Текст книги "Стратегические аспекты обеспечения экономической безопасности организации в условиях пандемии"

Истеричекая депрессия. В отличие от витальной (то есть, исходящей из самой жизненной сущности человека) депрессии, в данном случае аффективные расстройства органически связаны с истерическими симптомокомплексами [см. наш предыдущий коллективный труд: [Литош, А. А. Петров, А. А. Самороднов О. В. … 2018].

Признаки подавленности, тоски, идеаторной и психомоторной заторможенности здесь стёрты и если выражены в некоторых случаях, то весьма незначительно.

Чаще такие состояния возникают в ответ, например, на разрыв любовных взаимоотношений или же на утрату близкого родственника. В приведённых случаях истерическая депрессия демонстрирует все признаки патологической «реакции горя». Доминируют расстройства сознания с псевдо-ощущением физического присутствия близкого человека, ставшего жертвой некой катастрофы; «общением» с ним, приобретающим форму псевдодиалога (явление «фантома» как бы «продолжающейся жизни» погибшего субъекта, личности) с таким объектом привязанности.

Кроме всего прочего, течение фаз развития истерической депрессии сопровождается чертами театральности, картинности, а иногда и нарочитой карикатурности. Бросается в глаза склонность больного к драматизации собственного страдания. Воспоминания о происшедшей трагедии непременно сопровождаются яркой детализированностью в комментарии воспроизведённой сцены: будь-то похороны с рыданиями, заламыванием рук или даже обмороками. Стремление привлечь внимание окружающих к своему горю сопровождается демонстративным ауто-деструктивным поведением (поверхностные порезы рук, царапины, разрывание на груди одежды) с угрозами или иногда даже попытками покончить с собой («суицидальный шантаж»).

Очень часто при рассматриваемых типах депрессий на первый план выходят так наз. конверсионные расстройства, включающие, наряду с нарушениями движения (напр. «астазия-абазия» – когда якобы нарушается работа вестибулярного аппарата (хотя через некоторое время всё встаёт в норму), ещё и патологические ощущения в теле (ощущение «иглы» в кровеносном сосуде, «гвоздя» в печени; ощущение некоего прожигающего шара в районе солнечного сплетения. Кроме этого, к конверсии могут присоединиться феномены истерического помрачения сознания (припадки, амнезии). Такие псевдосоматические «заболевания» носят функциональный (то есть связанный с психическим аспектом проблемы) характер и со временем у одного и того же больного может вовлекать в эту сумму ощущений всё новые органы и ткани тела, что является маркером разделения соматизированной истерии от типичных проявлений настоящей соматической патологии.

Депрессии с навязчивостями. В рамках этого вида депрессии весь комплекс обсессивно-фобических проявлений представлен тревожными опасениями, навязчивыми идеями малоценности, самообвинения, нередко появляются мысли о самоубийстве. Наблюдаются также панические атаки, с достаточно мощными расстройствами соматовегетативного характера: потливость, тремор рук, «скачущие» пульс и артериальное давление, а также фобии ипохондрического содержания (страхи попасть в автокатастрофу, ожидание бесславного, болезненного конца где-нибудь в одинокой избушке вдалеке от людей).

В рамках тревожных депрессий проявляют себя обсессии (назойливые мысли или движения), связанные, в основном, с опасением потерять контроль над собой: например, невольное совершение аутодеструктивных (самоповрежденческих) действий (вскрытие себе вен; введение сильной дозы наркотиков; выброситься самому из окна), социально неприемлемых и даже криминальных действий (ударить кого-то острым предметом, столкнуть человека с балкона, применить отравляющие вещества и проч.).

По мере нарастания тревоги и внутреннего напряжения все описанные выше (и целый список возможных других происшествий подобного рода) получают вполне очертаемые формы, а также реальные шансы к действительному их осуществлению.

Депрессия с бредом. Депрессивный бред чаще всего замыкается в знакомые и типичные для больного темы (стыда за совершенные «мерзостные» поступки; вины за нарушение неких морально-нравственных запретов (бред греховности); самообвинения в непрощаемых самому себе проступках самого глубинного экзистенциального плана и проч.). При усложнении клинической картины обычно замечается тенденция к появлению и развитию параноидных проявлений: наряду с упомянутым бредом «нечистой совести» и самобичевания появляются переоценка значимости тех или иных событий, роли тех или иных личностей в судьбе данной личности, бред обличения и обвинения других людей. Нарастает тревога, со временем оформляющаяся в конкретные страхи: больной начинает остро отмечать осуждающие взгляды в свой адрес, ожидать ареста, ждёт неминуемого наказания, кары высших сил (так наз. «затравленная депрессия» по К. Леонгарду,1975). Кроме того, данный тип депрессии сопровождается стойкими нарушениями сна, явлениями психомоторного возбуждения; кроме того – высок риск суицидального поведения.

