Текст книги "Внутренние болезни. Том 2"

Лимфома Ходжкина (ЛХ) представляет собой своеобразное опухолевое заболевание лимфоидной системы. Оно встречается с частотой 3 случая на 100 тыс. населения, а возрастной пик заболеваемости приходится на 25 лет. Патологический процесс, как правило, начинается в лимфоузлах, которые имеют характерный внешний вид. Основными патологическими элементами являются клетки Березовского – Рид – Штернберга. Это большие двуядерные клетки, содержащие базофильную цитоплазму (см. цв. вкл., рис. 5.34). Природа их до конца не ясна, хотя, по данным молекулярно-биологических исследований, их относят к В– или T-лимфоцитам.

Эпидемиология. В Северной Америке и Европе ЛХ ежегодно заболевает около 20 000 человек. В отличие от НХЛ, уровень заболеваемости остается стабильным. Соотношение больных мужского и женского пола – 1,4: 1. Наблюдается бимодальное распределение заболевших по возрасту: первый пик приходится на 20 – 30 лет, второй наблюдается у больных старше 50 лет.

Этиология. Причины возникновения ЛХ до конца не ясны. Результаты эпидемиологических и гистологических исследований косвенно свидетельствуют о возможной роли в этиологии ЛХ вируса Эпштейна – Барр. Это предположение основывается на присутствии белков ЭБВ в опухолевых клетках приблизительно 30 % больных, проживающих в экономически развитых странах, и практически всех больных в развивающихся странах Латинской Америки, Африки и Азии. После перенесенного инфекционного мононуклеоза относительный риск заболеть ЭБВ-позитивной ЛХ повышается в 4 раза, хотя через 15 лет он полностью нивелируется. Обращает также внимание тот факт, что почти все случаи ЛХ у детей младше 10 лет и у пожилых людей старше 70 лет ассоциируются с ЭБВ.

Патогенез. Основными патологическими элементами являются одноядерные клетки Ходжкина и двуядерные – Березовского – Рид – Штернберга. Как было показано, они выделяют большое количество интерлейкинов, в том числе интерлейкины IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 и IL-9, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, факторы некроза опухолей á и â, трансформирующий ростовой фактор и другие, которые во многом объясняют и особенности клинической картины заболевания, и лабораторные данные.

На первой стадии заболевания может быть поражена одна или несколько смежных групп лимфоузлов. Для второй стадии характерно вовлечение двух или более несмежных групп лимфоузлов, но расположенных по одну сторону диафрагмы. На третьей стадии в патологический процесс вовлекаются одновременно и над-, и поддиафрагмальные лимфатические узлы. Кроме того, может быть увеличена селезенка. На четвертой стадии, помимо узлов и селезенки, имеет место распространение патологического процесса и на внутренние органы, в частности печень, легкие, почки и костный мозг. Вместе с тем свойственная неходжкинским лимфомам лейкемизация процесса, т. е. появление патологических элементов в периферической крови, для ЛХ не характерна.

Клиническая картина. Клинические проявления ЛХ разнообразны. В одних случаях кроме немотивированного увеличения размеров лимфоузлов, преимущественно шейных, никаких жалоб может не быть. Они неодинаковой величины и консистенции, не спаяны с кожей и друг с другом. Помимо наружных лимфоузлов, или без них, могут быть увеличены лимфоузлы средостения, брыжейки, забрюшинные, ворот селезенки и печени. Вовлечение лимфатических узлов средостения сопровождается появлением одышки, болей в грудной клетке и кашля. Одышка возникает в результате сдавления бронхов и венозных стволов средостения. Для поражения забрюшинных и мезентериальных узлов характерны боли в животе, метеоризм и чувство онемения в поясничной области. В случае быстрого прогрессирования заболевания может иметь место сдавление увеличенными лимфатическими узлами нервных стволов, почек, мочеточников, общего желчного протока с присоединением механической желтухи и кишечника с явлениями частичной или полной непроходимости. Одним из ведущих симптомов при поражении подвздошных лимфатических узлов могут быть постоянные боли в нижней части живота. Кроме того, из-за нарушения лимфооттока может быть ощущение тяжести в ногах, пастозность и отечность стоп в области голеностопных суставов, понижение чувствительности на внутренней и передней поверхности бедер. У женщин может иметь место нарушение менструального цикла. Вовлечение в патологический процесс легочной ткани сопровождается одышкой, резко усиливающейся в случае сдавления крупных бронхов или появления выпота в плевре. Как правило, экссудата в плевре много. Он локализуется с одной стороны и нередко содержит типичные клетки Березовского – Рид – Штернберга.

