Текст книги "Психолого-педагогическое сопровождение детей с расстройствами эмоционально-волевой сферы"

На сегодняшний день существует классификаций невротических расстройств. Наиболее распространенным является деление неврозов на неврастению, невроз навязчивых состояний, истерию и невроз страха.

Разграничение форм невротических расстройств основано главным образом на различиях в характере их проявлений (симптомов) и психологической структуре внутреннего конфликта.

В отношении содержания внутреннего конфликта неврозы различаются следующим образом:

при неврастении имеет место конфликт между возможностями и потребностями, когда потребности (обычно со стороны родителей) не соответствуют возможностям формирующейся психики ребенка и он не может, несмотря на желание, утвердить себя в каких-то значимых для себя областях или сторонах отношений (конфликт самоопределения);

при неврозе страха конфликт заключается в неспособности защитить себя, сохранить свое «я» от внутренних и внешних угроз. Это конфликт самоопределения – уверенности в себе, прочности своего развивающегося «я» при встречах с воображаемой или реальной опасностью; невроз навязчивых состояний психологически детерминирован нравственно-этическим, или моральным конфликтом – наличием каких-либо несовместимых чувств и желаний в психике ребенка;

истерический невроз подразумевает конфликт между субъективно завышенными желаниями и возможностями их реального удовлетворения. Чаще всего данный конфликт обусловлен внешними препятствиями для реализации заостренной потребности в любви и признании или доминирования в отношениях с окружающими, подчинения их – конфликт признания.

Перечисленные конфликты дополняют друг друга и вместе с тем не перекрывают весь спектр конфликтных отношений формирующейся личности ребенка.

Неврастения (нервная слабость) – аномалия нервно-психического развития, происхождение которой связанно либо с генетическим фактором, либо с патологическими воздействиями во внутриутробном периоде. В основе неврастении лежит функциональная недостаточность вегетативной регуляции. В генезе неврастении также большую роль играют переживания матери во время беременности.

Симптомами неврастении принято считать: повышенную возбудимость и легкую истощаемость ребенка в виде общей невыносливости; легкую утомляемость в условиях повышенной нервно-психической нагрузки, а также при шуме, духоте, ярком свете; отвлекаемость и трудность концентрации внимания; эмоциональную лабильность; нарушения сна: поверхностный, чуткий, беспокойный или чрезмерно глубокий, затрудненное засыпание, уменьшенная потребность в дневном сне (отказ от дневного сна в 1,5–2 года); вегето-сосудистая дистония в результате дисфункции высших вегетативных центров; соматическая ослабленность; психомоторные нарушения в виде тиков, энуреза и заикания.

Важно отметить, что у детей выделяются две формы неврастении: гиперстеническая – по типу повышенной возбудимости, гипостеническая – по астеническому типу.

Неврастения чаще всего отмечается у детей, фиксированных на семье, на ее благополучии, на отношениях в ней. У детей данной категории часто отмечается симбиотическая связь с матерью или с другими членами семьи. Для такого ребенка весь мир вокруг семьи – враждебен и представляет угрозу. И у него формируется неуверенность в себе, он тревожен по отношению к миру вне семьи. Ребенок испытывает страх огорчить родителей низкой успеваемостью в школе, разочаровать своей неполноценностью и потерять их любовь. Этот страх формируется у детей на бессознательном уровне.

Невроз навязчивых состояний. В рамках невроза навязчивых состояний выделяют: обсессивный невроз, фобический невроз и невроз ожидания.

Основной причиной возникновения невроза навязчивых состояний является действие психической травмы. Основным симптомом заболевания выступают навязчивые состояния – обсессии, т. е. образы, мысли, чувства или действия, непроизвольно вторгающиеся в сознание, необоснованность которых понимается человеком, с которыми он борется, но преодолеть их не может.

В психологии принято различать:

– навязчивые представления, которые носят характер ярких навязчивых воспоминаний и образов. Сюда относятся некоторые мелодии, отдельные слова или фразы, а также зрительные представления;

– навязчивые мысли, выражающиеся в виде навязчивых сомнений, опасений, воспоминаний;

– навязчивые действия, например, навязчивое стремление пересчитать без всякой необходимости попадающие в поле зрения предметы и т. д. Сюда же относятся достаточно часто встречающиеся у детей навязчивое выдергивание волос, бровей и ресниц, а также некоторые тики – гримасы, подмигивания, пощелкивание языком, жест поправления волос или воротничка.

В основе навязчивых состояний лежит патологическая инертность нервных процессов. Этой инертностью процесса возбуждения объясняется невозможность подавить явления навязчивости усилием воли, а также невозможность быстро закончить действие, носящее навязчивый характер.

