Текст книги "Внутренние болезни. Том 2"

6.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСТРОВКОВОГО АППАРАТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999).

Этиология и патогенез. Накопленные к настоящему времени научные данные о генетических, иммунологических, метаболических и других особенностях СД у разных категорий больных свидетельствуют о различных причинах и механизмах развития данного заболевания, проявляющегося синдромом хронической гипергликемии, в основе которой лежит абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность.

Абсолютная инсулиновая недостаточность является следствием гибели â-клеток и может развиться при воспалительных и фиброзных заболеваниях поджелудочной железы, ее травмах, опухолях, вирусном и токсическом поражении. Причиной деструкции инсулярного аппарата в большинстве случаев является аутоиммунный инсулит, для которого характерна лимфоидная инфильтрация островков Лангерганса.

Патологический аутоиммунный процесс развивается на фоне генетической предрасположенности к СД, связанной с наследованием определенных аллелей обычных генов. Наиболее изучен в отношении развития заболевания локус IDDM-1 системы HLA (англ. Insulin Dependent Diabetes Mellitus). В европейских популяциях антигены DR3 и DR4 локуса IDDM-1 встречаются примерно у 90 % больных. Роль других локусов продолжает изучаться. Наличие соответствующих «диабетогенных» аллелей в геноме определяет особенности течения иммунологических реакций, обусловленных дисбалансом между активностью цитотоксических Т-лимфоцитов хелперов и Т-лимфоцитов супрессоров с развитием аутоиммунной агрессии, цитотоксического эффекта и запуском процессов апоптоза.

Инициация иммунных процессов происходит в результате воздействия триггерного фактора. Триггерами могут являться инфекционные агенты (вирусы краснухи, эпидемического паротита, Коксаки В, цитомегаловирус, бактерии, паразиты, грибы) и неинфекционные факторы (некоторые компоненты питания, лекарственные средства, избыточная инсоляция, радиация, стресс). Наиболее часто запуск аутоиммунного процесса у предрасположенных лиц связан с феноменом антигенной мимикрии (сходство фрагментов вирусов или других агентов с некоторыми структурами â-клеток) либо с нарушением целостности â-клеток в результате воздействия любого повреждающего фактора.

Следствием развившихся иммунных реакций является образование антител к различным структурам островковых клеток и прогрессирующее уменьшение секреции инсулина, выявляющееся на ранних стадиях при проведении внутривенного глюкозотолерантного теста. Клиническая манифестация диабета происходит в результате гибели 85 – 90 % â-клеток. Временной интервал между воздействием триггерного фактора и клинической манифестацией заболевания может составлять от 1 года до 5 лет.

Аутоиммунная деструкция â-клеток имеет место лишь у 10 % всех больных СД. В остальных случаях возникновение заболевания связано с формированием относительной инсулиновой недостаточности вследствие инсулинорезистентности и/или нарушения секреции инсулина. Инсулинорезистентность (ИР) – это снижение способности инсулина оказывать обычные биологические эффекты в инсулинозависимых тканях (скелетные мышцы, жировая ткань, печень) при его нормальной концентрации в крови.

Среди механизмов ИР выделяют патологию рецепторов к инсулину (уменьшение количества рецепторов к инсулину, снижение их аффинности, появление антител к инсулиновым рецепторам), а также дефекты передачи сигнала после взаимодействия инсулина с рецептором. Пострецепторные дефекты связаны с недостаточной активацией ферментных систем и белковых структур, передающих сигналы инсулина или участвующих в транспорте глюкозы внутрь клетки. Так, неэффективная активация и транслокация глюкозных транспортеров, экспрессирующихся в скелетных мышцах, миокарде и жировой ткани, сопровождается инсулиновой резистентностью. Большинство указанных механизмов обусловлено генетически и может сочетаться с влиянием приобретенных факторов, из которых следует особо отметить ожирение.

Ожирение висцерального типа является наиболее частой причиной формирования ИР. Абдоминальный жир отличается низким уровнем чувствительности к антилиполитическому действию инсулина и повышенной чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов. Поэтому при висцеральном типе ожирения усилен липолиз с образованием большого количества свободных жирных кислот. Свободные жирные кислоты препятствуют нормальному процессу связывания инсулина с гепатоцитами, устраняют его ингибирующее влияние на продукцию глюкозы печенью и ухудшают утилизацию глюкозы в мышцах.

