Текст книги "Правовое регулирование психиатрической помощи"

В настоящее время правовой статус закрытой информации регулируется законами РФ в соответствии с ее отнесением к основным категориям – государственной тайне или иной конфиденциальной информации (тайне). Понятие «конфиденциальной информации» впервые официально введено Федеральным законом от 20 февраля 1995 г. № 24-ФЗ «Об информации, информатизации и защите информации», который определяет ее как документированную информацию, доступ к которой ограничивается в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Сведениями конфиденциального характера, к которым применим термин «тайна», в том числе являются персональные данные, т. е. сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность. Кроме того, в контексте конфиденциальной информации используются понятия следующих видов тайны: государственной, налоговой, врачебной, личной и семейной, служебной, коммерческой и т. д. Таким образом, поскольку сведения, составляющие врачебную тайну, являются сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, их можно отнести к конфиденциальной информации. При этом они одновременно подпадают под определение как «служебной» тайны, так и «персональных данных».

Права гражданина на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений, установлены Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан. Статья 61 Основ раскрывает понятие врачебной тайны, к которой относятся информация о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья гражданина, о диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Под «иными сведениями» понимается, в частности, информация о семейной и интимной жизни, о здоровье родственников и т. п. В том числе врачебную тайну составляет информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина (ст. 31 Основ).

Между тем актуальность проблемы обеспечения врачебной тайны для нашей страны сохраняется и приобретает особые грани в связи со следующими тенденциями. Во-первых, российское законодательство в своем развитии все более ориентируется на приоритетную защиту личных прав и свобод человека и гражданина, поскольку только такой подход к правовому пространству и правопорядку позволит завершить процесс становления демократического общества в нашей стране. Не случайно одной из основных задач в области обеспечения национальной безопасности РФ, является обеспечение на территории России личной безопасности человека и гражданина, его конституционных прав и свобод, а также соблюдение международно-правовых обязательств РФ в сфере соблюдения прав человека. Во-вторых, переход общества на качественно новый уровень информационного обмена, повсеместное внедрение компьютерных технологий обработки медицинской информации, развитие корпоративных информационных систем требует нового подхода к разработке правовых и технологических гарантий защиты информации, в том числе составляющей врачебную тайну, от несанкционированного доступа.

Информация во все времена была одной из самых больших ценностей. «Предупрежден – значит вооружен», – говорили древние. А кто лучше лечащего врача знал слабые стороны человека? Пожалуй, никто. Поэтому врачи со времен Гиппократа делали все, чтобы информация об их пациентах не попала в чужие руки. Они клялись: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» (клятва Гиппократа, пер. с др. – гр. – В. И. Руднев). С тех пор прошло достаточно много времени, в медицине многое поменялось, кое-что даже кардинально, но понятие о врачебной тайне осталось практически неизменным.

Врачебная тайна – многогранное этически-нравственное и юридически-философское понятие, касающееся отношений врача с пациентом и обществом. С момента зарождения профессии врача оказание медицинской помощи неразрывно связано с понятием врачебной тайны. Почему понадобилось врачебную тайну выделять особо, ведь этические нормы общества предполагают, что каждый порядочный человек должен сохранять тайну, доверенную ему другим? Это связано с тем, что ни одна другая профессия, ни какие бы то ни было другие взаимоотношения между людьми не могут уподобиться отношениям врача и больного. Очень важно помнить, что врач обладает огромнейшей властью над больным человеком, поскольку пациент доверяет ему свою жизнь. Здоровье каждого человека – это его богатство, а разглашение сведений о состоянии здоровья – фактически кража ключей от сейфа с этим богатством, поэтому защищаться нужно всеми доступными и разрешенными законом методами.

