Текст книги "Справочник семейного доктора"

Опущение желудка различной степени, в крайне выраженных случаях – в малый таз. Развивается у лиц со слабо тренированной передней брюшной стенкой, при постоянном физическом перенапряжении, у много рожавших женщин.

Клиническая картина

Может протекать бессимптомно или с жалобами на тяжесть и распирание под ложечкой после обильной еды, иногда – боль, которая облегчается в горизонтальном положении. Встречается и конституциональный гастроптоз у людей астенического телосложения.

В последнем случае нередко больные предъявляют множество жалоб невротического характера. Обращает на себя внимание отвислый живот, причем если его подтянуть вверх, боль быстро проходит. Часто наблюдаются запоры.

Лечение

При бессимптомном течении гастроптоза пациенту лучше рекомендовать занятия гигиенической и лечебной гимнастикой с целью укрепления мышц брюшного пресса. Астеникам это крайне полезно еще и потому, что гимнастика не только укрепляет мышцы, но и создает положительный эмоциональный настрой, что позволяет значительно снизить интенсивность невротической симптоматики.

В тяжелых случаях гастроптоза следует начинать с лечебного массажа передней брюшной стенки. Проводится не менее 3 курсов по 12–15 процедур с интервалом 3–4 недели. Массаж нужно сочетать с ЛФК по специальной методике. Показан и гидромассаж.

После достижения положительных результатов больного следует обучить приемам самомассажа, чтобы в дальнейшем он выполнял их регулярно и самостоятельно.

Питание пациентов с любой формой гастроптоза должно быть высококалорийным, легкоусвояемым, частым, с дробными порциями. Абсолютно запрещаются ношение тяжестей и значительные физические нагрузки.

Встречаются врожденные и приобретенные грыжи, выделяют также скользящие и параэзофагальные грыжи. При скользящей грыже кардиальный отдел желудка свободно перемещается в заднее средостение через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Такой вариант встречается почти у 50 % пожилых людей и не дает ущемления. Параэзофагальные грыжи встречаются гораздо реже, в этом случае кардиальный отдел желудка фиксирован, а в заднее средостение попадают его свод или антральный отдел, иногда другие органы брюшной полости. В этом случае возможно ущемление смещенного органа, что вызывает резкую боль за грудиной, рвоту с примесью крови и симптомы кишечной непроходимости. Состояние требует экстренного хирургического вмешательства.

Скользящая грыжа может ничем себя не проявлять или же возникшая недостаточность кардии приводит к развитию рефлюкс-эзофагита.

Рис. 26. Рентгенограмма пищевода и желудка. Параэзофагальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение

Диета № 1: сливки, ряженка, взбитый яичный белок, прием перед едой растительных масел (в том числе облепихового или шиповника), обволакивающие и вяжущие средства (препараты висмута, альмагель). При болях – папаверин, платифиллин, атропин.

Острый дуоденит сопровождает острый гастрит, протекающий как гастроэнтерит, гастроэнтероколит по клинике, течению и лечению от таковых не отличаясь.

Хронический дуоденит — заболевание двенадцатиперстной кишки, характерным признаком которого являются изменения слизистой в виде воспаления, атрофии, эрозий. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и сопутствующим язвенной болезни, хроническому панкреатиту, холециститу, гастриту, пищевой аллергии, заболеваниям печени. Встречается часто, болеют в основном мужчины.

Клиническая картина

Пациенты предъявляют жалобы на боли в эпигастрии, которые варьируют по характеру, длительности и интенсивности. Встречаются как жалобы на постоянную тяжесть и распирание, так и ночные, «голодные» боли. Отмечаются изжога, отрыжка воздухом, тошнота, склонность к запорам. Заболевание протекает длительно, на протяжении многих лет. Обострения возникают после погрешности в диете, длятся от 2 недель до 1,5 месяца. Иногда отмечается осенне-весенняя сезонность (как при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки). Кислотность желудочного сока нормальная или повышенная, пониженная бывает при сопутствующем гастрите с атрофией слизистой.

Осложнением хронического дуоденита может стать кровотечение из эрозированных поверхностей.

