Текст книги "Справочник семейного доктора"

Водолечение

Больным ишемической болезнью сердца рекомендуют употребление минеральной воды в небольших количествах 3 раза в день (утром натощак, перед обедом и ужином) после предварительной ее дегазации, обычно суточная доза составляет 600–900 мл, назначают за 30 мин до еды, температура – 36–37 °C. Это оказывает нормализующее влияние на метаболические процессы больных с начальными клиническими проявлениями коронарного атеросклероза. Продолжительность курса – от 3–4 до 5–6 недель. Больным ишемической болезнью сердца показаны минеральные воды малой минерализации:

1) гидрокарбонатные натриевые (Лужанская, Свалева, боржоми);

2) хлоридные сульфатные (Феодосийская, Ижевская);

3) сульфатно-кальциевые (Буковинская, Московская);

4) гидрокарбонатные хлоридные (Драговская, Арзни, Ессентуки № 4 и 17, Горячий ключ).

Для лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы применяют различные виды водных процедур – обливание, обтирание, укутывание, ванны, души. Применение различных процедур зависит от состояния больного, от степени закаленности организма, условий внешней среды.

Незакаленным обтирания следует начинать в летние месяцы. Процедуру начинают при температуре воды 34–35 °C, тело протирают влажной губкой или полотенцем, затем растирают сухим полотенцем до покраснения кожи.

Бальнеотерапия применяется для лечения больных со стенокардией I–II ФК, а также во II и III фазах восстановительного лечения больных с инфарктом миокарда. В основном применяют ванны из природных минеральных вод. Наиболее часто используют углекислые, радоновые, сероводородные, азотные, йодобромные и кислородные ванны. Температура воды должна быть 35–37 °C, продолжительность – 10–15 мин через день или 2 дня. Курс лечения – 12–15 ванн. Назначают ванны через 1,5 ч после еды, затем рекомендуют отдых в течение 1–1,5 ч.

Больным с инфарктом миокарда I–II степени тяжести, находящимся в стадии реконвалесценции, больным с начальной стадией миокардиальной недостаточности рекомендуют йодобромные, радоновые и сероводородные ванны.

Все виды ванн противопоказаны больным прогрессирующей стенокардией, полной блокадой предсердно-желудочкового узла, со сложными нарушениями сердечного ритма, при недостаточности кровообращения выше IIА степени.

Водолечение при гипертонической болезни. Принимают ванны из искусственных и природных вод: радоновые, углекислые, сероводородные, йодобромные, кислородные, хлоридно-натриевые, хвойные. Все виды ванн назначают при температуре воды 35–36 °C через день продолжительностью 10–15 мин. Курс лечения – 10–12 процедур.

Показания к бальнеотерапии: гипертоническая болезнь I–II стадии с доброкачественным течением, без тяжелых кризов, при недостаточности кровообращения не выше I степени (при артериальном давлении не выше 190/110 мм рт. ст.), при отсутствии нарушений мозгового кровообращения.

Общие противопоказания к проведению бальнеотерапии: злокачественные новообразования, тяжелые формы анемии, острые и подострые инфекционные заболевания.

Физиотерапия

Физиотерапия направлена на нормализацию функционального состояния нервной системы, улучшение гемодинамики, функций нейроэндокринной системы и обмена веществ.

Практически всем больным с гипертонической болезнью показан лекарственный электрофорез. Назначают электрофорез брома, аминазина, платифиллина, эуфиллина магния, брома, калия, новокаина.

При кардиальной боли – электрофорез с новокаином, панангином на область сердца.

Больным с клиническими симптомами изменений центральной нервной системы рекомендуют электрофорез йода, но-шпы, папаверина. Назначают также воротники по Щербаку с использованием эуфиллина, магния, брома, йода, липоевой кислоты.

