Текст книги "Высокое искусство"

По пути распространения

Встретило ли введение в медицину средств, устраняющих боль, всеобщее признание? Нет. Наоборот, открытие хлороформа и эфира вызвало среди множества врачей, по мере того, как они об этой новости узнавали, отрицательное отношение. Противники наркоза утверждали, что искусственное усыпление должно быть запрещено, так как оно идет вразрез всему тому, что существовало со дня сотворения мира. Кроме того, и это, пожалуй, было самое главное, уже появились сведения, что применение хлороформа и эфира дает осложнения, и отмечались даже смертельные исходы. А такие случаи действительно имели место, и никто не знал, почему осложнения возникали и как с ними бороться.

Неудивительно, что наркоз был вначале мало распространен. Его применение носило случайный характер. Огромное большинство больных по-прежнему оставалось обреченным на муки и страдания.

Совершенно другое получилось, когда вопрос о наркозе стал разрабатываться русским хирургом Николаем Ивановичем Пироговым.

Можно сказать без всякого преувеличения, что он был, по существу, истинным творцом наркозного метода борьбы с болью.

Как уже было сказано, в декабре 1846 года Пирогов произвел под эфирным усыплением большую, очень сложную операцию удаления грудной железы. Несмотря на длительность операции, больная от начала до конца спала и ничего не почувствовала.

За этой операцией последовали и другие во всё возрастающем количестве. Уже в марте 1847 года появилась в печати статья Пирогова, где описывались случаи употребления с огромной пользой серного эфира.

С присущей ученому пытливостью он проверил его действие не только на животных и больных людях, но и на самом себе. Этого тоже ему показалось мало. Он выискивал людей, готовых добровольно подвергнуться испытаниям, и на них изучал тщательно и всесторонне явления, связанные с наркотизированием.

Результатом всей его гигантской работы явилось опубликованное им на разных языках сообщение о своих обширных клинических и экспериментальных исследованиях. Они позволяли сделать чрезвычайно важные выводы о влиянии наркоза на организм и содержали практические указания, имевшие ценнейшее значение для хирургов при пользовании наркозом.

Это была первая в мире обобщающая научная работа о применении эфирного наркоза.

Труды Пирогова и в этой области получили известность во всех странах и сыграли решающую роль в распространении способов обезболивания в хирургии. Началось во всех странах применение наркотизирующих средств. В медицине наступила новая эпоха – наркозная, обещавшая небывалые плодотворные перспективы.

Следовательно, есть все основания называть Пирогова действительным основоположником производства операций под наркозом.

Работы великого хирурга носили разносторонний характер и внесли много нового в область применения наркоза. Так, он усовершенствовал технику применения эфира и предложил свой способ усыпления, который во многих случаях оказался наиболее удобным. А когда до него дошли сведения о хлороформе и он познакомился с ним на практике, применив его тотчас в своей клинике, то ему сразу стали ясны не только превосходные качества этого препарата, но и ошибка, которую допускали почти все врачи, применявшие при операции хлороформ. Ошибка заключалась в том, что платок, на который наливали хлороформ, плотно прижимали к губам и к носу больного. Считалось, что чем концентрированнее хлороформ, тем наркоз лучше. Пирогов быстро разгадал ошибочность такого взгляда. Он доказал, что надо обязательно хлороформ разбавлять кислородом, смешивая его с воздухом. Хлороформ такой концентрации вызывал спокойный сон и давал меньше осложнений. Значит, операция протекает успешнее.

Способ Пирогова стал позже, даже когда вместо платка стали применять специальные наркозные маски, законом для всех, кто занимался и занимается хлороформированием оперируемых.

Еще одна крупнейшая заслуга принадлежит Пирогову. Он впервые применил наркоз в боевой обстановке, во время сражения. Это произошло в 1847 году на Кавказе при осаде крепости Салты. Вот что он написал в своем «Отчете»:

«Россия, опередив Европу, показывает всему просвещенному миру не только возможность в приложении, но и неоспоримость благодетельности действия эфирования на раненых на поле самой битвы».

Пирогов не был одинок в России. И другие передовые русские хирурги решительно встали на защиту наркоза. 9 декабря 1847 года московский профессор Поль провел операцию под хлороформом, и очень удачно. А в Крымскую войну 1854–1855 годов уже ни одна операция не проводилась Н. И. Пироговым без хлороформа. За всё время войны было сделано до десяти тысяч наркозных усыплений – цифра для тех времен грандиозная! Ведь это было только в начале применения наркоза.