Особое внимание следует обратить на то, что не все сведения, полученные от больного, однозначно квалифицируются как тайна, поэтому врач должен критически оценивать их. В качестве яркого примера можно привести различные подходы к проблеме предоставления пациенту полной информации о наличии у него неизлечимого заболевания. Данные этические нормы не во всех странах воспринимаются однозначно. Если в нашей стране от больного скрываются сведения, что он болен раком, то в США, наоборот, считают возможным ставить его об этом в известность.

С другой стороны, современное понятие о врачебной тайне, зафиксированное в Международном кодексе медицинской этики, существующем с 1949 г., гласит: «Врач должен сохранять в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте, в силу доверия, оказываемого ему». Весьма категорично сказано, что врач должен сохранять в тайне абсолютно все сведения. Обоснованность такого подхода обусловлена тем фактом, что сохранение врачебной тайны является одним из важных условий сохранения доверия больного к врачу.

В России взаимоотношения врача и пациента регулируются Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, и понятие врачебной тайны там тоже присутствует. В частности, в ст. 61 указано, что «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну». Это означает, что без согласия пациента или его законного представителя не может разглашаться никакая информация, полученная врачами об этом человеке. При этом не важно, для чего эти сведения планируется использовать: проведения научных исследований, публикации в научной литературе, учебного процесса в медицинском вузе, съемки теленовостей в больнице, – информация всегда конфиденциальна.

Но, как известно, не бывает правил без исключений. Законом предусмотрены 5 случаев, когда сведения, составляющие врачебную тайну, можно передать, не спрашивая согласия пациента:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю, т. е. находящегося в бессознательном, опасном для жизни и здоровья состоянии и в ситуации, когда законный его представитель недоступен;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в подобных случаях информация, содержащая врачебную тайну, предоставляется только при наличии официального запроса (постановления суда, следователя, прокурора, дознавателя) и только в отношении лиц, официально привлеченных в качестве обвиняемого, подозреваемого, свидетеля или пострадавшего; важно, что врачи не обязаны по закону и по профессиональным правилам сообщать о своих пациентах что-либо, кроме информации о состоянии здоровья, содержащейся в истории болезни;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий (например, пациент является жертвой преступления), информация передается медицинским учреждением в милицию.

Применительно к деятельности врача-психиатра объект врачебной тайны сформулирован также в ст. 9 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Его содержание составляют следующие категории сведений, не подлежащих разглашению:

сведения о наличии психического расстройства – любой вид информации, подтверждающий, что конкретное лицо страдает таким расстройством;

сведения о фактах обращения за психиатрической помощью; сведения о лечении в учреждении, оказывающем психиатрическую помощь, вне зависимости от формы собственности;

иные сведения о состоянии психического здоровья – любая информация, касающаяся психических расстройств, которые имелись или имеются у гражданина в прошлом или настоящем.

В правовом отношении охрана законом врачебной тайны является объективно-правовым требованием, поэтому не имеет значения, обращался ли пациент к врачу с просьбой держать в тайне какие-либо сведения, заботится ли пациент об охране определенных сведений или относится к их разглашению безразлично.

Субъектами врачебной тайны являются не только врачи-психиатры. Круг лиц, обязанных охранять ее, определен Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (абз. 2 ст. 61) достаточно широко: «Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей». Таким образом, все работники учреждений, оказывающих психиатрическую помощь: врачи иных специальностей, средний и младший медицинский персонал, а также прочие сотрудники (персонал хозяйственных и вспомогательных служб) – обязаны сохранять врачебную тайну. Наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками обязаны соблюдать врачебную тайну (и, следовательно, нести ответственность за ее разглашение) лица, которым эти сведения переданы в установленном законом порядке.

Если сведения о психическом здоровье лица стали известны названным лицам не при исполнении ими своих служебных функций, то обязанность не разглашать их носит моральный характер и не подпадает под действие Закона. Кроме того, не может расцениваться как нарушение врачебной тайны необходимый обмен информацией между медицинскими работниками – иными специалистами в процессе оказания гражданину медицинской помощи.