В последние годы изучалось влияние электромагнитных миллиметровых волн нетепловой интенсивности на функциональное состояние и процессы репарации сердечной мышцы больных инфарктом миокарда, находящихся в стадии реконвалесценции. Установлено, что применение электромагнитных волн улучшает состояние больных, сокращает частоту приступов стенокардии, ускоряет процессы репарации в сердечной мышце. Для этой цели используют аппарат «Электроника КВЧ-101». Область воздействия – прекардиальная зона. Мощность излучения – 7 мВт/см², аппарат работает в режиме импульсной генерации в базовом диапазоне частот 59–63 ГГц с временной манипуляцией 6 с; продолжительность процедуры – 15 мин. Курс лечения – 15 процедур, ежедневно.

Фитотерапия

Для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (в частности, стенокардии) народная медицина рекомендует использовать следующие травы:

1) астрагал шерсистоцветковый (пушистоцветковый). В народной медицине настой астрагала шерстистоцветкового применяется при хронической сердечной недостаточности с тахикардией, венозным полнокровием внутренних органов и отеками, а также при лечении стенокардии и гипертонической болезни. Назначают в виде настоя внутрь по 1–2 ст. л. 3–4 раза в день;

2) ландыш майский. Препараты майского ландыша применяются при неврозах сердца, при сердечной астме, кроме того, он оказывает седативное действие. Настой ландыша майского готовят из расчета 4 г на 200 мл кипятка. Применяют по 1 ст. л. 6–8 раз в день;

3) арника горная (баранник горный) – применяют настой при стенокардии, гипертонической болезни:

а) 1 ч. л. сухих цветочных корзинок арники настаивают 2 ч в 1,5 стакана кипятка в закрытом сосуде, процеживают. Применяют по 1 ст. л. 3 раза в день перед едой;

б) 2 ч. л. сухих корней отварить в закрытом сосуде в 2 стаканах воды, настоять 1 ч, процедить. Принимать по 1 ст. л. 2 раза в день перед едой;

4) горицвет (адонис) весенний, черногорка – применяется при хронической сердечной недостаточности как успокаивающее и мочегонное средство. Назначаются препараты весеннего горицвета внутрь в виде настоя под строгим контролем лечащего врача. Настой готовят из расчета 6 г на 180 мл воды, принимают по 1 ст. л. 3 раза в день;

5) наперстянка крупноцветковая назначается при хронической сердечной недостаточности, при мерцательной аритмии. Применяются препараты наперстянки только по назначению врача и под строгим контролем и наблюдением врача, так как растение ядовито. Настой из листьев наперстянки готовят из расчета 0,5 г на 2 л. Применяют по 1 ст. л. 3 раза в день.

В практической медицине из различных видов наперстянки (пурпуровой, шерстистой, ржавой и реснитчатой) готовят различные препараты, о которых сказано выше.

При длительном применении или передозировке препараты наперстянки оказывают токсическое действие, ранними признаками которого является резкое замедление сердечной деятельности, нарушения ритма.

В таких случаях первая помощь сводится к назначению солей калия (хлорид или ацетат калия), унитиола и других средств.

Лекарственные растения, рекомендуемые при лечении гипертонической болезни:

1) пустырник сердечный применяется как успокаивающее средство при неврозах, истерии, сердечно-сосудистых неврозах, на ранней стадии гипертонической болезни. Настой пустырника рекомендуют также при стенокардии. Настой готовят из расчета 20 г на 200 мл кипятка. Принимают по 1 ст. л. 3 раза в день;

2) валериана лекарственная применяется в виде настоя из корня. 8—10 г измельченного корня заваривают с вечера крутым кипятком, закрывают стакан. Содержимое стакана выпивают в течение следующего дня. Применяют по 1/3 стакана 3 раза в день. Валериана оказывает успокаивающее действие на нервную систему, обладает спазмолитическим действием, способствует расширению пораженных сосудов;

3) мелисса лекарственная в народной медицине употребляется как успокаивающее, болеутоляющее и сердечное средство. При назначении мелиссы сердечным больным исчезают боли, одышка, сердцебиение. Пульс становится более редким, давление понижается. Настаивают из расчета 4,0 г на 200 мл воды, принимают по 1 ст. л. 3 раза в день;

