Текст книги "Правовое регулирование психиатрической помощи"

По общему правилу, за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка (ограниченную материальную ответственность). Однако в случаях, предусмотренных законодательством, возможна и полная материальная ответственность работника, когда он обязан возместить причиненный ущерб в полном размере. Случаи полной материальной ответственности перечислены в ст. 243 ТК РФ. В частности, полную материальную ответственность работник несет за ущерб, причиненный разглашением сведений, составляющих охраняемую законом тайну, например врачебную.

Универсальной формой гражданско-правовой ответственности, применяемой и в случаях ненадлежащего врачевания, является возмещение убытков. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести в дальнейшем для восстановления нарушенного права. Убытки делятся на реальный ущерб и неполученные доходы. Применительно к случаям ненадлежащего лечения прямой ущерб составляют расходы, которые были понесены пациентом (оплата стоимости лечения, приобретенных лекарств и т. д.). Неполученные доходы составляют утраченный заработок или иной доход, который пациент при нормальном стечении обстоятельств мог бы получить.

В соответствии со ст. 20 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» пациент, являющийся потребителем медицинской услуги, при обнаружении ее недостатков вправе по своему выбору потребовать:

безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; соответствующего уменьшения цены услуги; безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы (в тех случаях, когда медицинская услуга имеет овеществленный результат, например при протезировании);

возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги (чаще всего – третьими лицами, т. е. другим медицинским учреждением).

Требования пациента о безвозмездном устранении недостатков, об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении услуги могут сопровождаться требованиями об уменьшении цены выполненной работы (оказанной услуги).

Потребителю предоставлено право расторгнуть договор и потребовать полного возмещения убытков, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги либо отступления от договора, а также если недостатки услуги не устранены изготовителем в установленный срок.

Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие недостатков медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению медицинским учреждением, независимо от того, состоял ли потерпевший с ним в договорных отношениях (ст. 1095 ГК РФ).

Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, возмещается исполнителем, в том числе в тех случаях, когда он возник в результате непредоставления полной информации об услуге (ст. 1096 ГК РФ). Подчеркнем, что медицинское учреждение должно документально фиксировать выполнение подобного рода обязанностей, например, в приложении к договору, которое должно быть подписано его руководителем и пациентом. Медицинское учреждение, являющееся исполнителем услуги, освобождается от ответственности за вред, если докажет, что он возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ). Однако необходимо учитывать сформулированные ранее рекомендации о необходимости документальной фиксации исполнения медицинским учреждением своих обязанностей по информационному обеспечению пациента.

В случае причинения вреда жизни и здоровью гражданина убытки исчисляются по правилам параграфа 2 гл. 59 ГК РФ. Возмещению подлежит утраченный заработок (доход), который пациент имел либо определенно мог иметь. При определении утраченного заработка пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с повреждением здоровья, и другие пенсии и пособия не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда. В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок, получаемый гражданином после повреждения здоровья.

Размер подлежащего возмещению утраченного заработка определяется в процентах к его среднему месячному заработку до причинения вреда здоровью либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты профессиональной (а при ее отсутствии – общей) трудоспособности. В состав заработка включаются все виды оплаты труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Доходы от предпринимательской деятельности учитываются на основании данных налоговых органов. Учитывается также авторский гонорар. Не включаются в состав среднего заработка выплаты единовременного характера (выходное пособие при увольнении, компенсация за неиспользованный отпуск).

Среднемесячный заработок потерпевшего определяется путем деления общей суммы его заработка за 12 месяцев, предшествовавших повреждению здоровья, на двенадцать. Если потерпевший на момент причинения вреда не работал, учитывается по его желанию заработок до увольнения с последнего места работы либо обычный размер вознаграждения работника соответствующей квалификации в данной местности. Определенный таким образом средний заработок не может быть ниже пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда (ст. 1086 ГК РФ).

Если вред был причинен здоровью несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцати, либо в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, возмещению подлежит утрата или уменьшение его трудоспособности, исходя из пятикратного размера минимальной оплаты труда. После начала трудовой деятельности несовершеннолетний вправе требовать увеличения размера возмещения вреда исходя из получаемого заработка, но не ниже размера вознаграждения, установленного по занимаемой им должности или заработка работника той же квалификации по месту его работы. При этом необходимо учитывать, что интересы несовершеннолетнего при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в суде будут представлять его родители (усыновители, попечители).