С другой стороны, для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть представлены сведения о состоянии психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи. Необходимость в предоставлении данной информации может возникать при обращении в соответствующие органы по вопросу о предоставлении предусмотренных законом льгот, об отмене необоснованных правоограничений и т. п. В данном случае медицинские сведения предоставляются указанному лицу или его законному представителю в объеме, достаточном для реализации соответствующих прав и законных интересов.

Охране врачебной тайны посвящена ч. 4 ст. 49 Основ, где говорится, что при оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания вносятся лишь с согласия пациента, а в противном случае указывается только причина нетрудоспособности. Ведомственными нормативными актами предусмотрена также возможность использования при оформлении медицинских документов специальных печатей или штампов медицинского учреждения без указания его профиля.

На защиту врачебной тайны направлена также норма, закрепленная в ст. 8 Закона о психиатрической помощи, запрещающая требовать сведения о состоянии психического здоровья гражданина при реализации им своих прав и свобод. В данной статье речь идет не только о правах человека, закрепленных Конституцией РФ и международными актами, но и об иных правах, пользование которыми происходит в обычной жизни.

Однако ограничение на требование предоставления сведений о состоянии психического здоровья человека связано только с реализацией прав и свобод и не распространяется на случаи выполнения обязанностей, установленных законом. Так, не является нарушением указанного требования проведение обследования врачом-психиатром лица, призываемого на военную службу; гражданина, в отношении которого решается вопрос о допуске к источнику повышенной опасности (оружие, транспортное средство, отдельные виды профессиональной деятельности); проведение предварительных и периодических медицинских осмотров работников некоторых категорий, военнослужащих, а также лиц, работающих по контракту, в котором это предусмотрено.

Во всех остальных случаях, включая прием на работу, поступление на учебу, приобретение и распоряжение имуществом, никто не вправе требовать от человека предъявления медицинской справки, запрашивать сведения о состоянии его психического здоровья или подвергать его психиатрическому освидетельствованию, кроме случаев, предусмотренных законами РФ. Равно недопустимо обусловливать этим прием на работу, учебу и т. д. под предлогом «добровольности» предоставления сведений о состоянии психического здоровья лица либо его обследования врачом-психиатром.

Медицинские и фармацевтические работники, а также лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, за ее разглашение несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с действующим законодательством. С учетом причиненного гражданину ущерба уголовная ответственность может наступить по ст. 137 УК РФ (нарушение неприкосновенности частной жизни, совершенное лицом с использованием своего служебного положения) и по ст. 285 УК РФ (злоупотребление должностными полномочиями); гражданская – в случае предъявления иска о возмещении морального вреда, причиненного разглашением врачебной тайны, по ст. 151 ГК РФ.

Утверждению принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом в значительной степени соответствуют не только демократические процессы в современной культуре, но и объективные тенденции развития медицинского знания. Современные методы диагностики позволяют установить факт наличия заболевания на ранних этапах, когда у пациента еще отсутствуют традиционные, например болевые, симптомы. В данной ситуации сложно разъяснить больному целесообразность лечения и, следовательно, получить согласие на медицинское вмешательство.

Исторически понятие «информированное согласие» начало формироваться после Второй мировой войны в ходе работы Военного трибунала в Германии. Помимо вынесения приговора по «делу медиков» в 1947 г. был подготовлен документ, получивший название «Нюрнбергский кодекс», который стал первым международным «Сводом правил о проведении экспериментов на людях». Впоследствии это понятие начинает использоваться в практике судопроизводства США при рассмотрении дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением. В 1950—1960-х годах возникает термин «информированное согласие» и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст на него согласие. Если в 1950-х годах информация носила профессиональный характер, то в 1970-х годах для нее был введен «ориентированный на пациента» критерий, согласно которому информация должна быть дана в общедоступной форме и включать в себя три параметра: характеристику цели лечения, возможного риска и существующих альтернатив предлагаемому лечению.