Алексей Матвеевич Филомафитский(1807–1849)

Известный русский физиолог Филомафитский успешно изучал процесс действия эфира и хлороформа. Его работы в области наркоза имели особенное значение для борьбы с осложнениями, сопутствующими операции. Именно Филомафитский первый заложил основу учения о противопоказаниях в применении хлороформа и эфира. Как оказалось, не во всех случаях можно пользоваться этими усыпляющими средствами. При ряде болезней внутренних органов – легких, печени, сердца и других – к наркозу нельзя прибегать. Иначе возникают разные осложнения, вплоть до самых тяжелых.

Совершенно ясно, что благодаря трудам Филомафитского стали возможными борьба с осложнениями при даче наркоза и их предупреждение. Это означало спасение жизни многим людям.

Техника наркотизирования, умение погружать в наркозный сон были в России тоже очень высокими. Пирогов, например, из всех врачей сделавший, вероятно, самое большое число операций, не потерял ни одного оперированного, ни один больной у него не скончался от осложнений, связанных с применением самого наркоза, с введением внутрь хлороформа или эфира.

Наркозные маски Шаррьера и Нечаева.

Наркозная маска Рооха.

Наркозная маска Пирогова.

Московская статистика 1896 года показала, что один случай смерти от хлороформа падал, примерно, на шесть тысяч операций, что составляло меньше, чем две сотые процента. Это очень немного. Подобный факт, разумеется, бесспорно свидетельствовал о больших технических качествах русских наркотизаторов. Конечно, и в других странах значение техники наркотизирования всегда оценивалось высоко. Ведь от умения давать наркоз часто зависит исход операции.

За последние десятилетия нашего времени благодаря наркозу были введены в хирургию такие операции, о которых не могли мечтать не только в начале, но даже в середине и в конце прошлого века. Для рук хирурга стали доступны почти все внутренние органы и даже центральная нервная система.

Обезболивание способствовало прогрессу в области хирургии.

Наркоз сыграл свою роль стимулятора в хирургии даже тогда, когда размах оперативного вмешательства сдерживался серьезнейшими препятствиями в виде всяких инфекционных осложнений ран, устраненных впоследствии только антисептикой и асептикой.

Наркоз был и остался великой силой медицины.

Трудная задача

Вернемся еще раз к началу введения наркоза. Вспомним, что закись азота стала известна как средство для наркоза в 1844-м, серный эфир – в 1846-м и хлороформ – в 1847 году. Наркоз, таким образом, стали применять немного более ста лет назад.

Естественно, что все виды наркоза изучались и изучаются на протяжении всего столетия. Время от времени появляются новые наркотизирующие вещества, и они тоже всесторонне изучаются.

Это совершенно понятно и естественно. Ведь наркозные средства отнюдь не безобидны для организма. В большом количестве – это сильнодействующие, даже вредные вещества. При наркозе надо применять их с величайшей осмотрительностью. Как мы говорили, техника наркотизирования, умение с наименьшим количеством наркотического вещества получить нужный результат играют большую роль. Иногда несколько лишних капель наркотического вещества уже причиняют вред. Даже опытные врачи-наркотизаторы не гарантированы от возникновения осложнений при даче наркоза: то у больного прекратится дыхание, то сердце перестанет работать, то появляются тяжелые последствия со стороны легких, печени, почек.

Вот почему так тщательно изучают действие наркоза, стараясь найти способы уменьшения опасности при его применении.

В то же время исследователи стремятся отыскать новые виды наркоза и новые способы обезболивания, лучшие, чем существующие.

В течение периода, прошедшего с момента применения хлороформа, закиси азота и серного эфира, появился такой способ, как местная анестезия, когда обезболивают нервы только в том участке тела, где непосредственно производится операция.

Обезболивание здесь достигается впрыскиванием раствора кокаина или – еще лучше – новокаина.

Применяется также спинномозговая анестезия, которая заключается в том, что новокаином как бы перехватывается спинной мозг в каком-либо определенном месте.

Через спинной мозг проходят все нервы, управляющие движением и чувствительностью туловища, рук, ног. Следовательно, выключение того или иного участка спинного мозга прекращает передачу в головной мозг болевой чувствительности этих отделов тела.

Схема спинномозгового обезболивания.

Чтобы не допустить передачи в головной мозг болевых раздражений от ноги, в спинномозговой канал, точнее – так называемое подпаутинное его пространство, впрыскивается раствор новокаина на уровне поясничных позвонков.

Если нужно обезболить живот, новокаин впрыскивается на уровне нижних грудных позвонков.

Чем выше область операции, тем выше в спинномозговой канал вводится анестезирующее вещество.

