Текст книги "Метаболический синдром у женщин"

4. Лечение

Физические нагрузки

Потеря веса (прекращение его увеличения) невозможна без физических нагрузок. Не подлежит сомнению факт превышения калорийности пищи над расходом энергетических запасов у основной массы населения и особенно жителей городов как в нашей стране, так и в большинстве стран мира. Тем более это положение правомочно для лиц с МС.

Однако функция врача в этом вопросе, как правило, ограничивается лишь советом, дальнейшие действия, связанные с увеличением расхода набираемых с пищей калорий (отказ от транспортных услуг, увеличение физических нагрузок на службе или в быту, спорт и прочее) фактически зависят только от пациента.

Если доказано, что в развитии МС, ИР, дислипидемии и гипертонической болезни низкая физическая активность, индуцирующая развитие ожирения, играет значительную отрицательную роль, то отмечен и обратный эффект, а именно улучшение всех показателей, характеризующих МС, при переходе на другой уровень физической активности.

Важным следствием физических упражнений является повышение потребностей мышечной ткани в глюкозе и, следовательно, увеличение участия инсулина в этом процессе, что способствует снижению степени ИР. Соответственно этому снижается влияние жирных кислот на функцию печени, что косвенно отражается на улучшении профиля липидограммы.

Даже незначительная потеря веса (до 10 %) снижает концентрацию триглицеридов в сыворотке крови [64].

Снижение объемов жировой ткани улучшает функцию РААС, СНС, в результате возможно снижение степени артериальной гипертензии и/или облегчение ее контроля с помощью антигипертензивных препаратов.

Показано, что нормализация (снижение) веса вследствие изменения стиля жизни является основным фактором, влияющим на снижение частоты диабета [29].

Диета

Повышение физической активности, безусловно, должно сочетаться со снижением калорийности пищи.

Как известно, в мире существует огромное количество разнообразных диет и различных рекомендаций по их использованию.

Многочисленные авторы предлагают ограничение жиров, вплоть до полного отказа от их применения, или ограничение углеводов, также с разной степенью допущения в пищу содержащих их продуктов. Есть рекомендации по исключению и тех и других компонентов с сохранением лишь белков и т. д.

Назначение правильной диетотерапии, учитывающей особенности клинических проявлений МС, – это удел специалистов – диетологов, диабетологов.

В то же время, очевидно, что главные принципы правильной диеты (с ограничением жиров и/или углеводов), показанной при МС и связанном с ним ожирении, должны включать:

1) снижение общей калорийности пищи, которая должна зависеть от исходной массы тела и других данных;

2) правильный состав продуктов. Это означает преимущественное потребление полиненасыщенных жиров (линолиевая, линоленовая, олеиновая и др.), комплексных углеводов (полисахаридов) с полным отказом от конфет, кремов, выпечки и др.

Следует отметить, что в отличие от жиров, необходимых в качестве переносчиков жирорастворимых витаминов и для биосинтеза эйкозаноидов (простагландинов, простациклинов, тромбоксанов), углеводы только вносят основной вклад в энергообеспечение организма. Полагают, что в общем объеме калорий углеводы должны составлять 45–60 %, снижение необходимо при ИР и диабете 2-го типа. Уменьшение доли углеводов способствует ослаблению нагрузки на (3-клетки поджелудочной железы, снижению концентрации триглицеридов, улучшению метаболизма липидов. Поэтому у пациентов с ИР доля жиров может быть больше за счет снижения доли углеводов, что способствует лучшей нормализации веса.

При сохранении чувствительности к инсулину пациенткам с ожирением предлагают снижение объема жиров за счет увеличения объема углеводов в рационе. Пределы колебаний жиров в рационе в зависимости от чувствительности к инсулину составляют от 20 до 40 %. Безусловное предпочтение отдают полиненасыщенным жирам. В обширном исследовании, посвященном состоянию здоровья медицинских сестер, было показано, что даже незначительное увеличение доли насыщенных (сатурированных) жиров в рационе (на 5 %) связано с 17 % повышением риска развития ИБС [24].

Согласно современным представлениям, даже у здоровых лиц доля белков в общем рационе не должна превышать 10–35 %. Полагают, что увеличение доли потребления белков может индуцировать развитие МС, поэтому пациентам с МС рекомендуется их ограничение.

Пищевые продукты должны быть богаты кальцием (профилактика остеопороза), калием, магнием. Помимо продуктов с достаточным содержанием макро– и микроэлементов, возможны, а во многих случаях необходимы их специальные добавки.

