Текст книги "Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе"

Люди, которые используют диссоциацию в качестве главного защитного механизма, являются виртуозами самогипноза. Не для каждого при дистрессе оказывается возможным переход из одного осознаваемого состояния в другое – для этого нужно иметь определенный талант. Так же как люди различаются по уровню гипнабельности (Spiegel & Spiegel,1978), они отличаются и по способности к самогипнозу. Чтобы стать множественной личностью, надо обладать конституциональной способностью входить в гипнотическое состояние – с последствиями травмы можно обойтись и по-другому (например, используя репрессию, отреагирование или развитие аддиктивного поведения).

Предположительно, у диссоциирующих индивидов врожденная находчивость и межличностная сензитивность оказывается выше среднего уровня. Ребенок со сложной, богатой внутренней жизнью (воображаемые друзья, фантазируемое отождествление, внутренние драмы и склонность к играм, использующим воображение) может быть более способен к отступлению при травме в свой скрытый мир, чем его менее одаренные сверстники. Отдельные сообщения свидетельствуют, что люди с диссоциативной личностью составляют группу более ярких и творческих индивидов, чем остальные*. Подобные наблюдения могут быть ошибочными; возможно, те диссоциативные люди, которые обращаются за помощью, не представляют всего диссоциативного спектра. Принято считать, что Ева и Сибилла (Srieber, 1973) являлись “множественными”, но их соответствующая истероидности презентация сейчас выглядит типичной на фоне малого количества диссоциативных пациентов вообще (Kluft, 1991).

Насколько я знаю, для объяснения диссоциативного характера не было предложено конструкта в терминах драйвов. Возможно потому, что ко времени, когда на диссоциацию обратили внимание, гегемония психоаналитической теории драйвов уже прекратилась. Однако в отношении аффекта картина достаточно ясна: диссоциативный человек полностью захвачен им и совершенно беспомощен перед необходимостью переработать его. Главнейшими среди эмоций, которые провоцируют диссоциацию в травматической ситуации, являются предсмертный ужас и агрессия. Это же можно сказать и про ярость, возбуждение, стыд и вину. Чем больше многочисленных и конфликтующих эмоциональных состояний активизируется, тем труднее ассимилировать переживание без диссоциации. Телесные состояния, которые могут провоцировать транс, включают в себя непереносимую боль и смущающее сексуальное возбуждение. Можно стать множественной личностью и в отсутствие ранней сексуальной травмы или абъюза со стороны того, кто осуществляет заботу (например, вследствие повторных катастроф в контексте войны или преследования). Эмпирические исследования выявили эти события (абъюз) в 97–98 % случаев данного диагноза (Braun & Sacs, 1985; Putnam, 1989).

Диссоциативные защиты, подобно другим защитам, при своем начале являются наилучшей возможной адаптацией незрелого организма к особенной ситуации. Затем, в более поздних обстоятельствах, они становятся автоматическими и, следовательно, неадаптивными. Одни диссоциативные индивиды и во взрослом состоянии сохраняют диссоциацию навсегда – с момента начальной травмы, другие, в случае прекращения абъюза, достигают на длительное время или тонкого сотрудничества разных личностей, или доминирования в их субъективном мире одной части собственного “Я” (“личности-хозяина”).

Клинически типичным является прекращение очевидной диссоциации у индивида, когда он покидает семью, где воспитывался, и проявление ее вновь, когда их сын или дочь достигают возраста, в котором родитель впервые подвергся абъюзу. (Эта идентификационная связь обычно совершенно не осознается.) Другой частый триггер диссоциации у взрослых, чьи аутогипнотические тенденции временно бездействуют, – встреча с какими-либо обстоятельствами, которые бессознательно оживляют детскую травму. Одна женщина в моей практике пострадала от побоев домочадцев, которые травмировали ее в тех же местах, где она была изувечена во время ритуального абъюза в детстве, и впервые за многие годы вдруг стала кем-то еще другим. Тщательно собирая анамнез, можно найти много мелких примеров диссоциации на протяжении всей взрослой жизни пациента. Но в терапию его обычно приводят какие-либо драматические и неадаптивные диссоциативные реакции – потеря значительных промежутков времени, рассказы окружающих о вещах, о которых сам пациент ничего не помнит, и так далее. Феномены, подобные этим, позволили Клафту (Kluft, 1987) говорить об “окнах, способствующих диагностике” при диссоциативных состояниях.