К общим симптомам интоксикации при ЛХ относят повышение температуры, потливость, слабость, быструю утомляемость, зуд кожи, головные боли, боли в мышцах, костях и суставах. Температура тела может быть и субфебрильной, и фебрильной, хотя наиболее характерна ремитирующая форма температурной кривой. Типичны для ЛХ резкие подъемы температуры по ночам, которые сопровождаются ознобами и проливными потами. Повышенная потливость наблюдается у большинства больных. Она может быть выражена на ограниченных участках кожи, например на верхней половине туловища, или проявлять себя отмеченными выше обильными ночными потами. Другой характерный симптом ЛХ – ограниченный или распространенный, нередко очень мучительный зуд кожи, который может усиливаться после приема алкоголя. При этом расчесы кожи могут приводить к возникновению в ней гнойничковых осложнений.

Лабораторная диагностика. Анализ крови у больных с активной ЛХ отличается рядом особенностей. Прежде всего, характерен нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным палочкоядерным сдвигом, эозинофилией и относительным или абсолютным снижением содержания лимфоцитов. При этом сочетание лимфопении и нейтропении считается прогностически неблагоприятным признаком. В то же время высокая эозинофилия встречается не часто. У 25 – 30 % больных с генерализованной стадией болезни может быть анемия нормо– или гипохромного характера.

В активной фазе болезни наблюдаются выраженные сдвиги в составе сывороточных белков и увеличение СОЭ. В частности, выявляется гипоальбуминемия, повышенное содержание в сыворотке á₂-иã-глобулина, фибриногена, С-реактивного белка, сиаловых кислот, щелочной фосфатазы и т. д.

Основными патологическими элементами пораженных ЛХ лимфатических узлов являются одноядерные клетки Ходжкина и двуядерные Березовского – Рид – Штернберга (см. цв. вкл., рис. 5.34). Количество таких клеток в лимфоузлах варьирует в больших пределах. Помимо них для препаратов из лимфатических узлов больных ЛХ характерно наличие увеличенного количества эозинофилов, нейтрофилов и макрофагов, а также развитие локального фиброза. Что касается лимфоцитов, то по мере прогрессирования патологического процесса их содержание в лимфоузлах прогрессивно снижается.

На основании морфологической картины лимфатических узлов принято выделять четыре гистологических варианта ЛХ: 1) лимфоидное преобладание; 2) смешанноклеточный вариант; 3) нодулярный склероз; 4) лимфоидное истощение.

Диагноз ЛХ может быть заподозрен на основании немотивированного увеличения лимфатического узла (узлов), которое нередко сопровождается отмеченными выше клиническими симптомами интоксикации. Морфологическое исследование начинается с пунктата лимфатического узла. В случае неинформативности цитологического материала пункцию целесообразно повторить. Далее при подозрении на ЛХ, независимо от результатов цитологического исследования, необходимо произвести биопсию вовлеченного лимфатического узла. Основанием для постановки окончательного диагноза может быть только наличие в биоптате отмеченных выше клеток Березовского – Рид – Штернберга, которые крайне редко могут быть представлены в лимфоузлах больных не с ЛХ, а с некоторыми вирусными инфекциями. Отсюда строить диагноз на одном морфологическом исследовании рискованно, а для верификации диагноза необходимы данные иммунофенотипирования опухолевых элементов, которые при ЛХ должны экспрессировать антигены CD30 и CD15. Обязательной является также эксцизионная биопсия лимфоузлов с их иммуногистохимическим исследованием.

Для определения клинической стадии процесса в комплекс обязательных методов исследования входят:

а) рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости с компьютерной томографией органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза;

б) позитронная эмиссионная томография (ПЭТ);

б) исследование ЖКТ: рентгеноскопия желудка, тонкого и толстого кишечника (ирригоскопия); эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки;

в) осмотр ЛОР-органов.

Пример формулировки диагноза:

ЛХ, смешанноклеточный вариант, IIIБ стадия.

Это означает, что в патологический процесс вовлечены и над-, и поддиафрагмальные лимфоузлы, а в клинике имеет место выраженный интоксикационный синдром, что отмечено буквой Б.