При местной и спинномозговой анестезии человек не спит, но боли не чувствует.

Это было еще одним успехом в разрешении проблемы обезболивания.

Однако все способы уничтожать боль имели большие недостатки. Например, сама дача хлороформа или эфира сопровождалась весьма неприятным состоянием больного: при проникновении хлороформа или эфира в дыхательные пути больной испытывал удушье, возбуждение, ощущение падения куда-то.

Пробуждение после наркоза тоже вызывало тошноту, рвоту, тяжелую головную боль и другие расстройства, длившиеся иногда не только часами, но и целыми днями. Оперируемые чувствовали себя очень плохо уже не от самой операции, а от наркоза.

Местная и спинномозговая анестезия тоже имеют свои недостатки при больших операциях: довольно длительный процесс введения обезболивающего препарата, волнение, страх, тяжелые переживания больного, сознающего, что его режут. Бывают случаи, когда у оперируемого вдруг наступает обморок, хотя он даже не чувствовал прикосновения ножа.

Разумеется, ученые искали такой вид наркоза, который был бы лишен всех этих сопутствующих отрицательных обстоятельств.

Но ничего найти не удавалось. Предлагались те или иные средства в различных сочетаниях, с различными способами применения. Однако каждый раз наступало разочарование.

Задача, действительно, являлась очень трудной. Во всех странах ученые стремились ее разрешить, но цель оставалась недостижимой.

И всё же задача была решена. Это произошло лет тридцать пять назад. Успеха добился петербургский профессор Н. П. Кравков.

Другая сторона

Кравков был фармакологом. Он занимался изучением действия на организм различных химических веществ и возможности их использования как лекарств. С этой целью он производил множество опытов на животных.

Работы над препаратом, называемым гедонал, носили тот же характер. Гедонал принадлежал к числу успокаивающих лекарств. Его прописывали нервным больным при бессоннице, если только она не вызывалась сильными болями, так как в этих случаях гедонал оказывался бесполезным.

Пробуя на лабораторных животных действие гедонала, Кравков ввел его раствор прямо в вену. Это был период, когда ученый как раз всё свое внимание уделял изучению средств, годных для получения общего наркоза путем действия их на мозг через кровь. До гедонала ученые уже применяли другие вещества, которые вызывали сон, но эффект от них не удовлетворял профессора: усыпление оказывалось или неполным или непродолжительным. Если увеличивали дозу препарата, чтобы вызвать глубокий сон, то наступало отравление.

Опыты продолжались. Шли месяцы за месяцами.

И вот гедонал оказался тем кладом, который искали. Со свойственной ему тонкой наблюдательностью, Кравков сразу заметил по неуловимым почти признакам, по движению грудной клетки, дыхательному ритму, а потом по вполне отчетливым данным – по бесчувственности к боли, зрачковой реакции, состоянию животного после пробуждения, – что применение гедонала для наркоза дает хорошие результаты. Собака спала сном, очень похожим на глубокий, нормальный сон, в то же время сопровождающимся полной анестезией.

Дальнейшие испытания показали, что это не ошибка, не случайность. Гедонал приносил быстрое продолжительное усыпление, не нарушавшееся при самых серьезных больших операциях.

Теперь предстояло перенести исследования в клинику. И тут Кравкову пришел на помощь один из виднейших хирургов того времени, профессор С. П. Федоров.

Сергей Петрович Федоров. (1869–1936)

Федорову ясно было, какие неисчислимые преимущества несет с собой новый метод – введение наркотизирующего вещества в ток крови, представляющий прямой путь в мозг. Отпадает всё: длительная процедура начальной части общего наркотизирования и местного анестезирования, переживания больного, посленаркозные осложнения. Если действительно найден нужный препарат, то сон будет наступать быстро, в течение двух-трех минут. После операции больной, проснувшись, станет чувствовать себя бодро, почти совершенно так, как после обычного крепкого, здорового сна.

В клинике Федорова гедонал, подвергшийся, конечно, тщательному изучению, и был впервые в мире применен на человеке. Локтевую вену больного прокололи иглой и влили в кровь раствор гедонала. Через две минуты, ничего не успев почувствовать, он уже спал. Операция началась, и до ее конца сон был ровный, глубокий, спокойный.

Победа ученого была полная. Она тем более представлялась заслуженной, что Кравков не имел предшественников и являлся, в сущности, единственным творцом нового метода. Только ему тысячи людей, вынужденных лечь на операционный стол, обязаны избавлением от неприятных, порой мучительных спутников общего и местного обезболивания.