Следствием ненадлежащего оказания либо неоказания медицинской помощи может быть смерть гражданина. В этом случае право на возмещение вреда предоставляется нетрудоспособным лицам, находившимся на иждивении умершего (имевшим право ко дню его смерти на получение от него содержания); ребенку умершего, родившемуся после его смерти, а также одному из родителей, супругу или другому члену семьи, который не работает и осуществляет уход за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по медицинскому заключению нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе.

Период, в течение которого возмещается вред, причиненный смертью кормильца, определяется для разных категорий членов семьи с учетом различных обстоятельств. Так, несовершеннолетним вред возмещается до достижения ими 18 лет, а учащимся старше этого возраста – до окончания обучения по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет. Лицам, достигшим пенсионного возраста (женщинам – 55 лет, мужчинам – 60), вред возмещается пожизненно. Инвалидам соответствующие выплаты осуществляются в течение всего периода инвалидности, а членам семьи, которые заняты уходом за детьми умершего, не достигшими 14 лет, – до достижения последними указанного возраста или изменения состояния здоровья.

Указанным категориям лиц вред, причиненный смертью кормильца, возмещается в размере той доли заработка умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего включаются получаемые им при жизни пенсии, пожизненное содержание и другие выплаты. Пенсии по случаю потери кормильца, другие виды пенсий, заработок и стипендия, получаемые этими лицами, в счет возмещения вреда не засчитываются.

Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. При этом пособие на погребение в счет возмещения вреда не засчитывается. В ГК РФ не оговаривается перечень ритуальных услуг, стоимость которых подлежит возмещению. Очевидно, здесь можно пользоваться соответствующими нормами Федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», который закрепляет перечень гарантированных государством услуг по погребению:

оформление документов, необходимых для погребения; предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения;

перевозка тела (останков) умершего на кладбище или в крематорий;

погребение или кремация с последующей выдачей урны с прахом.

Возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами. При наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя вреда может обязать его по требованию гражданина выплатить причитающиеся ему платежи единовременно, но не более чем за три года.

При наступлении обстоятельств, указанных в Законе, размер возмещения вреда может быть в дальнейшем изменен (например, при уменьшении трудоспособности). При причинении вреда здоровью компенсации подлежат также дополнительно понесенные расходы (на лечение, дополнительное, в том числе диетическое питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, приобретение специальных транспортных средств, подготовку по другой профессии), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Расходы на дополнительное питание определяются на основании справки медицинского учреждения о требуемом рационе и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, где потерпевший понес эти расходы (п. 29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. № 3). Суммы в возмещение дополнительных расходов могут быть присуждены на будущее время в пределах сроков, определяемых на основании медицинской экспертизы, а также при необходимости предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг и имущества (приобретения путевки, оплаты проезда, оплаты специальных транспортных средств).

Наряду с причинением материального ущерба ненадлежащее исполнение медицинским учреждением своих обязанностей может причинить пациенту моральный вред. Пациент может испытывать физические и нравственные страдания в связи с нарушением его личных неимущественных прав либо посягательством на принадлежащие ему иные нематериальные блага (жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, личная и семейная тайна и др.). В этих случаях суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда.

Компенсация морального вреда возможна при наличии тех общих условий, о которых речь шла выше. С точки зрения доказывания наибольший интерес представляет такое условие, как существование морального вреда. В литературе высказывается мнение, что любые неправомерные действия в отношении гражданина являются источником причинения морального вреда, поскольку в этом случае происходит умаление общепризнанных прав человека и ухудшение его социального статуса. Презумпция морального вреда не закреплена в законодательстве России, поэтому гражданин, чьи права нарушены, должен доказать наличие такового. В качестве средств доказывания могут использоваться объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, письменные и вещественные доказательства, заключения экспертов (ст. 55 ГПК РФ).

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ). При определении размеров такой компенсации суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные обстоятельства, заслуживающие внимания. Суд должен учитывать, кроме того, степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями потерпевшего, а также фактические обстоятельства, при которых был причинен вред (ст. 151, 1101 ГК РФ).