Диссоциация – это странная “невидимая” защита. Когда одно другое “Я” или система других “Я” выступают в смягченной форме, никто из окружающих пациента не замечает диссоциативного процесса. Многие терапевты считают, что им никогда не попадались “множественные” личности, так как они ожидают, что такой клиент сам объявит о своей множественности или проявит драматически чуждую другую часть. Иногда это случается (фактически, случается все чаще и чаще по мере демистификации диссоциации), но обычно указания на множественность гораздо тоньше. Часто на терапию является только одна часть личности*. Даже когда в терапии появляется довольно идентифицируемая другая часть личности (например, испуганный ребенок), неосведомленный терапевт будет иметь тенденцию прочитывать изменения в пациенте не в терминах диссоциации (а, например, как преходящий регрессивный феномен).

Мой первый опыт с диссоциативным клиентом (сознательный) состоялся, когда я как практик делала первые шаги. В начале 1970-х мой друг и коллега обсуждал со мной лечение студентки, которая проявила свою “множественность” на втором году терапии. Описание поведения девушки, данное терапевтом, приковало мое внимание. “Сибилла” тогда уже была опубликована, и я подумала, что, должно быть, эта клиентка – одна из дюжины сохранившихся людей со “множественностью”. Мой друг заметил: пациентка в курсе того обстоятельства, что я тоже учусь, и, с ее разрешения, назвал мне ее имя. Я была поражена. Я никогда не предполагала, что у этой молодой женщины может быть диссоциация; со стороны эти “переключения” выглядели как небольшие изменения настроения. С тех пор, как я узнала от своего друга, как болезненно она переносила амнезию, это стало незабываемым уроком, насколько “непрозрачным” для наблюдателя, даже очень доверчивого, может оказаться это состояние. Мне стало интересно, сколько же на самом деле существует скрытых диссоциативных людей?

Точной оценке распространения диссоциации мешает ее незаметность. Мне приходилось консультировать супругов людей с диссоциативной психологией, которые, несмотря на полную осведомленность о диагнозе своего партнера, делали комментарии, подобные: “А вчера она говорила прямо противоположное!”. Знание того факта, что вчера человек говорил как бы из другого “Я”, совершенно бледнеет на фоне собственного восприятия: и вчера, и сегодня я говорил с одним и тем же физическим лицом. Если даже интимный партнер и то не замечает признаков диссоциации у людей с распознанным, диагностированным расстройством в виде множественной личности, нетрудно понять, насколько слепы могут быть неосведомленные профессионалы. Диссоциирующие люди умеют “прикрывать” свое отклонение. Еще в детстве они развивают технику уверток и подделок, и оказываются постоянно обвиняемыми во “лжи”– есть вещи, которых они совершенно не помнят. Они страдают от ужасного абъюза от рук тех людей, которые должны были бы их защищать, и поэтому не доверяют авторитетам и не приходят на терапию, ожидая, что полное раскрытие произойдет только в их интересах.

Оценка того обстоятельства, насколько многие из нас являются сущностно диссоциативными индивидами, зависит от способа определения диссоциации. В добавление к “классической” множественной личности, существует состояние, называемое в настоящее время “DDNOS” (диссоциативные расстройства, нигде более не дифференцируемые, DSM), при которых другие личности существуют, но не захватывают контроля над телом. Есть также другие диссоциативные феномены – деперсонализация, третий по частоте психиатрический симптом после депрессии и тревоги (Cattell & Cattell, 1974; Steinberg, 1991). Деперсонализация, предположительно, может быть достаточно частой и длительной, чтобы считаться характерологической.

