Текст книги "Лучшие практики от давления"

Чаще всего применяются препараты 2-го и 3-го поколений, так как они имеют простой режим дозирования (прием один или два раза в сутки). Антагонисты кальция могут вызывать запоры, приливы крови к лицу, тошноту, слабость, головокружение, отеки лодыжек. В сочетании с бета-адреноблокаторами эти препараты (кроме нифедипина) могут усугубить сердечную недостаточность. Блокаторы кальциевых каналов не назначают на длительный срок беременным женщинам.

Ингибиторы АПФ

Термин «ингибитор» означает «прекращаюший действие (чего-либо)» (от лат. inhibeo – удерживаю, останавливаю). Что же блокируют эти препараты и для чего это нужно?

В настоящее время известно, что в основе развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний лежат так называемые нейрогормональные расстройства – нарушения в деятельности нейрогормональных систем. Одной из таких систем является ренин-ангиотензин-альдостероновая система, регулирующая, в частности, артериальное давление. Она работает следующим образом.

При нарушении деятельности высших сосудодвигательных центров, расположенных в коре больших полушарий мозга и подкорковых центрах, возникает спазм артериол (мелких артерий) большого круга кровообращения, в том числе артериол почек. Это приводит к тому, что специальные клетки в области приводящих сосудов почечных клубочков выделяют вещество ренин.

Ренин воздействует на особый белок плазмы крови, называемый ангиотензиногеном, который превращается в ангиотензин I. Как ангиотен-зиноген, так и ангиотензин I – вещества вполне «безобидные» и, вопреки своему названию (от греч. an-io + tensio – сосудистое напряжение), не оказывают влияния на артериальное давление.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

В основе развития большинства сердечнососудистых заболеваний лежат нарушения в деятельности нейрогормональных систем.

Однако далее ангиотензин I под воздействием особого фермента превращается, в свою очередь, в ангиотензин II – мощное биологически активное вещество, вызывающее сужение кровеносных сосудов. Этот фермент так и называется – ангиотензинпревращающий фермент (АПФ).

Как и все биологические вещества, ангиотензин II «находит» специфические ангиотензиновые рецепторы в различных органах и тканях и через них разворачивает свое действие. Различают ангиотензиновые рецепторы I и II типов.

Ангиотензин II при повышении его уровня в крови вызывает самые разнообразные эффекты:

• повышает секрецию гормона альдостерона корой надпочечников. Это сопровождается задержкой натрия (а значит и жидкости) в организме, что способствует поддержанию высокого давления;

• изменяет структуру сердечной мышцы и способствует развитию гипертрофии левого желудочка;

• повышает «жесткость» миокарда и ускоряет так называемую программируемую гибель клеток миокарда;

• способствует разрастанию соединительной ткани в миокарде и стенках сосудов;

• стимулирует отложение соединительной ткани между мышечными волокнами.

Устранить или уменьшить все эти негативные воздействия ангиотензина II можно двумя путями:

1) нейтрализовать (инактивировать) ангиотензинпревращающий фермент и таким образом не допустить превращения «безвредного» ангиотензина I в «опасный» ангиотензин II;

2) блокировать рецепторы ангиотензина II (причем только I типа) и таким образом лишить его возможности реализовать свое действие.

Соответственно в медицине используются две группы препаратов, влияющих на ангиотензиновую систему:

1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);

2) антагонисты рецепторов ангиотензина II.

В последние годы появилась еще одна группа препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензиновую систему, – прямые ингибиторы ренина.

Ингибиторы АПФ блокируют действие ангиотензинпревращаюшего фермента, в результате чего образование ангиотензина II уменьшается и он не оказывает или оказывает существенно меньшее действие. Ингибиторы АПФ в зависимости от химической структуры классифицируются следующим образом:

• содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл;

• содержащие карбоксильную группу: эналаприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, целазаприл, беназаприл;

содержащие фосфильную группу: фозиноприл.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Задержка натрия (а значит и жидкости) в организме способствует поддержанию высокого давления.