Дифференциальный диагноз. Гистологический диагноз ЛХ поставить не всегда просто. Определенные диагностические трудности могут возникнуть при разграничении ЛХ с неходжкинскими лимфомами, с метастатическим поражением лимфоузлов при раках различных локализаций, а также с реактивными гиперплазиями лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе, Herpes zoster, псевдотуберкулезе, поствакцинальном лимфадените и некоторых других реактивных состояниях. В клиническом плане дифференциальный диагноз проводят с неходжкинскими лимфомами, немотивированными лихорадками различного генеза и туберкулезом лимфоузлов. В отличие от неходжкинских лимфом, в пунктатах и биоптатах лимфоузлов больных с ЛХ удается обнаружить большое количество клеток Березовского – Рид – Штернберга, эозинофилов и гранулоцитов, причем при иммунофенотипировании опухолевые элементы CD30– и CD15-позитивны. Здесь необходимо отметить, что при необычной по морфологии CD30-позитивной анапластической лимфоме экспрессии антигена CD15 на опухолевых элементах не наблюдается. С другой стороны, при неходжкинских лимфомах картина лимфоузла менее полиморфна и состоит из лимфоидных элементов преимущественно высокой, промежуточной или высокой степеней зрелости, многие из которых имеют свой характерный иммунофенотип и кариотип.

В отличие от немотивированных лихорадок различного генеза, при физикальном и инструментальном обследовании больных с ЛХ выявляются увеличенные лимфатические узлы различных локализаций, которые при гистологическом исследовании обнаруживают отмеченные выше характерные изменения.

Главной особенностью увеличения лимфоузлов при туберкулезе является их некроз и распад с последующим образованием долго незаживающих свищей. Температура тела при туберкулезе лимфатических узлов плохо поддается терапии вольтареном, напраксеном и индометацином, но чрезвычайно чувствительна к туберкулостатическим препаратам. Для таких больных характерны положительные туберкулиновые пробы, результаты цитологических и иммунологических обследований на наличие в организме туберкулезной палочки. Наконец, гистологическая картина поражения лимфоузлов при ЛХ и туберкулезе лимфоузлов также различна.

Лечение. Одним из самых больших достижений онкогематологии XX в. является лечение ЛХ, которое способствует достижению полной ремиссии заболевания у подавляющего большинства ранее нелеченых больных. При этом у 60 % больных с полной ремиссией имеет место 20-летняя безрецидивная выживаемость. Для достижения этой цели терапия должна проводиться только в специализированных отделениях, имеющих опыт лечения больных цитостатическими препаратами. В зависимости от выбора терапевтической тактики, все больные могут быть разделены на 3 основные группы:

– ранняя стадия с хорошим прогнозом: стадии I + IIA и В без факторов риска;

– ранняя стадия с промежуточным прогнозом: стадии I + IIАиВсфакторами риска;

– распространенная стадия: стадии III + IV.

Исторически первой эффективной комбинацией препаратов явилась схема МОРР, которую составляли мустарген (эмбихин), онковин (винкристин), прокарбазин (натулан) и преднизолон. Другой широко распространенной в нашей стране является схема АВVD (адриабластин, блеомицин, винбластин и декарбозин или детисен). Обычно эти схемы повторяются каждые 3 нед. Как правило, количество циклов зависит от стадии заболевания. При локальном процессе после окончания химиотерапии проводят облучение очага поражения (табл. 5.8). Вариант лечения выбирается в соответствии с тактикой, принятой в данной клинике. Эффективность лечения оценивается по критериям Чессона. В принципе такой подход позволяет излечить более 90 % больных с хорошим прогнозом, приблизительно 85 % больных с промежуточным прогнозом и, в зависимости от выбранной терапевтической тактики, 67 – 85 % больных с распространенными стадиями ХЛ. При этом общей тенденцией последних 10 лет является снижение роли лучевой терапии в лечении ЛХ.

Если комбинированное химиолучевое лечение эффекта не дает, используют такие схемы второй линии, как DHAP, состоящую из дексаметазона, цитозара и платины, или ICE (ифосфамид, карбоплатин, вепезид). В случае же достижения полного или частичного ответа под защитой аутоТГСК проводят высокодозную полихимиотерапию. В качестве высокодозной ХТ используют режим кондиционирования BEAM (BCNU или кармустин, этопозид, Ara-C и мелфалан). С одной стороны, это позволяет эффективнее консолидировать достигнутую ранее полную ремиссию патологического процесса, с другой – увеличить число полных ремиссий еще на 30 – 40 %. По окончании высокодозной терапии осуществляется реинфузия ранее заготовленного костного мозга и / или клеток-предшественников кроветворения из периферической крови.

