Текст книги "Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе"

Шизоидную психологию легко распознать благодаря относительному безразличию шизоидных людей к тому, чтобы производить конвенциональное впечатление на интервьюера. Центральной трудностью диагностики является оценка силы эго клиента. Менее знаменательно может быть тот факт, что некоторых обсессивных и компульсивных пациентов, особенно пограничного или психотического уровня, легко ошибочно расценить как более шизоидных, чем они есть на самом деле.

Прежде всего, критически важно оценить, насколько нарушенным является пациент шизоидного ряда. Возможно, что именно значительность этого нарушения для тех, кто имел с ним дело, заставила авторов последнего издания DSM привести несколько альтернативных шизоидности диагнозов, чего они не делали для некоторых других характерологических состояний, при которых также возможна различная степень тяжести. Очевидно, особенно важно оценить при первичном интервью возможность психотического процесса; с пациентами, представляющими шизоидный тип, правомерны вопросы о галлюцинациях и иллюзиях, обратить внимание на присутствие или отсутствие нарушенного мышления, оценить способности пациента отличать идеи от действий и в случае затруднений применить психологические тесты. Если результаты подобного обследования предполагают наличие психоза, может быть показана медикаментозная терапия или госпитализация.

Ошибочная оценка шизофренического пациента как непсихотической шизоидной личности может очень дорого обойтись. Однако, к сожалению, настолько же ошибочно было бы решить, что пациент имеет риск декомпенсации только потому, что он обладает шизоидным характером. Шизоидные люди нередко кажутся более больными, чем они есть на самом деле, и для терапевта сделать такую ошибку почти оскорбительно. Для пациента это может означать быть втянутым в жизнь, где его индивидуальность, возможно, навсегда будет приравнена к сумасшествию. (Даже с психотическим пациентом позиция терапевта, придерживающегося мнения, что клиент не “просто шизофреник”, а человек со своими особенными устремлениями, который вправе ожидать помощи, наиболее эффективно снижает психотическую тревогу.)

Если принять тот факт, что шизоидные процессы совершенно не обязательно зловещи, легко включить в терапевтическое отношение восхищение оригинальностью и интегрированностью высокофункционирующих шизоидных личностей. Некоторые здоровые шизоидные индивиды, которые подходят к проблемам не безнадежно связанными особенностями своей личности, не захотят, чтобы обращались к их эксцентричности и разбирали ее. Это их право. Терапевтическое знание, как сделать шизоида более “удобным” и открытым, может все же облегчить работу над проблемами, с которыми пациент действительно хочет бороться.

Шизоидные личности часто самоизолируются и проводят длительное время в раздумьях, может быть даже навязчивых, о главных вопросах в их фантазируемой жизни. Нередко они, из-за их конфликта, связанного с близостью, проявляют бесчувствие, одеревенелость и отвечают на проблемы интеллектуализацией. Некоторые имеют причуды в поведении, кажущиеся или являющиеся навязчивыми, или же они оформляют свою жизнь в соответствии с невыносимой системой ритуалов. Следовательно, подобные шизоиды могут быть с легкостью неправильно определены как люди, имеющие обсессивную или обсессивно-компульсивную личностную структуру. У многих шизоидные и обсессивные или компульсивные качества сочетаются, но все равно эти два вида личностной организации можно обсуждать как “чистые” типы. Между ними существуют некоторые важные различия.

Обсессивные индивиды, составляя заметный контраст с шизоидами, обычно совершенно социальны и в подобном контрасте со стремлением шизоидов к уникальности, могут быть сильно заинтересованы в респектабельности, соответствии, одобрении близких и в репутации в обществе. Обсессивные люди бывают также моралистичны, они внимательно наблюдают за предпочтениями в их референтной группе. Шизоидные люди, напротив, не особенно озабочены тем, правы они или нет с общепринятой точки зрения. Люди, наделенные обсессивно-компульсивной личностью, отклоняют или изолируют чувства в отличие от шизоидных индивидов, которые идентифицируют их внутренне и удаляют из отношений, предполагающих их выражение.