Среди причин секреторной дисфункции â-клеток выделяют: 1) длительное функциональное напряжение â-клеток в условиях инсулинорезистентности; 2) глюкозотоксичность – отрицательное влияние хронической (длительной) гипергликемии, которое приводит к снижению секреторного ответа â-клеток на повышение уровня глюкозы в крови; 3) липотоксичность – отрицательное влияние избыточного содержания в крови свободных жирных кислот на секреторную функцию â-клеток; 4) cнижение массы â-клеток, обусловленное особенностями фенотипа; 5) повышение в â-клетках синтеза и агрегации амилина, играющего регуляторно-ингибиторную роль в секреции инсулина; 6) генетические дефекты функции â-клеток и другие причины нарушения механизма глюкозостимулированной секреции инсулина.

Сахарный диабет может явиться следствием ряда эндокринопатий, способствующих нарушению углеводного обмена (акромегалия, синдром Иценко – Кушинга, тиреотоксикоз, феохромоцитома и др.). Кроме того, причиной развития СД может явиться секреция малоактивных форм гормона («чикагский инсулин», «инсулин Вакаяма», «лос-анджелесский инсулин» и др.), обусловленная мутацией гена инсулина.

Следствием абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности является нарушение транспорта глюкозы и дефицит энергии в клетках. При этом происходит компенсаторная активация контринсулярных механизмов и катаболических процессов, направленных на мобилизацию резервных источников энергии: жиров и белков. Усиление процессов гликогенолиза, липолиза, протеолиза сопровождается нарастанием в крови концентрации глюкозы, неэстерифицированных жирных кислот, азотистых шлаков. При уровне гликемии, превышающем почечный порог задержки глюкозы (9,0 ммоль/л), развиваются осмотический диурез, полиурия, дегидратация, нарастает гиперосмолярность плазмы крови. Выраженная гиповолемия сопровождается снижением АД. В условиях абсолютной инсулиновой недостаточности и повышенного катаболизма прогрессивно снижается масса тела, а также развивается метаболический ацидоз, связанный с усилением â-окисления жирных кислот и образования кетоновых тел (ацетоуксусной и â-оксимасляной кислот, ацетона). При отсутствии своевременных адекватных лечебных мероприятий развивается серьезное острое осложнение СД – кетоацидотическая кома.

Кроме несвоевременной диагностики острой манифестации СД, причиной диабетического кетоацидоза может явиться прекращение инъекций инсулина при абсолютной инсулиновой недостаточности, резкое повышение потребности в инсулине у больных диабетом (беременность, острые и хронические инфекции, травмы, хирургическое вмешательство, стресс), неадекватное лечение СД 2-го типа при развитии абсолютной инсулиновой недостаточности, неправильно проводимые лечебные мероприятия (неверный расчет суточной дозы инсулина, нарушение режима и техники инсулинотерапии), а также грубое нарушение диеты, недостаточный контроль и самоконтроль гликемии, использование инсулинов с истекшим сроком годности и неправильно хранившихся инсулинов. Главными патогенетическими механизмами диабетического кетоацидоза и кетоацидотической комы являются инсулиновая недостаточность, гипергликемия, дегидратация и гиповолемия с тенденцией к гиперкоагуляции, гиперосмолярность плазмы, гипокалигестия и гипокалиемия.

Для декомпенсации СД 2-го типа развитие кетоацидоза не характерно, так как в большинстве случаев сохраняется остаточная секреция инсулина, достаточная для подавления липолиза и кетогенеза, но не для ликвидации гипергликемии. В основе развития комы у больных СД 2-го типа лежит гиперосмолярность плазмы вследствие значительной гипергликемии и резко выраженной дегидратации при отсутствии кетоза и ацидоза.

К развитию гиперосмолярной комы приводят:

1) состояния, вызывающие дегидратацию: рвота, диарея (часто при инфекционных заболеваниях, остром панкреатите), применение диуретиков, нарушение концентрационной функции почек, кровотечения, ожоги, сопутствующий несахарный диабет, недостаточное потребление жидкости при жажде;

2) состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность: интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства и травмы, эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, гиперкортицизм), хроническая терапия глюкокортикоидами, половыми гормонами и др.

