение лимфоузлов чаще носит не системный, а региональный характер, содержание лимфоцитов в крови и костном мозге меньше, а их метаболическая активность, наоборот, выше. В частности, на их поверхности может быть обнаружено большое количество иммуноглобулинов, которые для классического ХЛЛ не характерны. Большую помощь в разграничении ХЛЛ и других лимфопролиферативных заболеваний оказывают данные иммунофенотипирования и цитогенетического анализа лейкозных клеток. В частности, при В-клеточной пролимфоцитарной лейкемии антиген CD5 экспрессируется только у трети больных, а антиген CD23 вообще не экспрессируется. У больных на стадии лейкемизации лимфомы зоны мантии, как и при ХЛЛ, экспрессируются антигены CD5, CD19 и CD20. В то же время экспрессия антигена CD23 практически не встречается, зато имеют место экспрессии FMC7 и циклина D1. Характерной же цитогенетической поломкой в клетках лимфом зоны мантии является транслокация t(11;14)(q13;q32).

Что касается упомянутых выше инфекционных и вирусных заболеваний, для них не характерны очень высокие, свойственные ХЛЛ, лейкоцитозы. Кроме того, в отличие от ХЛЛ интоксикация выражена, лейкоцитоз преходящий, а отмеченные выше цитогенетические поломки отсутствуют.

Лечение. По современным представлениям, ХЛЛ может протекать двояко. У большинства больных он прогрессирует чрезвычайно медленно, а проводимая на ранних этапах заболевания цитостатическая терапия не только не удлиняет жизнь, а укорачивает ее. Напротив, у других больных рост лимфоузлов и связанное с этим прогрессирование заболевания происходит быстро, что не позволяет ограничиваться одним наблюдением. Как уже отмечалось выше, в основе этих различий лежат два главных момента: а) мутационный статус опухолевых элементов, а именно прошла в них дифференцировочная мутация генов тяжелых цепей иммуноглобулинов или нет; б) характер выявляемых в клетках хромосомных поломок. В частности, прогноз заболевания значительно лучше при наличии у больных клеток с признаками дифференцировочной мутации генов тяжелых цепей иммуноглобулинов и с делецией 13q14. Напротив, прогноз хуже при отсутствии в клетках признаков дифференцировочной мутации в генах тяжелых цепей иммуноглобулинов и/или наличии делеций 17p13 или 11q22-23.

Излечивающей терапии ХЛЛ кроме аллоТГСК пока нет. Что касается аллоТГСК, то из-за пожилого контингента большинства больных она не проводится. Исходя из этих соображений, в случае ожидаемого относительно благоприятного течения ХЛЛ от назначения специфической терапии в течение длительного времени воздерживаются, а при лечении анемий и тромбоцитопений иммунного характера используют только глюкокортикоиды в обычных для аутоиммунных заболеваний дозах.

Показаниями для цитостатической терапии ХЛЛ являются: 1) потеря веса, превышающая 10 % от исходного; 2) выраженная слабость; 3) лихорадка и ночные поты, не связанные с инфекцией; 4) прогрессирующая несостоятельность костного мозга; 5) не поддающиеся терапии глюкокортикоидами аутоиммунные анемии и тромбоцитопении; 6) выраженная (селезенка выступает из-под реберного края более чем на 6 см) или быстро прогрессирующая спленомегалия; 7) выраженная лимфаденопатия (более 10 см по длиннику); 8) быстрое (в течение 2 – 3 мес.) двукратное увеличение лимфоцитоза крови.

«Золотым» стандартом первой линии терапии является флюдарабин в сочетании с циклофосфаном и ритуксимабом. Последний применяют в большей дозе, чем при лимфомах, – 500 мг/м². Альтернативным лечением может быть бензамусин с ритуксимабом. У пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией может быть использован лейкеран (хлорбутин), в том числе с ритуксимабом. Наконец, в случае неэффективности и этой терапии может быть назначен алемтузумаб или кэмпас-1Н, который представляет собой лечебное антитело к антигену CD52, экспрессирующемуся в большом количестве не только на В-лимфоцитах, но и на Т-лимфоцитах и макрофагах. Однако интерес к алемтузумабу (из-за возможности развития у таких больных тяжелых инфекционных осложнений) должен быть крайне взвешенным.