Диагностика и дифференциальная диагностика

В диагностике и дифференциальной диагностике хронического дуоденита основная роль принадлежит гастродуоденоскопии, при которой выявляются изменения слизистой воспалительного характера и наличие эрозий (единичных или множественных).

Лечение

В период обострения пациентам назначают диету № 1. При болевом синдроме – холинолитики (метацин, платифиллин, атропин), но-шпа, папаверин. При нарушении моторики двенадцатиперстной кишки рекомендован церукал курсами по 7—10 дней. Для улучшения трофики слизистой – витамины группы В, алоэ, ретаболил, пожилым больным показаны инъекции никотиновой кислоты. При повышенной желудочной секреции применяют антацидные средства, препараты висмута, обычно через час после еды.

Хронический дуоденит может развиться на фоне значительного нервного перенапряжения или стресса у людей с лабильной психикой. Таким пациентам можно рекомендовать прием седативных препаратов растительного происхождения на весь период обострения.

Во время ремиссии больной должен соблюдать режим питания 4 раза в сутки, исключив консервы, копчености, пряности, алкоголь. Для профилактики обострений в весенний и осенний периоды можно принимать фитосбор по следующей прописи: взять поровну цветы ромашки аптечной, траву тысячелистника, листья мяты перечной. 2 ч. л. смеси залить 1 стаканом кипятка, настаивать, укутав, 30 мин, затем процедить. Принимать настой горячим по 0,5 стакана 2 раза в день за 30 мин до еды.

Воспалительно-некротические изменения ткани поджелудочной железы, ведущие к аутолизу вследствие активации панкреатических ферментов в протоках железы. Острый панкреатит может возникнуть в результате воздействия алкоголя, на фоне острого холецистита, холедохолитиаза, воспаления фатерова соска, после приема жирных и острых блюд, из-за лекарственной аллергии. Заболевают чаще женщины в возрасте 30–60 лет.

Выделяют следующие формы (или фазы течения) острого панкреатита: интерстициальный панкреатит, геморрагический панкреатит, острый панкреонекроз, холецистопанкреатит – сочетание острого холецистита и панкреатита, гнойный панкреатит.

Клиническая картина

Основными жалобами являются боли в животе, в типичных случаях – опоясывающие, однако они могут быть и тупыми, и режущими, причем интенсивность их возрастает по мере развития заболевания. Возникает частая рвота желчью, которая не приносит облегчения. Живот при пальпации вздут, впоследствии – напряжен, отмечаются признаки пареза кишечника. Сухость во рту, тошнота, икота, отрыжка. Состояние больного может быстро ухудшаться, поэтому при подозрении на острый панкреатит необходимо экстренно доставить пациента в хирургический стационар.

Прогноз

Прогноз серьезный, однако, если пациент поступит в стационар в первые 3–4 ч от начала заболевания, панкреонекроз можно предотвратить. Частые рецидивы и тяжелые осложнения могут привести к летальному исходу.

Хроническое, медленно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся нарушением ее функции и приводящее к фиброзу или обызвествлению ткани железы. Может быть как следствием острого панкреатита, так и поражения других органов пищеварительного тракта: холецистита, язвенной болезни, заболеваний кишечника, печени, состояния после холецистэктомии, инфекционных заболеваний. Большое значение придают длительному злоупотреблению спиртными напитками.

Выделяют следующие формы хронического панкреатита: латентная, или бессимптомная (встречается редко), болевая – характерен стабильный болевой синдром, при обострении интенсивность болей возрастает; хроническая рецидивирующая форма, псевдоопухолевая форма. Страдает не только экзокринная, но и эндокринная функция железы, поэтому нередко, особенно в старшем возрасте, наблюдается присоединение сахарного диабета.

Клиническая картина

Во время обострения пациенты жалуются на боли под ложечкой, в левом подреберье, отдающие в левую половину грудной клетки или лопатку, иногда опоясывающие, различной интенсивности. Отмечается рвота (особенно после жирной пищи), непереваренный стул, сухость во рту, похудание. Даже в период ремиссии больные могут ощущать тупые боли, тошноту, часто жалуются на обильный кашицеобразный стул «жирного» характера (плохо смывается водой), что связано с выраженной ферментной недостаточностью.