В дальнейшем были найдены препараты, еще более успешно выполнявшие задачи внутривенного наркоза, например пентотал, гексенал и другие. В настоящее время чаще всего пользуются гексеналом, лучшим средством, чем гедонал, который уже почти не применяется.

Но изучение наркотизирующих средств на этом не остановилось. Огромная исследовательская работа продолжается. Изучаются не только сами эти средства, но и состояние организма при их применении, состояние отдельных органов.

И хлороформ, и эфир, и гексенал, и все остальные наркотические препараты могут, как мы уже говорили, вызывать – одни в большей, другие в меньшей степени – изменения в печени, в почках, в сердце, в селезенке, крови, мозгу. Значит, надо знать, где какие изменения происходят и как их предупредить, а также как от них избавиться, если они уже наступили.

Наука о наркозе развивается вокруг этих проблем. Все исследователи занимаются тем, что определяют, как лучше давать наркоз, сколько давать, какие болезненные нарушения происходят в органах по вине того или иного наркозного препарата, какие еще могут быть найдены вещества, погружающие в сон.

Предполагалось, что в проблеме наркоза только эти задачи, связанные с операциями, и следует себе ставить. Никому в голову не приходило, что наркоз может быть еще чем-нибудь интересен.

И вдруг оказалось, что это не так.

В наркозе стала обнаруживаться другая сторона, о которой никто не подозревал, – сторона, совершенно новая, неожиданная.

Потеря свойства

Безредка и Ру – ученики Мечникова и Пастера, великих борцов с микробами, – всю свою деятельность посвятили тому же, чему посвятили ее их учителя: изучению невидимых врагов человека и поискам способов борьбы с ними. Ру известен тем, что вместе с Берингом нашел и применил средство для лечения дифтерии – противодифтерийную сыворотку.

Безредка известен тем, что развил учение Мечникова об иммунитете и предложил сравнительно простой способ предупреждать холеру, брюшной тиф, дизентерию при помощи специальных сухих таблеток. В этих таблетках находятся в обезвоженном виде сильно ослабленные или убитые микробы.

Среди бесконечного количества исследований и экспериментов, произведенных Ру и Безредка, имелся следующий опыт.

Морской свинке впрыснули под кожу несколько капель сыворотки, полученной из крови лошади.

Что произошло с морской свинкой? Причинил ли ей вред этот десяток капель лошадиной сыворотки? Можно предположить, что это впрыскивание никакого вреда морской свинке не должно было причинить. Впрысните любой морской свинке не только десять капель, а хоть целую столовую ложку сыворотки, ничего дурного от этого не приключится. Морская свинка будет бегать, как обычно. Но морская свинка Ру и Безредка после этих нескольких капель судорожно задвигала лапками, окоченела и тут же околела, словно ей впрыснули не сыворотку, а сильнейший яд.

Почему так получилось?

Дело в том, что любой морской свинке несколько капель сыворотки действительно не причинили бы никакого вреда. Но Ру и Безредка взяли не любую морскую свинку, а так называемую сенсибилизированную, то есть такую, которую они сделали особо чувствительной.

За несколько дней до опыта Ру и Безредка впрыснули этой свинке порядочную дозу лошадиной сыворотки. Ничего со свинкой тогда от этого не произошло, вернее, не произошло ничего видимого. На самом же деле организм свинки претерпел изменения. Свинка стала сенсибилизированной, – сверхчувствительной к этой сыворотке.

То, что в первый раз прошло для свинки совершенно безобидно (введение чужеродной сыворотки), теперь, во второй раз, оказалось смертельным.

Организм морской свинки стал настолько восприимчивым к сыворотке, что даже ничтожная доза ее при повторном впрыскивании мгновенно убила животное.

Вот почему так печально окончился опыт с морской свинкой. Вместо иммунитета – невосприимчивости к сыворотке, – как это было до первого впрыскивания, у свинки появилась анафилаксия – чрезмерная восприимчивость к ней.

Спустя некоторое время Ру и Безредка повторили опыт. Они сенсибилизировали другую такую же морскую свинку, а затем ввели ей несколько капель лошадиной сыворотки.

И что же, морская свинка погибла? Ничего подобного. Она осталась живой и невредимой.

Почему же? Разве у нее не появилась анафилаксия?

В том-то и дело, что Ру и Безредка уничтожили анафилаксию, не допустили ее возникновения.

Они добились этого при помощи наркоза. Им пришла в голову мысль проверить, как действует наркоз при анафилаксии. Вторую, ничтожную, но убийственную дозу сыворотки они впрыснули морской свинке, предварительно дав ей понюхать серного эфира.

