Текст книги "Правовое регулирование психиатрической помощи"

Несмотря на то что законодательство устанавливает общие права и обязанности для всех лиц, участвующих в оказании психиатрической помощи, правовой статус врача-психиатра отличается существенными особенностями. Так, согласно ст. 20 Закона о психиатрической помощи установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров. В Законе подчеркивается, что заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья гражданина носит предварительный характер и не может служить основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему льгот и мер социальной защиты.

Одним из важнейших принципов профессионального правового статуса врача-психиатра является его независимость. Согласно ст. 21 Закона о психиатрической помощи при оказании такой помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Если мнение врача не совпадает с решением врачебной комиссии, он вправе дать свое заключение, которое в обязательном порядке должно быть приобщено к медицинской документации.

Независимость врача-психиатра позволяет обеспечить защиту прав и интересов пациентов при оказании психиатрической помощи, а также обезопасить общество от агрессивных проявлений психически больных субъектов. Никто не может принуждать врача-психиатра к вынесению того или иного решения в отношении конкретного пациента.

Этим целям служит также принцип коллегиальности при решении ряда вопросов, связанных с недобровольным оказанием психиатрической помощи. В частности, лицо, недобровольно помещенное в психиатрический стационар, в течение 48 часов должно быть подвергнуто комиссионному психиатрическому освидетельствованию для решения вопроса об обоснованности госпитализации. Участвуя в работе комиссии, врач независим, что обеспечивается его правом дать собственное заключение по рассматриваемому вопросу.

Согласно ст. 19 Закона о психиатрической помощи деятельность врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи строится на основе профессиональной этики и осуществляется в соответствии с законом. Следует обратить внимание на то, что этика поставлена законодателем на первое место среди других социальных регуляторов, которые применяются в сфере психиатрической помощи.

В 1994 г. на Пленуме правления российского общества психиатров был принят Кодекс профессиональной этики психиатра. Он отражает этические стандарты профессиональной практики, признанные международным психиатрическим сообществом. Он распространяется только на врачей, и это вызывает ряд вопросов в связи с тем, что в процессе оказания этого вида медицинской помощи участвуют не только врачи, но и средний медперсонал, иные специалисты. Представляется необходимым разработать соответствующие этические правила и для них. Право в данном случае выступает в качестве внешнего, а профессиональная этика – внутреннего регулятора профессионального поведения врачей.

Кодекс состоит из преамбулы и 12 статей. В преамбуле подчеркивается назначение Кодекса: обозначить нравственные ориентиры, дать психиатрам «ключи» к принятию решений в сложных проблемных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить психиатров от возможных неправомерных претензий. Оценка сложных ситуаций осуществляется с этической, правовой и медицинской точек зрения. В Кодексе воспроизводятся некоторые положения законодательства об охране здоровья и о психиатрической помощи. В частности, в ст. 7 закрепляется обязанность психиатра уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации, в ст. 8 – обязанность психиатра по обеспечению конфиденциальности и сохранению врачебной тайны. В статье 9 речь идет об условиях и порядке проведения испытаний новых методов лечения. Ответственность за нарушение Кодекса определяется Уставом Российского общества психиатров.

Разработка этических норм врачебной деятельности – это одна из важнейших задач профессиональных медицинских ассоциаций. В соответствии со ст. 62 Основ законодательства об охране здоровья граждан медицинские и фармацевтические работники имеют право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, которые формируются на добровольной основе для защиты их прав, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с их профессиональной деятельностью.

Профессиональные ассоциации медицинских и фармацевтических работников создаются в порядке, предусмотренном Федеральным законом «Об общественных объединениях». На сегодняшний день в России функционируют такие профессиональные объединения, как созданная на основе ассоциаций врачей Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и других городов неправительственная организация Ассоциация врачей России (АВР).

Профессиональные ассоциации принимают участие в разработке норм медицинской этики, осуществлении контроля за их соблюдением, решении вопросов, связанных с их нарушением. В перспективе ассоциации должны будут играть существенную роль в лицензировании медицинской и фармацевтической помощи, а также в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации работников, в присвоении им квалификационных категорий. По действующим нормам право участвовать в сертификации работников здравоохранения предоставлено ассоциациям, но в силу своего недостаточного развития они не могут его реализовать в полной мере. Профессиональные ассоциации должны быть задействованы в процедурах определения тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования. По мере их развития профессиональные ассоциации могут способствовать становлению института независимой медицинской экспертизы.

Глава 2. Особенности правового регулирования труда медицинских работников психиатрических учреждений

Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание, а право на занятие определенными видами деятельности, перечень которых определяется Минздравом России, – также сертификат специалиста.

Профессиональное образование специалистов с высшим медицинским или фармацевтическим образованием осуществляется в два этапа:

1) додипломная (общеврачебная) подготовка сроком в 6 лет;

2) последипломная (собственно профессиональная) подготовка, которая может охватывать период от одного до четырех лет в зависимости от избранной специальности.

