Текст книги "Правовое регулирование психиатрической помощи"

В связи с тем, что право на образование является одним из основных и неотъемлемых конституционных прав, всем гражданам России гарантируется возможность получения образования, независимо от каких-либо обстоятельств, среди которых может быть и наличие психического расстройства. Поэтому государство обязуется создавать для лиц с отклонениями в развитии условия для получения ими образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе специальных педагогических подходов.

Психоневрологические учреждения для специального обучения являются специальными (коррекционными) образовательными учреждениями для лиц с отклонениями в развитии. Их главной задачей является организация специального (общеобразовательного и трудового) образования несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, страдающих психическими расстройствами, главным образом умственной отсталостью различного происхождения. Деятельность названных учреждений осуществляется в соответствии с Типовым положением о специальном (коррекционном) образовательном учреждении для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии, утв. постановлением Правительства РФ от 12 марта 1997 г. № 288.

Помещение в специальные образовательные учреждения также является добровольным и предусматривает волеизъявление родителей несовершеннолетнего или его законного представителя, выраженного в форме заявления. К заявлению должно быть приложено обязательное заключение психолого-медико-педагогической комиссии, определяющей психическое состояние ребенка, необходимость его обучения в специальной школе или в ином аналогичном учреждении и рекомендуемый вид такого учреждения. Каждый член комиссии решает вопросы, относящиеся к его компетенции, и подписывает общее заключение. Направление детей и подростков на медико-педагогическую комиссию происходит по инициативе учреждений образования, здравоохранения, социальной защиты с согласия родителей несовершеннолетних или их законного представителя. Инициатива может принадлежать и самим родителям либо иному законному представителю несовершеннолетнего. В последующем решение комиссии может быть обжаловано в суд в установленном законом порядке.

Решение, принятое врачебной или психолого-медико-педагогической комиссией, о необходимости помещения пациента в специализированное учреждение не является окончательным и бессрочным. Администрация названных учреждений обязана не реже одного раза в год проводить освидетельствование проживающих в них лиц с целью определения наличия или отсутствия медицинских показаний для дальнейшего содержания в психоневрологическом интернате (коррекционной школе). Главным основанием для решения вопроса о переводе лица, страдающего психическим расстройством и находящегося в указанных учреждениях, является изменение в состоянии его психического здоровья. Если пациент более не нуждается в специализированной медицинской помощи, уходе и наблюдении, но все же самостоятельно проживать не может и требует общего постоянного ухода, его следует перевести в аналогичное учреждение общего типа.

Как помещение, так и выписка из специализированных учреждений осуществляются в соответствии с принципом добровольности, что предполагает свободное волеизъявление (заявление) самого больного либо его законных представителей. Последние могут дать обязательство об осуществлении ухода за выписываемым несовершеннолетним в возрасте до 18 лет либо за лицом, признанным в установленном порядке недееспособным. Решение органа опеки и попечительства для выписки не требуется.

Обязательным требованием для перевода лица из специализированного психоневрологического учреждения в аналогичное учреждение общего типа, а также для выписки совершеннолетнего дееспособного лица из названных учреждений является заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра. В таком заключении должно быть указано на отсутствие медицинских показаний к проживанию либо обучению в специализированном психоневрологическом учреждении. Для несовершеннолетних в возрасте до 18 лет перевод из специального в общеобразовательное учреждение осуществляется на основании заключения психолого-медико-педагогической комиссии. Врачебная либо медико-педагогическая комиссия может давать свое заключение как при периодических освидетельствованиях лиц, проживающих либо находящихся в специализированных учреждениях, так и в другое время при поступлении соответствующих заявлений. В заключении комиссии, помимо указания на отсутствие медицинских показаний к проживанию или обучению в соответствующем учреждении либо на состояние здоровья лица, дающее ему возможность проживать самостоятельно, должны быть отражены все вопросы, значимые для принятия решения о переводе или выписке из специализированного психоневрологического учреждения. Каждый член комиссии, решая вопрос своей компетенции, подписывает общее заключение. Вывод комиссии должен быть мотивированным, а ее решение может быть обжаловано в суд в установленном порядке.

