Текст книги "Правовое регулирование психиатрической помощи"

Рассмотрение заявления в судебном заседании (шестой этап недобровольной госпитализации) должно проводиться в пятидневный срок. В соответствии с ГПК РФ течение указанного срока начинается на следующий день после календарной даты подачи заявления и принятия судьей дела к рассмотрению. В случаях, когда последний день срока выпадает на нерабочий (праздничный или выходной) день, днем окончания срока является следующий за ним рабочий день. Установление Законом пятидневного срока рассмотрения дела связано с обеспечением дополнительных гарантий личной свободы человека и защитой законных интересов госпитализированного лица. Указанный срок вдвое меньше установленных ГПК РФ сокращенных сроков рассмотрения в суде отдельных категорий дел.

В целях защиты прав лица, помещенного в недобровольном порядке в психиатрический стационар, допускается рассмотрение заявления не только в помещении суда, но и в помещении психиатрического учреждения. Закон обязывает судью обеспечить рассмотрение дела в помещении психиатрического учреждения путем закрепления права пациента лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Поэтому если лицо по психическому состоянию не может присутствовать в здании суда, то судья обязан рассмотреть вопрос о его госпитализации в помещении психиатрической больницы.

В качестве обязательных участников судебного заседания помимо судьи и лица, госпитализированного в недобровольном порядке, Закон называет: прокурора, представителя психиатрического учреждения и представителя пациента. Необходимость участия прокурора в судебном процессе предусматривается не только Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», но и Федеральным законом от 17 января 1992 г. № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации» и ГПК РФ. Прокурор вправе знакомиться со всеми материалами дела, задавать вопросы, заявлять ходатайства и давать заключение о правомерности удовлетворения судьей заявления о необходимости недобровольной госпитализации гражданина. Прокурор вправе опротестовывать принятое судьей постановление в порядке, предусмотренном ГПК РФ.

Представителем психиатрического учреждения, как правило, является лечащий врач недобровольно госпитализированного пациента, который действует на основании доверенности, выданной главным врачом. Он также имеет право знакомиться со всеми материалами (например, поступившими от представителя госпитализированного лица), предъявлять дополнительные доказательства, давать объяснения и т. п. Аналогичными правами обладает и представитель лица, о правомерности недобровольной госпитализации которого решается вопрос. Представителями пациента в суде, в соответствии с ГПК РФ, могут быть адвокат, защитник, а также лица, уполномоченные организациями, которым законом, уставом или положением предоставлено право защищать права и интересы других лиц. Статья 45 Конституции РФ рассматривает в качестве представителя любое дееспособное лицо, которому доверитель поручил защиту своих интересов. Поэтому в соответствии со ст. 7 Закона гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским и гражданским процессуальным законодательством. Представителями интересов лиц, не достигших 15-летнего возраста, а также признанных в установленном порядке недееспособными, выступают их законные представители.

Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его. В случае недостаточности доказательной базы, представленной заявителями, судья должен руководствоваться приоритетом прав пациента и отклонить заявление. Копии постановления, вынесенного по вопросу о госпитализации в недобровольном порядке, направляются лицам, участвовавшим в заседании, которым в соответствии со ст. 35 Закона предоставлено право обжалования.

После вступления постановления в законную силу его копия направляется для исполнения руководителю психиатрического учреждения. Постановление судьи об удовлетворении заявления является законным основанием для дальнейшего содержания лица в психиатрическом учреждении в течение необходимого срока. При этом следует иметь в виду, что пребывание лица в стационаре продолжается только в течение времени сохранения оснований, предусмотренных ст. 29 Закона.

Законом предусмотрена возможность обжалования постановления, принятого судьей по заявлению о недобровольной госпитализации, всеми лицами, участвующими в рассмотрении заявления. Речь идет о праве госпитализированного лица либо его представителя, а также руководителя психиатрического учреждения и других лиц, участвующих в рассмотрении дела, обжаловать постановление судьи в течение 10 дней. Правом принесения протеста на постановление обладает и прокурор. Рассмотрение кассационных жалоб на постановления судей осуществляется в вышестоящей судебной инстанции, т. е. в областном, краевом суде общей юрисдикции и аналогичном суде второй инстанции.