Для того чтобы лучше понять специфику информированного согласия, необходимо вспомнить традиционную модель взаимоотношений врача и пациента, которая еще несколько десятков лет назад была идеалом и для западной цивилизации. Идеал этот назывался «патернализм», что подразумевало «отцовскую», или «родительскую», заботу о больном. Данная модель предполагала тщательное изучение врачом состояния пациента, выбор для каждого конкретного случая лечения, направленного на устранение боли и ее причин. Согласие больного на планируемое вмешательство определялось тем выбором методов лечения, который делал врач. Одна из причин отступления от патернализма во второй половине XX в. – это революционные изменения в медицинской науке, приведшие к принципиально новым возможностям воздействия на человека и управления человеческой жизнью. В наибольшей степени концепция патернализма получила развитие в бывшем Советском Союзе: человек был включен в государственную систему здравоохранения, он обязывался к послушанию ей с момента рождения до момента смерти.

Концепция информированного согласия окончательно оформилась в борьбе с патернализмом в отношениях врача и пациента. Ее быстрое становление связано с двумя глобальными процессами: с развитием общих прав человека, когда с ростом образовательного и культурного уровня населения каждый человек как личность осознал свою неповторимость и ценность, и распространением рыночных отношений на сферу медицинского обслуживания, когда врач становится в позицию лица, продающего медицинскую услугу, а пациент – лица, ее покупающего. При этом стороны торга в правовом отношении равны.

Принцип информированного согласия может быть рассмотрен как форма правовой защищенности больного, которая восстанавливает естественное изначальное неравенство в отношении врач – пациент. Пациент, не обладая, как правило, специальным медицинским знанием, заранее обречен на зависимость от врача, полагаясь на его профессионализм. С одной стороны этого неравенства – риск пациента, доверяющего врачу свое здоровье, достоинство и жизнь. С другой – риск врача, незастрахованного от «врачебных ошибок», которые юридически квалифицируются как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности», т. е. как «обстоятельство, смягчающее ответственность врача».

Компенсацией этого естественного неравенства является обеспечение пациента полноценной правовой защитой. К ее основным формам относятся: право на согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, право пациента на информацию о состоянии здоровья и обязанность врача и лечебного учреждения обеспечить это право.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., означала вступление России в мировой процесс демократизации. Конституция РФ в ст. 42 и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепили право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Содержание понятия «информированное согласие» раскрывается в разд. IV Основ, который называется «Права граждан при оказании медико-социальной помощи». Статья 32 Основ гласит: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие граждан». Иначе говоря, медицинское вмешательство любого характера: диагностические мероприятия (анализы, рентген, эндоскопия и т. д.), лечение и, тем более, хирургические вмешательства – ни при каких условиях не могут быть выполнены без согласия пациента, достигшего 15-летнего возраста и способного дать такое согласие.

Во-первых, с помощью этого понятия фиксируется абсолютная необходимость получения согласия на медицинское вмешательство. Во-вторых, провозглашается право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, «включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

Право пациента на согласие и на отказ от любых процедур и лечения является формой выбора. Таким образом пациент выбирает способ диагностики и лечения. Врач информирует его о том:

какое заболевание предполагает, какие исследования надо провести для уточнения диагноза, какие исследования лучше и почему, что безопаснее и надежнее;

какие лечебные мероприятия проводить, каковы преимущества и недостатки возможных способов лечения, какие недостатки у этих способов лечения, что будет, если не лечиться, в чем будет состоять лечение (операция), какие действия и кто будет выполнять, как долго придется лечиться и как скоро восстановится трудоспособность; к чему приведет операция – в смысле восстановления функций (здоровья) и в смысле возникновения последствий самой операции.

Пациент на основе этой информации делает выбор, соглашаясь с предложенным вариантом, лучшим, по мнению врача, или отказывается от него в пользу другого варианта. Конечно, пациент может и вообще отказаться от лечения, но это редкая ситуация, потому что к врачу пациенты попадают именно для того, чтобы лечиться.