Диагностика

В диагностике хронического панкреатита значительное место занимают лабораторные методы исследования. В крови в период обострения отмечаются неспецифические реакции воспаления, лейкоцитоз, непостоянная гипергликемия. Уровень амилазы повышается и в крови, и в моче. Ультразвуковое исследование брюшной полости показывает увеличенную или уменьшенную в размерах железу, она плотная, иногда с участками фиброза, обызвествления, имеет неровные фестончатые края. Копрологическое исследование обнаруживает различное количество нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон с поперечной исчерченностью.

Лечение

На время обострения показана госпитализация. В первые 2–3 суток назначают голод и питье щелочных растворов, в последующие дни – диеты № 5а, 5. Внутривенно капельно вводят ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, горд оке, трасилол, аминокапроновая кислота). Для купирования болевого синдрома – папаверин, атропин, но-шпа внутримышечно, новокаин внутривенно или в виде блокад. Для подавления желудочной секреции при выраженном обострении используют циметидин, ранитидин. Антибиотики применяют при абсцедировании поджелудочной железы. Затем назначают заместительную терапию ферментными препаратами, не содержащими в себе компонентов желчи. Вне обострения пациенту следует соблюдать диету № 5. При обильной еде, склонности к поносам, метеоризме, стеаторее он нуждается в поддерживающей терапии ферментными препаратами (панкреатин, панзинорм, ораза, дигестал, мезим-форте). При возникновении сахарного диабета назначают соответствующее лечение. Прием алкоголя необходимо исключить.

Энтерит – воспалительное заболевание слизистой оболочки тонкой кишки. Различают острый и хронический энтерит.

Острый энтерит обычно протекает совместно с острым поражением желудка (гастроэнтерит) и толстой кишки (гастроэнтероколит).

Этиология и патогенез

По этиологии различают острый инфекционный (вирусный) энтерит, возникающий при большинстве кишечных инфекций, тифах, холере, сальмонеллезе; алиментарные, обусловленные перегрузкой кишечника острой, грубой пищей; токсические – при отравлении сулемой, мышьяком, грибами, другими ядовитыми агентами небактериальной природы; аллергические – при пищевой или лекарственной аллергии.

Патогенез может быть обусловлен как непосредственным влиянием повреждающего фактора на энтероциты, так и гематогенным заносом микробов или токсинов через кишечные сосуды.

Клиническая картина

Начало заболевания острое. Иногда специфические местные симптомы – тошнота, рвота, диарея, боли в животе – могут предшествовать слабости, температурной реакции, явлениям общей интоксикации и коллаптоидного состояния. В легких случаях таковых может и не быть вовсе. При тяжелом течении явления общего плана могут предшествовать развитию местных реакций.

При пальпации живота отмечается умеренная болезненность, урчание по ходу кишечника, в крови – признаки воспаления.

Рис. 27. Обзорная рентгенограмма живота.

Энтероколит. Резкое вздутие кишечных петель с образованием небольших уровней жидкости в них; утолщение кишечной стенки

Диагностика

В диагностике острого гастроэнтерита максимальное значение следует придавать расспросу больного и его родственников. Необходимо прежде всего установить природу заболевания – инфекционную или неинфекционную. Нельзя забывать, что по типу гастроэнтерита протекают серьезные инфекционные заболевания. Поэтому рекомендуется провести бактериологическое обследование пациента. Легкие и среднетяжелые случаи гастроэнтерита заканчиваются выздоровлением через несколько дней, при тяжелом течении возможны осложнения в виде кишечных кровотечений, перфораций и некрозов кишечника.

Лечение

Пациентов с тяжелой формой гастроэнтерита, а также с любыми формами токсических (течение которых непредсказуемо) следует экстренно доставить в стационар. Неотложная помощь заключается в промывании желудка слабым раствором бикарбоната натрия и приеме солевого слабительного. Это необходимо сделать даже в легких случаях. При лечении пациента на дому следует рекомендовать пищевую разгрузку при обильном питье (минеральная вода без газа, крепкий чай, растворы для оральной регидратации типа «Оралит»). Голод в данном случае не показан, назначаются слизистые супы, протертые каши на воде, кисели, вместо свежего хлеба – сухари. Одновременно пациент должен получать ферментные препараты: абомин, панкреатин, мезим-форте. Если установлена инфекционная природа заболевания – антибиотики, после приема которых следует назначать бактериальные препараты с целью восстановления кишечной микрофлоры (лактобактерин, бифидум-бактерин, бификол, флонивин).