В свете этих данных молодым больным ХЛЛ, а также некоторым больным с ожидаемым неблагоприятным течением лейкоза может быть предложена или трансплантация HLA-совместимого аллогенного костного мозга, или аутологичная миелотрансплантация. Наконец, в случае избирательного роста лимфатических узлов какой-то одной области, например глоточного кольца или селезенки, оправданно их облучение. Из других способов лечения у больных ХЛЛ часто приходится использовать антибактериальные, противогрибковые и противовирусные препараты, а также введение иммуноглобулина, переливание эритроцитарной массы и т. д.

Прогноз при хроническом лимфолейкозе относительно благоприятный. Прогностически неблагоприятными факторами являются: а) диффузная инфильтрация костного мозга лимфоцитами; б) быстрое удвоение (в течение года или ранее) содержания лимфоцитов в крови; в) быстрый рост узлов и селезенки; г) малая эффективность стандартной терапии хлорбутином и преднизолоном; д) выраженная тромбоцитопения и трансформация лимфолейкоза в более злокачественную форму – лимфосаркому, называемую синдромом Рихтера; е) пожилой возраст больных; ж) наличие в клетках делеций 17p13 или 11q22-23; з) отсутствие в клетках дифференцировочной мутации тяжелой цепи иммуноглобулина (V_H); и) экспрессия на клетках антигенов CD38 и ZAP-70. При этом средняя длительность выживания у больных с 0-й стадией по K. Rai (А-стадией по J. L. Binet) достигает 10 лет. Средняя продолжительность выживания у больных с промежуточным риском заболевания (I и II стадии по K. Rai или В-стадия по J. L. Binet) равняется 5 – 8 годам, а у больных высокого риска (III – IV стадии по K. Rai или C-стадия по J. L. Binet) – всего 2 – 3 годам.

Волосатоклеточный лейкоз

Необычным вариантом хронического лимфолейкоза является волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ). Он получил свое название по наличию в костном мозге и в крови патологических лимфоцитов с волосковоподобными цитоплазматическими выростами. Большинство случаев ВКЛ являются В-лейкемиями. Вместе с тем описаны единичные наблюдения и лейкемий Т-типа, часть из которых четко связана с наличием в лейкозных клетках вируса HLTV-II.

Эпидемиология. На долю ВКЛ приходится 2 % лейкозов взрослых. Соотношение заболевших мужчин и женщин – 5: 1. Средний возраст больных в момент постановки диагноза 55 лет.

Патобиология. Волосатые клетки представляют собой лимфоидные элементы малого или среднего размера с овальным ядром, ободком бледно-голубой цитоплазмы с выраженными цитоплазматическими выпячиваниями (см. цв. вкл., рис. 5.28). Эти клетки содержат большое количество тартрат-резистентной кислой фосфатазы. В большинстве случаев пунктат костного мозга из-за выраженного ретикулинового фиброза получить не удается. При гистологическом исследовании он может быть диффузно инфильтрирован волосатыми клетками. Иммунофенотипирование лимфоцитов обнаруживает экспрессию антигенов CD11c, CD19, CD20, CD22, CD25, CD103, FMC7 и поверхностный иммуноглобулин. В то же время экспрессия антигена CD5 отсутствует.

Клиническая картина. У части больных ВКЛ протекает латентно и в течение длительного времени не требует проведения специальной терапии. Напротив, другие больные быстро обнаруживают в клинике стойкую панцитопению, выраженную инфильтрацию костного мозга волосатыми клетками, увеличение размеров селезенки и связанные со спленомегалией боли в животе. В клинической картине важное место занимает тяжелая, требующая гемотрансфузионной коррекции анемия. Последняя сочетается с выраженной гранулоцитопенией и тромбоцитопенией и обусловленными ими многочисленными эпизодами инфекции и геморрагического диатеза. Из других важных симптомов должны быть отмечены: а) васкулиты и периваскулиты различных локализаций; б) вовлечение в патологический процесс забрюшинной клетчатки; в) нередкое увеличение лимфатических желез.

