Текст книги "Справочник семейного доктора"

Группа воспалительных заболеваний слизистой оболочки (иногда и более глубоких слоев) стенки желудка.

Острый гастрит – острое воспаление слизистой оболочки желудка.

Этиология и патогенез

В этиологии играют роль ряд факторов – химических, механических, термических и бактериальных. Патогенез сводится к дистрофически-некробиотическому повреждению эпителия и железистого аппарата слизистой желудка. Воспаление может распространяться на всю толщу слизистой, под слизистой и даже мышечной оболочки или ограничиваться только поверхностным слоем эпителия. Часто острый гастрит сопровождается острым энтеритом или энтероколитом.

Выделяют катаральную, коррозивную и флегмонозную формы острого гастрита.

Катаральный, или простой острый гастрит возникает при различных пищевых токсикоинфекциях, погрешностях в питании, приеме некоторых лекарств (салицилаты, бромиды, сульфаниламиды, бутадион, наперстянка), пищевой аллергии.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. Возникают чувство тяжести и боли в подложечной области, тошнота, иногда рвота съеденной пищей с примесью слизи, понос, общая слабость. В тяжелых случаях – повышение температуры, снижение артериального давления. Кожные покровы бледные, язык обложен серо-белым налетом, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с сальмонеллезом и другими кишечными инфекциями.

Лечение

Лечение следует начинать с промывания желудка и очищения кишечника. При выявлении инфекционного фактора назначают антибиотики (левомицетин – 2 г в сутки), энтеро-септол (0,25—0,5 г 3 раза в день) и адсорбенты (активированный уголь, каолин). Выраженный болевой синдром требует назначения спазмолитиков (но-шпы, папаверина, платифиллина). При значительном обезвоживании больной нуждается во внутривенном введении 5 %-ного раствора глюкозы, физиологического раствора.

В первые один-два дня рекомендуется воздерживаться от пищи, однако теплое питье (крепкий чай, минеральная вода без газа) назначают небольшими порциями каждые 1–2 ч. Со 2—3-го дня больного переводят на слизистые супы, кисели, жидкую манную и протертую рисовую каши. Затем – диета № 1 по Певзнеру в течение 6–8 дней (в зависимости от состояния), после чего пациент возвращается к обычному для него пищевому режиму.

Коррозивный гастрит возникает в результате отравления кислотами или щелочами, концентрированным этиловым спиртом, солями тяжелых металлов. Требует экстренной госпитализации. Неотложная помощь – введение под кожу 1 мл 1%-ного морфина и 1 мл 0,1 %-ного атропина, после чего производится промывание желудка большим количеством холодной воды через зонд, смазанный растительным маслом. Форсированный диурез.

Флегмонозный гастрит (флегмона желудка) встречается крайне редко, чаще первично при сочетанном воздействии стрептококка и кишечной палочки или вторично при общих септических инфекциях. Характеризуется флегмонозным воспалением стенки желудка, гной скапливается в подслизистом слое.

Обычно заболевание распознается только на операционном столе. Часто быстро присоединяется перитонит.

Клиническая картина

Заболевание развивается остро, появляется озноб и гипертермия, боли в верхней половине живота, тошнота и рвота, резкая адинамия. Язык сухой, кожа бледная, черты лица заостряются. Живот вздутый, с присоединением перитонита появляются свойственные ему симптомы. Состояние быстро ухудшается. В эпигастральной области отмечается выраженная болезненность при пальпации. Прогноз нередко неблагоприятный.

Лечение

Лечение осуществляется в хирургических стационарах.

Хронический гастрит – хроническое воспаление слизистой желудка, проявляющееся длительным волнообразным течением в виде чередования обострений и ремиссий. Заболевание широко распространено.