Специфика рассмотрения дел такой категории заключается в том, что подача жалобы или протеста не приостанавливает исполнения вынесенного судьей постановления об удовлетворении заявления психиатрического учреждения и не является основанием для прекращения пребывания в стационаре лица, госпитализированного в недобровольном порядке.

В статье 36 Закона предусмотрено, что продолжительность недобровольной госпитализации определяется временем, в течение которого сохраняются основания, по которым она была проведена. Следовательно, если в результате лечения или изменений в течение болезни возникнет улучшение психического состояния и пациент перестает соответствовать указанным критериям, он должен быть переведен на добровольный режим пребывания, либо выписан из стационара, если не желает в нем находиться добровольно. Лечащий врач обязательно делает об этом соответствующую запись в истории болезни с подробным описанием всех изменений психического состояния.

В тех случаях, когда основания для недобровольной госпитализации сохраняются в течение длительного времени, необходимость дальнейшего пребывания пациента в стационаре контролируется комиссией врачей-психиатров лечебного учреждения. В течение шести месяцев с момента помещения в больницу не реже одного раза в месяц комиссия проводит освидетельствование пациента, о чем делается обоснованная запись в истории болезни. Примененная в Законе формулировка «не реже одного раза в месяц» означает, что такое освидетельствование может быть проведено и раньше месячного срока, если возникнут обстоятельства, в связи с которыми это станет необходимым.

Если госпитализация продлилась шесть месяцев и при этом сохраняются основания для ее продолжения в недобровольном порядке, комиссия врачей-психиатров проводит в дальнейшем освидетельствования не реже, чем через каждые шесть месяцев. Кроме того, обоснованность пребывания в стационаре таких пациентов также контролируется в судебном порядке: первый раз судебное продление недобровольной госпитализации осуществляется по истечении шести месяцев и в дальнейшем – ежегодно. Как и при первичном поступлении больного в стационар без согласия, комиссия врачей-психиатров направляет в суд по месту нахождения психиатрического учреждения заявление о необходимости продления недобровольной госпитализации и мотивированное заключение.

Процедура вынесения судьей постановления о продлении недобровольной госпитализации также аналогична той, которая применяется в начале помещения больного в стационар в недобровольном порядке (ст. 33–35 Закона и комментарии к ним). Судья рассматривает заявление представителя психиатрического учреждения, в котором находится больной, в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда или непосредственно в психиатрическом учреждении. Предусматривается обязательное участие в рассмотрении заявления, помимо представителя больницы, прокурора, а также представителя лица, в отношении которого решается вопрос о продлении госпитализации в недобровольном порядке. Постановление судьи о продлении недобровольной госпитализации в течение 10 дней может быть обжаловано каждой из сторон, участвующих в рассмотрении заявления. Отказ судьи в продлении недобровольной госпитализации является основанием для выписки пациента или для перевода его, если он дает согласие, на режим добровольного пребывания в стационаре.

Оценка выполнения критериев Закона проводится на всех этапах недобровольной госпитализации. Основные этапы процедуры недобровольной госпитализации, а также их последовательность в графическом виде представлены на рис. 2.

Рис. 2. Этапы недобровольной госпитализации (НГ)

Одним из основных принципов психиатрической помощи, закрепленным в ст. 30 Закона, является требование о ее оказании в наименее ограничительных условиях. Однако в той же статье указывается на необходимость создания при этом условий, обеспечивающих безопасность лица, страдающего психическим расстройством, а также его окружающих. Действительно, в психиатрической практике нередко возникают ситуации, когда лица, находящиеся в состоянии острого психоза или во время обострения хронического заболевания, начинают представлять опасность для себя и окружающих, что требует оказания помощи в недобровольном порядке. Более того, во время помещения больного в психиатрический стационар без согласия, к нему могут применяться ограничительные меры. Поэтому представляется обоснованным рассматривать данный вопрос в тесной связи с недобровольной госпитализацией.

