Текст книги "Справочник семейного доктора"

Нарушения ритма сердца называются аритмиями. Они представлены полиморфной группой. Аритмии могут быть связаны с нарушением частоты, последовательности и силы сокращений сердца, а также изменениями в последовательности сокращений предсердий и желудочков. Причиной аритмии являются функциональные или анатомические изменения проводниковой системы сердца.

I. Синусовые аритмии – аритмии, связанные с нарушением автоматизма синусового узла.

1. Синусовая тахикардия характеризуется учащением ритма сердечных сокращений в пределах 90—120 ударов в минуту (до 150–160 ударов в минуту). Обычно она возникает при физических и эмоциональных напряжениях, а также при повышении температуры тела. Это частый симптом миокардита, пороков развития сердца, неврозов. Наблюдается при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, тиреотоксикозе. Больные обычно жалуются на сердцебиение.

2. Синусовая брадикардия характеризуется урежением числа сердечных сокращений и связана с пониженной возбудимостью синусового узла. Число сердечных сокращений в пределах 50–40 ударов в минуту. Встречается при опухолях, отеках, кровоизлиянии в мозг, при микседеме, брюшном тифе, желтухе, под воздействием препаратов наперстянки, хинина. Возможна у хорошо тренированных спортсменов. Резкая брадикардия (менее 40 ударов в минуту) может вызвать головокружение, слабость, потерю сознания. При объективном обследовании – редкий пульс.

3. Синусовая аритмия характеризуется изменением последовательности сердечных сокращений. Наиболее часто встречается дыхательная аритмия: на вдохе ритм учащается, на выдохе – урежается. Синусовая аритмия наблюдается в основном в детском и юношеском возрасте, возможна также при некоторых заболеваниях нервной системы. Больные обычно не предъявляют никаких жалоб, если это не связано с другими заболеваниями. Определяется аритмия при пальпации пульса и на ЭКГ.

II. Эктопические аритмии характеризуются возникновением добавочных (эктопических) очагов возбуждения в любом участке проводящей системы сердца (предсердиях, желудочках, аттриовентрикулярной области). В результате этого наблюдается внеочередное сокращение сердца, которое называется экстрасистолой, а нарушение сердечного ритма – экстрасистолической аритмией.

Рис. 30. ЭКГ при: а – желудочковой тахикардии; б – трепетании желудочков; в – мерцании (фибрилляции) желудочков

Экстрасистолия – наиболее часто встречающаяся форма сердечных аритмий. Она связана с перевозбуждением проводниковой системы сердца. Экстрасистолы могут наблюдаться у здоровых людей при нервном перенапряжении, злоупотреблении кофе, курением. Могут появляться при различных воспалительных или дистрофических поражениях миокарда, при интоксикациях, тиреотоксикозе, климаксе, нарушении электролитного обмена.

Клиническая картина

Больные жалуются на перебои в области сердца или остановку сердца с последующим сильным ударом. При аускультации выслушивается I громкий тон у верхушки, преждевременное сокращение сердца.

По месту возникновения экстрасистолы подразделяют на предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые (право-и левожелудочковые). Для уточнения диагноза необходимо электрокардиографическое исследование.

Наиболее тяжелой формой экстрасистолии является пароксизмальная тахикардия. Она характеризуется внезапным резким учащением сердечного ритма до 180–240 ударов в минуту.

Рис. 31. ЭКГ при суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях

Во время приступа все импульсы, исходящие из эктопического очага, настолько сильны, что подавляют активность синусового узла. Приступ возникает внезапно, длится от нескольких секунд до нескольких дней и требует оказания срочной медицинской помощи.

Чаще всего приступ пароксизмальной тахикардии возникает на фоне тяжелого заболевания сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца, кардиосклерозе). Развитие приступа возможно у лиц с повышенной нервной возбудимостью.

Больные жалуются на резкое сердцебиение, чувство тяжести, стеснения в груди, слабость, недомогание. Кожные покровы бледны, с цианотичным оттенком, отмечаются набухание и пульсация шейных вен. Тахикардия до 180–200 ударов в минуту. Тоны сердца при аускультации звучные, пульс частый, малого наполнения. Артериальное давление понижается.