О выписке лиц, проживающих в специализированных учреждениях, следует при необходимости информировать органы опеки и попечительства по месту их будущего жительства, с тем чтобы они могли осуществлять контроль за условиями проживания выписываемых и уходом за ними, а также за деятельностью лиц, взявших на себя обязанности по уходу. В необходимых случаях следует направить информацию в амбулаторное психиатрическое учреждение, которое при необходимости возьмет на себя обязательства по оказанию медицинской помощи.

Раздел II
Правовой статус лиц, страдающих психическими расстройствами

Глава 1. Международно-правовые и конституционные основы правового статуса лиц, страдающих психическими расстройствами

Под правовым статусом человека принято понимать систему прав, свобод и обязанностей, установленных законодательством. Права и свободы при этом представляют собой социальные возможности гражданина, признанные и обеспеченные государством. Термины «права» и «свободы» обычно употребляют как равнозначные, но в теории конституционного права признаются и различия между правами и свободами. Свобода предполагает более широкие возможности осуществления желаемого поведения, которое допускается правом. Термин «право» применяется в тех случаях, когда необходимо обозначить конкретные действия человека, которые должны быть им предприняты для реализации соответствующих правовых возможностей.

Субъективное право – это мера возможного поведения лица. Это означает, что управомоченный субъект может сам поступать таким образом, чтобы реализовать свое право, требовать соответствующего поведения от обязанного субъекта и обращаться за защитой своего права, полагая его нарушенным.

Обязанности выражают притязания государства к гражданину – это мера должного поведения лица. Юридические обязанности могут быть активными и пассивными. В первом случае лицо обязано предпринять определенные действия, предписанные правовой нормой, а во втором – воздержаться от действий, которые запрещаются правовой нормой. Неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей влечет за собой юридическую ответственность.

С теоретической точки зрения, правовой статус лиц, страдающих психическими расстройствами, имеет аналогичную структуру. В него входят права, свободы и обязанности данных лиц. При этом правовые возможности и долженствования определяются с учетом особенностей психического состояния лица, обусловливающего социальные и юридические возможности реализации данных прав и обязанностей. Таким образом, правовой статус лиц, страдающих психическими расстройствами, можно рассматривать как совокупность их прав, свобод и обязанностей, которые определяются с учетом психического состояния, обусловливающего социальные и юридические возможности реализации названных прав, свобод и обязанностей.

Поскольку лицам, страдающим психическими расстройствами, предоставляются дополнительные права по сравнению с другими гражданами, и для них устанавливаются определенные правоограничения, то их правовой статус можно назвать специальным, – он отличается от общего ввиду особенностей субъекта.

Основными принципами правового статуса лиц, страдающих психическими расстройствами, являются запрет дискриминации и обоснованность правоограничений. Международные документы, Конституция РФ и здравоохранительное законодательство запрещают дискриминацию, в том числе на основании психического заболевания. Дискриминация означает любое отличие, исключение или предпочтение, следствием которого является отмена или затруднение равного пользования правами. Специальные меры, принимаемые исключительно с целью защиты прав или улучшения положения психически больных лиц, не считаются дискриминационными. Дискриминация не включает в себя любое отличие, исключение или предпочтение, осуществляемое в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права, а также согласно национальному законодательству, если оно необходимо для защиты прав психически больного лица или других людей.

Права человека регулируются не только внутригосударственным, но и международным правом. Конституция РФ в ст. 15 закрепила принцип приоритета международно-правовых норм по отношению к нормам национального права. Общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры РФ являются составной частью ее правовой системы. В постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 10 октября 2003 г. № 5 «О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации» даются определения названных понятий. Под общепризнанными принципами международного права следует понимать основополагающие императивные нормы международного права, принимаемые и признаваемые международным сообществом государств в целом, отклонение от которых недопустимо (например, принцип всеобщего уважения прав человека и принцип добросовестного выполнения международных обязательств). Общепризнанной нормой международного права следует считать правило поведения, принимаемое и признаваемое международным сообществом государств в целом в качестве юридически обязательного.