Обоснованность применения мер физического стеснения и изоляции является одним из наиболее спорных вопросов психиатрии. Основным аргументом противников этих методов является широко распространенное, хотя и неверное мнение о «подмене» в этих случаях лечебных мероприятий ограничительными. Особый характер мер стеснения требует разработки четких законных оснований, регламентирующих их применение. В первую очередь следует отметить, что назначение ограничительных мер является прерогативой врача-психиатра, и их реализация должна быть продиктована исключительным характером сложившейся ситуации. Тем не менее, врач всегда должен руководствоваться принципом достаточности при обеспечении безопасности, следовательно, они не должны быть чрезмерными.

К названным мерам, призванным обеспечивать безопасность при оказании психиатрической помощи, относят изоляцию и методы физического стеснения (фиксация, удержание). Несмотря на кажущуюся простоту, изоляция представляет собой достаточно обширный по содержанию комплекс мероприятий, которые обладают разной степенью ограничения личной свободы пациента. Крайней формой изоляции является помещение больного в наблюдательную палату с круглосуточным наблюдением, необходимость в котором возникает при возбуждении, суицидальных попытках, т. е. в случаях непосредственной угрозы жизни и здоровью как самого пациента, так и его окружающих. Следует отметить, что применение специальных одноместных палат для возбужденных больных (так называемых изоляторов) в отечественной психиатрии не используется, т. к. данный метод считается негуманным и создает благоприятные условия для возможных злоупотреблений.

К менее ограничительным формам изоляции можно отнести ограничение перемещений больного пределами отделения, ограничение права принимать посетителей, запрещение вести переписку без цензуры и т. д. Все названные ограничения должны соответствовать состоянию больного и быть направленными на решение конкретных задач, служащих обеспечению безопасности. Кроме того, они должны осуществляться в обстановке и в форме, сохраняющих уважительное и гуманное отношение к больному, исключающих унижение человеческого достоинства. В этих ситуациях пациент может реализовывать все другие права и законные интересы, на которые не распространяются временные ограничения.

Физическое стеснение применяется с целью предотвращения действий больного, представляющих непосредственную опасность для самого пациента или для окружающих, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами (применение лекарственных препаратов) предотвратить эти действия невозможно. Например, при выраженном возбуждении назначение седативных средств позволяет достичь улучшения, однако далеко не всегда оно бывает полным, а эффект от лекарственных препаратов может быть отсроченным, следовательно, врач не может немедленно предотвратить возможность опасных действий больного. Для обеспечения безопасности в таких случаях Закон предоставляет возможность отдать предпочтение мерам физического стеснения или применить их наряду с введением психотропных средств. Иными словами, физическое стеснение является крайней мерой, применяемой вынужденно, когда другие меры неэффективны и не предупреждают действий больного, опасных для него самого или для окружающих.

Наиболее распространенной формой физического стеснения является сдерживание больного персоналом или его фиксация с помощью широких эластичных полос материи, ремней, которыми верхние конечности закрепляются выше лучезапястных суставов, нижние – выше голеностопных (фиксация за «четыре точки»). Данный способ считается наименее травматичным, исключающим нанесение переломов и увечий. Ослабленные пациенты могут быть зафиксированы в кровати в области пояса или груди на уровне подмышечных впадин. Наиболее оптимальным вариантом является использование специальных кроватей, оснащенных ремнями, позволяющими быстро осуществить фиксацию с наименьшим риском для персонала и причинением минимальных неудобств больному. Такие меры, как газовые баллончики, наручники, «смирительные рубашки», в медицинской практике не применяются.

Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц. Исключительный характер таких мер обусловливает необходимость постоянного контроля медицинского персонала за физическим состоянием пациента в период их применения.