Мерцательная аритмия возникает при резком повышении возбудимости миокарда и нарушении проводимости в нем. При мерцательной аритмии вместо полноценной систолы возникают сокращения отдельных мышечных волокон (фибриллярные сокращения).

Рис. 32. ЭКГ при: а – трепетании предсердий; б – крупноволнистой; в – мелковолнистой формах мерцания предсердий

Различают три формы мерцательной аритмии:

1) тахиаритмическую (при которой частота сокращений достигает 120–160 ударов в минуту);

2) брадиаритмическую (частота сердечного ритма не более 60 ударов в минуту);

3) нормосистолическую (частота сокращений 60–80 ударов в минуту).

Клиническая картина

Мерцательная аритмия встречается при митральном стенозе, тиреотоксикозе, коронарном атеросклерозе и других заболеваниях. Больных во время приступов тахиаритмии беспокоит сердцебиение.

При аускультации отмечается приглушенность сердечных тонов и неритмичность их звучания. Пульс также аритмичен, неравномерный.

Диагноз подтверждается при электрокардиографическом исследовании.

Трепетание предсердий – расстройство сердечного ритма, характеризующееся возникновением в предсердиях 250–300 импульсов, но все они не проводятся через атриовентрикулярный узел, и сокращения желудочков происходят неритмично.

Развивается трепетание предсердий при тех же заболеваниях, что и мерцательная аритмия. Возможно возникновение трепетания предсердий при передозировке дигиталиса и хинина. Больные также предъявляют жалобы на сердцебиения.

Трепетание и мерцание желудочков – это очень серьезное нарушение сердечного ритма, которое возникает при тяжелом поражении миокарда (чаще при инфаркте миокарда). Приданных заболеваниях наблюдается полное отсутствие систолы желудочков, происходит сокращение лишь отдельных мышечных волокон. Такое нарушение ритма приводит к расстройству гемодинамики и летальному исходу.

Состояние больных крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Больной теряет сознание. Артериальное давление и пульс не определяются. Такому больному необходима срочная неотложная помощь.

Аритмии, связанные с нарушением проводимости миокарда. Данные аритмии называются «блокадами» и характеризуются тем, что в любом участке проводящей системы возникает нарушение проведения импульса.

В зависимости от места поражения различают несколько типов сердечных блокад:

1) синоаурикулярную, при которой нарушение проведения импульса возникает в синусовом узле и импульс не распространяется на предсердия;

2) внутрипредсердную, при которой нарушается распространение возбуждения по миокарду предсердий;

3) атриовентрикулярную, характеризующуюся нарушением проведения импульса от предсердия к желудочкам;

4) внутрижелудочковую, возникающую при нарушении распространения возбуждения по пучку Гиса.

Клиническая картина

Синоаурикулярная блокада клинически проявляется периферическим выпадением сердечного сокращения. При атриовентрикулярной блокаде может отмечаться замедление сердечного ритма и выпадение каждого третьего или четвертого сокращения. Пульс также неритмичен, отмечается периодическое выпадение пульсового удара.

При резком замедлении сердечной деятельности у больных может отмечаться потемнение в глазах, головокружение, возможна кратковременная потеря сознания. Точное установление диагноза возможно только при ЭКГ-исследовании.

Внутрисердечная блокада ножки пучка Гиса клинически ничем не проявляется и обнаруживается только на ЭКГ. Иногда при аускультации сердца наблюдается расщепление или раздвоение тонов.

Лечение

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии:

1) верапамил (изоптин, финоптин). Внутривенно – 2 мл

0,25 %-ного раствора в 8 мл изотонического раствора хлорида натрия, очень медленно, струйно. Ту же дозу можно повторить через 5 мин, если приступ не прекращается;

2) если после введения изоптина эффект не достигнут, то через 30 мин больному дают 1 таблетку (40 мг) анаприлина (обзидана) под язык. Анаприлин противопоказан лицам с артериальной гипотензией, а также склонным к бронхоспастическим реакциям;

3) у лиц молодого возраста, если нет органических поражений сердца, пароксизмальную тахикардию можно попытаться устранить с помощью массажа синокаротидной области.