Каковы же характеристики информированного согласия? Во-первых, предоставление больному полной информации о его заболевании. Во-вторых, компетентность и самоопределение пациента, выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, реализация врачом выбора больного, с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения.

Согласие пациента должно быть добровольным, т. е. основанным на свободном выборе. Если же согласие дается под влиянием насилия, угрозы или обмана, то оно не является добровольным и, следовательно, признается недействительным. При этом не имеет значения, от кого исходят эти действия – от врачей, медицинского персонала или от третьих лиц.

Особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу «информированное согласие» заключается в решении трех задач. Первое – это подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и быть при этом свободна от элементов принуждения и манипуляции. Второе – признание автономного решения пациента. Третье – добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.

На какие положительные особенности следует обратить внимание? Прежде всего, информированное согласие направлено на преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее, информационная модель, отражающая современную специализированность медицинского знания, предполагает предоставление информации высокопрофессионального качества. И, наконец, информированное согласие реализует принцип автономии больного, подчеркивая не только его определенный правовой статус пациента, в границах которого должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.

Действительно, любое лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении возмещения решается однозначно. Ситуация осложняется, когда при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия вред все же наступает. В этом случае «информированное согласие» становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента.

На психиатрию, являющуюся полноправной отраслью медицины, распространяется общее правило, по которому лечение лица, страдающего психическим расстройством, может быть проведено после получения его согласия. Это правило следует из принципа добровольности обращения за психиатрической помощью, закрепленного ст. 4 Закона, и служит реализации прав лиц при оказании им психиатрической помощи.

В настоящее время некоторыми учеными оспаривается правомерность получения согласия у лиц, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями. По их мнению, такие пациенты могут понимать и использовать только часть информации, предоставляемой в формах для получения согласия. Наиболее сильно страдает способность принимать компетентные решения у больных шизофренией, слабоумием и, в меньшей степени, депрессией, т. к. перечисленные заболевания сопровождаются выраженными нарушениями мышления, когнитивных функций, а также эмоциональной и мотивационной сфер. Влияние бреда и галлюцинаций на понимание предоставляемой информации менее значимо, хотя их сочетание с расстройствами первой группы еще более ограничивает способность понимать те вопросы, с которыми они сталкиваются.

В то же время было показано, что при изменении формы предъявления информации, необходимой для принятия решения (например, многократное ее повторение, предоставление большего количества времени на обдумывание), процент ее усвоения практически не отличался от такового у здоровых людей. Поэтому в настоящее время наиболее распространенным является следующий подход к проблеме: наличие у лица психического расстройства еще не означает отсутствие у него способности к выражению добровольного согласия на лечение, хотя в ряде случаев (состояния измененного сознания, острые психозы с выраженной растерянностью или крайней загруженностью психотическими переживаниями, состояния глубокого слабоумия) отношение больного к факту оказания психиатрической помощи установить практически невозможно, поэтому получение согласия в таких случаях следует считать неправомерным.

Учитывая то обстоятельство, что информация о наличии психического расстройства может причинить человеку тяжелые душевные страдания, сведения о характере имеющегося заболевания сообщаются врачами в максимально щадящей форме. Особенно актуально данное правило при общении с пациентами, впервые столкнувшимися с психиатрической службой, у которых существенно нарушены критические способности. Для больных с длительным течением психического расстройства, у которых в период улучшения восстанавливается осознание факта заболевания, допустима более полная информация, включая формулировки психиатрического диагноза. Если он не вызывает у пациента категорического неприятия или выраженных отрицательных эмоций, врач-психиатр вправе обсудить с ним этот вопрос более подробно.