Б. Браун (B. Broun, 1988) предложил полезную концептуализацию – BASK (аббревиатура от английских слов: Behavior, Affect, Sensation, Knowledge – поведение, аффект, ощущение, знание). С ее помощью Браун придал понятию диссоциации статус скорее суперординарной категории, чем периферийной защиты, как ее мыслил Фрейд. Его модель охватывает многие процессы, которые нередко проявляются вместе, но не всегда рассматриваются как родственные. Согласно Брауну, диссоциация происходит на уровне поведения – как при параличе или самоповреждениях, нанесенных в состоянии транса; на уровне аффекта — как при действиях “с очаровательной индифферентностью” или при сохранении памяти о травме без всяких чувств; на уровне ощущения – как при конверсионной анестезии и “телесной памяти” об абъюзе; или на уровне знания – как при состояниях “фуг” или амнезии.

Модель BASK считает репрессию вспомогательной по отношению к диссоциации и помещает ряд феноменов, считавшихся прежде истерическими, в диссоциативный домен (разряд). Она также привязывает к историческим травмам многие проблемы, считавшиеся исключительно выражением интрапсихического конфликта. Терапевты, работающие с характерологически диссоциативными пациентами, находят эти формулировки очень полезными клинически; те, кто работает с другими людьми, считают, что они повышает их чувствительность к диссоциативным процессам, происходящим у каждого.

Определяющей чертой взаимоотношений в детстве у тех, кто становится характерологически диссоциативным, является абъюз – обычно сексуальный, но не только. Родители детей с нарушением по типу множественной личности нередко и сами диссоциативные. Или прямо – в результате их собственной травматической истории, или непрямо – в виде алкоголизма или лекарственной зависимости. Поскольку родители часто имеют амнезию того, что сами делают – психогенную амнезию или связанные с абъюзом провалы – они травмируют своих детей и не могут помочь им понять, что же с ними случилось. Иногда они бывают вовлечены в культы, связанные с пытками, наблюдением пыток и кровавыми жертвоприношениями.

Многие интересуются: действительно ли множественная личность сейчас наблюдается чаще, чем несколько поколений назад, или же учащение постановки этого диагноза связано исключительно с нашим возросшим умением идентифицировать ее. Вполне возможно, что в последние десятилетия увеличилось количество жестоких детских абъюзов, и в результате большая часть всей человеческой популяции испытывает диссоциативные проблемы. Социологическими факторами, учащающими детский абъюз, являются современные военные действия (в ходе которых травмируются уже не только небольшие группы сражающихся, а, скорее, целые цивилизации, и очень многие люди могут впоследствии воспроизводить и проигрывать свой ужасающий опыт с детьми); дестабилизация семей; возрастание аддиктивного поведения, включая сюда и распространение приема лекарств среди прежде воздержанных групп среднего класса (как показала L. Steinberg, интоксицирующиеся родители делают такие вещи, до которых они бы никогда не додумались в трезвом виде); увеличение образов насилия в средствах массовой информации (которые наиболее часто стимулируют у предрасположенных людей именно диссоциативные защиты); а также стремительность, анонимность и индивидуализация современной жизни (я не представляю себе, как мои ближайшие соседи обращаются со своими детьми и не имею никакого влияния на их поведение).

С другой стороны, дети подвергались травматизации еще со времен античности, и при лечении пациентов с диссоциативными проблемами часто обнаруживается, что их родители тоже имели сексуальный абъюз, также как и их родители и так далее. С. Кунц (S. Coontz, 1992) указала на своего рода ностальгию в социологических теориях, и это должно было бы несколько сдерживать тех, кто склонен утверждать, что предшествующие поколения детей жили в более легкие времена. Так или иначе, все мы (аналитики) можем сказать, что в настоящее время больше людей рассказывают о своих детских абъюзах и ищут помощи в связи со своим диссоциативным наследством.

