Текст книги "Разумное веганство: руководство по безопасному растительному питанию"

Если солнечного света недостаточно, то витамин D в виде добавки к пище является лучшей альтернативой. Вопрос о том, насколько высоким должен быть этот уровень, стал предметом многочисленных публикаций и до сих пор окончательно не выяснен. Однако в настоящее время многие ученые сходятся во мнении, что официальные рекомендации по потреблению витамина D установлены на слишком низкой границе [61, 62]. Альтернативные рекомендации по приему, основанные на ряде аналогичных опубликованных клинических исследований, для достижения оптимального уровня 25-гидроксивитамина D (25OHD) в зависимости от возрастной группы в 1,5–6 раз превышают референсные значения для жителей Германии, Австрии, Швейцарии [63] или рекомендации Института медицины (IOM) [64]. В табл. 10 для сравнения приведены как референсные значения Обществ питания Германии, Австрии, Швейцарии, так и альтернативные рекомендации по приему витамина D. Значения указаны как в микрограммах (мкг), так и в международных единицах (МЕ), поскольку обе единицы широко используются. МЕ можно перевести в мкг, разделив на 40. И наоборот, мкг можно перевести в МЕ путем умножения на 40. В остальной части книги в качестве единицы измерения будут использоваться международные единицы (IU).

Потребность младенцев в витамине D в течение первого года жизни оценивается в 400 МЕ в день [68].

Однако если кормящая мать будет следовать официальным референсным значениям для жителей Германии, Австрии и Швейцарии с потреблением витамина D в 800 МЕ, то ее грудное молоко будет содержать менее 80 МЕ на литр и не сможет обеспечить ребенка нужным количеством витамина D [69].

Поэтому Немецкое общество детской и подростковой медицины (DGKJ) рекомендует «докармливать» младенца витамином D в количестве около 400 МЕ в день [70]. Однако если кормящая мать сама увеличит потребление витамина D и уровень его содержания в сыворотке крови будет сопоставим с уровнем у примитивных народов (около 115 нмоль/л) [71], то у нее также будет вырабатываться молоко с более высоким содержанием витамина D, которое сможет удовлетворить потребности младенца без каких-либо пищевых добавок [72]. Кормящая женщина может достичь этого значения при ежедневном приеме около 6 000 МЕ витамина D в день [73, 74]. В среднем можно считать, что увеличение потребления витамина D матерью примерно на 1 000 МЕ в сутки повышает содержание витамина D в грудном молоке примерно на 80 МЕ/л [75]. Женщинам, вынашивающим ребенка, необходимо восполнять запасы витамина D задолго до родов, поэтому во время беременности необходимо принимать 4 000 МЕ в день. Это значение было проверено в плацебо-контролируемом исследовании методом случайной выборки с участием 350 беременных женщин. Побочных эффектов не наблюдалось, а из трех испытанных доз (400 МЕ, 2 000 МЕ и 4 000 МЕ) только доза 4 000 МЕ привела к оптимальным значениям у всех женщин [76]. Для детей в возрасте от 1 до 15 лет рекомендуется половина суточной дозы потребления витамина D для взрослого, равная 1 000 МЕ. Для взрослых, независимо от пола, в ряде публикаций рекомендуется суточное потребление не менее 2 000 МЕ [77, 78, 79]. Эта доза более чем в два раза превышает референсные значения для жителей Германии, Австрии и Швейцарии, но вышеупомянутые публикации подтверждают ее безопасность. Кроме того, другое исследование показало, что уровень витамина D не поднимался выше 115 нмоль/л даже у тех людей, которые уже были хорошо им снабжены (т. е. уровень витамина D у них достигал более 80 нмоль/л), если они ежедневно принимали 2 000 МЕ, в том числе и в течение длительного времени [80]. Однако некоторым взрослым для поддержания оптимального диапазона требуются несколько большие дозы, вплоть до 4 000 МЕ [81]. Даже при постоянном приеме такого количества препарата у подавляющего большинства людей не наблюдалось повышения уровня выше предельного значения 150 нмоль/л [82]. Таким образом, эта дозировка также считается безопасной.

Другой способ расчета индивидуального потребления витамина D для взрослых: в зависимости от массы тела. Рекомендовано потребление 40–60 МЕ витамина D на 1 кг веса [83].