Исключение составляет натрий, влияющий на повышение осмоляльности плазмы и, следовательно, на увеличение ее объема, признанный индуктор микрососудистых нарушений и артериальной гипертензии. Полагают, что суточное потребление натрия (пищевая соль) не должно превышать 3,5 грамм.

Суточные потребности в калии больше, около 2,5–4,5 грамм. Полагают, что снижение концентрации калия в сыворотке крови может быть одним из факторов генеза артериальной гипертензии. Показано, что добавки калия в пищевой рацион способствуют снижению САД и ДАД соответственно на 3,11 и 1,97 мм рт. ст. [30].

Медикаментозное лечение

Почти в любой работе, посвященной лечению МС, повторяется тезис, что лучшим методом его профилактики и лечения является изменение стиля жизни. Что касается медикаментозного лечения, то оно всегда комплексное, с использованием средств разнонаправленного действия: коррекция дислипидемии, ИР, артериальной гипертензии, антикоагулянтная терапия и др.

Коррекция дислипидемии

Коррекция дислипидемии со снижением концентрации атерогенных липидов и повышением концентрации ЛПВП является важным фактором лечения МС. Для этой цели современная медицина располагает достаточно эффективными препаратами.

К ним относятся блокаторы абсорбции желчных кислот и холестерола в кишечнике (эзетрол), фибраты (липантил) и безусловные лидеры в этой группе – ингибиторы биосинтеза холестерола или статины (аторвастатин, ловастатин, симвастатин и др.).

Поэтому статины относят к препаратам выбора, как эффективно снижающим концентрацию атерогенных фракций липидов и обладающим рядом других эффектов, улучшающих состояние сосудов. Так, статины обладают антиоксидантным действием, что защищает эндотелий от «окисленных» ЛПНП, наиболее агрессивных факторов развития атеросклероза. Статинам присущи иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства. Показано, что назначение статинов снижает концентрацию в сыворотке крови СРБ, 11-6, межклеточных адгезивных молекул и других маркеров системной воспалительной реакции. Наконец, статины улучшают функцию эндотелия и перфузию миокарда, участвуя в регуляции экспрессии синтазы оксида азота, катализатора его образования и способствуют увеличению продолжительности действия оксида азота. Все указанные эффекты направлены на улучшение функции сердечно-сосудистой системы и защиту от прогрессирующего атеросклероза.

Так, назначение пациенткам в постменопаузе 10 мг/сут аторва-статина уже через 2 недели улучшает состояние сосудистого тонуса, оцениваемого в плечевой артерии. Этот эффект сохраняется и спустя 4 и 8 недель [87].

Таким образом, назначение статинов реально снижает риск сердечно-сосудистых осложнений [23]. В мета-анализе 24 работ (165 792 наблюдения с использованием статинов) выяснено, что снижение на 1 ммоль/л концентрации холестерола-ЛПНП уменьшает риск развития инсульта на 21,1 %. В одном из 24 исследований указанного мета-анализа проведена оценка риска повторного инсульта у пациентов, получающих лечение статинами. Сравнительный риск рецидива инсульта в группе составил 0,84 [8].

В настоящее время появились сторонники достаточно резкого снижения концентраций холестерола-ЛПНП у пациентов с МС, так как риски развития сердечно-сосудистых эпизодов всегда выше при воздействии не одного (дислипидемия), а нескольких факторов, входящих в комплекс МС (ожирение, ИР и др.). Полагают, что более интенсивное снижение концентрации атерогенных липидов лучше защитит сосудистую систему, снизив риск воздействия других отрицательных компонентов синдрома.

Одновременно опубликовано большое число работ, предупреждающих об опасности такой радикальной позиции у пожилых людей (постменопауза). Проблема заключается в том, что липиды в значительных количествах содержатся в мозговых тканях и являются субстратом для биосинтеза половых стероидов в ЦНС. Нейроны и глия экспрессируют все необходимые энзимы для биосинтеза тестостерона и его конверсии в дигидротестостерон и эстрадиол (5-α редуктаза, ароматаза). Рецепторы к половым стероидам содержатся в гипоталамусе, гипокампе, миндалевидном теле, фронтальных отделах коры (обучение, память) и других отделах головного мозга. Дегидроэпиандростерон и дегидроэпиандростерон сульфат называют «нейростероидами», так как их концентрация в тканях мозга в 5-10 раз выше, чем в сыворотке крови.

