Текст книги "Правовое регулирование психиатрической помощи"

Важной особенностью психических расстройств является то, что они, как правило, протекают длительно, на протяжении многих лет и даже всей жизни. Следовательно, со временем происходят изменения в состоянии пациента, которые требуют внесения корректив в проводимые лечебные мероприятия. При каждом существенном изменении проводимого лечения требуется оформление нового согласия, получаемого с соблюдением всех вышеперечисленных процедур. Обычно получение письменного согласия необходимо и целесообразно: в начале курса амбулаторного лечения; при каждой госпитализации больного в стационар, при назначении нового метода лечения, особенно если он связан с возрастанием риска (например, при переходе от лекарственной терапии к инсулинокоматозной или электросудорожной, при применении метода одномоментной отмены лекарственных препаратов или при переходе от приема в таблетках малых доз препаратов к интенсивной терапии путем внутривенных вливаний и т. п.).

В соответствии с Законом лечение лица, страдающего психическим расстройством, может проводиться и без согласия при применении принудительных мер медицинского характера, а также при недобровольной госпитализации. В этих случаях, кроме неотложных, назначение лечения осуществляется по решению комиссии врачей-психиатров. В неотложных случаях решение о проведении лечения может приниматься врачом-психиатром единолично.

При оказании психиатрической помощи неотложными считаются случаи, когда лицо вследствие тяжелого психического расстройства представляет непосредственную опасность для себя или окружающих и потому промедление в проведении психиатрического лечения недопустимо. При осуществлении недобровольной госпитализации лечение такого больного может быть начато с момента освидетельствования его врачом-психиатром.

Неотложные случаи, связанные с тяжелым соматическим состоянием психически больных, под действие Закона о психиатрической помощи не подпадают, а предусмотрены ст. 32 Основ. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Однако к состояниям, не позволяющим выразить свою волю, в ряде случаев следует относить и тяжелые психические расстройства.

Исходя из принципов гуманности, лечение психических расстройств хирургическими и другими методами, вызывающими необратимые последствия, а также испытания медицинских средств и методов могут проводиться только добровольно или по воле законных представителей. Следовательно, в случаях применения принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РФ, и недобровольной госпитализации в психиатрический стационар эти методы и испытания не могут быть использованы. Однако в Законе о психиатрической помощи речь идет о применении названных методов для лечения психических расстройств. Вопросы применения хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения соматических заболеваний у лиц, страдающих психическими расстройствами, регулируются общими нормами законодательства о здравоохранении (ст. 32–34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Право пациента на отказ от лечения также следует из принципа добровольности обращения за психиатрической помощью. Оно соответствует более общему праву пациента на отказ от любого медицинского вмешательства, установленному ст. 30, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Чаще всего с отказом от лечения имеют дело хирурги и психиатры. Поскольку врач правилами профессии обязан применять то лечение, которое считается правильным, он обязан подтвердить документально, что предложенное лечение (операция) не проведено по желанию пациента. Отказ от вмешательства должен быть столь же осознанным и добровольным, как и согласие пациента на вмешательство. Так написано в Законе, но обычно пациенты не отказываются от лечения вообще, а лишь отказываются от предложенного врачом лечения.

Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель только в двух случаях не имеют права отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его: в случае применения к больному принудительных мер медицинского характера и при недобровольной госпитализации. Во всех остальных случаях, включая установление диспансерного наблюдения, отказ самого больного или его законного представителя от лечения рассматривается как выражение добровольно принятого решения и как осуществление права, предоставленного законом. Право отказаться от предлагаемого лечения может быть реализовано до начала лечения, а право прекратить лечение – на любой стадии проводимого лечения. Поскольку, отказываясь от одного лечения, пациент просто выбирает другое, это выбранное лечение должно быть ему предоставлено. Врачи обязаны лечить пациента или предоставить возможность своевременного перевода в то лечебное учреждение, где его будут лечить избранным способом.