Однако это значение применимо только к людям с нормальной массой тела. Если исходить из этого расчета, то рекомендуемая норма для человека с массой тела 60 кг составит 2 400-3 600 МЕ в день. Все эти рекомендации значительно ниже уровня, который считается небезопасным, и могут быть приняты к сведению здоровыми взрослыми людьми для потребления даже без тщательного наблюдения за лабораторными показателями в долгосрочной перспективе [84].

Людям с избыточной массой тела (ИМТ › 25 кг/м²) рекомендуется увеличить потребление на 50 %, что составит от 3 000 до 6 000 МЕ в зависимости от индивидуальных особенностей в соответствии с рекомендациями по альтернативному потреблению.

Людям с ожирением рекомендуется удвоить дозу в соответствии с альтернативными рекомендациями по потреблению для взрослых на уровне 4 000-8 000 МЕ в день [85].

Людям старше 65 лет также следует удвоить дозировку витамина D. Одна из причин этого заключается в том, что у пожилых людей скорость усвоения витамина D ниже, чем у молодых, а его собственная выработка примерно на две трети ниже [86]. Витамин D всегда следует принимать в сочетании с жирной пищей, чтобы ускорить усвоение этого жирорастворимого витамина [87].

В зависимости от степени выраженности дефицита витамина D во многих случаях может оказаться недостаточным его потребление на уровне альтернативных референсных значений, тогда на первом этапе следует компенсировать его дефицит высокой начальной дозой, распределенной на несколько дней, и затем продолжить прием в соответствии с предлагаемой суточной дозой для соответствующей возрастной и весовой категории. Существует простая формула для расчета начальной дозы в соответствии с рекомендациями эксперта по витамину D д-ра Майкла Ф. Холика, которая, однако, применима только для людей с массой тела до 125 кг [88]. Людям с большей массой тела необходимо корректировать рекомендации по приему, уменьшая дозу, и делать это после консультации с квалифицированным специалистом по микронутриентам или врачом. Лечение с помощью витамина D всегда должно проводиться по согласованию с лечащим врачом, независимо от возраста и весовой категории. Информация, приведенная в этой главе, носит исключительно информационный характер и не заменяет консультацию врача. Ниже приведена формула для расчета потребления витамина D для начальной и поддерживающей дозы в зависимости от питания и веса.

Формулы для расчета начальной и поддерживающей дозы витамина D [89]

Начальная доза для лечения дефицита витамина D:

40 (целевое значение в нмоль/л – исходное значение в нмоль/л) × масса тела в кг = начальная доза витамина D (VDI) в МЕ*

Поддерживающая доза:

40 МЕ витамина D3 × масса тела в кг = Суточное потребление витамина D в МЕ*

* Международные единицы измерения

Если, например, предположить, что испытуемый весом 60 кг стремится к значению 100 нмоль/л и в настоящее время имеет уровень 30 нмоль/л, то его расчет по этой формуле будет выглядеть следующим образом:

40 (100 нмоль/л – 30 нмоль/л) × 60 кг = 168 000 МЕ

Если значения результатов лабораторных исследований доступны не в нмоль/л, а только в нг/мл, достаточно взять целевое и фактическое значение в нг/мл и умножить итоговый результат на коэффициент 2,5.

40 (40 нг/мл – 12 нг/мл) × 60 кг = 67 200 × 2,5 = 168 000 МЕ

Для людей с ожирением или при более тяжелом дефиците начальная доза может быть удвоена или увеличена еще больше. Однако следует избегать очень высоких начальных доз, поэтому первую дозу принимают не сразу, а делят на две – четыре недели [90]. Самым безопасным подходом считается введение 10 000 МЕ ежедневно в течение нескольких недель после начала терапии до достижения общей величины начальной дозы [91]. Если бы испытуемый принимал 10 000 МЕ в день, то он достиг бы общей величины начальной дозы за 17 дней и мог бы перейти на поддерживающую дозу с 18-го дня.

В исследованиях, проведенных на здоровых людях, прием 10 000 МЕ в течение десяти недель был абсолютно безопасным, поскольку даже при таких высоких дозах уровень не превышал верхнего контрольного значения 150 нмоль/л [92]. Чем выше уровень витамина D, тем меньше он повышается при дальнейшем приеме добавок. Это было доказано, например, в исследовании, в котором испытуемым назначался витамин D в количестве 400–600 МЕ ежедневно. Это привело к повышению уровня витамина D в среднем на 58 нмоль/л у испытуемых с исходным уровнем менее 25 нмоль/л. У участников с исходным значением 25–50 нмоль/л повышение уровня при той же дозе составило в среднем 39 нмоль/л. У испытуемых с самыми высокими исходными значениями – более 50 нмоль/л – рост составил всего 13 нмоль/л [93].