Хронический энтерит – воспалительно-дистрофическое заболевание тонкой кишки, которое развивается вследствие алиментарных причин (систематическое переедание, грубая острая пища, нарушение режима питания, алкогольные интоксикации), хронических производственных отравлений солями тяжелых металлов и лекарствами (при бесконтрольном их применении), пищевой аллегрии, паразитарных инвазий (лямблиоз, аскаридоз, ленточные черви), радиационных поражений, а также в результате первичного поражения желудка с атрофией железистой ткани. Хронические энтериты могут развиться и после резекции желудка, при хроническом панкреатите, гепатите, циррозе печени, почечной недостаточности, различных кожных заболеваниях (псориаз).

Клиническая картина

Пациенты жалуются на боли различной интенсивности, обычно тупые, реже схваткообразные в средних отделах живота. При пальпации отмечается болезненность при сильном надавливании чуть выше и левее пупка (симптом Поргеса), типично урчание и переливание при пальпации слепой кишки (симптом Образцова). Отмечаются выраженные диспептические явления: вздутие живота, ощущение его распирания, метеоризм, тошнота. При тяжелых энтеритах иногда после еды пациенты отмечают слабость, головокружение и другие общие явления, напоминающие демпингсиндром. В период обострения поносы – 3–6 раз в сутки, в тяжелых случаях – до 15 раз, каловые массы обильные, светло-желтого цвета, без примеси крови, слизи или гноя, но с наличием стеатореи, остатков непереваренной пищи, глыбок свободного крахмала и мышечных волокон. Характерна непереносимость молока – симптоматика после его приема усиливается.

Длительное, затяжное течение хронического энтерита может привести к синдрому нарушения всасывания: похудание (иногда вплоть до кахексии), гипопротеинемия, гиповитаминоз, железо– и В₁₂-дефицитная анемия, дистрофия печени, миокарда.

Диагностика и дифференциальная диагностика

В диагностике имеют значение как данные анамнеза и объективного исследования, так и лабораторные показатели.

В крови определяется пониженное содержание калия, кальция, магния, железа, белка. При копрологическом исследовании – стеаторея, жирные кислоты и нерастворимые мыла, остатки непереваренной пищи, глыбки свободного крахмала и мышечные волоьсна, большое количество слизи и лейкоцитов. Выявляется дисбактериоз. Рентгенологически определяется ускорение пассажа бария по тонкому кишечнику, изменение рельефа его слизистой, спазмы отдельных участков. Течение хронического энтерита прогрессирующее (постепенно или бурно). Однако в ряде случаев под влиянием лечения и особенно регулярного соблюдения диеты возможен регресс патологических изменений. Усилия врача должны быть направлены не только и не столько на медикаментозную коррекцию симптоматики заболевания, но и на осознание пациентом сути его проблемы. Врач должен добиться сотрудничества больного и соблюдения им всех рекомендаций, иначе лечение вряд ли будет эффективным.

Рис. 28. Прицельная рентгенограмма илеоцекального отдела. Банальный терминальный илеит, баугинит.

Полуовальный краевой дефект наполнения слепой кишки, сужение и изменение расположения терминального отдела подвздошной кишки

Дифференциальная диагностика должна исключить прежде всего алиментарные диспепсии (гнилостную, бродильную, жировую), возникающие под влиянием систематического нерационального питания. При таких диспепсиях не будет синдрома нарушенного всасывания, да и назначение рациональной диеты быстро снимает все неприятные проявления. В случаях тяжелого энтерита следует подумать о СПРУ, болезни Крона, ферментодефицитных энтеропатиях. С целью их исключения проводятся специфические диагностические пробы.