Все эффекты, оказываемые ингибиторами АПФ, можно подразделить на четыре большие группы.

1. Кардиопротекторные эффекты (то есть оказывают «защищающее» воздействие на сердце):

• восстановление соответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой к нему кислорода;

• снижение нагрузки на левый желудочек;

• уменьшение объема и массы левого желудочка.

2. Вазопротекторные эффекты (то есть оказывают «защищающее» воздействие на сосуды):

• уменьшение атеросклеротического процесса;

• предупреждение повреждения («разрыва») атеросклеротической бляшки;

• снижение свертывания крови;

• улучшение функции эндотелия (внутренней выстилки сосудов);

• снижение артериального давления;

• улучшение тонуса сосудов.

3. Нефропротективное действие (то есть оказывают благоприятное воздействие на почки):

• снижение давления в клубочках почек;

• уменьшение выведения белка;

• увеличение выведения натрия из организма;

• уменьшение выведения калия.

4. Влияние на обмен веществ:

• нормализация обмена липидов (жиров);

• повышение чувствительности тканей к инсулину.

Таким образом, ингибиторы АПФ оказывают многоплановое воздействие, поэтому практически нет такого сердечно-сосудистого заболевания, при котором бы они не использовались.

Эти препараты имеют сравнительно немного противопоказаний: двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия (повышенное содержание калия в крови), индивидуальная непереносимость, состояние после трансплантации почки.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Практически нет такого сердечно-сосудистого заболевания, при котором бы не использовались ингибиторы АПФ.

При чрезмерном снижении давления эти препараты способны вызывать чувство слабости, сонливость и головокружение. Они также иногда вызывают сухой кашель, который может появиться через несколько недель после начала лечения; повышение уровня калия в крови (это особенно актуально при почечной недостаточности); кожную сыпь и нарушения вкусовых ощущений. Все эти осложнения, за исключением кашля, чрезвычайно редки. Иногда развивается ангионевротический отек (отек Квинке).

Внимание! Категорически запрещается назначать любой препарат из этой группы, если у больного в прошлом был ангионевротический отек на какой-либо ингибитор АПФ.

В начале лечения ингибиторами АПФ иногда возникает так называемый «эффект первой дозы»: резкое снижение артериального давления; поэтому первоначальная доза в большинстве случаев должна составлять 1/2 от планируемой.

Для того чтобы отчасти предупредить снижение давления, необходимо за 24–48 часов до первого приема ингибитора АПФ прекратить принимать мочегонные средства. «Эффект первой дозы» практически отсутствует у препарата этой группы периндоприла (престариума).

После каждого увеличения дозы ингибиторов АПФ требуется контроль уровня калия в крови и клиренса креатинина.

Эти препараты необходимо отменить, если креатинин сыворотки повышается в два раза.

• Ингибиторы АПФ категорически противопоказаны при беременности!

• Ингибиторы АПФ не назначают кормящим матерям.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Эти препараты применяются в основном в тех же случаях, что и ингибиторы АПФ, главным образом при непереносимости последних. Основное показание к применению – гипертоническая болезнь.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II препятствуют действию ангиотензина II на специальные участки клеток (рецепторы), которые воспринимают «указания» ангиотензина II о повышении артериального давления.

Ангиотензиновые рецепторы (АТ-рецепторы) подразделяются на несколько типов: АТ1, АТ2, АТ3 и АТ4. Влияние ангиотензина II на сердечнососудистую систему, структуру миокарда и стенок сосудов осуществляется в основном через АТ1-рецепторы. Фармакологические эффекты антагонистов рецепторов ангиотензина II аналогичны действию уже описанных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, хотя механизм действия другой.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеют почти такие же побочные эффекты, что и ингибиторы АПФ, но, в отличие от последних, препараты этой группы не вызывают кашля.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Периферические вазодилататоры могут слишком сильно снизить артериальное давление, вызвать коллапс.