Через два месяца после начала изменения дозы витамина D необходимо повторно проверить уровень 25OHD, чтобы убедиться в успешности терапии [94]. В дальнейшем достаточно проверки через год, а если и это значение оптимально, то количество тестов можно уменьшить до одного раза в два года. Все эти процедуры справедливы по отношению к здоровым людям. При наличии других заболеваний, которые могут влиять на прием витамина D, необходимо повторно проконсультироваться с лечащим врачом.

Для здоровых людей, не нуждающихся в регулярном приеме лекарственных препаратов, альтернативные рекомендации по потреблению следует считать минимальной нормой. Потребление витамина D – это не только обеспечение достаточного количества витамина для профилактики серьезных заболеваний, связанных с его дефицитом, но и способ оптимального удовлетворения потребностей организма [95]. Если человек страдает заболеваниями, повышающими потребность в витамине D, или принимает лекарства, снижающие его усвоение или всасывание, то минимальная дозировка для таких людей будет соответственно увеличена. Список заболеваний и лекарственных препаратов достаточно велик, и, как и в случае с другими витаминами и минералами, для определения влияния заболевания и приема лекарств на потребность в микронутриентах необходимо получить конкретную информацию по каждому заболеванию или рекомендацию относительно длительного приема лекарств [96].

В список заболеваний, при которых потребность в витамине D повышается, входят болезнь Альцгеймера, диабет (1-го и 2-го типа), рассеянный склероз, рахит, болезнь Крона, остеопороз, остеомаляция, ревматоидный артрит, сердечная недостаточность, ВИЧ и другие [97].

При наличии одного из этих заболеваний важно не принимать добавки без разбора по собственной инициативе, а обязательно проконсультироваться со специалистом, поскольку, с одной стороны, многие заболевания повышают потребность в них, а с другой – связаны с повышенной чувствительностью к витамину D, и поэтому даже незначительное увеличение его дозы может неблагоприятно сказаться на здоровье [98]. В список лекарственных средств, влияющих на норму потребления витамина D, входят некоторые лекарства от эпилепсии, препараты, снижающие артериальное давление, препараты для лечения ВИЧ, рака, антигормоны и другие [99].

Верхний допустимый уровень потребления (UL), т. е. ориентировочное значение максимального суточного потребления витамина D для длительного применения, также варьируется от источника к источнику и рядом профессиональных ассоциаций устанавливается на значительно более низкой отметке, чем в некоторых других научных публикациях. Поэтому некоторые ученые опасаются, что эти заниженные максимальные значения профессиональных обществ могут не привести к хорошим результатам профилактики и терапии, если лечащие врачи будут придерживаться их рекомендаций.

Европейское управление по безопасности пищевой продукции (EFSA) установило следующие пределы суточного потребления в виде UL: 1 000 МЕ для детей до года, 2 000 МЕ для детей от года до десяти лет и 4 000 МЕ для лиц 18 лет и старше, а также для беременных и кормящих женщин [100].

Так, например, рекомендации для кормящих будут значительно выше UL, а все остальные будут находиться непосредственно на верхней границе UL, что создает впечатление, что это абсолютный максимум потребления, который можно принимать в течение длительного периода времени. Однако в ряде публикаций UL рассматривается только при длительном приеме более 10 000 МЕ [101, 102, 103]. Как будет описано далее в этой главе, сочетание витамина D с витамином K2, по-видимому, позволяет сделать более высокие дозы витамина D менее рискованными и нивелировать побочные эффекты приема менее 10 000 МЕ [104, 105].

По мнению ведущих экспертов в области витаминов, существуют две причины, по которым некоторые значения официальных рекомендаций оказались столь консервативными и низкими, несмотря на убедительные данные. Во-первых, первоначальные ограничения были установлены в 1997 году без проверки действия рекомендуемых доз на достаточном количестве испытуемых [106]. Как показывает клинический опыт многих специалистов, у большого количества пациентов уровень витамина в крови не нормализуется при соблюдении официальных рекомендаций по приему [107].