Этиология и патогенез

Оно возникает как вследствие повторного действия агентов, вызывающих острый гастрит, так и в результате неправильного и нерационального питания, длительного приема медикаментов с повреждающим действием на слизистую желудка, воздействия производственных вредностей (соединения свинца, угольная и металлическая пыль), эффекта гипоксии при различных соматических заболеваниях, при эндогенных интоксикациях (при почечной недостаточности, подагре), действии микробных токсинов. Имеет значение наследственная предрасположенность, очень часто хронический гастрит сопровождается другими болезнями системы пищеварения – холециститом, колитом и др.

Прежде всего под влиянием неблагоприятных факторов нарушается секреторная и моторная деятельность желудка, затем развиваются воспалительные и деструктивные изменения слизистой, затрагивающие как эпителий, так и железистый аппарат. Они происходят на фоне снижения способности к регенерации. В прогрессировании заболевания имеет место и аутоиммунный компонент.

Клиническая картина

Выделяют несколько клинико-морфологических форм хронического гастрита. Гастрит с нормальной и повышенной секрецией встречается в молодом возрасте, болеют преимущественно мужчины. Железы при этом не повреждены, атрофии не возникает. Помимо болевого синдрома (иногда боли носят язвенноподобный характер), отмечаются изжога, отрыжка кислым, склонность к запорам, язык обложен обильным белым налетом. Часто гастриту сопутствует дуоденит, тогда жалобы несколько иные.

Эрозивный гастрит (геморрагический, хронические эрозии желудка) характеризуется наличием эрозивных и воспалительных изменений слизистой оболочки желудка. Имеется выраженная склонность к желудочным кровотечениям. Желудочная секреция не изменяется или повышена. Боли могут быть интенсивнее, чем при других формах гастрита. В остальном субъективная симптоматика не отличается от гастрита с повышенной или нормальной секрецией.

Хронический гастрит с секреторной недостаточностью проявляется выраженными в различной степени атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью. При этом больные преимущественно жалуются на тяжесть, чувство переполнения и ноющие боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку тухлым или, чаще, воздухом. Аппетит снижен, во рту больные ощущают неприятный привкус, отмечается склонность к поносам (кашицеобразный стул без примеси слизи и крови). При пальпации живота заметны урчание и переливание в животе, умеренная болезненность в эпигастральной области. Развивается преимущественно у пациентов старшего возраста. При длительном течении приводит к похуданию, полигиповитаминозу, железодефицитной или нормохромной анемии.

Антральный (ригидный) гастрит проявляется выраженными и глубокими воспалительными и рубцовыми изменениями антрального отдела желудка, что приводит к его сужению и деформациям. Симптоматика не отличается от гастрита с повышенной секрецией, однако течение затяжное, практически нет ремиссий. Чрезвычайно тяжело поддается лечению.

Гастрит гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие). Очень редкая форма гастрита, при которой отмечается множество аденом и кист в слизистой оболочке желудка, его складки приобретают утолщенный грубый вид. С желудочным соком теряется значительное количество белка, что является причиной гипопротеинемии (в тяжелых случаях проявляется гипопротеинемическими отеками нижних конечностей, поясничной области, анемией). Больные нуждаются в стационарном лечении.

Полипозный гастрит характеризуется атрофией и дегенераторной гиперплазией слизистой оболочки желудка, ахлоргидрией. Типичной клинической картины не имеет.

Диагностика

Диагностика основана на данных анамнеза, типичных жалобах и результатах гастроскопии. В случаях полипозного, гипертрофического и антрального гастритов необходима также прицельная биопсия. Рентгенологическое исследование при хроническом гастрите потеряло определяющее положение и используется теперь лишь в целях исключения онкологической патологии, язвенной болезни, когда состояние больного не позволяет провести гастроскопию: старческий возраст, сопутствующие тяжелые заболевания сердца, легких и т. д. Для адекватной терапии необходимо определить кислотность желудочного сока. Отличие гастритов с выраженным болевым синдромом от язвенной болезни – в отсутствии сезонности обострений. Обострения возникают обычно под воздействием разнообразных неблагоприятных факторов: погрешностей в диете, нарушений режима питания, приема крепких или суррогатных алкогольных напитков. Не следует забывать, что атрофические и гиперпластические формы рассматриваются в качестве предопухолевых заболеваний. Поэтому врач должен обращать на них особое внимание.