Под международным договором РФ надлежит понимать международное соглашение, заключенное РФ с иностранным государством (или государствами) либо с международной организацией в письменной форме и регулируемое международным правом независимо от того, содержится такое соглашение в одном документе или в нескольких связанных между собой документах, а также независимо от его конкретного наименования (например, конвенция, пакт, соглашение и т. п.) (п. «а» ст. 2 Федерального закона от 15 июня 1995 г. № 101-ФЗ «О международных договорах Российской Федерации»). Если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применению подлежат правила международного договора.

Специфика образования норм международного права заключается в том, что необходимо согласование воль государств, различных по политическому строю и уровню социально-экономического развития. Основными источниками международного права являются международные договоры. Теория международного права выделяет несколько разновидностей международных договоров: договоры между государствами, в том числе заключаемые в рамках международных организаций; регламенты специализированных международных организаций; договоры международных организаций. Приоритетное значение в сфере установления международных стандартов прав человека следует признавать за международными договорами, которые заключают государства, в том числе в рамках международных организаций.

Основные права и свободы человека закреплены в нескольких документах, составляющих Международный билль о правах человека. Всеобщая декларация прав человека, принятая Генеральной ассамблеей ООН 10 декабря 1948 г.; Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах и Международный пакт о гражданских и политических правах, принятые Генеральной ассамблеей ООН 16 декабря 1966 г.

Всеобщая декларация закрепляет основные права человека в различных сферах (личные – право на жизнь, на свободу и личную неприкосновенность, на защиту личной и семейной тайны и др.;

политические – право на свободу собраний и ассоциаций, право принимать участие в управлении своей страной; экономические – право владеть имуществом, право на труд; социальные – право на социальное обеспечение, на достойный жизненный уровень, на отдых и досуг; культурные – право на образование, на участие в культурной жизни общества. Всеобщая декларация закрепила также такие основополагающие принципы правового статуса человека, как свобода, запрет дискриминации, юридическое равенство, презумпция невиновности.

Всеобщая декларация была принята в форме резолюции Генеральной ассамблеи ООН и носила рекомендательный характер. Не будучи по своей правовой природе международным договором, она не могла рассматриваться как юридически обязательный документ. Но ее положения постепенно развиваются и наполняются более конкретным содержанием в международных соглашениях и договорах, которые заключаются государствами. Положения Всеобщей декларации, признаваемые большинством государств в качестве юридически обязательных, можно считать общепризнанными принципами и нормами международного права.

Первыми международными документами, в которых проведена конкретизация установленных Всеобщей декларацией прав, стали международные пакты 1966 г. Их содержание было дифференцировано по группам (видам) прав человека: в один пакт были включены социальные, экономические и культурные права (права второго поколения, или позитивные права, реализация которых требует участия государства, в том числе и финансового), а в другой – гражданские и политические права, именуемые в теории прав человека негативными – права первого поколения, которые были сформированы в процессе осуществления буржуазных революций и расширены в практике демократических государств. Они предполагают обязанность государства воздерживаться от вмешательства в сферы, которые опосредуются данными правами (свобода, достоинство личности, политическое самоопределение и т. д.).

Международный билль о правах человека объединяет основные документы универсального (т. е. общемирового) уровня. Наряду с названным уровнем существуют также региональный и межгосударственный уровни регламентации прав человека. Наиболее ярким примером регионального регулирования являются акты Совета Европы и Европейского Союза. К их числу относятся прежде всего Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод, которая была принята 4 ноября 1950 г., и Европейская социальная хартия от 18 сентября 1961 г. (пересмотренная в мае 1996 г.). Особенностью Европейской конвенции является то, что она не только перечисляет основные права и свободы человека и закрепляет их гарантии, но и создает особый механизм обеспечения соблюдения ратифицировавшими ее государствами принятых ими обязательств. Речь идет о Европейском суде по правам человека (ЕСПЧ). Юрисдикция ЕСПЧ распространяется на все дела, касающиеся толкования и применения норм Европейской конвенции. ЕСПЧ рассматривает жалобы лиц, групп лиц и неправительственных организаций, которые утверждают, что они явились жертвами нарушения государством – членом Совета Европы их прав, закрепленных Европейской конвенцией. Условием рассмотрения дела в ЕСПЧ является использование всех внутригосударственных средств защиты и восстановления нарушенного права.