Прямые вазодилататоры

Вазодилататоры используются в основном для снятия гипертонических кризов и только по особым показаниям – в комплексной терапии ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, при сердечной недостаточности (хронической и острой).

Многие лекарства способны расширять кровеносные сосуды, но к группе прямых вазодилататоров относят только те, которые действуют непосредственно на сокращение гладкомышечных клеток стенок периферических (дистальных) сосудов.

В первую очередь, это органические нитраты, нитропруссид натрия, молсидомин, гидралазин, диазоксид. Вазодилататоры расширяют дистальные сосуды – венулы и/или артериолы. Если расширяются венулы, то тем самым уменьшается приток венозной крови к сердцу, благодаря чему снижается преднагразука на миокард. Если расширяются артериолы, то снижается сосудистое сопротивление, в результате чего снижается постнагрузка на миокард.

В том и другом случае уменьшается потребность миокарда в кислороде, улучшается деятельность сердца, снижается артериальное давление.

Все периферические вазодилататоры должны применяться при обязательном контроле артериального давления и строгом соблюдении дозы. Эти средства могут слишком сильно снизить артериальное давление, вызвать коллапс, привести к ухудшению кровоснабжения сердца.

Как выбрать подходящий препарат

Но какой препарат или группа препаратов являются предпочтительными? Эта дилемма полностью лежит в компетенции лечащего врача. Даже специалистам порой бывает непросто сориентироваться среди имеющегося обилия лекарственных средств и вновь появляющихся наименований. Некоторые препараты находятся еще на стадии изучения и внедрения. Постоянно появляются новые сведения и о давно зарекомендовавших себя средствах.

Надо признать, что в настоящее время не существует четких алгоритмов в выборе препарата. Сказать, что одни гипотензивные средства предпочтительнее других во всех ситуациях, нельзя. Выбор должен осуществляться индивидуально.

При выборе предпочтительного препарата учитываются следующие факторы:

• степень (тяжесть) гипертензии;

• наличие поражений органов-мишеней;

• наличие сопутствующих заболеваний;

• индивидуальные особенности человека;

• его индивидуальная чувствительность к тому или иному препарату.

Порой приходится сменить не один препарат, чтобы выбрать подходящий именно для конкретного больного. Надо учесть и то, что гипертоническая болезнь – это, по сути, не одно заболевание. По механизму возникновения различают несколько вариантов гипертензии, и в медицинской практике не всегда удается их четко выделить. Но если это возможно, то учитывают, что для определенных вариантов предпочтительнее те или иные группы гипотензивных средств. И поэтому здесь без помощи врача больному не обойтись. Нужные лекарства больной сам себе не может «прописать».

Специалисты призывают: не испытывайте судьбу, не занимайтесь самолечением! Предоставьте выбор средств и методов терапии лечащему врачу. Работники аптеки не имеют права давать рекомендации по выбору лекарства, даже если это люди с фармакологическим образованием: они не могут быть знакомы с вашей ситуацией и не несут никакой ответственности за состояние вашего здоровья.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Нужные лекарства больной сам себе не может «прописать». Нужен совет врача.

Низкое давление. Кто рискует заболеть

Трудно найти человека, не слышавшего о гипертонии. О ней много говорят, пишут, этой теме посвящаются научные конференции и разработан не один метод лечения. При этом «кровная сестра» заболевания – гипотония (понижение кровяного давления ниже 105/65 мм рт. ст. у мужчин и 96/60 мм рт. ст. у женщин) – находится у медицины на правах «нелюбимого ребенка».

Склонность к пониженному давлению крови иногда считают даже не заболеванием, а физиологическим свойством организма. Однако когда налицо целый комплекс симптомов: головные боли, снижение работоспособности, раздражительность, метеочувствительность, плохое настроение, дискомфортные ощущения в области сердца – можно говорить о наличии не просто болезненного состояния, а заболевания, которое необходимо выявить и по возможности вылечить.