Невроз навязчивых состояний чаще всего отмечается, фиксированных на своей безопасности и благополучии, на своих проблемах с игнорированием интересов и проблем окружающих людей. При данной форме невротического расстройства часто наблюдаются повышенные страхи: одиночества, темноты, воды, высоты, болезни, отрыва от матери; недоверчивость к незнакомым людям. Как правило, такой ребенок послушен в детском саду, в школе – аккуратен, старателен и усерден. К нему хорошо относятся воспитатели и учителя, но он эгоистичен, боязлив и не авторитетен у сверстников. Встреча с угрозой своей безопасности, агрессией является для таких детей тяжелой психической травмой, в результате которой возникает страх перед реальностями жизни, формируется неуверенность в себе, пессимизм. Безопасность, благополучие для такого ребенка тесно связаны с благополучием родителей, так как он мучительно неуверен в себе и надеется только на них. От страха перед жизнью, от страха смерти дети защищаются символическими ритуалами. Например, обходят темные пятна на дороге или поднимаются по лестнице, перешагивая только через две ступени, и др.

Также к неврозу навязчивых состояний относят невроз ожидания. Особенностью данной формы является то, что навязчивое опасение ведет к нарушению какой-либо повседневной функции (речи, ходьбы, письма, чтения, устных ответов в классе, игры на музыкальном инструменте, сна, приема пищи, половой функции и др.).

Истерия вызывается действием психической травмы, в возникновении которой играет роль механизм условной «приятности или желательности» болезненного симптома. Проявлениями истерии у детей являются:

– вегетативные нарушения, имеющие полиморфный характер: тошнота и рвота, трудности глотания, полное отсутствие аппетита, псевдоболевые ощущения и др.;

– двигательные расстройства, проявляющиеся в виде разнообразных парезов, гиперкинезов, явлений астазии – абазии (невозможность ходить при отсутствии органической патологии опорно-двигательного аппарата), истерической походки (зигзагообразная, приволакивающая, ходульная, скользящая, балансирующая походка), истерические расстройства речи в виде шепотной речи, охриплости, заикания;

– сенсорные нарушения, проявляющиеся расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипестезии, гиперестезии с болевыми ощущениями в различных частях тела;

– психические нарушения истерического генеза, весьма многообразные и изменчивые, для которых характерна яркость, театральность, нарочитость, оттенок инфантилизма;

– энкопрез (недержание кала) – одно из наиболее своеобразных и характерных проявлений истерического невроза у детей;

– элективный мутизм, выражающийся невозможностью использования речи в определенных ситуациях. Например, дома ребенок болтлив, а в детском саду молчит, и воспитатели не могут добиться от него ни слова. Его уговаривают, умоляют, но он молчит. Это позволяет ребенку быть на особом положении: ему уделяют внимание, охраняют, родители стараются быстрее забрать его домой.

Истерический невроз возникает, как правило, у детей с выраженным социальным инфантилизмом: они как бы задерживаются в развитии на этапе раннего детства, когда «все можно», и от ребенка в данном случае ничего не требуют. При истерическом неврозе ребенок приспосабливается через удивительную способность неосознаваемого, руководящего физиологическими функциями организма воссоздать модель любого заболевания. «Надо» – и начинается сильный кашель, рвота и т. д.

Нередко у детей, страдающих данной формой невротического расстройства, отмечаются тики, но если при неврастении или при неврозе навязчивых состояний дети стремится их скрыть, то при истерии они демонстративны.

Невроз страха

В психологии по степени выраженности страх делится на ужас, испуг, собственно страх, тревогу, опасения, беспокойство и волнение и панику. Несмотря на свою отрицательную окраску, страх выполняет разнообразные функции в психической жизни человека: защитную, адаптивную роль в системе психической саморегуляции, социализирующую или обучающую роль в процессе формирования личности. У детей при большем, чем в норме, количестве страхов и их невротическом характере возникает состояние психического напряжения, скованности, аффективно заостренного стремления к поиску опоры, чрезмерной зависимости от внешних обстоятельств. Поведение детей становится все более пассивным, атрофируется свойственное детям любопытство, они избегают любого риска, связанного с вхождением в новую, неизвестную своими последствиями ситуацию общения. Вместо непосредственности и открытости развиваются настороженность и аффективная замкнутость (отгороженность), уход в себя и свои проблемы. Усиливается несвойственная детям ориентация на травмирующее прошлое, которая все более предопределяет настоящее, исключает из психического репертуара положительные эмоции, жизнеутверждающую активность. Во всех этих случаях страх теряет свои приспособительные функции, указывая на неспособность справиться с угрозой, переживание бессилия, потерю веры в себя, в свои силы и возможности.