Половые стероиды крайне необходимы для нормальной функции мозга: они контролируют память, обучение, интеллект в целом (когнитивная функция мозга), контролируют моторику (влияние на мозжечек), блокируют образование и влияние токсических продуктов, регулируют пути распространения боли и многое другое. При выпадении функции гонад (тестис, яичники) и резком снижении поступления стероидов с кровью, их преимущественным источником остается локальный биосинтез в ЦНС, для чего требуется холестерол-ЛПНП.

Последствия снижения концентрации стероидов, в первую очередь эстрадиола, женщины ощущают уже в перименопаузе, когда появляются симптомы психо-эмоциональной нестабильности, раздражительность, невротизация, симптомы депрессии, затруднения контактов с окружающими, определенное уплощение личности. Многие женщины уже в этот период обращают внимание на ухудшение памяти. По данным опроса 230 женщин среднего возраста (47 лет), ухудшение памяти отметили 62 % [59]. Нарушения функции мозга могут прогрессировать очень быстро: происходит дегенерация нейронов коры, гипокампа, миндалевидного тела, нарушаются неврологические циклы, нарушается биосинтез и активность нейропептидов, нарастают ишемические явления, связанные с ухудшением мозгового кровообращения. Частота деменции после 65 лет удваивается каждые 5 лет, приближаясь к 90 % к 1990-м годам [68].

Представленные данные заставляют с большой осторожностью назначать статины пожилым пациентам с МС. Полагают, что разное влияние одних и тех же факторов (защитное в старости, опасное в среднем возрасте) связано с изменениями метаболизма, его адаптацией к условиям стареющего организма. В реальности, видимо, все проще: независимо от возраста, функцию мозга поддерживают половые стероидные гормоны, в связи с чем мозг постоянно нуждается в холестероле-ЛПНП как источнике для их биосинтеза.

В результате 6-летнего наблюдения 1200 пациентов пожилого возраста с низкими концентрациями холестерола сделан вывод о снижении у них когнитивной функции и скорости обработки информации. Авторы рассматривают низкие уровни холестерола как показатель снижения умственной деятельности в пожилом возрасте [99].

В 3-месячном рандомизированном исследовании с назначением обычной диеты и диеты с низким содержанием жиров было показано прогрессивное ухудшение возможностей решения тестовых задач, требующих повышенного внимания. Худшие результаты получены у лиц с наиболее низким содержанием холестерола [78].

Возможно, что взаимозависимость концентраций холестерола и функции мозга у пожилых и старых людей связана с определенными генетическими факторами. Так, обследование стариков с сохраненной когнитивной функцией (возраст ≥ 85 лет, колебания 85-101 год) показало, что у лиц, не являющихся носителями аллеля аполипопротеина Е4 (апоЕ4), более высокие концентрации общего холестерола и холестерола-ЛПНП связаны с лучшей когнитивной функцией. У носителей аллеля апоЕ4 такой связи фактически не получено [14].

Как известно, аполипопротеин Е (апоЕ) входит в состав экзогенных триглицеридов (хиломикроны) и липопротеинов очень низкой плотности. Доказаны выраженные защитные свойства апоЕ в отношении развития атеросклероза. Изменения в структуре гена (полиморфизм) апоЕ способствуют образованию его трех изоформ: апоЕ2, апоЕЗ и апоЕ4. Показано, что носители аллеля апоЕ4 имеют увеличенный риск развития деменции, включая болезнь Альцгеймера.

Аналогичных сообщений достаточно много. Полагают, что у лиц с МС старше 70 лет ниже риски снижения когнитивной функции [96]. Также представлены данные относительно связи более высоких концентраций общего холестерола со снижением риска смерти среди пожилых людей [36, 52].

Учитывая представленные данные, не исключена целесообразность ограничения применения статинов у лиц старшего возраста с МС. Возможно, что в этих случаях следует шире использовать препараты с преимущественным влиянием на триглицериды. К ним относятся блокаторы абсорбции желчных кислот и особенно липантил (фибраты).

Еще одна возможность воздействия на состояние дислипидемии (гипертриглицеридемия) – это применение омега-3 жирных по-линенасыщенных кислот (ПНЖК). Высокие концентрации ПНЖК содержит жир морских рыб. Исследования, выполненные в течение последних 2–3 десятилетий, показали, что ПНЖК обладают противоатерогенными свойствами, способствуют снижению рисков развития тромбозов и аритмий. Они также влияют на состояние клеточных мембран и избирательно снижают высокие концентрации триглицеридов. Поэтому основными показаниями для их применения стали гипертриглицеридемия и профилактика ИБС. ПНЖК обладают положительным действием на реакции системного воспалительного процесса, улучшают функцию эндотелия, снижают агрегацию тромбоцитов и АД [57].