Диабетическая лактатацидотическая кома при декомпенсации заболевания развивается редко. Ее возникновению способствует прием больших доз метформина больными СД 2-го типа, имеющими противопоказания к назначению бигуанидов (почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, облитерирующие заболевания периферических артерий, анемии и др.). Следует помнить, что в ситуации повышенного образования лактата на фоне исходной тканевой гипоксии или снижения его клиренса при диабетической нефропатии прием бигуанидов является дополнительным фактором, провоцирующим лактатацидоз.

Патогенез поздних осложнений СД связан с хронической гипергликемией, в условиях которой нарушаются процессы энергообразования в клетках, усиливается гликозилирование белковых структур, образование свободных радикалов и перекисное окисление. В эндотелий сосудов и нервную ткань по инсулинонезависимому механизму поступает избыточное количество глюкозы, метаболизирующейся до сорбитола (полиоловый шунт), дальнейшее превращение которого в конечный продукт фруктозу лимитировано определенным количеством фермента сорбитолдегидрогеназы. Повышение концентрации осмотически активного сорбитола приводит к отеку эндотелия и нервов, эндотелиальной дисфункции, нарушению передачи нервного импульса. Следствием длительной гипергликемии является не только поражение нервных структур и микроциркуляторного русла, но и усиление процессов атерогенеза.

Классификация СД, принятая экспертами ВОЗ в 1999 г., учитывает гетерогенность этиологических факторов и механизмов развития заболевания.

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999):

1. СД 1-го типа (деструкция â-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):

– аутоиммунный;

– идиопатический.

2. СД 2-го типа (с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее).

3. Другие типы СД:

– генетические дефекты функции â-клеток;

– генетические дефекты в действии инсулина;

– болезни эндокринной части поджелудочной железы;

– эндокринопатии;

– диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами;

– инфекции;

– необычные формы иммуноопосредованного диабета;

– другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

4. Гестационный СД (возникающий во время беременности).

СД 1-го типа обусловлен деструкцией â-клеток поджелудочной железы, приводящей к абсолютному дефициту инсулина и к необходимости его пожизненного экзогенного введения. Распространенность СД 1-го типа в общей популяции больных диабетом составляет около 10 %. Большинство пациентов страдает аутоиммунной формой СД 1-го типа, для которой характерно наличие определенных генетических маркеров и серологических признаков аутоиммунного процесса в панкреатических островках – антител к различным антигенам островков поджелудочной железы. Те случаи заболевания, при которых выражены клинические проявления абсолютного дефицита инсулина, но не удается выявить признаки аутоиммунного процесса, относятся к идиопатической форме СД 1-го типа, редко встречающейся среди населения России.

СД 2-го типа объединяет группу гетерогенных заболеваний, при которых нарушение углеводного обмена в комплексе с другими метаболическими изменениями обусловлены ИР и/или неполноценностью инсулиновой секреции. Распространенность СД 2-го типа среди населения составляет 5 – 7 %, при этом заболеваемость удваивается каждые 15 – 20 лет, что связано, прежде всего, с образом жизни современного человека (нерациональное питание, гиподинамия). Фоном для развития данного заболевания является наследственная предрасположенность, а решающее значение принадлежит воздействию внешних и внутренних факторов (алиментарное ожирение, возраст). У большинства больных СД 2-го типа в течение длительного времени не возникает необходимости в назначении инсулина, однако впоследствии секреция инсулина постепенно снижается с изменением плазменного уровня гормона от относительного до абсолютного дефицита.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) возникает во время беременности и объединяет нарушение толерантности к глюкозе и СД. ГСД встречается у 1 – 3 % всех беременных, сопровождается повышенным риском перинатальной смертности и врожденных уродств и может полностью регрессировать после родов. Независимо от исхода, ГСД является фактором риска развития СД у женщины в будущем, что требует контрольного обследования. В ряде случаев под видом ГСД происходит манифестация СД 1-го или 2-го типа.

В табл. 6.1 представлены различные типы СД.