С другой стороны, следует отметить, что сообщения врачей и терапевтов о клиническом опыте применения более высоких доз витамина D не были в достаточной степени воспроизведены в официальных рандомизированных интервенционных исследованиях. Отсутствие подобных исследований в профессиональном сообществе, возможно, также объясняется тем, что со стороны государства в них нет острой необходимости, а значит, отсутствует финансирование. Такие исследования для переоценки доз определенных веществ обычно проводятся только в том случае, если их безопасность для населения ставится под сомнение [108]. Прямой опасности от слишком низких рекомендаций по содержанию витамина D нет. Однако в долгосрочной перспективе это означает отстутствие профилактики заболеваний, вызванных дефицитом витамина D, что становится экономически невыгодным для государства.

Другой вопрос, связанный с приемом витамина D, помимо объема суточного потребления и оптимальной концентрации в сыворотке крови, – это тип препарата. В основном существует два вида витамина D: витамин D2 (эргокальциферол) и витамин D3 (холекальциферол) [109]. Препараты с D2 всегда относятся к веганским, в то время как препараты с витамином D3 не обязательно являются таковыми. Первоначально витамин D3 получали в основном из овечьей шерсти [110]. Однако в настоящее время существуют также веганские варианты D3, получаемые из лишайника.

Оба типа в целом действенны. Кроме того, в некоторых исследованиях не было выявлено явного различия в эффективности двух препаратов. Например, в одном из исследований было указано, что доза витамина D 1 000 МЕ в сутки в виде D2, D3 или комбинации D2 и D3 в соотношении 50/50 МЕ одинаково эффективна [111].

Младенцы с недостатком витамина D, получавшие в ходе исследования D2 или D3 в дозе 2 000 МЕ в сутки, имели одинаковый уровень этого витамина в крови в конце шестинедельного периода лечения [112]. Одна из гипотез заключается в том, что D3 значительно эффективнее D2 только при гораздо более высоких дозах. Таким образом, если человек предпочитает принимать добавки не ежедневно, а еженедельно или даже реже, и для компенсации использует более высокие дозы витамина D, то, по-видимому, имеет значение, какую форму витамина D он принимает. Это соображение основано на результатах некоторых исследований, которые показывают, что D2 в фармакологических дозах 50 000 МЕ лишь примерно на 1/3 эффективнее D3 у взрослых [113]. Вопрос о том, является ли D2 в меньших количествах при ежедневном приеме столь же эффективным, как D3, остается открытым, поскольку последние исследования имели противоречивые результаты. В одних исследованиях D3 в умеренных количествах ежедневно был более эффективен [114], в других – D2 [115].

Метаанализ показал, что D₃ в среднем приводит к более быстрому повышению уровня 25OHD по сравнению с D₂ [116].

Системный обзор влияния приема витамина D на здоровье также показал, что только прием витамина D3 способен значительно снизить смертность от различных причин, в то время как D2 этого не делает [117]. Поэтому в этих и других публикациях рекомендуется использовать D3 вместо D2 [118, 119]. Действительно ли облученные ультрафиолетом грибы, в которых вырабатывается только витамин D2 [120], будут менее эффективны и есть ли вообще какие-либо различия в долгосрочной перспективе при регулярном умеренном потреблении витамина D – все еще открытые вопросы исследований в отношении витамина D. В настоящее время, однако, из соображений осторожности при выборе пищевой добавки рекомендуется остановиться на препарате D3.

Термин «витамин К» охватывает различные структурно сходные молекулы. К ним относятся витамин К1 (филлохинон) и витамин К2 [например, менахинон 7 (Мк7) или менахинон 4 (Мк4) и другие]. Если витамина K1 много в зеленых листовых овощах, то витамина K2 относительно мало как в веганской, так и в западной смешанной диете. Одним из самых богатых источников K2 является японский деликатес натто, который изготавливается из ферментированных соевых бобов и является веганским, если готовится без рыбного соуса. Натто содержит до 1 000 мкг Mк7 в высокобиодоступной форме на 100 г [121]. В ряде научных публикаций рекомендуется совместное потребление D3 и K2, так как они усиливают друг друга [122, 123].

Витамин K2 рекомендуется принимать в форме Mk7, поскольку она гораздо лучше усваивается организмом, чем другие, такие как, например, Mk4 [124]. Витамин K2 также может помочь предотвратить риск кальцификации сосудов, вызванной высокими дозами кальция и витамина D, тем самым снижая риск сердечно-сосудистых заболеваний [125, 126, 127, 128, 129]. Таким образом, можно получить пользу от увеличения потребления кальция и витамина D без их потенциально негативных последствий.