Отказ пациента от показанного ему, необходимого и научно обоснованного лечения или прекращение такого лечения представляет собой явление, нежелательное в практике оказания психиатрической помощи. Оно может привести к отрицательным последствиям: обострению и прогрессированию болезненных проявлений, нарастанию их тяжести и продолжительности, увеличению частоты приступов, существенному снижению вероятности благоприятного исхода, нарушению социальной адаптации, временной или стойкой утрате трудоспособности и т. п. В ряде случаев они чреваты возникновением поведения, представляющего опасность для больного и окружающих его лиц. Указанные последствия могут привести к необходимости применения недобровольной госпитализации, установлению диспансерного наблюдения. Кроме того, при резком прекращении приема лекарственных препаратов у больного может развиться состояние, представляющее серьезную угрозу его здоровью и даже жизни.

Следовательно, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его представителям должны быть в доступной форме разъяснены возможные последствия прекращения лечения, чтобы попытаться убедить его (их) в нецелесообразности принятия такого решения. Применение для этих целей насилия, угрозы или обмана также недопустимо, как и при получении согласия на лечение. Следует отметить, что конечный результат в определенной мере зависит от того, насколько добросовестно и профессионально врач выполнил требования, изложенные в Законе.

Отказ от начала лечения следует оформлять в виде записи в медицинской документации. Отказ от уже начатого лечения (т. е. прекращение лечения по воле пациента или его законного представителя) с указанием сведений о возможных последствиях оформляется отдельной записью. В психиатрической практике применяется утвержденная Министерством здравоохранения форма «Отказ от лечения» (приложение 4 к указанию Министерства здравоохранения РФ от 22 января 1993 г. № 14-У «О формах документов, рекомендуемых для использования в процессе оказания психиатрической помощи»). Кроме того, к записи в медицинской документации приобщается личное заявление пациента или его законного представителя с требованием о прекращении лечения и мотивировкой этого требования. При отсутствии заявления и при нежелании пациента или его законного представителя ставить свою подпись в медицинском документе факт отказа и сделанную врачом запись об этом следует удостоверить подписью третьего лица (свидетеля).

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьезным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой – применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только существенно осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые больные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов – с социальной, медико-клинической, юридически-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживаются в связи с проблемой ответственности. В тексте Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Одним из важнейших принципов правового статуса личности является гарантированность прав и свобод (ст. 17, 45, 46 Конституции РФ). Он должен соблюдаться и в отношении прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами. Под гарантиями прав и свобод следует понимать условия и средства, обеспечивающие их фактическую реализацию и всестороннюю охрану.

Система гарантий является довольно сложной и многогранной. Она включает в себя гарантии разного рода. Классификация гарантий прав и свобод может быть проведена по различным основаниям. Например, в зависимости от их характера и сферы реализации можно выделить экономические, политические и юридические гарантии. Экономические гарантии прав лиц, страдающих психическими расстройствами, включают в себя достаточность в бюджетах разных уровней бюджетной системы финансовых ресурсов для нормального функционирования психиатрических учреждений.

Экономические гарантии при этом должны быть стабильными, для чего необходимо обеспечивать сбалансированность доходов и расходов бюджетов, целевое расходование соответствующих средств.

Политические гарантии охватывают разработку и установление основ правового регулирования общественных отношений в области психиатрической помощи и социальной защиты психически больных, развитие общественных форм социальной поддержки таких лиц с привлечением к этой деятельности общественных объединений лиц, страдающих психическими расстройствами, и членов их семей и т. д.

Под юридическими гарантиями понимаются установленные законодательством организационно-правовые средства, с помощью которых государство обеспечивает осуществление прав граждан.

Юридические гарантии прав граждан, в том числе имеющих психические расстройства, можно разделить в зависимости от содержания на три группы: материально-правовые, процедурные и процессуальные. Материально-правовые и процедурные гарантии следует рассматривать как гарантии реализации прав указанных субъектов. Процессуальные гарантии представляют собой разновидность гарантий защиты и охраны прав, к которым также можно отнести контроль и надзор в рассматриваемой сфере; ответственность за нарушения прав психически больных лиц.

К материально-правовым гарантиям относятся такие гарантии, как закрепление в Законе перечня прав пациентов психиатрических учреждений, оснований и порядка применения недобровольного лечения и т. д.

Реализация права на психиатрическую помощь происходит в рамках так называемой позитивной процедуры, поэтому выделение второй группы – процедурных гарантий – представляется необходимым. В их числе можно назвать доступность для граждан процедуры обращения за психиатрической помощью и ее получения, комиссионное освидетельствование граждан, помещенных в психиатрические стационары без их согласия, и т. д. К процедурным гарантиям можно отнести также информационные, например право лица на информацию о состоянии его здоровья, ведение медицинской документации и т. п.