Клиническая картина СД представлена совокупностью симптомов, патогенетически связанных с гипергликемией и симптомами развившихся осложнений данного заболевания. Основными клиническими проявлениями гипергликемии являются полиурия, сухость во рту, жажда и полидипсия (табл. 6.2). Они обусловлены развитием осмотического диуреза, дегидратацией организма, повышением осмолярности крови и стимуляцией центра жажды.

Для СД 1-го типа характерно острое или подострое начало в детском или юношеском возрасте, которому нередко предшествуют респираторная инфекция, стрессовые ситуации или травма. Симптомы, обусловленные непосредственно гипергликемией, резко выражены, масса тела прогрессивно снижается и при отсутствии лечения быстро развивается диабетическое кетоацидотическое состояние, при котором появляются и нарастают слабость, сонливость, тошнота, рвота, боли в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. После начала инсулинотерапии указанная симптоматика регрессирует, а в ряде случаев наступает период ремиссии – «медовый месяц». Он проявляется снижением потребности в инсулине после устранения гипергликемии и кетоацидоза, подавлявших секреторную функцию сохранившихся â-клеток. Длительность ремиссии может составлять от нескольких недель до нескольких лет, после чего остаточная секреция инсулина истощается.

Таблица 6.1

Характеристика других типов сахарного диабета (Смирнова О. М., 2011)

Особым клиническим вариантом СД 1-го типа является медленно развивающаяся форма аутоиммунного диабета у взрослых (latent autoimmune diabetes mellitus in adults – LADA-диабет). Он характеризуется постепенным, в течение 1 – 3 лет, формированием абсолютной инсулиновой недостаточности с появлением соответствующей клинической симптоматики у лиц старше 35 лет.

На момент манифестации СД 1-го типа хронические осложнения заболевания, как правило, отсутствуют. Они выявляются через 3 – 5 лет и связаны с длительно существующими метаболическими нарушениями.

СД 2-го типа развивается преимущественно после 40 лет, но в последние годы все чаще регистрируются случаи данного заболевания у молодых лиц и детей. До 90 % больных имеют повышенную массу тела или ожирение. При СД 2-го типа клинические симптомы, связанные с повышением уровня глюкозы в крови, выражены значительно слабее и даже могут отсутствовать. Почти у 30 % больных СД 2-го типа после длительного, нередко многолетнего периода удовлетворительной компенсации на фоне таблетированных сахароснижающих препаратов (ТСП) формируется абсолютный дефицит инсулина, обусловливающий необходимость перевода больного на инсулинотерапию. На развившуюся абсолютную инсулиновую недостаточность указывают соответствующие симптомы: плохой аппетит, похудание, слабость, запах ацетона изо рта.

Таблица 6.2

Основные клинические проявления СД

Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Выделяют две группы осложнений СД: острые и хронические (поздние). К острым осложнениям относятся: диабетическая кетоацидотическая кома, гиперосмолярная кома и лактацидотическая кома. Из поздних осложнений с практической точки зрения выделяют наиболее значимые:

I. Диабетическая микроангиопатия:

1. Диабетическая ретинопатия (стадии: непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная, терминальная).

2. Диабетическая нефропатия (стадии: микроальбуминурии, хроническая болезнь почек (ХБП) 1, 2, 3 или 4-й стадии; протеинурии, ХБП 1, 2, 3 или 4-й стадии; ХБП5 (лечение заместительной почечной терапией)).

II. Диабетическая макроангиопатия: ИБС, цереброваскулярные заболевания, периферические ангиопатии.

III. Диабетическая нейропатия: диффузная (дистальная симметричная и вегетативная), фокальная/полифокальная (проксимальная моторная, краниальная мононейропатия, радикулопатия/плексопатия, компрессионные нейропатии). Формы дистальной симметричной нейропатии: сенсорная, моторная, сенсомоторная. Формы вегетативной (автономной) нейропатии: кардиоваскулярная, гастроинтестинальная, урогенитальная, нарушение способности распознавать гипогликемию и др.

IV. Синдром диабетической стопы. Формы: нейропатическая (трофическая язва стопы, диабетическая остеоартропатия – стопа Шарко); ишемическая; нейроишемическая.