Несмотря на многообразие симптоматики, отмечаемой при различных типах невротических расстройств, общим для всех видов невротического конфликта является наличие внутреннего или внешнего препятствия на пути выражения чувств и желаний ребенка, неспособность или невозможность разрешить конфликт собственными силами и возникающие вследствие этого напряжение и беспокойство.

Следует отметить, что отмечается корреляция между возрастом детей и распространенностью различных форм невротических расстройств. Так, неврастения чаще всего начинается у детей в возрасте 2, 3 и 7 лет, истерия – в 3 года, невроз страха – в 5 лет, а обессивный невроз – в школьном возрасте.

Выявление педагогами детей, предрасположенных к невротическому типу реагирования, проводится в ходе наблюдения за ними в естественных для них условиях (в группе детского сада, в классе).

«В ходе наблюдения за ребенком предлагается отметить следующие признаки:

– часто напряжен, скован;

– часто грызет ногти, сосет палец;

– легко пугается;

– сверхчувствителен;

– плаксив;

– часто агрессивен;

– обидчив;

– нетерпелив, не может ждать;

– легко краснеет, бледнеет;

– имеет трудности в сосредоточении, особенно в экстремальной ситуации;

– суетлив, много лишних жестов;

– потеют руки;

– при непосредственном общении с трудом включается в работу;

– чрезмерно громко или тихо отвечает на вопросы.

Анализ результатов:

Если вы отмечаете 1–4 признака, то следует предполагать низкий уровень тревожности, 5–6 признаков – уровень тревожности выше среднего, 7 и более признаков – высокий уровень тревожности».

Симптоматические критерии невротического расстройства[1]1
  Приводится в редакции А.И. Захарова


[Закрыть]

Выявление детей, предрасположенных к невротическому типу реагирования, позволит педагогу выбрать правильную стратегию дальнейшего взаимодействия с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка, а в случае выраженности невротического компонента – своевременно обратиться за помощью к психологу.

Синдром раннего детского аутизма

К настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: ранний детский аутизм (РДА), или, как называли его ранее, «классический аутизм Каннера» – по имени ученого, его открывшего, и варианты аутизма, в которые входят аутистические состояния различного генеза. Установлено, что синдром РДА встречается примерно в 3–6 случаях на 10 000 детей, обнаруживаясь у мальчиков в 3–4 раза чаще, чем у девочек. Однако, если учитывать детей с различными аутистическими проявлениями, не совсем точно укладывающимися в картину РДА, частота нарушений такого рода, определяемая методами психолого-педагогической диагностики, возрастает до внушительной цифры: ими обладают в среднем 15–20 из 10 000 детей.

В современных клинических классификациях детский аутизм включен в группу первазивных, т. е. всепроникающих, расстройств, проявляющихся в нарушении развития практически всех сторон психики: когнитивной и аффективной сферы, сенсорики и моторики, внимания, памяти, речи, мышления.

Детский аутизм не является проблемой только детского возраста, поскольку имеющиеся трудности меняют форму, но не уходят с годами, и человек с аутизмом нуждается в психолого-медико-социальной помощи всю жизнь. Опыт показывает, что, несмотря на тяжесть нарушений, в ряде случаев возможна успешная социализация. Так приблизительно 5 % из общего количества детей с аутизмом полностью социализируются, а имеющиеся трудности дифференцируются только специалистами. Почти 1/3 способны к социализации (при соблюдении ряда условий); 2/3 тех, кому в детстве был поставлен диагноз РДА, и в период взрослой жизни зависимы от других людей. Но даже в самых трудных случаях коррекционная работа дает положительную динамику: ребенок может стать более адаптированным, общительным и самостоятельным в кругу близких ему людей.

Поиск причин развития раннего детского аутизма ведется по нескольким направлениям. Специалисты указывают на множественность факторов его возникновения и проявления в рамках разных патологий. Рассмотрим наиболее распространенные гипотезы, объясняющие возникновение аутизма у детей. Первой стала гипотеза о психогенном происхождении аутизма, которая связывала нарушение развития эмоциональных связей и активности ребенка в освоении окружающего мира с эмоциональной холодностью родителей. Таким образом, ответственность за нарушение развития «биологически полноценного» ребенка полностью возлагалась на родителей. Однако данная гипотеза не получила подтверждения, поскольку, во-первых, дети с синдромом не всегда переживают ситуацию эмоциональной депривации, во-вторых – их родители не только не характеризуются «эмоциональной холодностью», но и демонстрируют ярко выраженную эмоциональность по отношению к детям. Имеет место гипотеза о наследственной предрасположенности, указывающая на то, что родные братья и сестры детей с аутизмом подвержены риску данного заболевания. Примерно 1 из 20 родных братьев и сестер имеет тот же диагноз. Около половины детей с РДА имеют близких родственников с таким же синдромом или похожим типом личностных проблем.