Клафт (Kluft, 1984) на основании обширных клинических данных и систематических исследований разработал четырехфакторную теорию этиологии множественной личности и глубоких диссоциаций. Во-первых, индивид одарен особым талантом и способен к гипнозу. Во-вторых, он подвергался глубокой травматизации. В-третьих, диссоциативные ответы пациента сформированы особыми влияниями в детстве, а именно: диссоциация некоторым образом адаптивна и вознаграждается в данной семье. В-четвертых, на протяжении самого травматического эпизода и после него не присутствовало ни малейших элементов комфорта. Я уже кое-что сказала о первых трех условиях, выделенных Клафтом. Четвертое является настолько же критическим и всегда очень трогает терапевтов. Создается впечатление, что никто и никогда не поддерживал диссоциативного ребенка, не вытирал ему слез и не объяснял расстраивающих переживаний. Типичным эмоциональным ответом на травму было наказание еще большим абъюзом (“А вот теперь тебе действительно будет от чего плакать!”). Часто это оказывается своего рода систематическим семейным сговором – отвергать чувства, забывать боль, вести себя так, будто ужасы предшествующей ночи были только плодом воображения*.

Очаровывающий аспект нарушения в виде множественной личности состоит в том, насколько привлекательными бывают большинство диссоциативных людей – по крайней мере те, что попадают на лечение. Несмотря на все их дефекты базальной эмоциональной безопасности и все извращения родительской заботы о них (которые, как можно ожидать, нарушают их способность к привязанности), практически каждый из нас может сообщить, что диссоциативные пациенты вызывают глубокие чувства участия и нежности. Хотя они нередко бывают вовлечены в отношения с абъюзорами (компульсивно повторяющиеся, как при мазохизме), они также привлекают некоторых щедрых, понимающих друзей. В историях диссоциативных людей такие люди появляются один за другим – друг детства, с которым сохраняется близость на долгие годы; няня, которая чувствовала, что пациент отличается от “других шизофреников” в этой палате; любимый учитель; снисходительный полисмен – те, кто видит нечто особенное в “диссоциаторе” и пытается действовать с позиции добра.

Возможно, читатель припоминает, что я расположила главы о типах личностей в соответствии с уровнем объектных отношений. Диссоциативные пациенты даже больше, чем истерические, ищут объектов, страдающих от голода отношений и способные оценить заботу*. В литературе о диссоциации мне не встречалось никаких объяснений этому хорошо известному феномену. Но возможно, если кто-то систематически подвергается абъюзу со стороны родителей, он перверсивно ощущает свою значительность для преследователя, которую затем подтверждает в базальной ценности для других. Независимо от причин, люди с нарушением по типу множественной личности сильно привлекают и вселяют надежду.

Наиболее яркой характеристикой собственного “Я” индивида с нарушением по типу множественной личности является следующее обстоятельство: оно фрагментировано на несколько отщепленных частичных собственных “Я”, каждое из которых представляет некоторые функции*. В типичных случаях к ним относятся: личность-хозяин (она наиболее очевидна, чаще обращается за лечением и имеет тенденцию быть тревожной, дистимической и подавленной), инфантильные и детские компоненты, внутренние преследователи, жертвы, защитники и помощники, а также части собственного “Я”, предназначенные для осуществления специальных целей (более подробно в Putnam, 1989). “Хозяин” может знать всех, некоторых или никого из них. Это относится и к каждой из частей собственного “Я”, в свою очередь, тоже (T. Tudor, личная беседа, 19 июля 1993).

Неопытным или скептичным людям бывает трудно понять, как дискретные и “реальные” части могут быть кажущимися как для самого диссоциирующего индивида, так и для осведомленных окружающих. Однажды вечером я подняла телефонную трубку в тот момент, когда автоответчик начал записывать, и поняла, что разговариваю с “раздражительным ребенком”, частью личности одной из моих пациенток. Она позвонила мне, чтобы рассказать о ранней травме, о существовании которой я подозревала, и спросить, почему для личности-хозяина важно знать о ней. На следующий день я рассказала клиентке о записи, и та попросила прослушать ее. Мы вместе внимательно прослушали мой разговор с этим диссоциированным аспектом ее собственного “Я”. Ей самой было забавно заметить, что она совсем не чувствовала идентификации с детским голосом, рассказывавшим ее собственную историю, но вместо этого симпатизировала мне, голосу родительского разума (она сама была матерью), пытавшемуся убедить капризную маленькую девочку в том, что я знаю: так для нее будет лучше.