Ипохондрическая депрессия. Сниженное настроение очень чётко сочетается с тревожными опасениями за своё здоровье, фобиями на тему возможной «внезапной смерти», «случайной автокатастрофы», «внезапного стихийного бедствия»; многочисленными телесными псевдопатологиями и вегетативными расстройствами (потливость, скачки артериального давления, аритмия сердца, расстройства желудочно-кишечного тракта и проч.). Аффективный аспект выражается в том, что больной пессимистически воспринимает окружающую действительность, а вместе с тем и заранее придаёт течению своих заболеваний фатальный и разрушительный характер. Здесь доминируют представления о крайней опасности (несомненно преувеличенной) нарушенного функционирования внутренних органов, тканей, систем, подчёркивается негативная социальная обстановка, в которой оказался больной с его «не вовремя» обострившейся болезнью, а посему видится абсолютная бесперспективность какого-либо лечения. На первом плане:

– страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого тяжёлого заболевания;

– страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками;

– страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия (боязнь открытых пространств);

– явления обострённого самонаблюдения с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия;

Даже периодически возникающие и вскоре исчезающие болевые ощущения или вегетативные неблагополучия могут интерпретироваться больным как признаки страшного развития заболевания, надвигающейся соматической катастрофы и сопровождаться дурными предчувствиями.

Среди соматовегетативных проявлений преобладают нарушения сна (особенно в виде лоскутных с разорванными сюжетами фрагментов и с ранним окончательным пробуждением), с ухудшением самочувствия в утренние часы, чувством «чугунной» или «пустой» головы, расстройства аппетита, нарушения вазомоторики (сосудистые проблемы, проявляющиеся в «скачках» артериального давления). Соматические жалобы со стороны такого больного сыплются, как «из рога изобилия»: чувство стеснения в груди, летучие боли в суставах, внезапно возникающие ознобы, пульсация в различных частях тела и проч. Навязчивые мысли о своём здоровье толкают таких больных на проведение у них многочисленных обследований, диагностических процедур, курса инъекций или даже на проведении неких оперативных вмешательств. При таком развитии неблагоприятных патологий врачу-интернисту необходимо сотрудничество с медицинским психологом, помощь которого в смягчении или даже блокировании некоторых манифестированных видов развития ипохондрии бывает весьма эффективна [материал основан на: СмулевичА. Б. Депрессии в общей медицине.-М.: Медицинской информационное агентство. 2001. С. 46–47].

Часто встречающиеся в последнее время так наз. маскированные, смешанные, конституционно-депрессивные виды депрессий нами здесь не рассматриваются в связи с особо выраженной клинической специфичностью. При необходимости с ними можно ознакомиться в специализированных печатных изданиях на данную тему (Реферативные журналы, монографии) или заказать учебный видеофильм на тех сайтах, которые предлагают всем желающим научно-популярные информационные комменты по рассматриваемой нами теме.

Предлагаемый нами краткий обзор реактивных психогенных депрессий – это группа дезадаптивных расстройств, включающая в себя очень широкий спектр аффективных нарушений, проявление которых связано с неблагоприятным воздействием извне психосоциального стресса (по классификации Н. Наенко – стресса второсигнального типа). А это означает, что свойства психической травмы приобретают интериоризированные (переработанные) личностью события, которые именно для этой, конкретной личности имеют значения катастрофы («удары судьбы»), которые и в обычной жизненной обстановке, вне рамок психической патологии, вызывают, как правило, депрессивные реакции. К числу таких событий надо отнести: смерть близкого родственника, разлука или скандальный разрыв с любимым человеком, или крах профессиональной карьеры, с которой были связаны обширные планы в будущем, а также серьёзные материальные потери (банкротство, катастрофические финансовые неудачи), судебное разбирательство. Известно, что при возникновении реактивных депрессий в связи со следственными мероприятиями или в период тюремного заключения наряду с собственно психотравмирующим воздействием (опасение судебной ответственности, предстоящего наказания, длительной изоляции) существенную роль играют ситуационные факторы: ожидание допросов, резкая смена жизненного стереотипа, утрата привычных социальных связей. [Наенко Н. И. Психическая напряжённость.-М.: Изд-во МГУ. 1976. -112 с.].

Но, как уже нами было неоднократно подчёркиваемо в предыдущих наших работах, на глубину стресс-реакции, на степень повреждения индивидуальной зоны психофункционального оптимума, кроме психотравмирующей ситуации извне имеют значение и многие другие факторы: психофункциональная конституциональная предрасположенность, наследственная отягощённость некоторыми заболеваниями, возраст, культуральный ценз больного, наличие соматических патологий или органических поражений центральной нервной системы.

На основе критерия длительности проявленности депрессивной реакции выделяют два вида таких депрессивных реакций:

– кратковременные (не более 1 месяца) и – пролонгированные (от 1–2 месяцев до 2 лет).