Врач находится справа от головы больного, лежащего на спине. Затем подводит руку под шею пациента так, чтобы голова запрокинулась назад. Другой рукой справа находит пульс на сонной артерии, выслушивает с помощью фонендоскопа, и если прослушивается шум и пульс малого наполнения, то процедуру проводить противопоказано. Массаж синокаротидной области проводят мягко, надавливая двумя-тремя пальцами на сонную артерию (не дольше 4 с) с короткими перерывами. При отсутствии результата переходят к медикаментозным средствам.

Лицам молодого возраста, без органических поражений сердца, внутривенно струйно медленно (в течение 5—10 мин) вводят 5—10 мл 10 %-ного раствора новокаинамида в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если приступ пароксизмальной тахикардии наблюдается у лиц пожилого возраста, а также у лиц, страдающих различными органическими поражениями сердца, то лечение начинают с дигоксина.

Внутривенно струйно медленно (в течение 4–5 мин) вводят 1 мл 0,025 %-ного раствора глюкозы. Желательно дигоксин ввести не струйно, а капельно, ту же дозировку в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы, добавив в систему 4 %-ный раствор 20 мл хлорида калия.

Если же причиной пароксизмальной тахикардии является передозировка препаратов дигиталиса, то их срочно отменяют. Внутривенно вводят 10 мл 5%-ного раствора унитиола и затем капельно 20 мл 4%-ного раствора калия хлорида в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы. Скорость введения – 20–30 капель в минуту.

В данном случае массаж синокаротидной области не показан.

У здоровых молодых людей начавшийся приступ можно остановить приемом обзидана (анаприлина) – 1 таблетка под язык. Можно повторить через 1,5–2 ч.

Внутривенно капельно назначают 20 мл 4%-ного раствора калия хлорида в 150 мл 8%-ного раствора глюкозы. Скорость введения – 20–30 капель в минуту.

У пожилых людей и больных с органическими поражениями сердца лечение приступа фибрилляции начинают с внутривенного введения струйно медленно 1 мл 0,025 %-ного раствора дигоксина (0,25 мг) или 0,5 мл 0,05 %-ного раствора строфантина (0,25 мг) на глюкозе. Если через 30 мин эффекта нет, вводят

5—10 мл 10 %-ного раствора новокаинамида струйно медленно. Применяется также универсальный антиаритмик – кордарон (амиодарон). Начало лечения: ударная доза 200 мг 3 раза в день после еды в течение 5 дней, затем по 200 мг 2 раза в день, далее через 2 недели от начала лечения переходят на поддерживающую дозу 200 мг в день, проводя еженедельно 5 дней приема и 2 дня перерыв. При тяжелых нарушениях ритма вводят медленно (30 с – 3 мин) внутривенно 300–450 мг в разведении на 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Если медикаментозные средства неэффективны, при наджелудочковой и желудочковой тахикардии, а также при трепетании и мерцании предсердий проводят электроимпульсную терапию (дефибрилляция) или кардиостимуляцию, парную стимуляцию. Электрическая дефибрилляция является эффективным методом лечения фибрилляции желудочков сердца. Кардиостимуляцию применяют при желудочковой и наджелудочковой тахикардии, не купирующейся медикаментозными средствами, при полной атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости синусового узла.

Неотложная терапия при атриовентрикулярных блокадах

Внутривенно медленно вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина.

При отсутствии результата от введения атропина внутривенно капельно вливают новодрин (изопреналина сульфат). Для этой цели 2 мл 0,05 %-ного раствора растворяют в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы. Скорость вливания 15–20 капель/мин, затем ее увеличивают через 5—10 мин, пока частота сердечных сокращений не достигнет 45–50 ударов в минуту.

Гипертоническая болезнь – заболевание, ведущим симптомом которого является повышение артериального давления, обусловленное нервно-функциональными нарушениями регуляции сосудистого тонуса. Стабильная артериальная гипертония устанавливается, как правило, в возрасте 30–35 лет, хотя первые кратковременные повышения артериального давления встречаются в период полового созревания. Обычно заболевание протекает доброкачественно, однако, по статистическим данным, в возрасте 45–50 лет чаще отмечаются гипертонические кризы.

Основной причиной развития гипертонической болезни считают перенапряжение центральной нервной системы. Это длительные сильные волнения, потрясения, чрезмерная умственная нагрузка. Возможно развитие гипертонической болезни после травм головного мозга (сотрясение головного мозга). Большое значение в развитии гипертонической болезни имеет профессия, связанная с нервно-психическим перенапряжением. К факторам, способствующим развитию болезни, относится наследственная предрасположенность.