К препаратам этой группы относится Омакор, который содержит незаменимые ПНЖК, и токоферола ацетат. Омакор эффективно снижает холестерол-ЛПОНП и, следовательно, концентрацию триглицеридов, умеренно блокирует агрегацию тромбоцитов, оказывая слабое гипокоагуляционное действие.

Коррекция артериальной гипертензии

Согласно определению, гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) – это состояние хронического повышения артериального давления. Поэтому диагноз артериальной гипертензии достаточно прост. Многократно пересмотрены и определены стадии гипертонической болезни. Согласно данным американской ассоциации сердца (2003), выделены следующие состояния артериального давления: нормальное АД, стадия прегипертензии, артериальная гипертензия, стадии 1 и 2, изолированная систолическая гипертензия (табл. 8).

Несмотря на кажущуюся простоту диагноза артериальной гипертензии, сложно выделить, диагностировать ее начальную стадию. Это видно как из представленной таблицы, где АД 120/80 мм рт. ст. включено в состояние прегипертензии, так и из всех трех ныне действующих критериев МС. Так, в критериях МС, одобренных ВОЗ, 1999 (табл. 1), границей нормы фактически обозначено АД 140/90 мм рт. ст. В критериях NCEP/ATPIII (2001) и МФД (2006) за норму принято АД 130/85 мм рт. ст. Важным отличием пересмотра МФД является сохранение нормальных показателей АД в качестве критериев МС, если эти показатели получены в результате назначения антигипертензивных препаратов.

Таким образом, налицо фактическая неопределенность границ между состоянием нормотензии и начальными стадиями артериальной гипертензии. Поэтому очевидна целесообразность включения в обследование пациенток и других лабораторных критериев состояния сосудистой системы. К ним следует отнести СРБ как маркер хронического системного воспаления, показатели активации системы гемостаза. К таким показателям следует отнести активацию тромбоцитов, концентрацию фибриногена и Д-димеров.

Таблица 8

Стадии артериальной гипертензии [76]

Очевидно, что при назначении медикаментозного лечения артериальной гипертензии необходимо учитывать фоновую патологию (заболевания почек, диабет и др.), сочетанные состояния, связанные с патологией сосудов и сердца, многие другие аспекты. Поэтому назначение антигипертензивных препаратов – это функция терапевтов и кардиологов.

Следует лишь отметить, что препаратами первой линии антигипертензивной терапии при МС являются антагонисты рецепторов к ангиотензину II или ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

К фармакологическим агентам, блокаторам рецепторов к ангиотензину II относятся лозартан (препараты «Козаар», «Вазотенз» и др.), эпростан (препараты «Теветен», «Теветен-600», «Теветен плюс»), валзартан (препарат «Диован»).

К фармакологическим агентам, ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента, относятся каптоприл (препарат «Капотен»), эналаприл (препараты «Энап», «Эналаприл», «Ренитек» и др.), фозиноприл натрия (препарат «Моноприл») и многие другие.

Показана высокая эффективность указанных фармакологических агентов в отношении ограничения развития альбуминурии и прогрессирования нефротического синдрома у больных диабетом [9]. Также отмечено усиление действия препаратов этих двух групп со снижением последующих рисков сердечно-сосудистых событий при их сочетании с небольшими добавками тиазидоподобных диуретических средств. Несмотря на определенные побочные эффекты, свойственные тиазидовым салуретикам (потеря калия, задержка выведения мочевой кислоты, возможность усиления ИР и др.), их добавки повышают эффективность лечения. К препаратам, сочетанным с гидрохлоротиазидом, относятся «Теветен плюс», «Энап» и «Вазотенз». В последний препарат также добавлен калий.

У пациентов с МС при артериальной гипертензии в последние годы широко используют моксонидин («Физиотенз»), препарат с центральным механизмом действия, подавляющий вазопрессорную активность СНС, что наблюдается при ожирении. Назначение препарата повышает чувствительность тканей к инсулину и способствует снижению концентрации глюкозы натощак у больных МС и диабетом 2-го типа.