Лечение

В лечении хронического гастрита основная роль отводится диетотерапии и постоянному соблюдению режима питания (в одни и те же часы, 4–5 раз в сутки). В период обострения при нормальной и повышенной секреции используют стол № 1 по Певзнеру, при пониженной секреции – стол № 2. Во время ремиссии из диеты следует исключить алкогольные напитки, жирные сорта мяса (свинина, утка, гусь), копчености, маринады, грибы, изделия из песочного теста, наваристые бульоны и супы. При повышенной секреции следует ограничить потребление поваренной соли. Пациенты обычно склонны принижать значение диеты. Задача врача в данном случае – внушить необходимость соблюдения режима питания не только больному, но и его родственникам. Медикаментозная терапия в период обострения состоит из спазмолитиков (но-шпа, папаверин), при выраженном болевом синдроме назначают платифиллина гидротартрат, галидор. При повышенной секреции показаны антацидные средства различных групп, при пониженной – средства заместительной терапии (желудочный сок натуральный, ацидин-пепсин во время еды), сок подорожника или плантоглюцид.

Замечательным средством лечения и профилактики обострений является фитотерапия. Рекомендуются следующие прописи.

Сбор № 1. Фенхель, плоды – 1 часть; алтей, корень – 1 часть; ромашка аптечная – 1 часть; пырей, корневище – 1 часть; солодка, корень – 1 часть. Все хорошо измельчить и смешать. 1 ст. л. смеси на 1 стакан воды. Кипятить 10 мин, настаивать, укутав, 3 ч, процедить, принимать на ночь по 1 стакану настоя.

Сбор № 2. Цветы ромашки аптечной – 10 г; трава тысячелистника – 10 г; трава полыни горькой – 10 г; листья мяты перечной – 10 г; листья шалфея – 10 г. 2 ч. л. смеси залить

1 стаканом кипятка, настаивать, укутав, 30 мин. Процедить. Принимать настой горячим по 0,5 стакана 2 раза в день за 30 мин до еды. Эту пропись можно использовать и при энтеритах.

Сбор № 3. Листья мяты перечной – 20 г; трава золототысячника – 5 г. 2 ч. л. смеси залить 1 стаканом кипятка. Настаивать, укутав, 30 мин. Процедить. Принимать по 1 стакану 3 раза в день за 30 мин до еды. Применяется при гастритах в сочетании с холециститами.

Сбор № 4. Корни валерианы – 10 г; корни вахты трехлистной – 10 г; листья мяты перечной – 10 г; кожура апельсина – 10 г. 2 ч. л. смеси залить 1 стаканом кипятка. Настаивать, укутав, 10 мин, процедить. Принимать по 1 стакану настоя 3 раза в день до еды. Применяется при гастритах в сочетании с холециститами.

Кроме того, в лечении можно с успехом применять точечный массаж, а после соответствующего обучения больного – и самомассаж. При гастритах с повышенной и нормальной секрецией используют следующие точки: VC12 чжун-вань, VB34 ян-лин-цюань, V17 гэ-шу, V43 гао-хуан обрабатывают седатирующим способом, V18 гань-шу – тонизирующим. При пониженной секреции тонизирующим способом воздействуют на VC12 чжун-вань, VC6 ци-хай, RP9 инь-лин-цюань, VI8 гань-шу, V20 пи-шу.

Хроническое рецидивирующее заболевание, при котором нарушается регуляция трофики и регенерации области желудка и двенадцатиперстной кишки, вследствие чего в стенке органа образуется язва.

Этиология и патогенез

Типичное психосоматическое заболевание. Имеет широкое распространение, болеют преимущественно мужчины от подросткового до среднего возраста. В патогенезе язвенной болезни большую роль играет нарушение равновесия между активностью желудочного сока и защитными возможностями слизистой.