В начальной стадии заболевания больных беспокоят головная боль, головокружение, слабость, недомогание, повышается утомляемость, шум в ушах, тяжесть в голове, сердцебиение. Основным признаком болезни является повышение артериального давления (систолического – до 140–160 мм рт. ст., диастолического – до 90 мм рт. ст.). Артериальное давление на ранних стадиях подвержено колебаниям, затем устанавливается на высоких цифрах. При перкуссии сердца отмечается смещение сердечной тупости влево за счет гипертрофии левого желудочка. При аускультации – акцент II тона над аортой.

Злокачественная гипертоническая болезнь обычно начинается остро, в возрасте 20–50 лет. Сразу же устанавливается высокая гипертония, особенно резко повышается диастолическое давление, достигая нередко 120–150 мм рт. ст. Больных беспокоят резкая головная боль, рвота, резко снижается память и работоспособность. Характерно раннее появление левожелудочковой недостаточности с признаками сердечной астмы и отека легких.

Гипертонии, которые начинаются остро и при которых артериальное давление устанавливается на высоких цифрах, чаще всего являются симптоматическими. Симптоматические гипертонии характеризуются тем, что повышение артериального давления при них является одним их симптомов основного заболевания:

1) симптоматические гипертонии развиваются при заболеваниях почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз и другие врожденные аномалии почек, диабетическая нефропатия);

2) сосудистые гипертонии: коарктация аорты, артериит аорты и ее ветвей, реноваскулярная гипертония, атеросклероз почечных артерий, узелковый периартериит;

3) эндокринные гипертонии: синдрома Конна (первичный альдостеронизм), аденокарцинома надпочечников, синдром Иценко – Кушинга (гиперсекреция глюкокортикоидов), гиперсекреция других минералокортикоидов, катехоламинов (феохромоцитома).

Лекарственные гипертонии при применении противозачаточных средств, кортикостероидных гормонов, других препаратов.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют 3 стадии гипертонической болезни.

I стадия – функциональная. Объективные проявления органических нарушений отсутствуют.

II стадия выявляется при физическом обследовании, R-rpa-фии грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографии. Характеризуется гипертрофией левого желудочка.

III стадия – с клинической симптоматикой. Признаки болезни развиваются в результате поражения различных внутренних органов, включают недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу.

Для гипертонической болезни характерны периодически возникающие кратковременные подъемы артериального давления – гипертонические кризы.

Осложнением гипертонической болезни является гипертензивный криз. Причины, приводящие к развитию криза, разнообразны. Это психоэмоциональный стресс, изменение погодных условий (метеорологические влияния), избыточное потребление поваренной соли. Гипертензивные кризы чаще наблюдаются у больных с плохо контролируемой артериальной гипертензией.

Характеризуется гипертензивный криз резким повышением артериального давления, причем это не зависит от степени гипертонической болезни. Длительность приступа может быть различной: от нескольких минут до нескольких часов. Больные жалуются на интенсивную головную боль, чаще локализованную в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, могут быть тошнота, рвота. Обычно больные возбуждены, беспокойны, отмечается тремор конечностей. Кожные покровы лица гиперемированы, выражен гипергидроз.

При аускультации – тахикардия, звучность сердечных тонов, акцент II тона над аортой.

Артериальное давление повышается, преимущественно систолическое.

У некоторых больных с поздними стадиями гипертонической болезни или при злокачественных формах может отмечаться судорожный синдром с потерей сознания. Продолжительность такого криза – до нескольких суток. У больных возможны нарушения памяти, зрения, они дезориентированы в пространстве.

Неотложная помощь при гипертензивном кризе

1. Внутрь или внутримышечно вводят 40–60 мг фуросемида (лазикса).

2. Сублингвально – нифедипин (коринфар) 10–20 мг. Гипотензивный эффект наступает через 5—20 мин, продолжительность – 3–5 ч, может вызывать тахикардию. Анаприлин 10–40 мг, не применяется при сопутствующих сахарном диабете тяжелого течения, бронхиальной астме, АВ-блокадах, урежает сердечный ритм.