Моральный вред может быть причинен пациенту разглашением врачебной тайны. Несмотря на то что закон запрещает дискриминацию граждан, страдающих какими бы то ни было заболеваниями, в реальной жизни такие ситуации складываются довольно часто. Поэтому распространение информации о самом факте обращения за медицинской помощью в некоторые виды медицинских учреждений (например, психиатрическую лечебницу или кожно-венерологический диспансер) может повлечь для гражданина самые неблагоприятные последствия как в трудовых отношениях, так и в личных, семейных.

Уголовные преступления работников здравоохранения можно разделить на две группы: профессиональные и должностные.

Действующий Уголовный кодекс РФ предусматривает уголовную ответственность медицинских работников за следующие виды профессиональных преступлений:

причинение смерти по неосторожности (ст. 109); принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120);

заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122); незаконное производство аборта (ст. 123); неоказание помощи больному (ст. 124);

незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128); торговля несовершеннолетними (ст. 152); подмена ребенка (ст. 153); разглашение тайны усыновления (ст. 155); незаконное обращение с радиоактивными материалами (ст. 220);

незаконное изготовление, приобретение, хранение, пересылка, сбыт наркотических средств или психотропных веществ (ст. 228);

хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ (ст. 229);

незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233);

незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234);

незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235);

нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236); сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237);

нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248).

В приведенном перечне назван состав преступления, непосредственно связанный с оказанием психиатрической помощи, – ст. 128 УК РФ. Данная норма предусматривает уголовную ответственность за наиболее значительное нарушение прав гражданина при госпитализации в психиатрический стационар, а именно за незаконное помещение в такой стационар. Указанное деяние относится к числу преступлений против свободы, чести и достоинства личности. Объектом преступного посягательства в данном случае выступают свобода и личная неприкосновенность лица, право на которые закреплено в ст. 22 Конституции РФ.

Как подчеркивалось выше, основания и порядок оказания психиатрической помощи регулируются Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Но это не означает, что термином «незаконное» характеризуется в ст. 128 УК РФ такое помещение в психиатрический стационар, которое сопряжено с любыми нарушениями норм названного Закона. Речь идет о явных нарушениях закона, а не о неверном применении его норм при наличии оснований для недобровольной госпитализации. В Комментарии к законодательству РФ в области психиатрии указывается, что незаконным будет недобровольное помещение в психиатрический стационар человека, страдающего психическим расстройством, но не нуждающегося в стационарном лечении либо вообще не имеющего психического заболевания. Такого рода нарушение прав гражданина может иметь место как при осуществлении и продлении госпитализации, так и в случае отказа в выписке пациенту, добровольно находившемуся в стационаре, если появились основания для недобровольной госпитализации.

Субъектом данного преступления являются лица, которые наделены полномочиями принимать решения о недобровольной госпитализации. Это врачи-психиатры (скорой помощи, приемного отделения психиатрического стационара, члены комиссии по освидетельствованию пациента, лечащий врач) или судья.

Субъективную сторону данного преступления образует прямой умысел. Виновный сознает, что помещает в стационар лицо, не нуждающееся в недобровольной госпитализации, тем самым нарушает требования закона и права данного лица и желает наступления соответствующих последствий. Мотивы преступления могут быть учтены при назначении наказания, но не влияют на квалификацию деяния.

Часть 2 ст. 128 предусматривает квалифицированный состав данного преступления. К числу квалифицирующих признаков отнесены использование виновным служебного положения, а также последствия (смерть потерпевшего по неосторожности или иные тяжкие последствия, например, смерть или тяжелое заболевание близкого родственника потерпевшего, потеря работы, причинение имущественного ущерба и др.). Статья 128 на практике почти не применяется в связи с тем, что настолько серьезные нарушения прав психически больных людей встречаются достаточно редко. Кроме того, существуют и объективные трудности при расследовании и судебном рассмотрении таких дел.