Этот недуг доставляет немало хлопот – снижается уровень физической и умственной активности, появляются расстройства потенции у мужчин и нарушения менструального цикла и течения беременности у женщин, а некоторые гипотоники рискуют с возрастом превратиться в гипертоников. Причем даже небольшое повышение артериального давления они порой переносят почти как гипертонический криз.

И, наконец, главное – с пониженным артериальным давлением связан целый спектр заболеваний, как собственно гипотонических, так и симптоматических (то есть тех, которые сопровождаются понижением артериального давления); эти заболевания требуют обязательного медицинского вмешательства.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

При гипотонии снижается уровень физической и умственной активности, появляются расстройства потенции у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин.

Поэтому говорить о гипотонии как об ординарном физиологическом свойстве организма, мягко говоря, легкомысленно, а в тех случаях, когда такой позиции придерживается врач, – чревато для его пациентов непредсказуемыми последствиями. Такими же не вселяющими оптимизма последствиями может обернуться для гипотоников и бездумное применение на практике многообещающих универсальных советов и рекомендаций из Интернета или газетных и журнальных публикаций.

Однако все вышесказанное – вовсе не повод для отчаяния, поскольку, во-первых, значительно чаще встречаются формы гипотонии, которые не являются следствием патологических изменений в организме, а во-вторых – даже в случаях серьезных заболеваний современная медицина имеет в своем арсенале немало действенных способов лечения.

Цель этой главы – помочь людям с гипотоническими отклонениями выяснить их причины, определить степень опасности для собственного здоровья и постараться свести эту опасность к минимуму, используя предлагаемые рекомендации и методики.

На что жалуется гипотоник

НЕ ВЫСЫПАЕТСЯ

О наличии гипотонии говорят такие признаки, как раздражительность и эмоциональная неустойчивость. С утра человек может чувствовать себя невыспавшимся, приходит в норму часа через два после подъема, днем ему вновь ничего не хочется делать, и оживляется он только ближе к вечеру.

ЧУВСТВИТЕЛЕН К ПЕРЕМЕНЕ ПОГОДЫ

Чувствительность к погодным изменениям – еще одна отличительная особенность гипотоников. Чаще всего такие люди очень плохо переносят жару и еще хуже – осеннее или весеннее межсезонье с пасмурной погодой и низким атмосферным давлением. Лучше всего они чувствуют себя в солнечные и морозные зимние дни, при высоком атмосферном давлении, или же в теплые солнечные дни конца весны или начала осени.

Кроме того, у гипотоников выражена чувствительность к смене климатических условий. Поэтому им рекомендуется отдыхать не на модных южных курортах, а в средней полосе, особенно если отпуск недолгий и мала вероятность того, что организм успеет адаптироваться к новым, непривычным для него условиям. Но даже в этом случае несколько первых дней отдыха, скорее всего, будет испорчено плохим самочувствием, а первые дни после возвращения омрачатся обратной акклиматизацией.

СТРАДАЕТ ОДЫШКОЙ

При повышенных физических нагрузках у людей, страдающих гипотонией, иногда возникают одышка и неприятные ощущения в области сердца. Эти тревожные симптомы порой заставляют человека заподозрить у себя стенокардию или другие тяжелые заболевания, а часто присущая гипотоникам мнительность еще более ухудшает их состояние.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Лучше всего гипотоники чувствуют себя в солнечные и морозные зимние дни, при высоком атмосферном давлении.

ЧАСТО ЗЕВАЕТ

Многие гипотоники постоянно зевают, но не от того, что устали, – им просто «не хватает воздуха». Такие люди из-за духоты и очередей не терпят магазинов и плохо переносят вынужденную неподвижность. Это совсем не тот случай, когда стоять лучше, чем ходить. Они, скорее, пройдут лишнее расстояние пешком, чем будут ждать переполненного автобуса и стоять в нем.