Я показала, как люди с шизоидной организацией личности сохраняют чувство безопасности и избегают интимности с другими, боясь оказаться поглощенными ими и спасаясь во внутреннем мире фантазий. Имея конфликт, касающийся близости-дистанции, шизоидные люди выбирают второе, несмотря на свое одиночество, так как близость для них ассоциирована со вредным влиянием на собственное “Я”. Возможные конституциональные составляющие включают в себя гиперсензитивность и сопутствующее избегание стимуляции. В добавление к аутистическому отходу в фантазии, шизоид использует и другие “примитивные” защиты, но также показывает и завидные способности к аутентичности и творчеству. Обсуждается влияние данных тенденций на отношения с другими людьми, уделено внимание семейным паттернам взаимодействий, которые могут спровоцировать шизоидный личностный конфликт приближения-избегания, а именно – сосуществование в них депривации и вторжения.

Соответственные трансферные и контртрансферные проблемы включают в себя трудности, связанные с допуском терапевта в мир пациента, тенденцию терапевта разделять с клиентом его чувства беспомощной уязвимости или грандиозного превосходства и попытки соучаствовать в его уклонении от общения с другими людьми. Лечебные рекомендации включают максимальное самоосознавание у терапевта, аутентичность, нормализацию и готовность использовать свою собственную “реальную” личность. Наконец, подчеркивается важность точной оценки положения данного индивида в шизоидном континууме. Шизоидный характер дифференцируется от обсессивной и компульсивной личности.

Много комментариев относительно шизоидного состояния похоронено в описаниях шизофрении. Красноречивое и емкое исключение представляет собой работа Гантрипа (Guntrip, 1969) “Шизоидные феномены, объектные отношения и собственное “Я””.

10. Параноидные личности

Большинство из нас имеют четкое ментальное представление об образе параноика и сразу узнают его в литературных описаниях. Например, прекрасное изображение Питером Селерсом в образе Доктора Чужелюбова (Doctor Strangelove) таких черт, как подозрительность, отсутствие чувства юмора и грандиозность, затрагивает хорошо знакомые струны в каждом, у кого есть параноидные знакомые, или кто-то внезапно замечает смешное выпирание параноидных черт у самого себя. Определение не таких ярких параноидных проявлений требует более тонкого восприятия. Сущность параноидной организации личности состоит в привычке обращаться со своими качествами, которые воспринимаются как негативные, путем их проекции; отчужденные характеристики впоследствии воспринимаются как внешняя угроза. Процесс проекции нередко сопровождается (а может и не сопровождаться) сознанием собственного величия.

Диагноз параноидной личностной структуры предполагает, по мнению многих людей, серьезные нарушения душевного здоровья, хотя, как я уже упоминала в главе 4 в специальной ссылке на паранойю, этот тип организации существует в континууме степени тяжести от психотического до нормального уровня (Freud, 1911; Shapiro, 1965; Meissner, 1978)*. Возможно, более “здоровые” параноидные личности встречаются реже, чем “несомненно” параноидные, но что верно и для лиц, описанных в предшествующих трех главах, можно обладать параноидным характером на любом уровне силы Эго, интеграции идентичности, тестирования реальности и объектных отношений. Последняя редакция DSM включает в себя параноидное расстройство личности и дает прекрасное (хотя и неэмпатическое) описание непсихотической паранойи, справедливо отмечая, что наши знания о ней, возможно, ограничены. Параноидный человек должен очень глубоко страдать для того, чтобы обратиться (или же его приводят) за психологической помощью; параноидные личности не расположены доверять посторонним. В противоположность депрессивным, истерическим или мазохистическим людям, высокофункционирующие параноидные индивидуумы стремятся избежать психотерапии, если только они не испытывают серьезной эмоциональной боли или не доставляют значительного беспокойства другим.

Люди с параноидными характерами нормального уровня часто стремятся играть политические роли, где их склонность противопоставлять себя силам, в которых они видят зло или угрозу, может найти прямое выражение. Многие репортеры, освещавшие президентские выборы 1992 года в Америке, описывали параноидные черты Росса Перо, но даже некоторые из этих диагностов-любителей, вероятно, голосовали за него, опираясь на его реальные способности. Дж. Эдгар Хувер был другим высокопродуктивным общественным деятелем, который, как оказалось, имел сильные параноидные элементы в структуре личности. На другом конце континуума находятся некоторые серийные убийцы, уничтожавшие своих жертв, считая, что те сами пытались убить их. Сюда можно отнести и Чарлза Менсона из калифорнийских “хиппи”, которые являют собой примеры разрушительности проекции, становящейся сумасшествием, или паранойи, действующей без смягчающих влияний со стороны более зрелых эго-процессов, а также без твердой опоры на реальность.