В литературе обычно выделяют несколько причин, обусловливающих трудности при расследовании и разрешении дел о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности: отсутствие необходимых специальных знаний в области медицины у работников суда и следствия; большая вариативность конкретных обстоятельств, которые необходимо учитывать; необходимость разграничения нарушений правовых норм и деонтологических требований. Дела по обвинению медиков обычно возникают по жалобе больных, их родственников, иногда по инициативе администрации лечебного учреждения. Чаще всего такие дела возбуждаются в отношении врачей следующих специальностей (по убыванию): хирургов, акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, стоматологов, а также врачей скорой помощи и фармацевтических работников. При обнаружении грубых ошибок в диагностике и лечении больных в медицинских учреждениях и органах управления здравоохранением создаются комиссии, в состав которых включаются наиболее квалифицированные врачи соответствующих специальностей. Результаты работы комиссии оформляются в виде заключения и передаются в прокуратуру вместе с подлинниками медицинских документов, письменными объяснениями врачей и среднего медперсонала. Материалы внутреннего расследования, приказы о привлечении к дисциплинарной ответственности учитываются следственными органами и судом при расследовании и разрешении уголовных дел. Расследование такого рода уголовных дел предполагает проведение судебно-медицинской экспертизы. Она осуществляется комиссией в составе судебно-медицинских экспертов и врачей-клиницистов высокой квалификации, которые вправе присутствовать при проведении некоторых следственных действий (на допросах обвиняемых и свидетелей). В целом можно сказать, что расследование профессиональных преступлений медицинских работников сопряжено со значительными трудностями.

Возможно привлечение работников здравоохранение к уголовной ответственности за совершение преступлений, которые можно назвать должностными: злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285), превышение должностных полномочий (ст. 286), получение взятки (ст. 290), служебный подлог (ст. 292), халатность (ст. 293).

В практике встречаются случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за преступления против правосудия, например за заведомо ложное заключение эксперта (ст. 307), а также за преступления в сфере экономики (например, за вымогательство – по ст. 163).

К медицинским работникам, совершившим профессиональные преступления, могут применяться различные виды наказаний, от штрафа до лишения свободы. В качестве основного или дополнительного наказания медицинские работники могут быть лишены права заниматься профессиональной деятельностью. Это наказание применяется как дополнительное и в том случае, если оно не предусмотрено соответствующей статьей Уголовного кодекса в качестве возможного наказания за определенное преступление, но суд с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного признает невозможным сохранение за ним права заниматься определенной деятельностью.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей, возложенных на них законодательством о труде, коллективным и трудовым договором, медицинские работники несут дисциплинарную ответственность. Она представляет собой обязанность работника понести наказание, предусмотренное нормами трудового права, за виновное противоправное неисполнение своих трудовых обязанностей. Основанием этого вида ответственности служит дисциплинарный проступок – противоправное, виновное неисполнение или ненадлежащее исполнение работником своих трудовых обязанностей. Можно выделить две группы трудовых обязанностей: обязанности общего характера и обязанности конкретного работника. Обязанности первого вида являются общими для всех работников независимо от должности и специальности. Они закреплены в Трудовом кодексе РФ (ст. 21), в локальных нормативных актах (правилах внутреннего трудового распорядка учреждения или организации, положении о персонале и т. д.) и актах социального партнерства (коллективном договоре). Обязанности конкретного работника закреплены в должностных инструкциях, иных актах, определяющих правила проведения тех или иных видов работ, а также в индивидуальных трудовых договорах (контрактах). Для того чтобы индивидуальные трудовые обязанности работников были четко определены, их необходимо отразить в должностных инструкциях, с содержанием которых работники должны быть ознакомлены под роспись при заключении трудового договора или переводе на другую работу.