Диагноз ВКЛ ставится на основании обнаруженной у больного спленомегалии, которая сочетается с панцитопенией разной степени выраженности, появлением в крови и особенно в костном мозге лимфоцитов с большими цитоплазматическими выростами. Последние лучше видны в трепанате костного мозга и при электронной микроскопии. Вспомогательным диагностическим тестом может быть обнаружение в этих клетках особой тартрат-резистентной формы кислой фосфатазы, рецептора интерлейкина-2 и антигенов CD103, CD11c и FMC7.

Дифференциальный диагноз проводится с классическими вариантами ХЛЛ, лимфомами селезенки. В отличие от ХЛЛ, при волосатоклеточном лейкозе на первое место в клинико-лабораторных данных выступает не лейкоцитоз и генерализованная лимфаденопатия, а спленомегалия с панцитопенией. Кроме того, ВКЛ не свойственно наличие в крови клеток цитолиза Гумпрехта, а характерны отростчатые выпячивания цитоплазмы. В отличие от изолированной лимфомы селезенки при ВКЛ с самого начала имеет место инфильтрация костного мозга патологическими лимфоцитами с характерными цитоплазматическими выростами. Наконец, волосатые клетки имеют в иммунофенотипе экспрессию CD103, а не CD5 и CD23.

Лечение. Поскольку ВКЛ относится к индолентно протекающим хроническим лейкозам, многие больные в течение длительного времени могут не нуждаться в терапии. Вместе с тем современная терапия, хотя и не излечивающая, довольно эффективна. Показаниями для назначения специфической терапии являются: а) рецидивирующие серьезные инфекции; б) цитопении; в) симптоматическая спленомегалия; г) общие симптомы. При отсутствии этих симптомов терапия не показана и вполне себя оправдывает тактика «наблюдай и жди». Препаратами выбора для лечения волосатоклеточного лейкоза являются: а) блокаторы аденозиндезаминаз: 2-хлордезоксиаденозин (кладрибин) или 2S-деоксиформицин (пентастатин); б) интерферон-á или реоферон (3 млн ед./м²), которые обнаруживают отчетливый клинико-лабораторный эффект у большинства больных ВКЛ. Кладрибин вводится внутривенно в течение 7 дней в дозе 0,09 – 0,1 мг/кг. Эффект терапии имеет место у всех больных, а у 80 % после одного курса достигаются полные ремиссии. Побочные эффекты кладрибина: нейтропения, CD4-лимфоцитопения, лихорадка и инфекции. Подобно кладрибину, пентостатин вызывает полные ремиссии у 80 % больных. Он вводится внутривенно каждые две недели в дозе 4 мг/м². Побочные эффекты: лихорадка, тошнота и рвота, фотосенсибилизация и инфекции.

Эффективность интерферона-á ниже, чем пентостатина. Он вызывает полные нестойкие ремиссии только у 11 % больных. При этом в течение 16 – 24 нед. он должен вводиться ежедневно подкожно в дозе 3 млн ед., а поддерживающая терапия (3 млн ед. подкожно 3 раза в неделю) осуществляется в течение года и более. В отличие от интерферона-á и интерферона-á2b, интрон А до достижения эффекта вводится подкожно в течение полугода в дозе 2 млн ед./м² 3 раза в неделю. Побочные эффекты действия интерферонов: гриппоподобные симптомы (лихорадка и боли в мышцах), депрессия, функциональные нарушения печени и увеличение риска возникновения вторичных злокачественных заболеваний.

Из других препаратов заслуживает внимания введение ритуксимаба в дозе 375 мг/м², который (по данным разных авторов) обнаруживает эффективность у 25 – 80 % больных ВКЛ. Что касается спленэктомии, которая еще недавно (наряду с интерферонами) считалась терапией выбора ВКЛ, необходимость в ней отпала в условиях использования блокаторов дезаминаз. В качестве вспомогательной терапии используется антибактериальная и заместительная трансфузионная терапия.

Прогноз. Несмотря на положительный клинико-лабораторный эффект терапии блокаторами дезаминаз и интерферонами, прогноз заболевания (из-за сопутствующих инфекций) остается серьезным. Поэтому такие больные нуждаются не только в своевременном распознавании заболевания, но и в постоянном диспансерном наблюдении.