Наиболее развернутой является подсистема процессуальных гарантий, включающая в себя общеправовые, универсальные гарантии (например, судебную защиту и т. д.). К числу процессуальных гарантий прав граждан при получении психиатрической помощи можно отнести установление сокращенных процессуальных сроков (например, заявление психиатрического учреждения о недобровольной госпитализации должно быть рассмотрено судьей в течение пяти дней со дня подачи), обязательность участия прокурора в судебном процессе о недобровольной госпитализации и др.

В зависимости от того, какими субъектами осуществляется защита прав граждан, страдающих психическими расстройствами, юридические гарантии прав данных лиц можно разделить на международные и внутригосударственные. Важнейшими международными гарантиями являются разработка и принятие международных документов о правах и свободах психически больных лиц, международный механизм контроля за состоянием дел в данной сфере в конкретных государствах, юрисдикция Европейского суда по правам человека и т. д. Примеры внутригосударственных гарантий были приведены выше.

Классификацию юридических гарантий прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами и получающих психиатрическую помощь, можно провести также в зависимости от их характера, от их распространения на всех субъектов либо только на отдельные группы граждан. Если гарантии применяются для защиты и восстановления прав всех граждан, независимо от их субъективных особенностей, их можно назвать общими. Гарантии, которые адресованы конкретным группам населения, например психически больным гражданам, следует именовать специальными. Одной из таких специальных гарантий является создание и функционирование службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров.

В соответствии со ст. 38 Закона о психиатрической помощи государством должна быть создана независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Целью создания такой службы является защита прав пациентов психиатрических стационаров. Оказание психиатрической помощи в условиях стационара, особенно если речь идет о недобровольной госпитализации, всегда сопряжено с определенными, подчас весьма значительными затруднениями в реализации возможностей общений с родственниками, самостоятельного обращения в правоохранительные органы с жалобами и заявлениями, общения с адвокатами и т. д. Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд.

В настоящее время служба защиты прав пациентов еще не создана в силу организационно-финансовых проблем. Но предложения о ее структуре и функциях, о требованиях, которые должны предъявляться к ее сотрудникам, уже высказываются в медицинской и юридической литературе. В частности, такие предложения содержатся в Комментарии к законодательству Российской Федерации в области психиатрии, который был подготовлен коллективом авторов под руководством Т. Б. Дмитриевой. Такая служба, по их мнению, должна быть единой в масштабе страны, иметь центральный орган. В каждом психиатрическом стационаре должны быть ее представители, а в крупных больницах также должны быть один или несколько его помощников. Защитник не входит в штат больницы или органа управления здравоохранением, чем обеспечивается его независимость. Общение с ним должно быть доступным для пациентов. Он должен принимать все жалобы пациентов, без каких бы то ни было исключений. Защитник использует адвокатскую модель работы, всегда следует инструкциям пациента, помогает ему добиваться положительного результата. Защитники должны взаимодействовать с общественными объединениями, созданными для обеспечения прав психически больных лиц. На должности защитников прав пациентов следует принимать лиц, имеющих высшее образование и получивших специальную подготовку по законодательству в области психиатрии.

Не со всеми из приведенных предложений, на наш взгляд, можно согласиться. Во-первых, в условиях административной реформы вызывает сомнение возможность создания службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров в качестве федерального органа исполнительной власти. Возможно, такую службу следует создать в структуре Министерства юстиции. Во-вторых, на должность защитника необходимо принимать лиц с высшим юридическим образованием для обеспечения наиболее полной и всесторонней защиты прав психически больных субъектов. Помощники защитников могут иметь среднее профессиональное образование по специальности «Правоведение». В целом идея создания такой службы заслуживает поддержки, но начинать ее реализацию необходимо как можно скорее. На первом этапе возможна реализация пилотного проекта на территории одного или нескольких субъектов РФ, затем, после обобщения первого опыта деятельности службы, возможно создание таких служб во всех субъектах РФ.