Нельзя не отметить, что ранний детский аутизм достаточно часто описывается при патологии шизофренического круга.

Современные методы исследований выявили множественные признаки недостаточности центральной нервной системы у аутичных детей. В этой связи считается, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность центральной нервной системы. У аутичных детей признаки мозговой дисфункции отмечаются чаще обычного, наряду с этим у них нередко проявляются и нарушения биохимического обмена. Выдвинут целый ряд гипотез относительно характера недостаточности центральной нервной системы и ее возможной локализации. Эта недостаточность может быть вызвана рядом причин: хромосомными аномалиями, ранними органическими поражениями нервной системы в результате патологии беременности и родов, последствиями нейроинфекции.

«Приблизительно 1 из 4 детей с аутизмом имеет дополнительное соматическое расстройство с известными или предположительными причинами. Синдром «хрупкой Х-хромосомы» и другие хромосомные нарушения, туберозный склероз (генетическое расстройство с комбинацией кожных и мозговых нарушений), эмбриональные повреждения, причиной которых является инфекция краснухи во время внутриутробного развития, постнатальный герпетический энцефалит (инфекционное воспаление мозга) и метаболические нарушения (включая синдром фенилкетонурии) являются из этих нарушений наиболее известными.

Остается неизвестным, что эти соматические расстройства имеют общего. Считается, что они нарушают функции мозга, необходимые для нормального социального коммуникативного развития и развития воображения. При вышеперечисленных нарушениях, проявляющихся в аутизме, очень часто задействованы височные или лобные области мозга…

…Всего 50–55 % людей с аутизмом имеют те или иные признаки явных нарушений или дисфункций ствола. Почти 1/2 индивидов с аутизмом имеют выраженные отклонения в ЭЭГ обычно в области височных долей. Распространенность этих нарушений высока в обоих случаях: у индивидов и с высоким, и с низким уровнем интеллектуального развития…» [30].

Таким образом, развитие раннего детского аутизма обусловлено множественностью причин возникновения.

Действие различных патологических агентов, безусловно, вносит индивидуальные черты в картину синдрома. В разных случаях аутизм может быть связан с нарушениями умственного развития различной степени, более или менее грубым недоразвитием речи; эмоциональные расстройства и проблемы общения могут иметь различные оттенки.

Наиболее яркими внешними проявлениями синдрома детского аутизма, обобщенными в клинических критериях, являются:

– аутизм как таковой, т. е. предельное, «экстремальное», одиночество ребенка, снижение способности к установлению эмоционального контакта, коммуникации и социальному развитию. Характерны трудности установления глазного контакта, взаимодействия взглядом, мимикой, жестом, интонацией.

«…Мамы детей с аутизмом обычно рассказывают следующее в момент, когда поставлен диагноз: «Когда я смотрела на него, он или отворачивался, не отвечая и не улыбаясь, или казалось, что он смотрит прямо через меня, или мог уставиться в определенную точку на потолке надо мной»; «Он ненавидел, когда кто-либо пытался кормить его, и мы даже должны были подвешивать на веревке бутылку для его кормления, когда он лежал на спине так, чтобы у него не было контакта с телом другого человека;

…взгляд обычно странный, не меняющий направления, избегающий или просто не направленный на вещи и происходящие действия, которые привлекают взгляды других детей. Не является правилом отсутствие у детей с аутизмом зрительного контакта и то, что они четко избегают смотреть на людей (хотя при синдроме «хрупкой Х-хромосомы» люди обычно так себя и ведут). Однако их взгляд странен и не такой «живой», как у здоровых детей.

…даже если ребенок смотрит на человека, то он может чувствовать, что взгляд чрезмерно сфокусирован, слишком отстранен, «свободен» или фиксирован более на ресницах, бровях, чем на спонтанном движении самих глаз» [30].

– стереотипность в поведении, связанная со стремлением сохранить постоянные, привычные условия жизни; отмечается сопротивление малейшим изменениям в обстановке. У детей выражено пристрастие к одним и тем же предметам, одним и тем же манипуляциям с ними: трясению, постукиванию, разрыванию, верчению; захваченность одной и той же игрой, одной темой в рисовании, в разговоре.