Вдохнув немного эфира, свинка погрузилась в глубокий наркозный сон. Вот тогда Ру*и Безредка ввели ей под кожу вторую, смертельную дозу сыворотки. Но морская свинка продолжала спокойно спать. А когда наркоз был прекращен, она, спустя некоторое время, проснулась и вела себя как обычно, избавленная от жестокой участи, которая ожидала ее. Никакого анафилактического, как говорят в этих случаях, шока, несшего смерть, у свинки не наступило и позже, после сна.

Таким образом, перед исследователями обнаружился странный факт. Во время наркоза организм морской свинки неожиданно потерял целиком одно свойство – сенсибилизированность, сверхчувствительность.

Перестройка механизма

Обратили ли внимание Ру и Безредка на неожиданный результат своего опыта? Разумеется. Ведь достигнуть его – предохранить животное от смерти, снять анафилактический шок – и являлось целью их опыта.

Они добились нужного. И на этом успокоились. Своему опыту Ру и Безредка особого значения не придали.

Совсем по-иному отнеслись к этой проблеме советские исследователи.

В клинике Ленинградского института хирургической невропатологии профессор Молотков лечил отеки кисти разного происхождения оперативным путем. Он перерезал нервные веточки, ведущие к кисти. И отеки, которые не поддавались никакому обычному лечению – ваннами, электризацией, теплом, компрессами, – исчезали бесследно в течение двадцати четырех часов.

Это было настолько необыкновенно, показательно и эффективно, что врачи, которые подобное лечение отека видели впервые, были совершенно изумлены.

В чем смысл операции Молоткова? В том, что перерезка нервов, повидимому, каким-то образом перестраивает и изменяет условия, поддерживающие отеки.

Можно сказать иначе. Перерезка нервных волокон кисти прерывает связь между кистью и центральной нервной системой. Это, очевидно, прекращает действие тех причин, которые вызывают отек. Можно сказать еще иначе. Стоит выключить влияние центральной нервной системы на процессы в кисти, как отеки исчезают.

Чтобы доказать правильность подобного положения, лучше всего, конечно, прибегнуть к опыту. В данном случае нужно поставить такой опыт, при котором вызывается отек и одновременно выводится в известной мере из строя центральная нервная система, главным образом головной мозг, кора больших полушарий головного мозга.

Опыт должен быть прост и ясен, тогда он будет убедителен.

Первая часть опыта может быть выполнена без особых затруднений. Вызвать искусственно, по желанию, отек удается очень быстро таким сильным ядом, как люизит – известное боевое отравляющее вещество.

Капля люизита, попавшая на кожу, вызывает очень скоро – в течение одной-двух минут – заметный воспалительный отек, а спустя еще некоторое время на месте отека появляется более глубокое поражение кожи, даже с омертвением ткани.

Вторая часть эксперимента решается наркозом. Наркоз в известной мере выключает на время центральную нервную систему.

Ленинградский профессор Всеволод Семенович Галкин поставил такой опыт с люизитом в своей лаборатории при кафедре патологической физиологии Военно-морской медицинской академии.

Опыт проделали на двух кошках. На «бедре каждой из них выбрили нужный участок. Получилась гладкая, как площадка, полоса кожи.

Затем одной кошке дали эфирный наркоз. Она заснула глубоким сном. Другой кошке наркоза не дали. Она служила для контроля, для сравнения.

Обеим кошкам на выбритые места нанесли по капле люизита. У не спавшего животного на коже началось покраснение, раздражение и вскоре образовался большой местный отек.

У наркотизированной кошки никакого отека не появилось. Капля люизита продолжала блестеть на своем месте. Она не всасывалась в кожу. Кожа оставалась здоровой.

Опыт был ясен, прост, убедителен. Он подтвердил, что выключение центральной нервной системы действительно влияет на причины, вызывающие или поддерживающие образование отека.

Но вместе с тем экспериментатор понял, что в его опыте кроется более глубокий, более широкий смысл. Было совершенно очевидно, что при наркозе кожа перестала реагировать на раздражитель, даже на такой сильный и обжигающий, как люизит.

Но кожа ведь только часть единого целого, часть организма. Следовательно, напрашивается вывод: наркоз способен как-то изменять некоторые нормальные свойства организма.

Как видите, это вполне похоже на то, что получилось у Ру и Безредка в их случае с анафилаксией.

Но была и разница. Ру и Безредка на этом остановились, а советский исследователь Галкин пошел дальше. Вместе со своими сотрудниками он поставил ряд опытов, которые давали интереснейшие, часто совершенно неожиданные результаты.