4) боярышник кроваво-красный. Применяют при нарушениях ритма сердца и гипертонии. Улучшает коронарное и мозговое кровообращение, снимает тахикардию и аритмию. Благоприятно влияет при атеросклерозе и стенокардии. Плоды боярышника заваривают кипятком из расчета 10 г на 200 мл воды, применяют по 1 ст. л. 3 раза в день. Боярышник употребляют также в виде настоя из цветов из расчета 3 ст. л. на 3 стакана кипятка. Применяют по стакану 3 раза в день;

5) морковь в лечебном питании рекомендуют при заболеваниях сердечно-сосудистой системы при нарушении минерального обмена. Из минеральных солей в моркови преобладают соли калия, а также кобальт, медь, железо, йод. Морковь является поливитаминным продуктом. Сок моркови как источник каротина назначают с первых дней при инфаркте миокарда;

6) магнолия крупноцветковая. Для лечебных целей в медицине применяют жидкий спиртовой экстракт из листьев магнолии. Назначают его для лечения гипертонической болезни на ранних стадиях заболевания. Принимают по 20–30 капель 3 раза в день. Продолжительность курса лечения – 3–4 недели;

7) рябина черноплодная. Сок рябины черноплодной дает хороший эффект при гипертонии, особенно в первой и второй стадии болезни. Сок дают по 50 мл 3 раза в день за 30 мин до еды. Продолжительность лечения – 10–30 дней, иногда – 50 дней. При отсутствии сока можно употреблять плоды по 100 г 3 раза в день за полчаса до еды. Курс можно повторить через 1–2 месяца.

Лечебная физкультура при ишемической болезни сердца В комплекс терапевтических средств больных хронической ишемической болезнью сердца включают преимущественно лечебную гимнастику и дозированную ходьбу

Показания: хроническая ишемическая болезнь сердца I,

II групп в сочетании с облитерирующим атеросклерозом, начальными явлениями атеросклероза мозговых артерий, нарушением жирового обмена, гипертонической болезнью.

При занятиях лечебной гимнастикой используют следующие физические упражнения:

1) общеразвивающие гимнастические упражнения для рук, ног, туловища;

2) дыхательные упражнения статического и динамического характера для улучшения функции дыхания;

3) упражнения на расслабление мышечных групп рук, ног для снижения напряжения мышц и сосудистого тонуса;

4) гимнастические упражнения для рук, ног с дозированным усилием для улучшения сократительной функции миокарда (чередуют с дыхательными упражнениями на расслабление);

5) упражнения с элементами вестибулярной тренировки с включением упражнений на равновесие и координацию движений.

Процедуры проводят ежедневно, в исходном положении сидя и стоя, в течение 20–30 мин. Курс лечения – 20–28 процедур.

При появлении приступов стенокардии физическую нагрузку следует снизить.

Больным с хронической ишемической болезнью сердца широко рекомендуют использовать дозированные пешеходные прогулки в медленном темпе, проводимые утром и вечером (перед сном), длительностью от 30 мин до часа.

Массаж

В комплексной терапии больных хронической ишемической болезнью сердца, страдающих головными болями, тяжестью в затылочной области, рекомендуется применять массаж воротниковой зоны и затылочной области головы по методике, предложенной В. Н. Мошковым. Больным, страдающим болями в области сердца, рекомендуется массаж области сердца и грудной клетки.

Процедуры массажа длительностью 8—12 мин проводят ежедневно или через день. Курс лечения – 12–15 процедур.

Системные заболевания соединительной ткани

Системные заболевания соединительной ткани, или диффузные заболевания соединительной ткани – группа заболеваний, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием.

Группа системных заболеваний соединительной ткани включает в себя следующие заболевания:

1) системная красная волчанка;

2) системная склеродермия;

3) диффузный фасциит;

4) дерматомиозит (полимиозит) идиопатический;

5) болезнь (синдром) Шегрена;

6) смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа);

7) ревматическая полимиалгия;

8) рецидивирующий полихондрит;

9) рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера – Крисчена).

Кроме того, в настоящее время к этой группе относят болезнь Бехчета, первичный антифосфолипидный синдром, а также системные васкулиты.

Системные заболевания соединительной ткани объединены между собой основным субстратом – соединительной тканью – и схожим патогенезом.