Помимо язвенной болезни, к дефектам слизистой могут приводить заболевания печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), острое нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз сосудов брюшной полости. Лекарственные язвы развиваются после приема аспирина, стероидных гормонов, нестероидных противовоспалительных средств.

Клиническая картина

Симптоматика язвенной болезни зависит от локализации язвенного дефекта.

Язвы субкардиального отдела желудка встречаются у лиц старше 50 лет. Боли возникают сразу после еды в районе мечевидного отростка, иногда отдают в область сердца, поэтому для спокойствия врача и больного показана электрокардиограмма. При использовании инструментальных методов исследования желательно сочетать рентгенографию и гастроскопию в связи с трудностью осмотра данного участка желудка из-за его анатомического расположения. Именно при такой локализации язва часто осложняется кровотечениями, пенетрацией, плохо поддается медикаментозному лечению. Если в течение трех месяцев язвенный дефект сохраняется, то прибегают к хирургическому вмешательству.

Язвы антрального отдела желудка преобладают в молодом возрасте. Беспокоят «голодные» боли, изжога, иногда рвота кислым. Течение благоприятное, язва рубцуется в минимальные сроки.

Язвы пилорического отдела протекают тяжело. Боли резкие, в любое время суток, иногда постоянные, могут сопровождаться упорными рвотами, что приводит к отказу больных от пищи и похуданию. Специфическим осложнением является сужение пилорического канала с нарушением прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, что является показанием к хирургическому вмешательству.

Язвы угла и тела желудка встречаются наиболее часто. Боли возникают через 10–30 мин после еды, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Вопрос об оперативном лечении ставится при рецидировании язвы 2 и более раз в год, экстренное вмешательство проводится при осложнениях – прободении, массивном кровотечении, признаках малигнизации.

Язвы двенадцатиперстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90 % случаев). Больных беспокоят изжога, «голодные» боли в ночные часы, локализация обычно справа и выше пупка, реже – в правом подреберье.

При внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки также отмечаются «голодные» боли, стихающие через 20–30 мин после еды.

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют примерно 20 % всех поражений. Причем первичным является язвенный дефект двенадцатиперстной кишки, а спустя некоторое время к нему присоединяется язва желудка, которая определяет дальнейшую клинику

Диагностика

Диагностика язвенной болезни основана, как на данных объективного исследования и анамнеза, так и на данных лабораторных и инструментальных способов исследования. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастрии. Копрологическое исследование выявляет наличие «скрытой крови». Кислотность желудочного сока при язве желудка обычно нормальная или слегка снижена, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки она повышена. Рентгенологически при открытой язве определяется симптом ниши или депо контрастного вещества, а также нарушения сократительной функции желудка в виде спазма привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка. Окончательный диагноз подтверждается гастроскопией.

Рис. 25. Обзорная рентгенограмма желудка. На задней стенке желудка язвенная ниша с широким входом в нее. Неоднородность содержимого ниши, а также наличие газа вокруг нее указывают на пенетрацию язвы

Осложнения

Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Иногда так удается диагностировать «немые» язвы. При обильном кровотечении появляется рвота с примесью крови темного цвета или «кофейной гущи», бледность кожи, головокружения, коллапс. Пациент нуждается в экстренной доставке в стационар. Желудочные кровотечения слабой интенсивности могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, и о нем свидетельствует мелена.

Перфорация язвы может развиться после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли резкие, «кинжальные», выражена бледность кожных покровов, похолодание конечностей. Рвота бывает редко. Развивается коллапс. Отмечается защитное напряжение мышц живота. Спустя несколько часов наступает мнимое улучшение самочувствия. Однако затем у больного развивается перитонит, и его состояние начинает быстро ухудшаться. Пациент должен быть доставлен в стационар в первые часы заболевания, от этого зависит прогноз. Лечение только оперативное.