На додипломном этапе подготовка проводится согласно Государственным образовательным стандартам по семи специальностям: лечебное дело; педиатрия; медико-профилактическое дело; стоматология; фармация; сестринское дело и валеология. Медицинские вузы, откликаясь на запросы практики, осуществляют подготовку по таким новым направлениям, как социальная работа и реабилитация, спортивная медицина, медицинская психология, медицина катастроф, менеджмент и маркетинг в здравоохранении и др. Этот этап в подготовке специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием завершается проведением итоговой государственной междисциплинарной аттестации. Она включает в себя аттестационное тестирование, которое проводится по типовым заданиям, утверждаемым Минздравом России, на основе единого банка междисциплинарных аттестационных заданий, охватывающих содержание различных дисциплин (гуманитарных, социально-экономических, естественно-научных, медико-биологических, медико-профилактических, клинических). Задания включают в себя как теоретическую (например тестовые задания), так и практическую часть (решение ситуационных задач, например фрагмент истории болезни, эпикриза, экспертное заключение и т. п.). За аттестационным тестированием следует практический этап, предполагающий оценку профессиональной подготовки выпускников по их умениям и навыкам. Этот этап осуществляется в лечебно-профилактических учреждениях и на выпускающих кафедрах. Завершающий этап аттестации выпускника – это итоговое собеседование. Лицам, успешно прошедшим итоговую аттестацию, образовательным учреждением профессионального образования выдается диплом – документ об уровне образования и специальности. Диплом необходим при приеме на работу в учреждения здравоохранения на должности медицинского персонала.

Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения, при получении диплома в торжественной обстановке дают клятву врача. Ее содержание закреплено в ст. 60 Основ законодательства об охране здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 20 декабря 1999 г.): «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Факт дачи клятвы врача удостоверяется подписью под соответствующей отметкой в дипломе с указанием даты. Основы предусматривают, что за нарушение клятвы врачи несут ответственность, установленную законодательством. Проблема заключается в том, что конкретные меры такой ответственности законодательством не предусмотрены. Это делает невозможным привлечение к ответственности врача, нарушившего свои моральные обязательства, и тем самым нивелирует деонтологическое и юридическое значение клятвы врача.

Последипломное образование призвано обеспечить подготовку выпускников медицинских и фармацевтических вузов к самостоятельной профессиональной деятельности; повышение квалификации практических врачей; переподготовку специалистов с учетом изменения ситуации на рыке труда; подготовку специалистов к аттестации, а также внедрение в практику здравоохранения новых прогрессивных технологий и методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Оно осуществляется в следующих формах:

интернатура (1 год) (на кафедре, на ее клинических базах); ординатура для углубленного изучения специальности (на клинических базах) (2–3 года);

подготовка по одной из образовательно-профессиональных программ (1–4 года);

переподготовка врачей всех специальностей в целях повышения квалификации и сдачи экзамена на соответствующую квалификационную категорию (вторую, первую или высшую) (организуется различными по продолжительности и формам циклами обучения);

аспирантура или докторантура для подготовки специалистов высшей квалификации для медицинской науки и образования (в пределах трех лет).

Положение о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности было утверждено приказом Минздравмедпрома России от 19 декабря 1994 г. Оно было отменено приказом Министерства здравоохранения от 11 января 2000 г. в связи с тем, что не прошло регистрации в Министерстве юстиции (письмо Минюста от 5 ноября 1999 г.). В настоящее время на практике применяется утвержденный приказом Минздрава СССР от 13 июля 1989 г. Перечень высших и средних специальных учебных заведений, подготовка и полученные звания в которых дают право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью. В нем предусматриваются наименования учебных заведений, полученные специальность, квалификация либо срок обучения и соответствующие им должности, которые могут быть замещены специалистами по окончании обучения. Министерство осуществляет подготовку нового нормативного акта о допуске к профессиональной деятельности в здравоохранении.

В действовавшем ранее акте довольно подробно регулировался порядок допуска, получения сертификата специалиста. Лица, окончившие высшие медицинские и фармацевтические учебные заведения, могли получить разрешение на право заниматься определенными видами профессиональной деятельности после прохождения полного курса обучения в соответствии с программой послевузовского профессионального образования (докторантура, аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (первичная специализация – интернатура) и получения сертификата специалиста. Лица, окончившие средние медицинские и фармацевтические учебные заведения, могли получить разрешение на осуществление профессиональной деятельности на основании диплома о профессиональном образовании и квалификации, а на занятие теми видами деятельности, которые требуют дополнительной подготовки, – после прохождения курсов специализации и получения сертификата специалиста. Лица, не завершившие высшего образования по указанному профилю и получившие справку установленного образца, могли заниматься профессиональной деятельностью под контролем специалиста при соблюдении установленных законодательством условий. Так, лица, окончившие четыре курса высшего медицинского учебного заведения по специальностям «лечебное дело», «педиатрия» или три курса по специальности «сестринское дело», вправе были замещать должности медицинских сестер всех наименований, инструкторов, рентгенолаборантов, медицинских статистиков и т. д.

При невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случае высвобождения медицинские и фармацевтические работники направляются на переподготовку руководителем учреждения здравоохранения или органом управления здравоохранения, а также службой занятости. При направлении на переподготовку учитывается предшествующее ей базовое образование. Желательно принимать во внимание, кроме того, возможности трудоустройства по приобретаемой специальности.

Медицинские и фармацевтические работники, не работавшие по своей специальности более пяти лет, допускались к профессиональной деятельности после дополнительной подготовки или переподготовки и подтверждения сертификата специалиста либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Направление специалистов на дополнительную подготовку или переподготовку производилось территориальными органами управления здравоохранением и аптечной службой по представлению руководителя учреждений и организаций. На время дополнительной подготовки специалист зачислялся в учреждение здравоохранения или аптечной службы на должности врача (провизора) – стажера. Время дополнительной подготовки засчитывается в стаж работы по специальности и в стаж непрерывной работы, дающий право на надбавку к окладу или тарифной ставке. Материальное обеспечение иногородних лиц во время подготовки или переподготовки осуществлялось направившим учреждением по нормам, установленным для иногородних слушателей курсов повышения квалификации.

По окончании дополнительной подготовки или переподготовки специалисты сдавали экзаменационной квалификационной комиссии экзамены по специальности. Сдавшим экзамен выдавался или подтверждался сертификат специалиста. В аналогичном порядке осуществлялся допуск к профессиональной деятельности работников со средним образованием, не работавшим по своей специальности более пяти лет. Лицам, не выдержавшим экзамен, выдавалась соответствующая справка. Врачи и провизоры могли при этом работать в должностях стажеров, а средние медицинские и фармацевтические работники – на должностях, соответствующих их базовому образованию.

Сертификат специалиста – это документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам. Сертификат выдается государственными медицинскими (фармацевтическими) образовательными и научно-исследовательскими учреждениями, осуществляющими последипломную подготовку врачей, фармацевтических работников и среднего медперсонала. Право на выдачу сертификатов на основании проверочных испытаний предоставлено также профессиональным медицинским и фармацевтическим ассоциациям, если они имеют лицензию на право ведения образовательной деятельности. Сертификат действует на всей территории России и подтверждается каждые пять лет после соответствующей подготовки. Специалист может иметь несколько сертификатов. Для получения сертификата работник должен представить заявление, копии диплома об окончании учебного заведения соответствующего профиля, диплома или удостоверения о прохождении специализации или повышении квалификации (диплома о присвоении квалификации исследователя по окончании аспирантуры либо диплома о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания), а также копии ранее выданных сертификатов и выписку из трудовой книжки.

Порядок допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в других государствах, утвержден постановлением Правительства РФ от 7 февраля 1995 г.[5]5
  СЗ РФ. 1995. № 7


[Закрыть] Органы управления образованием по согласованию с Минздравом России устанавливают эквивалентность образования. Эти лица также должны успешно сдать специальные экзамены в соответствующих учебных заведениях, получить сертификат специалиста, а в необходимых случаях и лицензию.

Для занятия определенными видами медицинской деятельности, перечень которых определяется Министерством здравоохранения, необходима также лицензия. Она представляет собой документ государственного образца, выдаваемый лицензионными комиссиями, которые создаются органами исполнительной власти субъектов РФ. Лицензия разрешает специалисту с учетом его образования, полученных специальности и квалификации, последипломной подготовки осуществлять те или иные виды профессиональной деятельности на конкретных должностях.

Основным юридическим фактом, который порождает трудовые правоотношения наемных работников, включая медицинских работников психиатрической службы, является трудовой договор. Согласно ст. 56 ТК РФ трудовой договор представляет собой соглашение между работодателем и работником, в соответствии с которым работодатель обязуется предоставить работнику работу по обусловленной трудовой функции, обеспечить надлежащие условия труда, своевременно и в полном объеме выплачивать заработную плату, а работник обязуется лично выполнять определенную этим соглашением трудовую функцию, соблюдать действующие в организации правила внутреннего трудового распорядка.

Порядок заключения, изменения и прекращения трудового договора с медицинскими работниками не отличается существенными особенностями в сравнении с общеустановленными правилами.

Для медицинских работников установлены особенности работы по совместительству (постановление Минтруда России от 30 июня 2003 г. № 41). Во-первых, им разрешено как внутреннее совместительство (по месту основной работы), так и внешнее. Это может быть работа как по аналогичной должности, так и по другой трудовой функции. Во-вторых, разрешено совместительство и в тех случаях, когда установлена сокращенная продолжительность рабочего времени (исключение составляют работы, в отношении которых законодательством установлены санитарно-гигиенические ограничения). В-третьих, для медицинских работников продолжительность работы по совместительству не может превышать половины месячной нормы рабочего времени, исчисленной из установленной продолжительности рабочей недели. Если такая норма составляет менее 16 часов в неделю, работать по совместительству можно 16 часов в неделю. Если в муниципальных образованиях имеется недостаток медицинского персонала, работа по совместительству возможна в пределах месячной нормы рабочего времени (например, для медицинских работников, проживающих и работающих в сельской местности и в поселках городского типа, – не более 39 часов в неделю).