Соединительная ткань – это очень активная физиологическая система, определяющая внутреннюю среду организма, происходит из мезодермы. Соединительная ткань состоит из клеточных элементов и межклеточного матрикса. Среди клеток соединительной ткани выделяют собственно соединительнотканные – фибробласты – и такие их специализированные разновидности, как ходробласты, остеобласты, синовиоциты; макрофаги, лимфоциты. Межклеточный матрикс, значительно превосходящий количественно клеточную массу, включает коллагеновые, ретикулярные, эластические волокна и основное вещество, состоящее из протеогликанов. Поэтому термин «коллагенозы» устарел, более правильное название группы – «системные заболевания соединительной ткани».

В настоящее время доказано, что при системных заболеваниях соединительной ткани происходят глубокие нарушения иммунного гомеостаза, выражающиеся в развитии аутоиммунных процессов, то есть реакций иммунной системы, сопровождающихся появлением антител или сенсибилизированных лимфоцитов, направленных против антигенов собственного организма (аутоантигенов).

В основе аутоиммунного процесса лежит иммунорегуля-торный дисбаланс, выражающийся в угнетении супрессорной и увеличении «хелперной» активности Т-лимфоцитов с последующей активацией В-лимфоцитов и гиперпродукцией аутоантител самой различной специфичности. При этом патогенетическая активность аутоантител реализуется через комплементзависимый цитолиз, циркулирующие и фиксированные иммунные комплексы, взаимодействие с клеточными рецепторами и в итоге приводит к развитию системного воспаления.

Таким образом, общность патогенеза системных заболеваний соединительной ткани – нарушение иммунного гомеостаза в виде неконтролируемого синтеза аутоантител и образования иммунных комплексов «антиген – антитело», циркулирующих в крови и фиксирующихся в тканях, с развитием тяжелой воспалительной реакции (особенно в микроциркуляторном русле, суставах, почках и пр.).

Кроме близкого патогенеза, для всех системных заболеваний соединительной ткани являются характерными следующие черты:

1) мультифакториальный тип предрасположения с определенной ролью иммуногенетических факторов, связанных с шестой хромосомой;

2) единые морфологические изменения (дезорганизация соединительной ткани, фибриноидные изменения основного вещества соединительной ткани, генерализованное поражение сосудистого русла: васкулиты, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты и др.);

3) схожесть отдельных клинических признаков, особенно в ранней стадии болезни (например, синдром Рейно);

4) системность, полиорганность поражения (суставы, кожа, мышцы, почки, серозные оболочки, сердце, легкие);

5) общие лабораторные показатели активности воспаления;

6) общие групповые и характерные для каждой болезни иммунологические маркеры;

7) близкие принципы лечения (противовоспалительные средства, иммуносупрессия, экстракорпоральные методы очищения и пульскортикостероидная терапия в кризовых ситуациях).

Этиология системных заболеваний соединительной ткани рассматривается с позиций мультифакторной концепции аутоиммунитета, согласно которой развитие этих болезней обусловлено взаимодействием инфекционных, генетических, эндокринных и внешнесредовых факторов (т. е. генетическая предрасположенность + внешнесредовые факторы, такие как стресс, инфекция, переохлаждение, инсоляция, травма, а также действие половых гормонов, в основном женских, беременность, аборты – системные заболевания соединительной ткани).

Чаще всего внешнесредовые факторы либо обостряют скрыто протекающую болезнь, либо являются, при наличии генетической предрасположенности, пусковыми моментами возникновения системных заболеваний соединительной ткани. До сих пор ведутся поиски конкретных инфекционных этиологических факторов, в первую очередь вирусных. Возможно, что происходит еще внутриутробное инфицирование, об этом свидетельствуют эксперименты на мышах.

В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции. Изучается роль пикорнавирусов при полимиозите, РНК-содержащих вирусов – при кори, краснухе, парагриппе, паротите, системной красной волчанке, а также ДНК-содержащих герпетических вирусов – Эпштейна – Барр цитомегаловируса, вируса простого герпеса.

Хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма, что позволяет говорить о нередком семейно-генетическом характере системных заболеваний соединительной ткани. В семьях больных, по сравнению с семьями здоровых и с популяцией в целом, чаще наблюдаются различные системные заболевания соединительной ткани, особенно среди родственников первой степени родства (сестер и братьев), а также более частое поражение монозиготных близнецов, чем дизиготных.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных HLA-антигенов (которые размещаются на коротком плече шестой хромосомы) и развитием конкретного системного заболевания соединительной ткани.

Для развития системных заболеваний соединительной ткани наибольшее значение имеет носительство II класса HLA-D-генов, локализующихся на поверхности В-лимфоцитов, эпителиальных клеток, клеток костного мозга и др. Например, системная красная волчанка ассоциируется с DR3-антигеном гистосовместимости. При системной склеродермии отмечается накопление Al, В8, DR3-антигенов в сочетании с DR5-антигеном, а при первичном синдроме Шегрена – высокая связь с HLA-B8 и DR3.

Таким образом, механизм развития таких сложных и многоликих заболеваний, какими являются системные заболевания соединительной ткани, до конца не изучен. Однако практическое применение диагностических иммунологических маркеров заболевания и определение его активности позволит улучшить прогноз при этих заболеваниях.

Остановимся подробнее на некоторых наиболее значимых системных заболеваниях соединительной ткани.

Системная красная волчанка – это хроническое прогрессирующее полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек (соотношение больных женщин и мужчин 10: 1), которое развивается на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных механизмов и ведет к неконтролируемому синтезу антител к собственным тканям организма с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления (В. А. Насонова, 1989 г.).

По своей сущности системная красная волчанка является хроническим системным аутоиммунным заболеванием соединительной ткани и сосудов, характеризующимся множественными поражениями различной локализации: кожи, суставов, сердца, почек, крови, легких, центральной нервной системы и других органов. При этом висцеральные поражения определяют течение и прогноз заболевания.

Распространенность системной красной волчанки увеличилась за последние годы с 17 до 48 человек на 100 тыс. населения. Вместе с тем улучшение диагностики, раннее распознавание доброкачественных вариантов течения со своевременным назначением адекватного лечения привели к удлинению продолжительности жизни больных и улучшению прогноза в целом.

Начало заболевания часто можно связать с длительным пребыванием на солнце в летний период, перепадами температуры при купании, введением сывороток, приемом некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодилататоров из группы гидролазинов), стрессами, а также системная красная волчанка может начаться после родов, перенесенного аборта.

Клиническая картина

Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни. Острое течение характеризуется внезапным началом с указанием больным конкретного дня, лихорадкой, полиартритом, поражением кожи по типу центральной эритемы в виде «бабочки», с цианозом на носу и щеках. В ближайшие 3–6 месяцев развиваются явления острого серозита (плеврит, пневмонит, люпус-нефрит, поражение центральной нервной системы, менингоэнцефалит, эпилептиформные припадки), резкое похудание. Течение тяжелое. Продолжительность заболевания без лечения – не более 1–2 лет.

Подострое течение. Начало как бы исподволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных неспецифических поражений кожи в виде дисковидной волчанки, фотодерматозов на лбу, шее, губах, ушах, верхней части груди. Отчетлива волнообразность течения. Развернутая картина болезни формируется через 2–3 года.

Отмечаются:

1) поражение сердца, чаще в виде бородавчатого эндокардита Либмана – Сакса с отложениями на митральном клапане;

2) часты миалгии, миозиты с атрофией мышц;

3) всегда присутствует синдром Рейно, довольно часто заканчивающийся ишемическим некрозом кончиков пальцев;

4) лимфаденопатия;

5) люпус-пневмонит;

6) нефрит, который не достигает такой степени активности, как при остром течении;

7) радикулиты, невриты, плекситы;

8) упорные головные боли, утомляемость;

9) анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипергаммаглобулинемия.

Хроническое течение. Заболевание длительное время проявляется рецидивами различных синдромов: полиартрита, реже – полисерозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромами Рейно, Верльгофа, эпилептиформным. На 5—10-м году болезни присоединяются другие органные поражения (преходящий очаговый нефрит, пневмонит).