Таблица 5.8

Особенности лечения больных ХЛ с учетом стадии заболевания (Михайлова Н. Б., Афанасьев Б. В., 2008)

В целом для больных с ЛХ, резистентной к первой линии терапии, однозначных рекомендаций нет. Возможно применение одного или двух циклов высокодозной ПХТ с аутотрансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (двойная трансплантация). Эффективность такого подхода в среднем составляет 20 – 25 %. В последние 10 лет у больных с ЛХ стали использовать иммуноадаптивную терапию. Первый этап лечения состоит из трансплантации аллогенных, совместимых по системе гистосовместимости, гемопоэтических стволовых клеток. При этом с целью обеспечения приживления донорского трансплантата проводят подготовку (кондиционирование) больного химиотерапевтическими режимами со сниженной интенсивностью. Как правило, такие режимы неплохо переносятся даже больными с большим количеством циклов химиотерапии в анамнезе. Второй этап состоит из инфузий донорских лимфоцитов и преследует цель усилить противоопухолевый эффект трансплантата. Аллогенная ТГСК при ЛХ дает 5-летнюю выживаемость у 30 – 50 % пациентов, но связанная с трансплантацией смертность иногда достигает 35 % и более. Кроме того, у 50 – 70 % больных развивается так называемая реакция «трансплантат против хозяина», которая серьезно снижает качество жизни некоторых пациентов.

Альтернативным подходом к лечению больных с резистентными формами ЛХ может быть использование в клинике сочетанной терапии гемцитабином (гемзаром) с оксалиплатином. По предварительным данным, эффективность такой терапии составляет 30 %, хотя средняя длительность ответа небольшая – только 7 мес. Наконец, набирает силу лечение резистентных к стандартной терапии ЛХ бендамустином и новым антителом к CD30+-антигену – брентуксимабом.

Оптимистичными кажутся также результаты лечения ЛХ радиоактивными антителами, меченными радиоактивными изотопами ¹³¹йод или ⁹⁰иттрий. Для лечения ЛХ чаще всего выбирают или анти-CD30, или антиферритиновые антитела. Важно, что в результате выделяемого радионуклидами á– или â-излучения гибнут не только клетки, на поверхности которых находятся соответствующие антигены, но и соседние, что, естественно, усиливает общий эффект лечения. Вместе с тем надо иметь в виду, что этот метод лечения может привести к тяжелой иммуносупрессии. Поэтому оно должно быть обязательно подстраховано реальной возможностью проведения трансплантации аутологичного костного мозга. Что касается нашей страны, то из-за большой нестабильности этих антител, невозможности перевозить их на большие расстояния, а также отсутствия аналогов отечественных антител они пока не применяются.

Прогноз. В целом прогноз при своевременно диагностированной лимфоме Ходжкина довольно оптимистичный. Грозными осложнениями являются: тяжелая вирусная инфекция, туберкулез и индуцированные цитостатиками и облучением миелодиспластические синдромы и острые нелимфобластные лейкозы.

ТЕСТЫ

11. Ph-хромосома характерна для:

а) острого лейкоза;

б) хронического миелолейкоза;

в) хронического лимфолейкоза;

г) лимфомы Беркитта.

12. Мутации гена PMN1 прогностически:

а) неблагоприятны;

б) благоприятны;

в) не имеют значения для прогноза.

13. Сливной ген AF4/MLL свойственен транслокации:

а) t(8;21);

б) t(15;17);

в) t(4;11).

14. Какой из следующих иммунофенотипов характерен для хронического лимфолейкоза:

а) CD34+, CD33+;

б) CD5+, CD23+;

в) CD23+, CD10+.

15. Мутации гена FLT3 прогностически:

а) неблагоприятны;

б) благоприятны;

в) не имеют значения для прогноза.

16. Какой метод используется для диагностики минимальной остаточной болезни:

а) цитогенетический;

б) проточная флуориметрия;

в) количественная ПЦР;

г) все.

17. Какие протеины могут быть экспрессированы геном ABL/BCR при остром лимфобластном лейкозе:

а) p190;

б) р230;

в) р210;

г) все.

18. Какой молекулярно-биологический метод используется для диагностики донорского химеризма:

а) ПЦР;

б) секвенирование генома;

в) оба.