«Стереотипии пронизывают все психические проявления аутичного ребенка первых лет жизни, отчетливо выступают при анализе формирования его аффективной, сенсорной, моторной, речевой сфер, игровой деятельности… это проявлялось в использовании ритмически четкой музыки для стереотипных раскачиваний, кручения, верчения, трясения предметов, а к 2 годам – особое влечение к ритму стиха. К концу второго года жизни выступало стремление к ритмической организации пространства – выкладыванию однообразных рядов кубиков, орнамента из кружков, палочек. Очень характерны стереотипные манипуляции с книгой: быстрое и ритмичное перелистывание страниц, нередко увлекавшее двухлетнего ребенка больше, чем любая другая игрушка» [32].

– особая характерная задержка и нарушение развития речи, прежде всего – ее коммуникативной функции. В одной трети случаев это проявляется как мутизм, т. е. отсутствие целенаправленного использования речи для коммуникации, при котором сохраняется возможность произнесения отдельных слов и даже фраз. Для речи детей характерны эхолалии (немедленные или задержанные повторения услышанных слов или фраз), длительное отставание в способности правильно использовать в речи личные местоимения: ребенок может называть себя «ты», «он», обозначать свои нужды безличными приказами («дать пить», «накрыть» и др.). Ребенок с РДА может иметь и хорошо развитую речь с большим словарным запасом, использовать развернутые «взрослые» фразы, но и в этом случае речь имеет характер штампованности и не носит коммуникативного характера: он не строит диалог, а транслирует свою речевую программу, не позволяя «вклиниться» в нее вопросами и комментариями.

«В течение второго года жизни многие дети с аутизмом осваивают от 5 до 10 (иногда более) одиночных слов, произносят их в течение короткого периода времени, а затем прекращают их использование. Это часто является знаком того, что в основном нарушена не речь, а способность ребенка улавливать значение используемого в общении языка: ребенок способен говорить и овладевать некоторыми навыками языка, но повторение слов вне контекста не ведет к действительному прогрессу, и ребенок перестает употреблять эти слова, так как не может понять причину их использования. Многие дети с аутизмом после этой стадии остаются неговорящими. Другие после появления у них признаков отставания в развитии речи в течение первых – от 2,5 до 4, 5, 6 – лет жизни механически начинают повторять то, что слышат от других людей. Здоровые дети при развитии разговорной речи также проходят через стадии эхолалической речи. Однако они применяют «чистую» эхолалию в целях коммуникации. Здоровые дети отличаются от больных аутизмом тем, что у последних эхолалия остается в течение месяцев и даже лет.

Дети с аутизмом часто изменяют личные местоимения, используя «вы» вместо «я», «она» вместо «он» и т. д. Это обычно является следствием эхолалии. Мама спрашивает: «Ты голоден?», и ребенок отвечает «Ты голоден?»; мама затем просит: «Не задавай вопрос, а скажи, что ты голоден». Ребенок осознает, что это предложение временно связывается с чувством голода, и когда он снова захочет кушать, то будет использовать фразу «Ты голоден». Основным нарушением общения при аутизме является неспособность в действительности понять значение использования языка в качестве передачи коммуникативной информации («сообщений») от одного человека к другому» [30].

– раннее проявление указанных расстройств (в возрасте до 2,5 лет).

«…Достаточно часто у близких ребенка создается впечатление, что на первом году жизни он развивался вполне нормально. И дело тут не в том, что близкие бывают недостаточно внимательны. Если ориентироваться на наиболее известные показатели психического развития, как это делают обычно не только родители, но и большинство педиатров, то оказывается, что в младенчестве у аутичных детей такие показатели часто укладываются в границах нормы, а иногда по некоторым показателям и превышают ее. Как правило, тревога возникает в конце второго – начале третьего года жизни малыша, когда оказывается, что он мало продвигается в речевом развитии, либо, в наиболее тяжелых случаях, постепенно теряет речь. Тогда же становится заметным, что он не достаточно реагирует на обращения, с трудом включается во взаимодействие, не подражает. Его нелегко отвлечь от поглощающих его, не всегда понятных родителям, занятий, переключить на другую деятельность. Он все больше отличается от своих сверстников, не стремится взаимодействовать с ними, а если и возникают попытки контакта, то все чаще они оказываются неудачными.

Проанализировав многочисленные сведения о первых месяцах жизни аутичных детей, мы увидели наличие специфических черт, отличающих аутистическое развитие от нормального, которые проявляются уже на ранних этапах развития» [34].

Дети с ранним детским аутизмом имеют качественное своеобразие развития, которое проявляется уже в первые месяцы жизни. Иллюстрирует это утверждение таблица, где представлено сравнительное описание раннего развития детей с аутизмом и нормально развивающихся детей.