И вновь я хочу подчеркнуть уже упомянутое в главе 5: определение паранойи не должно производиться на основании убежденности интервьюера в том, что ошибается насчет той опасности, в которой находится. Некоторых людей, кажущихся параноидными, действительно выслеживают или преследуют – сатанисты, приверженцы других маргинальных культов, отвергнутые любовники или недовольные родственники. (Некоторые люди, диагностированные как параноидные, также реально подвергаются опасности; фактически, благодаря своим отталкивающим качествам, многие параноидные личности становятся настоящими магнитами для дурного обращения.) Во время диагностического интервью необходимо не упускать из виду возможность того, что интервьюер может быть естественным образом испуган или что тот, кто подталкивает клиента к поиску терапии, имеет личные основания представить его как сумасшедшего.

И наоборот, некоторые индивидуумы, фактически являющиеся параноидными, не кажутся таковыми. Непараноидный человек ассоциируется со своей социальной группой и (интервьюером в том числе), может разделять ее установки относительно опасности определенных людей, сил или институтов (коммунизма, капитализма, религиозных авторитетов, распространителей порнографии, средств массовой информации, федерального управления, патриархата, расизма, цветных. Поэтому он нередко терпит неудачу в распознавании того, что существует нечто исходящее изнутри и вращающееся вокруг предмета его озабоченности (Cameron, 1959). Если бы конгрессмен Аллан Ловенстейн распознал параноидный характер Денниса Свини, одного из его “протеже” в студенческом движении 1960-х, человека, который позже в припадке бреда убил его, он не был бы так печально известен в связи со своим поведением, которое можно было истолковать как сексуальное соблазнение. Он, вероятно, был бы жив сегодня (Harris, 1982). Оба – и Ловенстейн, и Свини – были убеждены, что с социальным злом сдедует бороться, но Ловенстейн не был изначально проецирующим, а Свини – таковым оказался*.

Существуют также люди, восприятие которых оказывается чрезвычайно проницательным, но которые тем не менее являются параноидными. Ховард Хьюджис ужасался последствиям ядерных испытаний в Неваде в то время, когда никто, кроме него самого, не был особенно обеспокоен радиоактивным загрязнением окружающей среды. Спустя годы, когда дань, востребованная радиацией, стала очевидной, он выглядел несколько менее сумасшедшим для многих. Но конечное оправдание его точки зрения не сделало Ховарда Хьюджиса менее параноидным; события последующей жизни этого человека говорят о той степени, в которой его собственные проекции служили источником собственных страданий (Maheu & Hack, 1992). Я приводила все эти возможные варианты с целью подчеркнуть, насколько важно выносить информированные, осмысленные диагностические суждения, а не автоматические, априорные предположения. Особенно это касается пациентов, чьи качества – мрачность и подозрительность – затрудняют теплое к ним отношение.

Поскольку параноидные люди видят источник своих страданий вне самих себя, похоже, наиболее нарушенные из них представляют большую опасность для других, чем для себя. Они гораздо менее суицидальны, чем столь же нарушенные депрессивные, хотя известно, что могут и убить себя, чтобы опередить кого-то (воображаемого), кто грозит разрушить их личность. Недоброжелательность, угрожающие качества многих параноидных личностей побуждали к размышлениям, что одним из вкладов в параноидную ориентацию оказывается высокая степень внутренней агрессии или раздражительности. Представляется вполне резонным, что маленькому ребенку трудно управлять высоким уровнем агрессивной энергии и интегрировать его в позитивное чувство собственного “Я”. Так, отрицательные ответные реакции воспитателей на беспокойного, требовательного младенца или так называемого “тоддлера” (начинающего ходить ребенка) будут вновь усиливать его ощущение, что окружающие являются преследователями. Мейсснер (Meissner, 1978) представил ряд эмпирических доказательств (Chess, Rutter, Thomas & Birch, 1963; Chess, Thomas & Birch, 1967), касающихся паранойи с “активной” симптоматикой в младенчестве (неравномерность, неадаптивность, интенсивность реакций и негативное расположение духа) и низким стимульным барьером и, соответственно, гипервозбудимостью (Bergman & Escalona, 1949; Brazelton, 1962).

Поразительно, что параноидные личности борются не только с гневом, негодованием, мстительностью и другими более враждебными чувствами, но, кроме того, они страдают от подавляющего страха. Сильван Томкинс (Silvan Tomkins, 1963), интегрировавший теоретический подход и данные эмпирических исследований в обширном необычном психодинамически ориентированном труде, рассматривал параноидное состояние как комбинацию страха и стыда. Движение глаз вниз-налево обычно для параноидных личностей (качество “изворотливости”, которое отмечают даже непрофессионалы). Физически оно является компромиссом между направлением горизонтально-влево, характерным для аффекта чистого страха и направлением строго вниз, как при ощущении чистого стыда (S. Tomkins, личное сообщение, 1972). Даже самый грандиозный параноидный индивид живет с ужасом ожидания возможного вреда от другого и с особой бдительностью следит за каждым человеческим взаимодействием.