В качестве начальных признаков заболевания следует отметить кожные изменения, лихорадку, исхудание, синдром Рейно, диарею. Больные жалуются на нервозность, плохой аппетит. Обычно, за исключением хронических олигосимптомных форм, заболевание прогрессирует достаточно быстро и развивается полная картина болезни.

При развернутой картине на фоне полисиндромности весьма часто начинает доминировать один из синдромов, что позволяет говорить о люпус-нефрите (наиболее часто встречающаяся форма), люпус-эндокардите, люпус-гепатите, люпус-пневмоните, нейролюпусе.

Кожные изменения. Симптом «бабочки» – наиболее типичное эритематозное высыпание на щеках, скулах, спинке носа. «Бабочка» может иметь различные варианты, начиная от нестойкого пульсирующего покраснения кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица и до центробежной эритемы только в области переносицы, а также дискоидных высыпаний с последующим развитием рубцовых атрофий на лице. Среди других кожных проявлений наблюдаются неспецифическая экссудативная эритема на коже конечностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела.

К поражениям кожных покровов относят капилляриты – мелкоотечную геморрагическую сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах, ладонях. Встречается поражение слизистой оболочки твердого нёба, щек и губ в виде энантемы, иногда с изъязвлениями, стоматитом.

Довольно рано наблюдается выпадение волос, увеличивается ломкость волос, поэтому на этот признак следует обращать внимание.

Поражение серозных оболочек отмечается у подавляющего числа больных (90 %) в виде полисерозита. Наиболее часто встречаются плеврит и перикардит, реже – асцит. Выпоты необильные, с тенденцией к пролиферативным процессам, ведущим к облитерации плевральных полостей и перикарда. Поражение серозных оболочек кратковременно и обычно диагностируется ретроспективно по плевроперикардиальным спайкам или утолщению костальной, междолевой, медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании.

Поражение опорно-двигательного аппарата проявляет себя полиартритом, напоминающим ревматоидный артрит. Это наиболее часто встречающийся признак системной красной волчанки (у 80–90 % больных). Характерно преимущественно симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных, а также голеностопных суставов. При развернутой картине болезни определяется дефигурация суставов за счет периартикулярного отека, а в последующем – развитие деформаций мелких суставов. Суставной синдром (артрит или артралгии) сопровождается диффузными миалгиями, иногда тендовагинитами, бурситами.

Поражение сердечно-сосудистой системы встречается достаточно часто, примерно у трети больных. На различных этапах заболевания выявляют перикардиты с тенденцией к рецидивам и облитерации перикарда. Наиболее тяжелой формой поражения сердца является бородавчатый эндокардит Лимбана – Сакса с развитием вальвулитов митрального, аортального и трехстворчатого клапанов. При длительном течении процесса можно выявить признаки недостаточности соответствующего клапана. При системной красной волчанке достаточно часто встречается миокардит очагового (практически никогда не распознается) или диффузного характера.

В. А. Насонова обращает внимание на то, что поражения сердечно-сосудистой системы при системной красной волчанке имеют место чаще, чем это обычно удается распознать. Вследствие этого следует уделять внимание жалобам больных на боли в области сердца, сердцебиения, одышку и т. д. Больные системной красной волчанкой нуждаются в тщательном кардиологическом обследовании.

Поражение сосудов может проявляться в виде синдрома Рейно – расстройстве кровоснабжения кистей и (или) стоп, усиливающемся под воздействием холода или волнения, характеризующемся парестезиями, бледностью и (или) цианотичностью кожи II–V пальцев, их похолоданием.

Поражение легких. При системной красной волчанке наблюдаются изменения двоякого характера, как вследствие вторичной инфекции на фоне пониженной физиологической иммунологической реактивности организма, так и волчаночного васкулита легочных сосудов – люпус-пневмонита. Возможно также осложнение, возникающее как следствие люпус-пневмонита – вторичная банальная инфекция.