На межгосударственном уровне права и свободы человека регулируются, например, в рамках Содружества Независимых Государств. В уставе СНГ на первом месте среди целей создания и основных сфер сотрудничества государств-участников названо обеспечение прав и основных свобод человека. Основополагающим документом в этой сфере является Конвенция СНГ о правах и основных свободах человека от 26 мая 1995 г. Она также закрепляет соответствующий современным цивилизованным представлениям, а также универсальным и региональным международно-правовым актам перечень прав и свобод человека, называет основные гарантии их реализации. Кроме того, она предусматривает формирование контрольного механизма, а именно создание и функционирование Комиссии по правам человека СНГ. Положение о Комиссии было утверждено решением Совета глав государств СНГ 24 сентября 1993 г. Оно является неотъемлемой частью Конвенции. Комиссия рассматривает обращения сторон о нарушениях прав человека в государствах, входящих в состав СНГ, а также обращения лиц и неправительственных организаций о таких нарушениях. Условием обращения в Комиссию является исчерпание всех внутренних средств правовой защиты.

Как и другие лица, граждане, страдающие психическими расстройствами, пользуются всеми правами и свободами, которые предусмотрены международно-правовыми документами и внутригосударственным законодательством России. Между тем в международном праве существуют и специальные документы, направленные на защиту прав и интересов лиц с психическими отклонениями. В частности, к ним следует отнести Декларацию о правах умственно отсталых лиц, провозглашенную резолюцией Генеральной ассамблеи ООН от 20 декабря 1971 г., и Декларацию о правах инвалидов, которая была провозглашена резолюцией Генеральной ассамблеи ООН от 9 декабря 1975 г.

Декларация о правах умственно отсталых лиц исходит из необходимости оказания им помощи в развитии их способностей в различных областях деятельности и содействия по мере возможности включению их в обычную жизнь общества. Она нацелена на защиту прав, обеспечение благосостояния и восстановления трудоспособности людей, страдающих как физическими, так и умственными недостатками. В ней подчеркивается, что умственно отсталое лицо имеет в максимальной степени осуществимости те же права, что и другие люди; закрепляются их право на надлежащее медицинское обслуживание и лечение, а также право на образование, обучение, восстановление трудоспособности и покровительство, которые позволят ему развивать свои способности и максимальные возможности. Такие лица имеют право на материальное обеспечение и на удовлетворительный жизненный уровень. Это достигается не только за счет государственного вспомоществования, но и за счет самостоятельного обеспечения данных лиц доходами от трудовой и иной общественно полезной деятельности. Особое внимание уделяется праву умственно отсталых лиц жить в кругу своей семьи или с приемными родителями, которым должна оказываться помощь. Если возникает необходимость поместить их в специальное заведение, новая среда и условия жизни должны как можно меньше отличаться от привычных. Умственно отсталое лицо имеет право пользоваться услугами квалифицированного опекуна, если это необходимо для защиты его благосостояния и интересов. Такие лица вправе участвовать в различных формах жизни общества. Им гарантируется защита от эксплуатации, злоупотреблений и унизительного обращения. В случае судебного преследования им надлежит обеспечить все необходимые возможности для защиты их прав с учетом степени умственного развития. Ограничения прав таких лиц возможны только в рамках соответствующих процедур, предполагающих участие квалифицированных специалистов и гарантии от любых злоупотреблений. Декларация предусматривает также периодический пересмотр таких решений и право обжалования в вышестоящие инстанции.