Может возникнуть вопрос: почему при ходьбе или другой мышечной активности самочувствие гипотоников улучшается? Действительно, нередко гипотоники жалуются на боли в суставах и мышцах, которые возникают в состоянии покоя и проходят после физической нагрузки. Дело в том, что низкое артериальное давление приводит к плохому кровоснабжению мышц, а во время движения кровообращение улучшается, отчего артериальное давление повышается, а боль проходит. Поэтому активный образ жизни становится для больных гипотонией главным лекарством, конечно, если они находят в себе достаточно силы воли для того, чтобы постоянно быть в движении.

ЧУВСТВУЕТ БОЛИ В СЕРДЦЕ

Боли в сердце, которые появляются тоже обычно в состоянии покоя или утром, после сна (изредка – при чрезмерной физической нагрузке) и продолжаются несколько часов. Эти боли не снимаются антиангинальными средствами (применение нитроглицерина, например, только ухудшает состояние) и проходят иногда после легкой физической нагрузки.

СТРАДАЕТ МИГРЕНЬЮ

Головные боли обычно беспокоят после сна (особенно дневного), а также после тяжелой (до изнеможения) физической или умственной работы. Тупая, стягивающая, распирающая или пульсирующая головная боль захватывает чаще лобно-височную или лобно-теменную область и продолжается от нескольких часов до 2–3 суток.

НЕ ЛЮБИТ ЯРКИЙ СВЕТ И ШУМ

Для гипотоников характерны также периодические головокружения с повышенной чувствительностью к яркому свету, шуму, громкой речи и тактильным раздражителям, пошатывания при ходьбе и обморочные состояния. Иногда у гипотоников отекают голени и стопы, подрагивают веки и пальцы рук, а временами возможны суточные колебания температуры тела с падением ее по утрам ниже 36 °C.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Низкое артериальное давление приводит к плохому кровоснабжению мышц, а во время движения кровообращение улучшается.

ИНОГДА ТЕРЯЕТ СОЗНАНИЕ

У некоторых гипотоников при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное развивается ортостатическая, или постуральная, гипотония с резким падением преимущественно систолического давления и потерей сознания. В горизонтальном положении сознание быстро восстанавливается.

Эти эпизоды наблюдаются чаще и тяжелее протекают у пожилых людей с низким тонусом сосудов, что связано с нарушением кровоснабжения мозга – головокружением, потемнением в глазах, шумом в ушах, иногда обмороком, падением (с возможностью травм и переломов). Ортостатическая гипотония развивается после перенесенных тяжелых заболеваний или операции, а также после длительного соблюдения постельного режима и приема ряда препаратов.

Почему низкое давление сохраняется на всю жизнь

Сегодня различают гипотонии физиологические (как вариант нормы) и патологические, хотя провести четкую границу между ними не всегда представляется возможным.

Гипотония как вариант нормы

Физиологическая артериальная гипотония встречается нередко у совершенно здоровых людей и не сопровождается какими-либо патологическими изменениями в организме.

Пониженное артериальное давление может быть вариантом индивидуальной нормы у спортсменов, балерин и представителей других профессий, привыкших переносить высокие нагрузки. При этом организм начинает работать в более экономном режиме: уменьшается число сердечных сокращений, понижается артериальное давление.

Низкое артериальное давление может оказаться и наследственной особенностью. В этом случае организм обычно бывает адаптирован к существованию в условиях пониженного артериального давления, органы и системы его работают нормально. То есть никаких жалоб на состояние здоровья не возникает, и человек может даже не подозревать о том, что у него пониженное артериальное давление.

У жителей некоторых регионов пониженное артериальное давление является реакцией организма, позволяющей приспособиться к определенным климатическим условиям. Так, в районах высокогорья, где атмосферное давление отличается от нормального, у большинства местных жителей артериальное давление понижено. В тропических странах, в жарком климате, низкое артериальное давление также является вариантом нормы.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Пониженное артериальное давление может быть вариантом индивидуальной нормы у спортсменов и балерин.