Диабетическая ретинопатия (ДР) проявляется прогрессирующим снижением зрения вплоть до слепоты, которая наступает у больных СД в 25 раз чаще, чем в общей популяции. Основными патологическими процессами при ДР являются формирование микроаневризм капилляров сетчатки, повышение проницаемости сосудов сетчатки, окклюзия артериол, пролиферация сосудов и фиброзной ткани, сокращение фиброваскулярной ткани и стекловидного тела. На основании выявленных при офтальмоскопии изменений устанавливают стадии ДР. В терминальной стадии разрастание и сокращение фиброваскулярной ткани между стекловидным телом и сетчаткой является причиной ее тракционной отслойки и массивных гемофтальмов.

Диабетическая нефропатия (ДН) – поражение почек при сахарном диабете, в основе которого лежат специфические изменения клубочков с формированием узелкового (синдром Киммельстила – Уилсона) или диффузного гломерулосклероза. ДН развивается у 40 – 45 % больных СД и является лидирующей причиной ХБП 4-й и 5-й стадий во многих странах. На ранних стадиях (микроальбуминурия, ХБП 1, 2, 3а) симптомы ДН отсутствуют, поэтому диабетическое поражение почек долго остается незамеченным. Однако только в этом периоде изменения в почках могут останавливаться или даже претерпевать обратное развитие под влиянием лечебных мероприятий. Появление протеинурии и клинических симптомов (отеки, артериальная гипертензия) свидетельствует о необратимом поражении почек. На стадии ХБП4и5появляются слабость, сонливость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота без облегчения состояния, иногда кожный зуд. Нарастает задержка жидкости, развиваются массивные стойкие отеки и стабильно высокое АД. Такие пациенты по жизненным показаниям нуждаются в заместительной почечной терапии.

Диабетическая нейропатия (ДНр) характеризуется дегенерацией, демиелинизацией и прогрессирующей утратой нервных волокон. Патологический процесс, как правило, носит диффузный характер и захватывает моторные, сенсорные и вегетативные нейроны, функция которых может нарушаться на любом анатомическом уровне.

Дистальная симметричная полинейропатия – наиболее часто встречаемый тип ДНр, при котором наблюдается диффузное повреждение чувствительных, а в тяжелых случаях и моторных нервов. В первую очередь нарушается функция длинных нервов нижних конечностей, и симптомы первоначально появляются в пальцах стоп, но с течением времени распространяются на более проксимальные участки.

При ДНр нарушаются все виды чувствительности: вибрационная, проприоцептивная, болевая и температурная, тактильная. Могут возникать чувство онемения, покалывания, жжения в дистальных участках нижних конечностей; ощущение «ползания мурашек» и «холодных ног». Возможно появление специфических нейропатических болей различного характера: жгучие, колющие, стреляющие, дергающие, возможна интенсивная тупая боль. Могут наблюдаться явления кожной гиперестезии (аллодиния), синдром «беспокойных ног». Появление клинически значимых моторных нарушений (мышечная слабость, атрофия и др.) свидетельствует о тяжелой степени ДНр.

Диабетическая вегетативная (автономная) нейропатия (ДВН) проявляется различными висцеральными нарушениями. Признаками ДВН сердечно-сосудистой системы являются ортостатическая гипотензия, тахикардия покоя, безболевые формы ишемии и инфаркта миокарда, внезапная смерть. Для ДВН желудочно-кишечного тракта характерны нарушение моторики, дисфагия, чувство переполнения желудка и тошнота вследствие нарушения эвакуации пищи, диарея (проявление диабетической энтеропатии), запоры (вследствие нарушения перистальтики кишечника) и другие проявления. ДВН мочеполовой системы проявляется атонией и нарушением опорожнения мочевого пузыря, импотенцией и эректильной дисфункцией у мужчин. Проявлениями ДВН могут быть также бессимптомные гипогликемии, нарушение зрачкового рефлекса, нарушение потоотделения.