19. Какой из следующих иммунофенотипов свойственен лимфоме из клеток зоны мантии:

а) CD34+, CD19+;

б) CD5+, CD23–;

в) CD23+, CD10+.

10. На какой хромосоме человека локализован ген MLL:

а) 3;

б) 9;

в) 11.

11. Для лимфомы из клеток зоны мантии характерна транслокация:

а) t(11;14);

б) t(15;17);

в) t(4;11).

12. Для острого промиелоцитарного лейкоза характерно слияние генов:

а) AF4/MLL;

б) ABL/BCR;

в) PML/RARa;

г) все перечисленные.

13. Сливной ген PML/RARa свойственен транслокации:

а) t(8;21);

б) t(15;17);

в) t(4;11).

14. Мутации гена MLL прогностически:

а) неблагоприятны;

б) благоприятны;

в) не имеют значения для прогноза.

15. На какой хромосоме человека локализованы гены тяжелых цепей иммуноглобулинов:

а) 2;

б) 22;

в) 14.

16. На какой хромосоме человека локализован ген ABL:

а) 2;

б) 22;

в) 9.

17. Какой молекулярно-биологический метод используется для диагностики минимальной остаточной болезни:

а) ПЦР;

б) секвенирование генома;

в) оба.

18. Для какого лейкоза характерна вакуализация ядра и цитоплазмы клеток:

а) острого промиелоцитарного;

б) острого лимфобластного;

в) хронического миелолейкоза;

г) всех вышеперечисленных.

19. Какие из перечисленных ниже протеинов могут быть экспрессированы геном ABL / BCR при хроническом миелолейкозе:

а) p190;

б) р230;

в) р210;

г) все.

Глава 6
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

6.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОФИЗА

Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм) – отставание детей в росте и физическом развитии вследствие дефицита или нарушения функции соматотропного гормона (СТГ).

Карликовостью (нанизмом, наносомией, микросомией) принято считать рост ниже 130 см у мужчин и 120 см у женщин.

Распространенность. Гипофизарный нанизм встречается с частотой 1: 10 000 – 20 000 жителей. Среди мужчин и женщин заболевание встречается приблизительно с одинаковой частотой.

Классификация. Гипофизарный нанизм классифицируется в зависимости от причины нарушения действия гормона роста. Чаще наблюдается собственно дефицит СТГ, реже имеет место резистентность к СТГ (синдром Ларона). Заболевание может быть врожденным или приобретенным, а дефицит СТГ – изолированным или комбинированным, т. е. сочетаться с дефицитом других гормонов передней доли гипофиза.

В МКБ-10 гипофизарный нанизм относится к рубрике Е34.3: Низкорослость (карликовость), не классифицируемая в других рубриках.

Этиология. Врожденная соматотропная недостаточность имеет генетическую природу. Дефицит СТГ может быть обусловлен мутациями гена СТГ (изолированный дефицит СТГ или синтез неактивного СТГ), генов некоторых ядерных факторов транскрипции (комбинированный дефицит СТГ + аномалии развития ЦНС), гена рецептора СТГ-РГ. Резистентность к СТГ связана с мутациями гена рецептора СТГ (синдром Ларона I типа) либо гена инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) или гена рецептора к ИФР-1 (синдром Ларона II типа).

Приобретенная соматотропная недостаточность обусловлена органическим поражением гипофиза или гипоталамуса, к которому могут приводить опухоли ЦНС, операции, лучевая и химиотерапия, черепно-мозговые травмы, инфекции ЦНС, нарушения ликвородинамики (кисты, гидроцефалия), сосудистые нарушения (аневризмы, инфаркты, кровоизлияния), воспалительные и инфильтративные заболевания (гистиоцитоз Х, саркоидоз, гемохроматоз, лимфоцитарный гипофизит).

В случаях, когда этиологию установить не удается, принято говорить об идиопатическом дефиците СТГ.

Патогенез. СТГ является универсальным анаболическим гормоном. Основной его функцией в детском и подростковом возрасте считается стимуляция продольного роста костей. Кроме того, гормон роста влияет на обмен веществ зрелой костной ткани, а также активирует синтез белка во всех тканях организма, стимулирует липолиз в жировой ткани, оказывает умеренное контринсулярное действие, усиливая гликогенолиз и глюконеогенез. Большая часть эффектов СТГ опосредована ИФР-1, который вырабатывается под влиянием СТГ в печени и непосредственно в органах-мишенях. В соответствии с этим соматотропная недостаточность приводит к задержке линейного роста, нарушению метаболизма костной ткани, гипотрофии всех органов и тканей организма, нарушению обмена липидов и углеводов.