Сообщая о методах лечения, врач-психиатр должен сказать, будут ли применяться лекарственные препараты и в каком виде (в таблетках, инъекциях или комбинированно), или предполагается инсулинокоматозная, электросудорожная терапия, или лечение будет преимущественно психотерапевтическим и др., объяснив, почему именно этот метод, а не другой (альтернативный) показан в данном случае. Что касается механизмов действия конкретных средств лечения (например, тех или иных лекарств), то информация об этом может даваться в общем виде при ответах на вопросы пациента. О продолжительности лечения пациенту следует говорить в максимально приближенном к реальному диапазоне, избегая излишней категоричности.

Врач не вправе скрывать от пациента характера болевых ощущений, если при предлагаемом лечении они непременно появляются. Если появление болевых ощущений не является обязательным, о них можно информировать пациента в несколько смягченной форме. В случаях, когда предлагаемое лечение связано с серьезным риском для пациента, информация о характере и вероятности такого риска должна быть полной и достоверной. Риск считается серьезным, если при проведении лечения возникает вероятность развития состояний, угрожающих жизни пациента, или причинения существенного вреда его здоровью. Серьезный риск может быть обусловлен характером воздействия на организм лечебного средства (например, радиоактивного излучения, электрического тока, инсулина), высокой дозировкой или внезапной отменой лекарственного препарата, способом его введения (например, в полости спинного или головного мозга), частотой и непредсказуемостью развития ответных болезненных реакций организма.

При некоторых методах лечения пациент сам может подвергнуть себя серьезному риску, если не будет строго выполнять врачебных рекомендаций (воздерживаться от употребления алкоголя, определенных продуктов питания, принимать несовместимые с назначенным средством лекарственные препараты). О возможности такого риска пациент также должен быть проинформирован. Сведения о побочных эффектах (сухости во рту, мышечной скованности, неусидчивости и т. п.) следует сообщать пациенту таким же образом, как и о болевых ощущениях, с указанием на то, что они, как правило, поддаются коррекции с помощью специальных средств.

Информация об ожидаемых результатах лечения должна быть разумно оптимистичной. Умение провести информирующую беседу с пациентом по указанным вопросам является признаком высокого профессионализма врача-психиатра. Сведения должны излагаться в доступной для пациента форме (т. е. с учетом его возраста, уровня образования, умственного развития), достаточно простым и понятным языком, не отягощенным специальной терминологией. Необходимо учитывать при этом психическое состояние пациента. Запись в медицинской документации (амбулаторной карте, истории болезни) о предоставленной пациенту информации имеет правовое значение и должна содержать конспективное изложение как сообщенных врачом сведений, так и реакции на них пациента.

В Законе о психиатрической помощи (п. 1 ст. 11) указано, что согласие на лечение должно быть письменным, однако форма письменного согласия не определяется. Следовательно, оно может быть оформлено в виде записи врача в медицинском документе, удостоверенной подписью пациента или его законного представителя, распиской, данной пациентом или его законным представителем, письменной просьбы, заявления или специального формуляра, приобщенного к медицинской документации. Министерством здравоохранения рекомендована для использования форма «Согласия на лечение» (приложение 3 к указанию Министерства здравоохранения РФ от 22 января 1993 г. № 14-У «О формах документов, рекомендуемых для использования в процессе оказания психиатрической помощи»).

Независимо от того, какая избирается форма, из содержания документа должно быть ясно, что лицу, поставившему свою подпись, была предоставлена требуемая законом информация и что подписавший понял ее. Если лицо, согласное на лечение, по уважительным причинам (неграмотность, физическое увечье и т. п.) не может подписать документ, то его согласие должно быть удостоверено третьим лицом с указанием причин, по которым подпись первого лица получить невозможно. Если пациент не заявляет прямо о своем отказе от лечения, но и не дает письменного согласия (намеренно или по причине неспособности понять происходящее и выразить свое отношение к предмету обсуждения), то такую ситуацию следует рассматривать как отсутствие согласия.