Значительное число лиц, страдающих психическими расстройствами, признаются инвалидами. Поэтому на них в полной мере распространяются гарантии, установленные Декларацией о правах инвалидов. Основными задачами, которые призвана решить данная Декларация, являются предупреждение инвалидности, вызванной физическими и психическими недостатками, а также интеграция и реинтеграция инвалидов в общество, их социальная адаптация и реабилитация. Согласно названной Декларации инвалид – это любое лицо, которое не может самостоятельно обеспечить полностью или частично потребности нормальной личной и (или) социальной жизни в силу недостатков, врожденных или нет, а также физических или умственных способностей. В Декларации раскрывается и конкретизируется принцип запрета дискриминации применительно к инвалидам. Инвалиды, несмотря на происхождение, характер и степень их увечий или недостатков, имеют те же основные права, что и их сограждане того же возраста. В отношении инвалидов должны применяться меры социальной защиты, направленные на обретение ими как можно большей самостоятельности: им предоставляются медицинская помощь, профессиональная подготовка, услуги по трудоустройству. Они имеют право на экономическое и социальное обеспечение, на квалифицированную юридическую помощь. Объединения инвалидов должны принимать участие в решении всех вопросов, связанных с реализацией и защитой прав инвалидов.

Несмотря на то что названные выше международные акты содержат положения, гарантирующие защиту от необоснованного принудительного содержания в психиатрических лечебницах, антигуманного обращения и дискриминации, мировое сообщество сочло необходимым принять специальный документ, который отражал бы основные идеи гуманного отношения к лицам, страдающим психическими расстройствами. Таким документом стали принятые Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г. Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи.

В названном документе на основе принципа запрета дискриминации зафиксированы права и свободы лиц, страдающих психическими расстройствами. Любое психически больное лицо имеет право на осуществление всех гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав, признанных во Всеобщей декларации прав человека, Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах, Международном пакте о гражданских и политических правах и в других соответствующих документах (в частности, в Декларации о правах инвалидов). Ограничения прав, указанных в данном документе, допускаются лишь на основании закона в целях защиты здоровья и безопасности заинтересованного лица или других лиц, для охраны общественной безопасности, порядка, здоровья или морали либо основных прав и свобод других лиц.

В значительной части Принципы касаются оказания психиатрической помощи и закрепляют права лиц, страдающих психическими расстройствами, как пациентов психиатрических учреждений. В них зафиксированы правила оказания психиатрической помощи (например, принцип 4 предусматривает правила диагностики психического заболевания; принцип 5 – медицинские осмотры; принцип 6 – право на конфиденциальность; принцип 8 – стандарты оказания помощи, принцип 9 – лечение; принцип 10 – применение медикаментов; принцип 11 – согласие на лечение).

Значительное внимание уделено проблеме недобровольного лечения, порядку и основаниям госпитализации в психиатрический стационар. Обращает на себя внимание принцип 12, который требует предоставления пациенту психиатрического учреждения в максимально короткий срок после госпитализации информации о его правах, а также разъяснений о порядке их осуществления. Если пациент не в состоянии воспринимать такую информацию, она передается его представителю. Принцип 13 предусматривает права и условия содержания в психиатрических учреждениях. Он охватывает такие права, как право на уединение, право на общение и др. Принцип 15 посвящен госпитализации в психиатрический стационар, а принцип 16 закрепляет основания принудительной госпитализации: квалифицированный специалист в области психиатрии должен установить, что данное лицо страдает психическим заболеванием и вследствие этого существует серьезная угроза причинения непосредственного или неизбежного ущерба этому лицу или другим лицам. Если психическое заболевание лица является тяжелым, а умственные способности – ослабленными, то при этом отказ от госпитализации или содержания данного лица в психиатрическом учреждении может привести к серьезному ухудшению его здоровья или сделает невозможным применение надлежащего лечения, которое может быть проведено при условии госпитализации в психиатрическое учреждение в соответствии с принципом наименее ограничительной альтернативы.

Анализируемый документ содержит также гарантии реализации прав психически больных субъектов. Это материальные гарантии (достаточное финансовое обеспечение психиатрических учреждений – принцип 14); несколько видов юридических гарантий: процедурные (коллегиальное решение вопросов о принудительной госпитализации в ряде случаев – принцип 16, право на представительство и юридическую помощь адвоката – принцип 18), информационные (право получить информацию о состоянии своего здоровья – принцип 19), процессуальные (право на жалобу – принцип 21) и др.

Следует подчеркнуть, что практически все принципы защиты психически больных воспроизведены в российском законодательстве о порядке оказания психиатрической помощи. Создание эффективной системы гарантий реализации прав таких субъектов можно рассматривать как важнейшее условие обеспечения и защиты их прав, предусмотренных международно-правовыми актами.