Синдром диабетической стопы (СДС) – это патологическое состояние, характеризующееся изменениями кожи, мягких тканей, костей и суставов, возникшими вследствие поражения нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла у больных СД. СДС проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями, гнойно-некротическими процессами и гангреной стопы. СДС встречается у 15 – 25 % больных СД, его частота возрастает с увеличением длительности заболевания. СДС является основной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей и определяет раннюю инвалидизацию и высокую смертность больных диабетом.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагностика сахарного диабета основывается на характерных клинических проявлениях (при СД 2-го типа имеются не всегда), данных анамнеза (нарушения гликемии во время беременности, рождение крупного плода, наследственная отягощенность по СД) и результатах лабораторных исследований. Лабораторные исследования необходимо проводить лицам с клиническими симптомами СД, всем лицам старше 45 лет и лицам из группы риска данного заболевания, к которым относятся: дети двух больных сахарным диабетом родителей; здоровый близнец из пары однояйцевых, если второй болен СД; лица с наличием иммунологических и/или генетических маркеров СД 1-го типа; женщины с ГСД в анамнезе; матери, родившие детей массой 4 кг и более; лица с нарушением толерантности к глюкозе или гликемии натощак в анамнезе; лица с избыточным весом, артериальной гипертензией, гиперлипидемией.

Основным лабораторным методом диагностики СД является определение содержания глюкозы в крови (табл. 6.3) и уровня гликированного гемоглобина Hb A_1c.

Определение Hb A_1c для диагностики СД рекомендовано ВОЗ в 2011 г. Содержание Нb А_1с в крови у здоровых лиц не превышает 6 % от общего количества гемоглобина. Диагностическим значением для СД является уровень Hb A_1c > 6,5 %.

Таблица 6.3

Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999 – 2006)

*Глюкоза натощак – уровень глюкозы в крови после ночного голодания в течение 8 – 14 ч.

*Случайное определение глюкозы – уровень глюкозы в крови в любое время дня без учета времени приема пищи.

Исследование гликемии для диагностики СД не проводится на фоне острого заболевания и в ситуации кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, â-адреноблокаторы). Перевод из ммоль/л в мг/дл: мг/дл = ммоль/л · 18,02.

Диагноз СД может быть установлен на основании двух значений натощаковой гликемии/Hb A_1c или обоих показателей совместно, находящихся в «диабетическом» диапазоне.

Определение глюкозы и ацетона в моче не относится к специфическим методам диагностики СД, так как глюкозурия и ацетонурия могут выявляться при других заболеваниях и состояниях, не связанных с нарушением углеводного обмена. Данные методы исследования используются совместно с определением содержания глюкозы в крови натощак и через 2 ч после еды для ориентировочной оценки степени нарушения углеводного обмена. Более важным показателем, отражающим не только состояние, но и качество компенсации углеводного обмена в процессе лечения, является Нb А₁, который следует определять 1 раз в 3 мес. с учетом продолжительности жизни эритроцита.

После лабораторного подтверждения проводится дифференциальная диагностика между СД 1-го типа и СД 2-го типа (табл. 6.4) и выявление осложнений заболевания (см. ниже).

Таблица 6.4

Основные дифференциально-диагностические признаки СД 1-го и 2-го типов

В ходе дифференциально-диагностического поиска в первую очередь следует иметь в виду другие эндокринные заболевания, протекающие с гипергликемией (феохромацитома, «стероидный диабет», аутоиммунный полигландулярный синдром), заболевания поджелудочной железы (панкреатиты) и ожирение.

Диагноз поздних осложнений СД может быть вынесен на основании результатов обследования больного офтальмологом, невропатологом, ангиохирургом.

Для своевременной диагностики ДН не реже 1 раза в год исследуют микроальбуминурию (МА) и СКФ. Наличие МА и снижение СКФ являются ранними маркерами ДН. При выявлении белка в клиническом анализе мочи и отсутствии протеинурии в моче, собранной за сутки, следует исследовать МА. В случае положительного результата проводят два повторных исследования в течение последующего месяца. Диагноз подтверждается в случае получения двух положительных результатов.

Для выявления МА определяют экскрецию альбумина с мочой за сутки или рассчитывают скорость экскреции альбумина (мкг/мин) по объему мочи, собранной за определенный промежуток времени (чаще за ночь).

В норме с мочой экскретируется альбумина не более 30 мг/сут, а скорость экскреции не превышает 20 мкг/мин. Стадия микроальбуминурии устанавливается при экскреции альбумина в диапазоне 20 – 199 мкг/мин или 30 – 299 мг/сут. Экскреция альбумина в утренней порции мочи > 200 мкг/мин или за сутки > 300 мг свидетельствует о протеинурической стадии ДН. Диагноз протеинурической стадии ДН устанавливается на основании двух положительных результатов (с учетом данных 2 повторных исследований, проведенных в течение последующего месяца).