Клиническая картина. Наиболее ярким клиническим проявлением дефицита гормона роста, развившегося в детстве, является резкое отставание ребенка в росте и физическом развитии, которое обычно начинает проявляться в 2 – 4-летнем возрасте, однако при полном отсутствии гормона роста, синдроме Ларона, грубых аномалиях ЦНС или внутриутробной патологии головного мозга задержка роста может быть заметна уже при рождении. Самым ранним признаком дефицита гормона роста у новорожденных бывают гипогликемические состояния. При отсутствии адекватного лечения в детстве рост пациентов, достигших зрелого возраста, как правило, не превышает 140 см. Известны больные гипофизарным нанизмом, рост которых был менее 40 см. Пропорции тела остаются нормальными, но сохраняют детские черты: относительно крупная голова и короткие конечности. За счет недоразвития хрящей гортани она остается узкой, что объясняет высокий тембр голоса. Кожа у больных истончена, бледная, морщинистая (геродерма), волосы тонкие, «детские». Часто наблюдается умеренно выраженное абдоминальное ожирение. Отмечается гипотрофия мышц, остеопороз. При отсутствии сопутствующего дефицита гонадотропных гормонов половое развитие существенно не нарушается, большинство пациентов фертильны. Интеллектуальное развитие обычно не страдает (за исключением синдрома Ларона), но может наблюдаться психический инфантилизм.

Диагностика. Задержка физического развития диагностируется по результатам антропометрии и динамического наблюдения. Подозрение на соматотропную недостаточность возникает при отставании ребенка в росте более чем на 2 стандартных отклонения от возрастного норматива, что соответствует третьему перцентилю. Рентгенологически можно выявить значительное отставание «костного возраста» от возраста паспортного. При подозрении на органическое поражение ЦНС показано проведение магнитно-резонансной томографии.

Клинический диагноз должен быть подтвержден результатами гормональных исследований. Определение базального уровня СТГ недостаточно информативно, поэтому должны использоваться стимуляционные пробы (с инсулиновой гипогликемией, клонидином, аргинином и др.). При нормальной секреции СТГ исследуют содержание в крови ИФР-1. Для разграничения синдрома Ларона и синтеза неактивного СТГ определяют уровень ИФР-1 на фоне пробного лечения соматотропином.

Для исключения комбинированного дефицита СТГ показано исследование уровня других тропных гормонов гипофиза.

Дифференциальная диагностика. При задержке физического развития, прежде всего, следует исключить у ребенка тяжелые общесоматические заболевания (пороки сердца, болезни печени, почечную недостаточность, сахарный диабет, гипотиреоз, синдром Кушинга и т. п.). Наиболее частым поводом для дифференциальной диагностики с соматотропной недостаточностью становятся семейная низкорослость (отставание в росте ребенка при наличии низкого роста одного или обоих родителей и других родственников) и конституциональная задержка роста (не носит семейного характера, встречается чаще у мальчиков и начинает проявляться в пубертатном периоде).

Задержкой роста сопровождаются многие хромосомные болезни (синдром Дауна, синдром Прадера – Вилли и т. п.) и наследственные генетические синдромы (ахондроплазия, лизосомные болезни накопления и т. п.), которые отличаются от гипофизарного нанизма характерными клиническими симптомами.

Лечение соматотропной недостаточности проводится рекомбинантным человеческим соматотропином, который вводится ежедневно, подкожно, в вечернее время. Начальная доза составляет 0,16 – 0,20 мг/кг в неделю, при недостаточном эффекте возможно увеличение до 0,35 мг/кг в неделю. Лечение начинают как можно раньше; если у ребенка имеются нарушения функции других эндокринных желез, они должны быть компенсированы до назначения соматотропина. Пациентам с синдромом Ларона показано лечение рекомбинантным ИФР-1 в дозе 150 – 240 мкг в день.

Прогноз при своевременно начатой заместительной терапии благоприятный, дети достигают социально приемлемого конечного роста и физического развития. Без лечения пациенты становятся инвалидами. На прогноз может влиять наличие сопутствующих гормональных нарушений (недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз) и характер заболевания, приведшего к приобретенной соматотропной недостаточности.