Непосредственно после осуществления физического стеснения больного врачом делается запись в медицинской документации. Она должна содержать мотивировку применения такой меры, описание психомоторного возбуждения, представляющих опасность поступков, а также конкретных мер физического стеснения и четкое указание времени начала их применения. В дальнейшем в истории болезни должны быть отражены изменения в состоянии больного и указано время, когда меры физического стеснения были отменены.

Необходимость правовой регламентации выписки пациентов из психиатрического стационара связана с различиями в основаниях и порядке их госпитализации. Эти различия касаются как целей помещения пациентов в психиатрический стационар, так и процедуры госпитализации. Исходя из закрепленных в Законе оснований для госпитализации в психиатрический стационар, выписка пациентов осуществляется в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при которых не требуется дальнейшего стационарного лечения. Кроме того, основанием для выписки может быть завершение обследования, если пациент с этой целью направлялся в стационар, или экспертизы.

Отдельного рассмотрения требуют случаи, при которых в результате проведенного лечения не было достигнуто заметного улучшения, но состояние пациента позволяет ему находиться вне больницы. Дальнейшее пребывание таких больных в психиатрическом стационаре, как правило, не приносит существенных выгод. Обычно оно приводит к углублению социальной дезадаптации и развитию состояния, которое принято обозначать как госпитализм. Длительное нахождение в условиях психиатрической больницы приводит к тому, что пациент после выписки становится неспособным самостоятельно справляться с повседневными обязанностями, удовлетворять основные жизненные потребности, т. е. жить вне психиатрического учреждения. Таким образом, отсутствие целесообразности дальнейшего пребывания в больнице также следует расценивать как основание для выписки, которая при необходимости может осуществляться в форме перевода пациента в психоневрологические учреждения для социального обеспечения.

Если пациент находится в стационаре в добровольном порядке, решение о его выписке принимается лечащим врачом этого пациента самостоятельно и не требует каких-либо юридических процедур. Врач руководствуется при этом медицинскими показаниями, оценивая степень достижения цели госпитализации. Вместе с тем выписка может быть осуществлена и по заявлению самого пациента, т. к. в случае добровольного пребывания в стационаре он может потребовать выписать его в любое время и выписка должна быть произведена беспрепятственно. Пациенты, признанные в установленном порядке недееспособными, а также несовершеннолетние до 15 лет могут быть выписаны по заявлению его законных представителей. Поскольку форма такого заявления Законом не определена, то представляется обоснованным осуществлять выписку пациента даже по устному заявлению.

Если больной находится в стационаре в недобровольном порядке, ни его требования, ни требования его законных представителей не могут служить основанием для выписки до тех пор, пока психическое состояние пациента соответствует критериям недобровольной госпитализации. Когда в результате изменения в психическом состоянии пациента основания для госпитализации в недобровольном порядке исчезают, врач обязан перевести больного на режим добровольного пребывания в стационаре или выписать его. Следовательно, в случае перевода больного на добровольный режим его выписка осуществляется по описанному выше механизму.

Однако Законом также предусмотрены два пути выписки пациента, находящегося в стационаре в недобровольном порядке. В первом случае выписка возможна по решению комиссии врачей-психиатров, которая осматривает больного в течение 48 часов с момента начала госпитализации либо во время очередного освидетельствования, проводимого на предмет ее продления. В случае, если по результатам освидетельствования не будет выявлено оснований для дальнейшего содержания больного в стационаре без его согласия, он подлежит выписке на основании заключения комиссии. Во втором случае выписка недобровольно госпитализированного пациента проводится на основании постановления судьи об отказе в удовлетворении заявления лечебного учреждения о помещении больного без согласия в психиатрический стационар либо продления сроков его пребывания в нем.

Выписка пациентов, совершивших общественно опасные деяния, признанных невменяемыми и находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, возможна только по решению суда в соответствии со ст. 102 УК РФ.