Возникает вопрос, возможна ли полная нормализация АД у пациентов с прогрессирующей гипертонической болезнью? Вероятно, в этих случаях возможно лишь приближение к определенным пределам (130–140/90 мм рт. ст.), что нередко требует сочетанного назначения двух и даже трех антигипертензивных препаратов.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактика тромбоэмболических осложнений у женщин с МС остается сложным вопросом. Этот вопрос тем более возникает при назначении гормональных контрацептивов у пациенток с синдромом ПКЯ и назначении ЗГТ женщинам в менопаузе.

Комбинированные оральные контрацептивы, особенно содержащие прогестагены с антиандрогенными свойствами, являются необходимым элементом лечения СПКЯ, способствуют биосинтезу глобулина, связывающего свободный тестостерон (СГСГ), облегчают нормализацию менструального цикла.

Что касается состояния пери– и постменопаузы, то уже само по себе увеличение возраста является фактором повышения частоты тромбозов и тромбоэмболий. ЗГТ при ее правильном назначении, как правило, не влияет на риски развития этих осложнений. Тем не менее такую вероятность следует всегда учитывать, применяя ЗГТ.

Классической демонстрацией влияния неправильного режима ЗГТ на увеличение частоты тромбозов и определенное увеличение частоты сердечно-сосудистых эпизодов у старых женщин является хорошо известное американское исследование «Инициатива во имя здоровья женщин» (“Women’s Health Initiative”, “WHI”, 2002).

Необходимо отметить, что это исследование отличает очень неудачный дизайн: ЗГТ назначали преимущественно старым и очень старым женщинам, большая часть пациенток имела противопоказания для ЗГТ в силу тяжелой сопутствующей соматической патологии (выраженное ожирение, тяжелые формы гипертонической болезни, диабет). Отсутствовал индивидуальный подход к ЗГТ, всем пациенткам назначали или монотерапию КЭЭ в стандартно высокой дозе 0,625 мг/сут (женщины с удаленной маткой) или непрерывную комбинированную терапию КЭЭ (0,625 мг/сут) в сочетании с медроксипрогестерон ацетатом (2,5 мг/сут).

Частота острых эпизодов, связанных с патологией сердечно-сосудистой системы, была зарегистрирована преимущественно в первый год лечения, тогда как в последующие годы их сравнительный риск оказался ниже популяционного уровня рисков, что было обозначено как «эффект раннего повреждения» или “Early Harm”.

В группе лиц, получавших только КЭЭ, частота тромбозов была близка к таковой в группе, получавшей плацебо. Терапия с применением медроксипрогестерон ацетата способствовала резкому повышению частоты тромбозов, которая составила 34:10000 в год по сравнению с 16:10000 в группе плацебо.

Столь высокая частота тромбозов была связана со свойством медроксипрогестерон ацетата индуцировать экспрессию рецепторов к тромбину в эндотелии сосудов. Рецепторы к тромбину экспрессируют ткани, контактирующие с кровью: эндотелий, гладкомышечные клетки сосудов и тромбоциты. Так как тромбин является ключевым фактором коагуляционного каскада, то повышение экспрессии его рецепторов приводит к увеличению риска развития тромботических осложнений и атеросклероза.

Известными стимуляторами экспрессии рецепторов к тромбину являются глюкокортикостероиды. Но глюкокортикоидным эффектом также обладают прогестерон и многие его производные прогестагены, в первую очередь – медроксипрогестерон ацетат (табл. 9).

При дальнейшем пересмотре данных исследования WHI в группе пациенток 50–59 лет (оптимальный возраст для применения ЗГТ), оказалось, что даже назначение «условных эстрогенов», каковыми являются КЭЭ (экстракт из мочи беременных кобыл), весьма эффективно сохраняет здоровье женщин по сравнению с таковым в группе плацебо.

Таблица 9

Прогестагены: экспрессия рецепторов к тромбину и степень связывания (аффинитет) глюкокортикоидных рецепторов

Последующие многоцентровые исследования, выполненные в странах Евросоюза, подтвердили необходимость и высокую эффективность ЗГТ при соблюдении ряда правил и условий, среди которых немаловажное значение имеет качество препарата и, особенно, входящего в него прогестагена.

Согласно собственным данным, положительным влиянием на метаболизм обладают препараты, содержащие нейтральные для обменных процессов прогестагены. Таковыми, в первую очередь, являются дидрогестерон и дроспиренон, которые в сочетании с эстрадиолом положительно влияют на профиль липопротеинов, снижают ИР, не обладают протромботическим действием. Сохранение нормального коагуляционного потенциала на фоне ЗГТ с применением указанных прогестагенов подтверждает динамика показателей активации системы гемостаза (Д-димер, МНО, внутрисо суд истая активация тромбоцитов и др.).