Если диагностика бактериальной пневмонии не представляет затруднений, то диагностика люпус-пневмонита иногда затруднительна вследствие ее мелкоочаговости с преимущественной локализацией в интерстиции. Люпус-пневмонит протекает либо остро, либо тянется месяцами; характеризуется малопродуктивным кашлем, нарастающей одышкой при скудных аускультативных данных и типичной рентгенологической картиной – сетчатым строением легочного рисунка и дисковидными ателектазами, преимущественно в средне-нижних долях легкого.

Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит). Часто является определяющим в исходе заболевания. Обычно он характерен для периода генерализации системной красной волчанки, однако иногда является и ранним признаком болезни. Варианты поражения почек различны. Очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром. Поэтому изменения характеризуются в зависимости от варианта либо скудным мочевым синдромом (протеинурией, цилиндрурией, гематурией), либо – чаще – отечно-гипертензивной формой с хронической почечной недостаточностью.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется в основном субъективными признаками. При функциональном исследовании можно иногда обнаружить неопределенную болезненность в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы, а также признаки стоматита. В ряде случаев развивается гепатит – при обследовании отмечают увеличение печени, ее болезненность.

Поражение центральной и периферической нервной системы описывается всеми авторами, изучавшими системную красную волчанку. Характерно разнообразие синдромов: астено-вегетативный синдром, менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелит, полиневрит-радикулит. Поражения нервной системы возникают в основном за счет васкулитов. Иногда развиваются психозы – либо на фоне кортикостероидной терапии как ее осложнение, либо по причине ощущения безвыходности страдания. Может быть эпилептический синдром.

Синдром Верльгофа (аутоиммунная тромбоцитопения) проявляется высыпаниями в виде геморрагических пятен различной величины на коже конечностей, груди, живота, на слизистых оболочках, а также кровотечениями после незначительных травм.

Если определение варианта течения системной красной волчанки важно для оценки прогноза заболевания, то для определения тактики ведения больного необходимо уточнение степени активности патологического процесса.

Лечение

Основные задачи комплексной патогенетической терапии:

1) подавление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии;

2) предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии;

3) лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии;

4) воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы;

5) удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.

Основным методом лечения системной красной волчанки является кортикостероидная терапия, которая остается средством выбора даже в начальных стадиях болезни и при минимальной активности процесса. Поэтому больные должны находиться на диспансерном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболевания врач своевременно мог назначить кортикостероиды. Доза глюкокортикостероидов зависит от степени активности патологического процесса.

При III степени активности – лечение в условиях специализированного или терапевтического стационара – пульстерапия глюкокортикостероидами, иммунодепрессанты. Пульстерапия: метипред – 1000 мг 3 дня подряд внутривенно капельно, одновременно глюкокортикостероиды per os – 40–60 мг в сутки до получения эффекта (снижение активности волчаночного процесса). Параллельно целесообразно делать плазмаферез 2–3—4 процедуры (с целью удаления ЦИК). В некоторых случаях можно проводить гемосорбцию.

Если нельзя использовать глюкокортикостероиды (непереносимость, резистентность), назначаются депрессанты в таблетках (метотрексат – 7,5 мг в неделю) или пульс-терапия: 20 мг/кг массы тела циклофосфамида 1 раз в месяц в течение 6 месяцев внутривенно с последующим плазмаферезом.

При уменьшении степени активности заболевания дозы глюкокортикостероидов снижают по 10 мг в неделю до 20 мг, а затем по 2,5 мг в месяц до поддерживающей дозы 5—10 мг в сутки. Никогда не отменять глюкокортикостероиды летом!

При II степени активности патологического процесса подавляющая доза преднизолона составляет 30–40 мг в сутки, а при I степени активности – 15–20 мг в сутки. Если через 24–48 ч состояние больного не улучшается, то первоначальную дозу увеличивают на 25–30 %, и если эффект наблюдается, то дозу оставляют без изменений. После достижения клиниколабораторного эффекта (снижение активности процесса), что обычно бывает после 2 месяцев кортикостероидной терапии, а при нефротическом синдроме или признаках поражения почек – спустя 3–6 месяцев, дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей (5—10 мг), которую принимают годами.