Пенетрация язвы происходит тогда, когда в результате длительного воспаления произошло сращение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с окружающими органами. Язва может пенетрировать в поджелудочную железу, сальник. При этом развиваются ночные боли в эпигастрии, часто отдающие в спину. Несмотря на самую энергичную терапию, купировать боль не удается. Лечение только оперативное.

Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом отделе желудка. Незначительная степень стеноза проявляется периодической рвотой съеденной пищей, тяжестью в эпигастрии после еды. По мере его прогрессирования происходит постоянная задержка части пищи в полости желудка, гниение и брожение, перерастяжение его стенок, определяется «симптом плеска». Пациенты худые, истощены, нередко на поверхности живота можно наблюдать рельеф «песочных часов». Необходимо оперативное вмешательство.

Лечение

Консервативное лечение язвенной болезни. В период осложнений при выраженном болевом синдроме питание в первую неделю по диетам № 1а, 16. При легком течении обострения – диета № 1. Питание дробное, 5–6 раз в сутки. Из пищи исключают все экстрактивные вещества. Супы лучше протертые, вегетарианские или молочные. Отварное мясо и рыба в виде паровых котлет и тефтелей, фарша. Через 1–2 недели при улучшении состояния мясо и рыбу можно употреблять куском, но хорошо проваренные. Из других блюд рекомендуются яйца всмятку, овощи протертые в тушеном виде, кисели из сладких ягод, печеные или тертые сырые сладкие яблоки, черствый белый хлеб или сухое галетное печенье, протертые жидкие каши, молоко, сливки, сливочное масло. После рубцевания язвы даже при хорошем самочувствии больной должен продолжать соблюдать режим питания, есть 4–5 раз в сутки, не употреблять консервы, копчености, пряности, маринады и соленья. Супы надо готовить на слабых мясных и рыбных бульонах из нежирных сортов. Курение и алкоголь исключить полностью.

При наличии болевого синдрома показаны препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин) или спазмолитиков (но-шпа, папаверин). Следует помнить, что холинолитики противопоказаны в пожилом возрасте, при глаукоме, аденоме простаты. Препараты антацидного и антисекреторного действия показаны при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки почти во всех случаях, а при язве желудка – если кислотность нормальная или повышенная. Среди средств, подавляющих секрецию соляной кислоты, последнее время широко применяют М-холинолитик гастроцепин по 1 таблетке 2 раза в сутки, а также группу блокаторов ^-рецепторов гистамина. После рубцевания язвы при повышенной или нормальной кислотности для профилактики обострений рекомендуется один из препаратов этой группы в поддерживающих дозах на ночь в течение от нескольких месяцев до года. Этиотропным считается применение препаратов, подавляющих Хеликобактер пил ори. Используются курсы трихопола, оксациллина, фурагина, де-нола от 2 до 4 недель. Назначаются ретаболил, метилурацил, аллантон, актовегил, джефарнил, солкосерил непродолжительными курсами и в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Так, солкосерил имеет смысл применять при наличии сосудистой патологии. Де-нол и сукральфат (вентер) не рекомендуется сочетать с альмагелем. Препараты, содержащие висмут (викалин, викаир, де-нол), применяют при язвенной болезни с осторожностью, особенно при сопутствующем поражении почек.

Поскольку роль психических факторов в возникновении и развитии язвенной болезни несомненно доказана, терапевтическое воздействие следует направлять на стабилизацию психоэмоциональной сферы пациента. Можно рекомендовать посещение психотерапевта, занятия аутотренингом, в тяжелых случаях используются транквилизаторы дневного типа.

Хороший эффект оказывает применение точечного самомассажа. Для снятия стресса можно рекомендовать пациентам точки Т20 бай-хуэй, Е36 цзу-сань-ли, G14 хэ-гу, МС8 лао-гун, МС7 да-лин, С7 шэнь-мэнь. Точка цзу-сань-ли используется при язвенной болезни как терапевтическая. Точки следует обрабатывать седатирующим способом.