Например, у пациенток в пери– и постменопаузе назначение микронизированного эстрадиола (2 мг/сут, № 28) с циклическим добавлением дидрогестерона (10 мг/сут с 15-го по 28-й дни), хотя и не приводит к полной нормализации функции тромбоцитов, но и не ухудшает, а даже способствует тенденции к некоторому ее улучшению (табл. 10).

Таблица 10

Внутрисосудистая активация тромбоцитов у пациенток на фоне циклической ЗГТ в пери– и постменопаузе [2]

Так как женщины, находящиеся на ЗГТ, по сути представляют диспансерную группу, это создает благоприятные условия для их более тщательного обследования, наблюдения, выявления фоновой патологии и проведения мероприятий, направленных на предупреждение развития тех или иных осложнений.

Применительно к профилактике тромбозов и ТЭЛА, при назначении ЗГТ представляется целесообразным выполнение следующей программы.

1. Перед назначением ЗГТ:

• оценить личный и семейный соматический анамнез (тромбозы, инфаркт миокарда, инсульт и др.);

• оценить акушерский анамнез пациентки (осложненный свидетельствует о возможном носительстве наследственной, приобретенной тромбофилии);

• исключить аутоиммунные заболевания к моменту начала ЗГТ (системная красная волчанка, первичный антифосфолипидный синдром и др.);

• оценить жалобы пациентки (головокружения, мигрени могут свидетельствовать о дисфункции тромбоцитов);

• по показаниям провести обследование на наследственные формы тромбофилии.

2. В процессе ЗГТ:

• индивидуальный подбор препарата и дозы эстрогенов, предпочтение низкодозированной ЗГТ;

• в группах риска тромбозов – назначение трансдермальных препаратов;

• категорическое исключение гормональных контрацептивов для использования в качестве препаратов ЗГТ;

• прекращение ЗГТ во время иммобилизации (длительные заболевания, операции);

• контроль состояния гемостаза по 1–2 тестам коагулограммы (Д-димер, внутрисосудистая активация тромбоцитов, др.) с интервалами в 3–4 месяца, особенно в первый год назначения ЗГТ;

• курсовые добавки гидролаз (системная энзимотерапия);

• физическая активность.

Хорошим методом сохранения состояния нормокоагуляции при МС, вообще, и при назначении гормональных препаратов, в частности, является применение гидролаз в виде системной энзимотерапии (СЭТ).

Помимо доказанного иммуномодулирующего эффекта препараты СЭТ (Вобэнзим, Флогэнзим) нормализуют активность тромбоцитов, блокируют их связывание с фибриногеном, усиливают реакции фибринолиза. Обширные исследования влияния гидролаз на внутрисосудистую активацию тромбоцитов показали достоверную нормализацию их морфологии и функции: восстановление соотношения неактивных и активированных форм, снижение числа клеток, вовлеченных в агрегаты, снижение (нормализацию) числа малых и больших агрегатов [3].

Нормализация функции тромбоцитов с помощью гидролаз имеет важное значение для восстановления периферического кровотока, так как именно тромбоциты тесно взаимодействуют с эндотелием микроциркуляторного русла, значимо провоцируя развитие и сохранение сосудистых нарушений при МС. Не случайно широко применяемыми средствами контроля в таких случаях являются ацетилсалициловая кислота (блокирует биосинтез тромбоксана А2) и дипиридамол (блокада АДФ).

Клиническое улучшение пациентки отмечают к 3-4-й неделям приема препаратов гидролаз: исчезают (уменьшаются) жалобы на головные боли (мигрень), шум в ушах, головокружения, улучшается концентрация внимания, сон, легче достигается стабилизация АД с помощью антигипертензивных средств.

Оптимальными являются курсовые приемы препаратов: начальный курс 4–6 недель, повторные – до 3 недель с перерывами по 4–6 недель. Доза для Вобэнзима и Флогэнзима соответственно составляет 15 и 9 таблеток в сутки, разделенных на три приема. СЭТ особенно показана в первые месяцы, годы применения гормональных контрацептивов (пациентки с СПКЯ) и ЗГТ в качестве профилактики «эффекта раннего повреждения» у пожилых женщин с МС.