Что касается стыда, этот аффект столь же сильно угрожает параноидной личности, как и нарциссической, но опасность в каждом случае переживается совершенно по-разному. Нарциссические личности, даже самого надменного вида, подвержены осознаваемому чувству стыда, когда каким-то образом с них снимается маска. Их энергия претворяется в усилия произвести на других такое впечатление, чтобы обесцененное собственное “Я” не было ими замечено. Параноидные личности, наоборот, используют отрицание и проекции настолько сильно, что стыд остается совершенно недостижимым внутри собственного “Я”. Поэтому энергия параноидной личности направляется на провал всех усилий тех, кто стремится устыдить или унизить их. Люди с нарциссической структурой пугаются, обнаруживая собственное несоответствие; люди же с параноидной личностью пугаются недоброжелательности других людей. Как может убедиться всякий работающий с параноидными пациентами, подобная фокусировка скорее на мотивах других, нежели на природе собственного “Я”, является в терапии труднопреодолимым препятствием.

Так же как и нарциссические личности, параноидные индивиды чрезвычайно уязвимы к зависти. Но они справляются с ней путем проекции. Степень и интенсивность гнева, с которыми они вынуждены справляться, могут представлять некоторые различия. Обида и зависть, иногда в бредовых количествах, омрачают их жизнь. Иногда такие отношения прямо проецируются, приобретая форму убеждения, что “другие бросают меня из-за тех моих качеств, которым они завидуют”. Чаще же всего они отрицают и проецируют другие аффекты и импульсы. Так, например, параноидный мужчина, забывая о своих собственных фантазиях о неверности, становится убежденным, что его жена опасно притягательна для других. Часто в подобного рода ревность включается бессознательное томление по близости с людьми того же пола. Поскольку параноидные личности путают это стремление с гомосексуальностью (Ovesey, 1955; Karon, 1989) и данная ориентация их пугает, желания признаются отвратительными и отрицаются. Затем это желание ощутить заботу со стороны личности того же пола прикрывается убеждением, что это, скорее, моя подруга, а не я сам, мечтает о большей близости с общим другом-мужчиной.

Наконец, параноидные люди сильно обременены чувством вины, которое не осознается и проецируется таким же образом, как и стыд. Некоторые из причин их глубокого чувства “плохости” будут приведены ниже – наряду со способами, которыми можно попытаться облегчить данное чувство терапевтически. Невыносимое бремя бессознательной вины является еще одной чертой их психологии, делающей параноидных пациентов столь трудными для оказания им помощи. Они живут с ужасом от мысли, что терапевт, когда действительно об этом узнает, будет шокирован их грехами и развращенностью, отвергнет или накажет за совершенные ими преступления. Они хронически отражают это унижение, трансформируя любое чувство собственной виновности в угрозу, исходящую извне. Бессознательно эти люди ожидают, что будут разоблачены, и трансформируют страх в постоянные изматывающие усилия распознать в поведении других “действительно” злые намерения по отношению к ним.

Согласно определению, проекция доминирует в психологии параноидной личности. В зависимости от силы Эго пациента и степени стресса, степень проецирования может быть психотической, пограничной или невротической. В целом, различие состоит в следующем. У откровенно психотических личностей нарушенная часть собственного “Я” проецируется и полностью считается находящейся “там”, вовне, независимо от того, насколько сумасшедшими могут выглядеть данные проекции для других. Параноидный шизофреник, полагающий, что болгарский агент-гомосексуалист отравил его воду, проецирует свою агрессию, свое желание близости с человеком того же пола, свой этноцентризм и свои фантазии о силе. Он не находит способов привести свои предположения в соответствие с общепринятыми представлениями о реальности и может быть совершенно убежден, что он единственный в мире, кто видит угрозу.