3. Судорожный синдром и рвота купируются внутривенным введением (медленно) седуксена, реланиума – 10–30 мг в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы, 25 %-ным раствором 10 мл магния сульфат на 10 мл 0,9 %-ного изотонического раствора натрия хлорида.

4. Коринфар сублингвально в дозе 10–20 мг. Эффект наступает через 5—20 мин.

5. Клофелин – 1 мл 0,01 %-ного раствора внутривенно или внутримышечно. В качестве вспомогательного средства можно использовать дибазол – 2–4 мл 0,5 %-ного раствора, папаверин – 1 мл 2%-ного раствора.

Лечение

I. Мочегонные средства, калийсберегающие диуретики.

1. Спиронолактон принимают по 25 мг 3–4 раза в сутки внутрь.

2. Триамтерен – по 50—100 мг 1–2 раза в сутки.

3. Амилорид – по 5—10 мг в сутки.

Они противопоказаны при почечной недостаточности.

II. Антиадренергические препараты.

1. Клофелин (гемитон) – по 0,1–0,6 мг 2 раза в сутки. При длительном применении может привести к синдрому отмены с повышением артериального давления.

2. Метилдофа (допегит) – внутрь по 250—1000 мг 2 раза в сутки, внутривенно – 250—1000 мг каждые 4–6 ч (при злокачественной гипертензии).

3. Триметафан внутривенно при злокачественной гипертензии – 1–6 мг.

4. Резерпин внутрь по 0,05—0,25 в сутки применяют у лиц молодого возраста.

5. Октадин перорально – 10–30 мг в сутки. Противопоказан при феохромоцитоме, тяжелой коронарной недостаточности.

6. Изанадрел перорально – 5—76 мг 2 раза в сутки.

7. Фентоламин – внутривенно 1–5 мг при феохромоцитоме.

8. Феноксибензамин назначают внутрь при феохромоцитоме по 10–50 мг 1–2 раза в сутки.

9. Блокаторы бета-адренорецепторов: анаприлин внутрь по 10—120 мг 2–4 раза в сутки при умеренной гипертензии, противопоказан при застойной сердечной недостаточности, сахарном диабете; атенолол по 25—100 мг в сутки per os; метопролол перорально – 25—150 мг 2 раза в сутки; тимолол – 10–30 мг

2 раза в сутки перорально; надолол – 20—120 мг в сутки перорально.

III. Вазодилататоры применяются как дополнение при лечении больных с умеренной или тяжелой гипертензией (внутрь) и при злокачественной гипертензии (внутривенно).

1. Апрессин – 10–75 мг 4 раза в сутки перорально, внутривенно или внутримышечно по 10–50 мг каждые 6 ч.

2. Диазоксид – внутривенно 1–3 мг/кг, не более 150 мг. Применяют в исключительных случаях, он задерживает ионы Na в организме. Вводят быстро.

3. Нитропруссид – внутривенно по 0,5–8 мкг/кг в минуту.

IV. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при умеренной гипертензии.

1. Каптоприл (капотен) перорально 12,5—75 мг 2 раза в сутки. Гипотензивное, кардио– и нефропротективное средство.

2. Эналаприл (энам) – per os 5—40 мг в сутки, гипотензивное сосудорасширяющее средство.

3. Эналаприлат (энап) внутривенно медленно на 5 %-ном растворе глюкозы или физраствора по 1,25 мг (1 мл) каждые 6 ч.

4. Энап М – по 1–2 таблетки 1 раз в день, обладает анти-гипертензивным и диуретическим действием. Комбинированный препарат, показан при всех стадиях гипертензии.

Наиболее эффективное современное средство. В настоящее время рекомендуют также:

1) тразикор (окспренолол) оказывает антиангинальное, гипотензивное, антиаритмическое действие. Относится к группе бета-адреноблокаторов. Принимают внутрь по 160–180 мг в день;

2) триампур-композитум, комбинированный препарат, обладающий диуретическим и антигипертензивным действием. Снижает реабсорбцию ионов и воды в почечных канальцах. Принимают внутрь по 2 таблетки 2 раза в сутки, затем снижают до 2 таблеток в сутки;

3) престариум (периндоприл) – гипотензивное, сосудорасширяющее действие. Назначают внутрь однократно утром до еды, при сердечной недостаточности – 2–4 мг, при артериальной гипертензии – 4 мг. Действие сохраняется в течение 24 ч.