В заключение следует отметить, что в случае, если у пациента, поступившего в добровольном порядке, психическое состояние изменилось настолько, что оно стало соответствовать критериям недобровольной госпитализации, врач имеет право задержать больного в стационаре, несмотря на то что он или его законные представители настаивают на выписке. Соответственно, в течение 48 часов с момента отказа в выписке пациента должно быть проведено освидетельствование комиссией врачей-психиатров с последующим подтверждением такого решения в судебном порядке. Все вопросы дальнейшего пребывания в стационаре такого пациента решаются так же, как и в отношении других лиц, помещенных в стационар в недобровольном порядке.

Психоневрологические учреждения для социального обеспечения (психоневрологические интернаты), в соответствии с Федеральным законом от 17 мая 1995 г. № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», относятся к стационарным учреждениям социального обслуживания. Они создаются для стационарного социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся по состоянию здоровья в постоянном уходе и наблюдении. Названные учреждения могут принадлежать к государственному и негосударственному секторам социального обслуживания, однако вне зависимости от формы собственности они предназначены для оказания разносторонней социально-бытовой находящимся в них лицам. Особенности деятельности психоневрологических интернатов определяются их специализацией, которая осуществляется по возрастному принципу, виду психического расстройства и т. д.

В учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, могут помещаться как дееспособные лица, так и те, кто в установленном законом порядке был признан недееспособным. Сам по себе факт помещения в психоневрологический интернат либо проживание в нем не является основанием для лишения гражданина дееспособности.

Помещение в психоневрологический интернат является добровольным, т. е. осуществляется по личному заявлению лица, достигшего 18 лет. Для несовершеннолетних младшего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, помещение в такое учреждение осуществляется по решению органа опеки и попечительства. Таким образом, законные представители лишены права решать вопрос о помещении своих подопечных в психоневрологический интернат, они могут лишь поставить этот вопрос перед органами опеки и попечительства.

Однако в Федеральном законе «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» этот вопрос решается несколько иначе. В нем устанавливается общее правило о необходимости получения добровольного согласия лица на социальное обслуживание, а для несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и недееспособных требуется согласие их законных представителей. Кроме того, названный Закон устанавливает два основания для недобровольного помещения в учреждение социального обслуживания: когда гражданин лишен ухода и поддержки родственников или иных законных представителей и при этом не способен самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности (утрата способности к самообслуживанию и/или активному передвижению); когда он признан в установленном порядке недееспособным. Вопрос о помещении такого гражданина без его согласия либо без согласия его законных представителей в стационарное учреждение социального обслуживания решает суд по представлению органов социальной защиты населения.

Указанные противоречия между Законами «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» должны быть устранены путем внесения соответствующих изменений и дополнений в оба закона.

В связи с тем, что данные учреждения предназначены для оказания социальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, последние должны подтвердить не только факт его наличия, но и степень тяжести заболевания, лишающего гражданина возможности находиться в неспециализированном учреждении. Для этого все лица, помещаемые в психоневрологические интернаты, проходят углубленное обследование, проводимое медицинской комиссией с участием врача-психиатра, по результатам которого формулируется заключение, содержащие ответы на эти вопросы. В отношении лиц, не признанных недееспособными, дополнительно указывается на отсутствие оснований для постановки этого вопроса перед судом.

В соответствии с Законом органы опеки и попечительства принимают меры для охраны имущественных интересов лиц, помещенных в психоневрологические стационарные учреждения социального обслуживания. Согласно ст. 37 ГК РФ они дают предварительное разрешение на расходование доходов подопечного гражданина, совершение сделок по отчуждению, в том числе обмену или дарению имущества подопечного, сдаче его внаем, в безвозмездное пользование, в залог, на совершение сделок, влекущих отказ от принадлежащих подопечному прав, раздел его имущества или выдел его долей, а также иных сделок, влекущих уменьшение имущества подопечного.