Поскольку (согласно определению) у людей с пограничным уровнем личностной организации тестирование реальности не утрачено, параноидные пациенты пограничного диапазона проецируют таким образом, что тех, на кого проецируются непризнаваемые отношения, неуловимым образом провоцируют чувствовать эти отношения. Такова проективная идентификация: человек пытается достичь избавления от определенных чувств, еще сохраняя с ними эмпатию, и нуждается в повторных заверениях самого себя в том, что они являются реальными. Пограничный параноидный человек действует так, чтобы сделать свои проекции “подходящими” для мишени проекции. Женщина, не признающая свою ненависть и зависть, заявляет своему терапевту в антагонистической манере, что терапевт завидует ее образованности. Интерпретации, данные в духе принятия и симпатии, переинтерпретируются ей как доказательство связанных с завистью желаний подкапывать и контролировать. Вскоре терапевт, изможденный постоянным непониманием, начинает ненавидеть свою пациентку и завидовать ее свободе давать выход своей хандре (Searles, 1959). Этот замечательный процесс изводит терапевтов, которые, выбирая себе профессию, не ожидают, что приходится терпеть столь мощные негативные чувства, направленные на тех, кого они хотели бы излечить. Это обстоятельство объясняет свойственную многим специалистам в области душевного здоровья нетерпимость к пограничным и параноидным пациентам.

У параноидных людей невротического уровня внутренние проблемы проецируются способом, потенциально чуждым Эго. Иными словами, пациент проецирует, но при этом существует еще и некоторая наблюдающая часть собственного “Я”, которая в конце концов станет способна, в контексте надежных (достоверных) взаимоотношений, к осознанию экстернализированного содержания психики как проекции. Люди, которые во время диагностического интервью описывают себя как параноидных, нередко и относятся к данной категории (хотя пограничные и психотические параноидные клиенты также могут иногда говорить подобным образом, стремясь показать, что они знают жаргон, но делают это без всякого действительного внутреннего понимания того, что страхи заставляют их проецировать).

Мой талантливый и здоровый, но параноидный по характеру пациент был подчинен глубокому страху того, что я предам его в угоду моей потребности хорошо выглядеть в глазах других. Например, если коллега, который знал нас обоих, на собрании общества высказывал мне критику в его адрес, пациент был уверен, что я каким-то образом передам наше соглашение. (При этом, чувствуя в переносе причиненную боль, он не отказывался пожаловаться на меня, так что некоторые из моих коллег довольно критически относились к моей работе с ним.) Еще до того, как пациент оказался способен осознать свой страх как проекцию его собственной – слишком ненавистной – потребности в принятии и восхищении, в сочетании с проекцией и отреагированием его защитного критицизма, он был готов понять, что мог приписать мне нечто, чего я не заслуживала.

Потребность параноидной личности овладевать расстраивающими чувствами путем проекции влечет за собой использование необычной степени отрицания и его близкого родственника – реактивного формирования. Все человеческие существа проецируют. И действительно, всеобщая склонность к проекции составляет основу для переноса, процесса, делающего возможной аналитическую терапию. Однако параноидные личности делают это в контексте сильного стремления не признавать выводящие из равновесия отношения. Поэтому мы сталкиваемся с процессом, совершенно отличным от проективных операций, в которых отрицание не столь тотально. Фрейд (1911) объяснял паранойю, по крайней мере, ее психотический вариант, посредством успешного неосознанного действия реактивного формирования (“Я вас не люблю; я ненавижу вас”) и проекции (“Это не я ненавижу вас – это вы ненавидите меня”).

Это лишь одна из нескольких возможных форм, в которых параноидный человек предстает в психологическом пространстве и которая запускает параноидный процесс, что может казаться весьма далеким от обычных, по-человечески более понятных отношений (Salzman, 1960b). Исследуя данную тему, Карон (Karon, 1989) обобщил способы, которыми параноидный человек с бредом может справляться с желанием близости с человеком своего пола:

“Рассматривая различные пути, которыми можно опровергнуть чувство “Я его люблю”, получаем множество типичных видов бреда. “Я не люблю его, я люблю себя” (мегаломания). “Я не люблю его, я люблю ее” (эротомания). “Я не люблю его, она любит его” (бредовая ревность). “Я не люблю его, он любит меня” (проецирование гомосексуальности, вызывающее бредовую угрозу гомосексуальности). “Я не люблю его, я ненавижу его” (реактивное формирование). И, наконец, наиболее обычное проецирование бредовой ненависти: “Он ненавидит меня, следовательно, это позволяет мне ненавидеть его (если я ненавижу его, я не люблю его)”.

Повторю вновь, что чрезвычайная сложность в работе с параноидными личностями связана с тем, насколько велик и извилист путь от их основных аффектов до защитных видоизменений, направленных на овладение ими.