На медицинских работников распространяется общая дисциплинарная ответственность. Перечень дисциплинарных взысканий определен в ст. 192 ТК РФ и является исчерпывающим. Он включает в себя замечание, выговор и увольнение по основаниям, предусмотренным в законе. К числу дисциплинарных взысканий относятся увольнения по следующим основаниям: неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание (п. 5 ст. 81 ТК РФ); однократное грубое нарушение работником трудовых обязанностей (прогул, отсутствие на работе более трех часов в течение рабочего дня) без уважительных причин; появление на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения; разглашение охраняемой законом тайны; совершение по месту работы хищения (в том числе мелкого) чужого имущества, растраты, умышленного его уничтожения или повреждения, установленное вступившим в законную силу приговором суда или постановлением органа, уполномоченного на применение административных взысканий; нарушение работником требований по охране труда, если это нарушение повлекло за собой тяжкие последствия либо создавало реальную угрозу наступления таких последствий (п. 6 ст. 81); совершение виновных действий работником, непосредственно обслуживающим денежные или товарные ценности, если эти действия дают основание для утраты доверия к нему со стороны работодателя (п. 7 ст. 81); совершение работником, выполняющим воспитательные функции, аморального проступка, несовместимого с продолжение данной работы (п. 8 ст. 81). Как дисциплинарное взыскание рассматривается увольнение руководителя учреждения, организации, филиала, представительства или другого обособленного структурного подразделения, а также его заместителей, за однократное грубое нарушение трудовых обязанностей (п. 10 ст. 81 ТК РФ), а также увольнение руководителя организации, его заместителя или главного бухгалтера в случае принятия ими необоснованного решения, повлекшего за собой нарушение сохранности имущества, неправомерное его использование или иной ущерб имуществу организации (п. 9 ст. 81). Перечисленные основания увольнения применяются во всех отраслях экономики независимо от вида деятельности. Увольнение за неоднократное неисполнение трудовых обязанностей, а также за разглашение охраняемой законом тайны (например, врачебной) может отражать специфику деятельности медицинских работников.

Применение дисциплинарных взысканий должно осуществляться с соблюдением установленных законом правил (ст. 193 ТК РФ). До применения взыскания от работника должно быть затребовано письменное объяснение. Если работник отказывается дать письменное объяснение, об этом составляется соответствующий акт. Отказ работника дать объяснение не является препятствием для применения взыскания. Взыскание применяется непосредственно после обнаружения проступка, но не позднее одного месяца со дня его обнаружения, не считая времени болезни или отпуска работника, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников (в тех случаях, когда осуществляется увольнение по п. 5 ст. 81 работника, состоящего в профсоюзе либо члена выборного профсоюзного органа, необходимо согласие этого органа в соответствии со ст. 373, 374 ТК РФ). Взыскание не может быть применено позднее шести месяцев с момента совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки – позднее двух лет со дня его совершения. За каждый проступок может быть применено только одно взыскание. Приказ о применении взыскания объявляется работнику под расписку. Если работник не согласен с привлечением его к ответственности, он может обжаловать приказ администрации в государственную инспекцию труда или органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров – в комиссию по трудовым спорам либо в суд. Надо иметь в виду, что споры о восстановлении на работе работников, уволенных в том числе по дисциплинарным основаниям, рассматриваются непосредственно в суде, досудебные процедуры не применяются (ст. 391 ТК РФ).

В ряде случаев нарушения прав пациентов при оказании психиатрической помощи могут повлечь за собой привлечение виновных лиц к административной ответственности. Кодекс об административных правонарушениях РФ устанавливает ответственность за различные нарушения прав граждан в области охраны здоровья. Глава 6 охватывает административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность. Например, ст. 6.2 устанавливает ответственность за незаконное (без лицензии) занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо занятие народной медициной (целительством) с нарушением предусмотренного законодательством порядка. Административная ответственность наступает за нарушение правил, обеспечивающих безопасность людей на транспорте (например, за допуск к управлению транспортным средством водителей, находящихся в состоянии опьянения, или лиц, не имеющих права управления) (гл. 12).

Административная ответственность устанавливается также за нарушение санитарного законодательства. Статья 6.3 устанавливает ответственность за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правила и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Совершение указанных правонарушений влечет за собой предупреждение или наложение штрафа, размер которого определяется дифференцированно для граждан, должностных лиц и юридических лиц пропорционально минимальному размеру оплаты труда. Привлечение к административной ответственности осуществляется в порядке, предусмотренном Кодексом об административных правонарушениях. В большинстве случаев дела об административных правонарушениях в области охраны здоровья граждан рассматриваются органами государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ (ст. 23.13), а также органами, которые осуществляют государственный ветеринарный надзор (ст. 23.14), органами внутренних дел (ст. 23.3) и др.