Перебирая все идентичности диссоциативного индивида в качестве темы сложной музыкальной композиции, можно обнаружить определенные “ядерные верования”, порожденные детским абъюзом. С. Росс, обсуждая “когнитивную карту” при нарушении по типу множественной личности, суммировал эти глубинные верования следующим образом:

1. Различные части собственного “Я” являются разделенными и разобщенными.

2. Жертва несет ответственность за абъюз.

3. Нельзя показывать гнев (фрустрацию, неповиновение, критическое отношение и т. д.)

4. Прошлое – это настоящее.

5. Главная личность не может содержать воспоминания.

6. Я люблю своих родителей, но “она” их ненавидит.

7. Главная личность может быть наказана.

8. Я не могу доверять себе или другим. (Ross, 1989)

Затем Росс расчленяет каждое из этих верований, показывая составляющие их убеждения и неизбежные экстраполяции. Например:

2. Жертва несет ответственность за абъюз.

а) Конечно, я очень плохая, иначе бы этого не случилось.

б) Если бы я была совершенной, этого бы не случилось.

в) Я заслуживаю наказания за свою злость.

г) Если бы я была совершенной, то я бы не злилась.

д) Я никогда не чувствую злости – это “она” злая.

е) Она заслуживает наказания за то, что позволила произойти абъюзу.

ж) Она заслуживает наказания за то, что показывает свою злость.

Литература последнего времени по нарушению в виде множественной личности содержит обширную информацию о том, как создать доступ к частям личности и как ликвидировать амнестические барьеры таким образом, чтобы эти части могли в конце концов интегрироваться в одну личность со всеми воспоминаниями, чувствами и ценными качествами, которые прежде были секвестрированы (изолированы) и недоступны. Главный факт, о котором терапевту следует помнить постоянно – “каждый” из них и есть пациент*. Даже самая неприятная преследующая часть личности является ценной, потенциально адаптивной для пациента**. Даже если части неочевидны, следует предположить, что они слышат в данный момент, и необходимо обращаться к их интересам, разговаривая “посредством” достижимой личности (Putnam, 1989).

Наиболее выразительную черту переноса у диссоциативных клиентов составляет то, что его всегда бывает очень много. Человек, знавший жестокое обращение, живет в постоянной готовности видеть абъюзора в каждом, к кому он попадает в зависимость. Когда активизируется “детская” часть, настоящее может ощущаться настолько похожим на прошлое, что галлюцинаторные убеждения (например, что терапевт готов изнасиловать, мучить, бросить меня), становятся непреодолимыми. Этот психотический перенос не является показателем характерологического психоза, хотя неискушенные в диссоциативных феноменах диагносты часто приходят к подобному заключению. Скорее, он представляет собой посттравматические восприятия, ощущения и аффекты, отделенные от осознавания во время самого абъюза и потому оставшиеся неинтегрированными в личную историю пациента. Возможно, его лучше всего следует понимать как обусловленный эмоциональный ответ на определенный класс стимулов, ассоциированных с абъюзом.

Типичным ходом событий с пациентами, имеющими недиагностированное диссоциативное расстройство, является ощущение терапевтом смутного доброжелательного позитивного переноса со стороны личности-хозяина, которая находится в терапии (как и весь пациент) в течение нескольких недель, месяцев или лет. После этого следует неожиданный кризис в терапии, вызванный внезапным воспоминанием пациента о травме и активацией под его влиянием других частей, соматической памяти или проигрывания абъюза. Такое развитие может быть глубоко разрушительным и вызывает контрфобический ответ у наивного терапевта, который предполагает шизофренический срыв. В историях диссоциативных пациентов часто упоминаются: электрошок, неоправданное медикаментозное лечение (включая большие транквилизаторы, усугубляющие диссоциацию), инвазивные медицинские процедуры и инфантилизирующий “управляющий” подход. Но терапевту, который понимает, что происходит на самом деле, данный кризис сигнализирует о начале действительно восстановительного сотрудничества.