Лечение

Лечение в период обострения проводится в стационаре. Назначают диеты № 4, 4а, 4 в. Антибиотики широко не используют из-за опасности дисбактериоза, чаще применяются бактериальные препараты (лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, флонивин). Ферментные препараты назначают при нарушениях полостного пищеварения. При частых поносах назначаются вяжущие и обволакивающие средства (висмута нитрат основной, отвары зверобоя, кровохлебки, настой цветков пижмы). В тяжелых случаях проводят трансфузионную терапию препаратами для парентерального питания.

После выписки из стационара основное значение придается диетотерапии. Питание дробное, пища должна быть механически и химически щадящей. В зависимости от тяжести заболевания – прием пищи 5–7 раз в сутки с равными интервалами между ними. Необходимо ограничить количество животных жиров. Овощи и фрукты давать лучше в виде пюре. Нежирные сорта говядины, телятина, курица, рыба, яйца и творог, слизистые супы, протертые каши. Полностью исключить молоко, черный хлеб, газированные напитки, при поносах – чернослив, виноград, капусту, орехи, свежевыпеченные мучные изделия. Положительный эффект оказывает регулярный прием ацидофильных молочных продуктов. При явлениях авитаминоза необходимо назначать поливитамины, содержащие В₁, В₉, В₆, В₁₂, фолиевую кислоту, витамины А, Е.

Неспецифическое воспалительное поражение стенки кишечника на любом его уровне, в типичных случаях – терминальных отделов подвздошной кишки (терминальный илеит). Сопровождается образованием инфильтратов, глубоким изъязвлением, кровотечением и перфорацией, образованием свищей. Этиология неизвестна. Болезнь Крона характеризуется прогрессирующим хроническим течением.

Клиническая картина

Пациенты предъявляют жалобы на боли в животе различной интенсивности, частый полужидкий стул с небольшой примесью крови и слизи, вздутие и урчание в животе, похудание, боли в суставах. При терминальном илеите боли преимущественно в правой подвздошной области, нередко заболевание начинается остро, со рвотой и лихорадкой, что напоминает острый аппендицит. Правильный диагноз порой можно поставить лишь во время операции.

Более распространены поражения толстого кишечника по типу гранулематозного воспаления. Нередко поражаются значительные участки кишки. Характерны глубокие продольные или щелевидные язвы. Симптоматика и течение практически неотличимы от таковых при неспецифическом язвенном колите.

Диагностика

Правильный диагноз позволяет поставить колоноскопия с прицельной биопсией измененных отделов слизистой.

Лечение

Лечение консервативное, при развитии осложнений – оперативное. Терапия проводится по тем же принципам, что и при неспецифическом язвенном колите.

Колит – воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки – может быть острым и хроническим, выделяют также ишемический колит.

Острый колит протекает, как правило, в сочетании с острым энтеритом или гастроэнтеритом, сопровождает многие кишечные инфекции.

Этиология

Возбудителями острого колита могут быть сальмонеллы, шигеллы (см. соответствующие разделы), реже – некоторые вирусы и другая патогенная флора. Причиной также могут быть небактериальные отравления, грубые погрешности в диете.

Клиническая картина

Больные жалуются на остро возникшую тянущую или спастическую боль в животе, урчание, потерю аппетита, жидкий стул с примесью слизи и крови – в тяжелых случаях. Частота его составляет от 4–5 до 15–20 раз в сутки. Могут возникать тенезмы, при быстром развитии заболевания стул приобретает характер «ректального плевка». Температура тела может достигать фебрильных цифр. В особо тяжелых случаях на первый план выступают симптомы общей интоксикации. При пальпации живота отмечается его болезненность по ходу толстой кишки, урчание.

Лечение

Лечение тяжелых форм острого колита проводится в стационарных условиях (обычно в инфекционном отделении). На дому лечение пациентов с легкими формами начинается с этиотропной терапии (антибиотики лучше не назначать, применяют бактисуптил, энтеросептол, препараты фурагинового ряда). Назначают обильное питье, ограничение пищевой нагрузки. Пища должна быть протертая, проваренная, без продуктов, содержащих грубую клетчатку Показаны слизистые супы, кисели, отвары трав вяжущего действия: кровохлебки, зверобоя, пижмы.