Одним из юридических механизмов, обеспечивающих реализацию прав граждан и их защиту, является институт представительства. Представительство – это совершение одним лицом (представителем) в пределах имеющихся у него полномочий сделок и иных юридических действий от имени и в интересах другого лица (представляемого). По отраслевой принадлежности представительство относится к сфере гражданского и гражданского процессуального права.

Согласно ст. 7 Закона о психиатрической помощи гражданин при оказании ему такой помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Оформление представительства производится в порядке, установленном ГК РФ и ГПК РФ. Статья 48 ГПК РФ предусматривает, что граждане вправе вести свои дела в суде лично или через представителей. Личное участие в деле гражданина не лишает его права иметь по этому делу представителя. Представителями в суде могут быть дееспособные лица, имеющие надлежащим образом оформленные полномочия на ведение дела. По общему правилу, полномочия представителя должны быть выражены в доверенности, выданной и оформленной в соответствии с законом. Доверенность – это письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому для представительства перед третьими лицами (ч. 1 ст. 185 ГК РФ). Доверенности, выдаваемые гражданами, могут быть удостоверены в нотариальном порядке либо организацией, в которой работает или учится доверитель, жилищно-эксплуатационной организацией по месту жительства доверителя, администрацией учреждения социальной защиты населения, в котором находится доверитель, а также стационарного лечебного учреждения, в котором доверитель находится на излечении, и другими субъектами согласно ст. 53 ГПК РФ.

Защиту прав и законных интересов психически больного субъекта может осуществлять адвокат. Адвокатом является лицо, получившее в установленном законом порядке статус адвоката и право осуществлять адвокатскую деятельность, предоставляя квалифицированную юридическую помощь в целях защиты прав, свобод и интересов субъектов тех или иных правоотношений, а также обеспечения доступа к правосудию (ст. 2 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»).

Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам. Оказывая юридическую помощь, адвокат дает консультации и справки по правовым вопросам как в устной, так и в письменной форме; составляет заявления, жалобы, ходатайства и другие документы правового характера; представляет интересы доверителя в конституционном судопроизводстве; участвует в качестве представителя доверителя в гражданском и административном судопроизводстве; представляет интересы доверителя в органах государственной власти, органах местного самоуправления, общественных объединениях и иных организациях и т. д.

В случаях, предусмотренных федеральным законом, адвокат должен иметь ордер на исполнение поручения, выдаваемый соответствующим адвокатским образованием. Форма ордера утверждается федеральным органом юстиции. В иных случаях адвокат представляет доверителя на основании доверенности. Никто не вправе требовать от адвоката и его доверителя предъявления соглашения об оказании юридической помощи для вступления адвоката в дело. По общему правилу, услуги адвоката являются платными. Но в некоторых случаях адвокаты оказывают и бесплатную юридическую помощь. На основании постановления Правительства РФ от 22 августа 2005 г. № 534 в России начался эксперимент по организации и оказанию бесплатной юридической помощи малоимущим гражданам. Малоимущими признаются граждане, среднедушевой совокупный доход в семьях которых, исчисленный за три последние месяца, ниже величины прожиточного минимума, установленного в субъекте РФ. В этих целях в нескольких субъектах РФ были созданы государственные юридические бюро. Они оказывают юридическую помощь следующих видов:

а) дают консультации по правовым вопросам в устной и письменной форме;

б) составляют заявления, жалобы, ходатайства и другие документы правового характера;

в) обеспечивают участие работников государственных юридических бюро в качестве представителей граждан в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданским делам, а также представляют интересы граждан в органах местного самоуправления, общественных объединениях и иных организациях.

Лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании психиатрической помощи могут нуждаться именно в таких юридических услугах. Поэтому если уровень их дохода не превышает прожиточного минимума, они вправе рассчитывать на бесплатную юридическую помощь.

Названные виды юридических услуг могут быть оказаны работниками бюро или адвокатами на основании специального договора.

Защиту прав и интересов психически больных субъектов могут осуществлять и законные представители (родители, усыновители, опекуны, попечители). В данном случае речь идет о несовершеннолетних пациентах, не достигших возраста 15 лет, а также о лицах, которые признаны недееспособными. Если законные представители отсутствуют, их функции выполняет администрация психиатрического стационара или психоневрологического учреждения для социального обслуживания или специального обучения. Полномочия законных представителей подтверждаются документами об их статусе.