Однако люди, принимающие антикоагулянты, должны проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать витамин К в качестве биодобавки или переходить на диету с высоким содержанием витамина К и большим количеством зеленых листовых овощей, так как взаимодействие с антикоагулянтами может возникнуть уже при суточной дозе витамина К 10 мкг [130].

Для здоровых людей с нормальной массой тела (детей и взрослых) рекомендуемое потребление витамина K2 в профилактических целях составляет 1,5 мкг в форме MK7 на кг массы тела [131, 132]. В терапевтических целях рекомендуются более высокие дозы – 2–4 мкг [133]. Для человека весом 60 кг это означает потребление 90 мкг K2 в день для профилактических целей и 120–240 мкг K2 в день для терапевтических целей.

Вопрос о том, насколько целесообразно повышенное потребление витамина K2 в терапевтических целях в каждом конкретном случае и в каком количестве следует принимать добавки, опять же должен решаться в ходе консультации с лечащим врачом или специалистом по микронутриентной терапии. Если пациент решил принимать добавки с К2, то он должен убедиться, что приобретает Мк7 не в цис-форме, а в транс-форме, поскольку только она является биологически активной [134]. В этом случае ему нужен препарат К2 с обозначением AllTrans Vitamin K2 Mk7. При этом любые добавки очень важно приобретать у надежных производителей, так как изготовление пищевых добавок плохо регулируется законодательством, и поэтому в обороте находится много некачественной продукции [135].

Угроза нехватки витамина D существует во многих диетах, поскольку значительная часть потребности в нем должна удовлетворяться за счет эндогенного синтеза, но этого не происходит в достаточной степени из-за низкой солнечной активности в большинстве регионов. Ни животных, ни растительных источников витамина D недостаточно, чтобы покрыть потребность в нем за счет обычных продуктов питания. Однако в веганской диете большое количество витамина D может быть получено при воздействии ультрафиолетого излучения на некоторые виды грибов. Таким образом, в будущем грибы могут стать вкусным растительным источником витамина D, если производители продуктов питания возьмут эту идею на вооружение.

В том случае, когда потребность в витамине D не удовлетворяется за счет солнечного света, оптимальным вариантом будет употребление пищевых добавок. Разногласия по этому поводу до сих пор существуют даже среди экспертов. В научных публикациях все чаще встречаются рекомендации по увеличению потребления витамина D по сравнению с рекомендациями профессиональных обществ, а еще более авторитетные организации рекомендуют минимальное потребление витамина D для взрослых на уровне 40–60 МЕ в день на 1 кг массы тела при отсутствии солнечной активности для достижения оптимального уровня 25-гидроксивитамина D в 100–125 нмоль/л. У некоторых людей концентрация витамина способна достичь этого значения. Но другим при такой дозировке это не удается, а значит, они должны продолжать корректировать свой подход в зависимости от возраста и веса, используя рекомендации, приведенные в этой главе.

В настоящее время еще окончательно не выяснено, действительно ли витамин D3 превосходит витамин D2, но в настоящий момент считается, что даже при высоких дозах предпочтение следует отдавать препаратам с D3. Поскольку в ряде публикаций упоминается эффективность комбинации D3 и K2, а K2 не содержится в больших количествах ни в веганской, ни в западной смешанной диете, разумным решением представляется применение комбинированного препарата с дополнительным добавлением K2 в количестве около 1,5 мкг/кг массы тела.

Табл. 11: Мифы о витамине D в веганской диете

Мифы – Реальность

Веганская диета не может в достаточной степени удовлетворить потребность человека в витамине D.

Человек способен самостоятельно вырабатывать витамин D при достаточном солнечном излучении. Продукты, богатые витамином D, редко встречаются как в растительном, так и в смешанном питании.

Природных растительных источников витамина D не существует.

Многие грибы способны вырабатывать большое количество витамина D на свету, а некоторые грибы, даже выращенные в условиях недостатка света, могут генерировать витамин D, если будут подвергнуты воздействию ультрафиолетового излучения.

Витамин D₃ в форме биодобавки значительно превосходит по эффективности БАДы с D₂. Но D₃ добывают только из продуктов животного происхождения.

Насколько препараты с D₃ превосходят препараты с D₂, пока окончательно не выяснено. Однако некоторые данные указывают в этом направлении. Тем не менее существует ряд веганских препаратов с D₃, полученных из лишайника, поэтому веганы могут свободно выбирать между двумя формами витамина D.