Поскольку перенос затопляет диссоциативного пациента, полезно, если терапевт будет несколько более “реальным”, чем он бывает обычно. Многие клиницисты обнаруживают, что они это делают естественным образом – борясь с чувством вины, если их обучение предписывает им безвариантную, “ортодоксальную” технику. Недиссоциативные люди со структурой характера невротического уровня так укоренены в реальности, что для того, чтобы выявить их глубинные проекции, терапевт должен оставаться нейтральным. Перенос становится анализируемым, так как клиент проявляет тенденцию “приписывать” что-либо терапевту в отсутствие доказательств и обнаруживает, что подобное понимание имеет исторические истоки.

В противоположность этому диссоциативные индивиды (даже невротического уровня) имеют тенденцию полагать: текущая реальность – это только передышка от более зловещей “настоящей” реальности – эксплуатации, покинутости, мучений. Чтобы исследовать перенос диссоциативного индивида, терапевту следует прежде всего установить, что он отличается от ожидаемого абъюзора, что он ответственный, преданный, скромный и добросовестный профессионал. Мир диссоциативного индивида настолько пропитан неосвидетельствованными переносами, что только активные противоречия между ними в конце концов позволяют их анализировать.

Как уже отмечалось ранее, диссоциативные пациенты индуцируют интенсивную ответную любовь, заботу и желание спасать их. Их страдания настолько глубоки и незаслуженны, отзывчивость на простое внимание так трогательна, что ужасно хочется посадить их на колени (особенно “детскую” часть) или забрать их домой. Однако, столь же эффективно, как диссоциативные индивиды вызывают эти реакции, они приводят в оцепенение нарушением нормальных границ между терапевтом и клиентом. Это имеет некоторый привкус инцеста.

Переоткрыватели множественной личности во второй половине ХХ века чрезмерно опекали подобных пациентов: С. Уилбр вела себя очень по-матерински с Сибиллой, Д. Каул не смог избежать некоторой сверхвовлеченности с Билли Миллиган (Keyes, 1982). В автобиографической книге “Паства” (Casey (1991) “The Flock”) выздоровевшая пациентка описывает, что терапевт и ее муж обращались с ней как с “суррогатным” ребенком. Терапевт, чьи заметки сопровождали отчет клиентки, позднее комментировала: “Я никогда не пожалею, что “усыновила” Жоан… но мне приятно обнаружить: теперь я могу дать таким пациентам то, что им нужно, не покидая офиса”.

Подобно своим бесстрашным предшественникам, многие клиницисты отмечали у своих первых диссоциативных пациентов тенденцию “выходить за собственные пределы”. Клиентов с нарушением в виде множественной личности действительно трудно контейнировать. В конце каждой сессии они могут задерживаться и беседовать, очевидно, в поисках дополнительного “куска” моральной поддержки перед лицом тех страхов, до которых докопались в ходе терапии*. Даже опытные практики сообщают, что их сессии с диссоциативными клиентами нередко выползают за временные рамки. С приобретением опыта становится легче быть более теплым и реальным, чем обычно, и в то же время тщательно соблюдать границы. И если один неизбежно ошибается – кто-то другой будет рад поправить его.

Еще одна забавная контрпереносная реакция на диссоциативных людей – диссоциация. Как и любая другая психология, диссоциация может быть заразительной. Работая с аутогипнотизером, не только очень просто войти в трансовое состояние – можно стать странно забывчивым. Когда я начала работать со своим первым диссоциативным (или “индексным пациентом”, как любят говорить те, кто их изучает), я дважды вступила в Интернациональное общество по изучению множественной личности и диссоциации, забыв о том, что я уже сделала это.