Лабораторные изменения при нефротическом синдроме представлены массивной протеинурией (более 3,5 г/сут), гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией. На стадиях 4 и 5 ХБП выявляют повышение мочевины и креатинина, гиперкалиемию, гиперфосфатемию, анемию. Стадия ХБП определяется по скорости клубочковой фильтрации, оцениваемой с использованием формул CKD-EPI или МDRD.

Основные клинические и лабораторные особенности острых осложнений СД представлены ниже (табл. 6.5).

Лечение. Основной целью лечения СД является достижение индивидуального целевого значения основного показателя гликемического контроля – гликированного гемоглобина Hb A_1c, коррекция дислипидемии и нормализация АД. Индивидуальный уровень Hb A_1cопределяется для конкретного пациента с учетом следующих факторов: возраст пациента, ожидаемая продолжительность жизни, наличие тяжелых осложнений, риск развития тяжелых гипогликемий (табл. 6.6).

Лечение должно быть комплексным и включать: обучение больных и осуществление ими самоконтроля, соблюдение диеты и необходимой физической активности, медикаментозную сахароснижающую терапию (ТСП и/или инсулин).

Обучение больных осуществляется на всем протяжении заболевания. Целью обучения является формирование у пациента представления о своем заболевании, его лечении, методах самоконтроля и правильных действиях больных в неотложных ситуациях.

Под самоконтролем подразумевается самостоятельное определение больными СД некоторых показателей, характеризующих углеводный обмен. К средствам самоконтроля относятся: глюкометры, тест-полоски для определения глюкозурии, тест-полоски для определения кетоновых тел.

При СД 1-го типа рекомендуется ежедневное исследование уровня глюкозы в крови натощак, перед каждой инъекцией инсулина и через 2 ч после приема пищи. Для больных СД 2-го типа минимально необходимым является исследование гликемии натощак и через 2 ч после еды в различное время 2 – 3 раза в неделю или 4 – 5-кратное в один из дней недели.

Диета. Особенности питания больных СД 1-го типа связаны с рядом вынужденных ограничений в связи с невозможностью создания точной имитации физиологической секреции инсулина современными методами и средствами. Основными принципами диетотерапии при СД 1-го типа являются: 1) физиологический состав, сбалансированность рациона (15 – 20 % белков, 20 – 25 % жиров, 55 – 60 % углеводов) и его энергетическая полноценность с учетом характера ежедневного физического труда; 2) ограничение приема легкоусвояемых углеводов; 3) ежедневный учет количества углеводов, употребляемых во время каждого приема пищи, в соответствии с системой хлебных единиц (ХЕ) больными, получающими интенсифицированную инсулинотерапию (количество ХЕ, необходимых в сутки в зависимости от веса больного и характера ежедневного физического труда, определяют ориентировочно по специальной таблице).

Таблица 6.5

Дифференциально диагностические критерии коматозных состояний при сахарном диабете

Таблица 6.6

Определение целевых значений гликемического контроля (Дедов И. И., Шестакова М. В., 2011)

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.

Диета, рекомендуемая больным СД 2-го типа, позволяет использовать более низкие дозы сахароснижающих препаратов и предусматривает эукалорийный рацион для больных с нормальной массой тела. При избыточной массе тела больным назначается умеренно гипокалорийная диета (с дефицитом, не превышающим 500 – 1000 ккал/сут, но не менее 1500 ккал/сут для мужчин и 1200 ккал/сут для женщин). Исключаются легкоусвояемые углеводы (сахар и сладости, мед, фруктовые соки), высокоэнергетические продукты, богатые жирами, а также алкоголь. Продукты средней калорийности (содержащие преимущественно белки и крахмалы) ограничиваются по сравнению с привычным для больного количеством (примерно вдвое), а низкокалорийные продукты (овощи, зелень) разрешается не ограничивать. Рекомендуется дробное питание (5 – 6 раз в день небольшими порциями), что препятствует значительному повышению постпрандиальной гликемии и позволяет избежать сильного чувства голода у больных с ожирением при уменьшении привычного объема питания. С учетом суточной потребности в клетчатке ее содержание в рационе должно составлять не менее 40 г.