Кратковременные (острые) депрессивные реакции чаще всего связаны со случившимся с человеческим несчастьем, внезапно возникшей индивидуально значимой для конкретной личности травмы. Острая депрессия может возникать сразу вслед за так наз. транзиторными факторами аффективно-шоковой реакции (тревога, бессмысленные метания по комнате или наоборот, заторможенность, необъяснимая амнезия, мутизм (отсутствие речи) и сочетается, как правило, с комплексной истерической симптоматикой, обычно подробно описываемой во всем источниках по медицинской психологии. На пике развития аффективных расстройств доминирующее положение занимают различные страхи, глубокое отчаяние, мысли о самоубийстве, а также вегетативные расстройства, из которых главные – нарушения аппетита и сна. Однако, такие состояния, как правило, кратковременны и если попадают в поле зрения врача, то только тогда, когда имеет место самоповреждение или суицидальная попытка.

Пролонгированные депрессивные реакции чаще возникают в связи с длительно продолжающейся стрессогенной ситуацией. Спектр клинических проявлений уже намного разнообразнее по сравнению с острыми видами депрессивных реагирований: наряду с эмоциональной подавленностью, печальной слезливостью, мрачным, пессимистическим видением своего будущего, нередко фиксируются астенические, астено-вегетативные проявления, ощущения явной потери энергии, что ведёт к апатии и безразличию к своей дальнейшей судьбе. Депрессивная реакция заставляет больного сконцентрировать своё сознание целиком и полностью на событиях случившегося несчастья. Тема пережитого принимает жизненный статус доминанты больного, вытесняя при этом все возможные планы, мечтания и задачи на будущее. Больные в этот период часто полностью захвачены тягостными воспоминаниями, помимо собственной воли занимаются самобичеванием: упрекают себя в том, что не приняли долженствующих мер для предотвращения несчастья, что привело к смерти близкого человека, плохо за ухаживали за умирающим, не реализовав всех возможных резервов для облегчения его участи. Запредельная доминанта действует таким образом, что даже по прошествию определённого времени (когда основные параметры депрессивного переживания уже стёрты), достаточно случайного напоминания, чтобы вновь пробудилось чувство подавленности, возросла тревога, и даже малейшие сходные ассоциации могут спровоцировать вспышку отчаяния. Если днём больной может принять меры, чтобы отвлечься, например, своей профессиональной занятостью, то в ночное время этого сделать значительно труднее, и пережитое несчастье может долго беспокоить больного в ночных сновидениях.

Суточные колебания описанного выше витального типа депрессии, в случае психогенной депрессии – менее выражены и не является её индикатором обнаружения.

По мере постепенного затухания стрессогенности ситуации, симптомы описываемого типа депрессии обычно почти полностью редуцируются, даже не оставляя после себя патологических изменений. Однако в ряде случаев образуется тенденция к витализации аффективных расстройств, то есть сами проявления психогенной реакции имеют тенденцию преобразовываться постепенно в эндогенную депрессию (так наз. психогенно провоцированные меланхолии); в эндореактивные дистимии; в эндогеноморфные депрессии (более подробно с целью специального изучения: Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине…с.68–69].

Из всего разнообразия систематизированных видов депрессивных расстройств мы не могли пройти мимо достаточно распространённого сейчас вида депрессивной реакции – так наз. нозогенной. Частота данного заболевания в общесоматическом реестре достаточно высока (Рис. 8). Все депрессивные расстройства, связанные с хроническими неврологическими, соматическими, нейрофизиологическими, эндокринными и другого рода заболеваниями, относятся именно к категории психогенных образований и вот почему. Дело в том, что внезапно возникшее обострение какого-либо неврологического, сосудистого или внутрисоматического заболевания, которые могут реально угрожать не только трудоспособности субъекта, но и самой его жизни (угроза инсульта, острого инфаркта миокарда, астматического обострения, злокачественного образования) создаёт крайне неприятную симптоматику телесного дискомфорта (нарушение ритма работы сердца, различные болевые ощущения, одышка, и т. д. и это очень часто сопряжено с генерализованной тревогой и паническими атаками.

Если проанализировать тот клубок влияний, способствующих провоцированию депрессивных реакций, будь то аутопсихологические или социальные – наиглавнейшая роль принадлежит оценке и отношению пациента к своему заболеванию. То есть мы имеем в виду, что главным фактором возникновения психосоматических расстройств выступает степень индивидуальной личностной значимости собственного заболевания.

Рис. 8. Современная систематизация нозогенных депрессивных реакций, обусловленных воздействием стрессогенных условий [по: Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине.-М.: МИА. 2001.с.69–72].

Зацикливание сознания больного на собственном страдании, как правило, коррелирует с субъективным преувеличением серьёзности симптоматики заболевания: замеченные изменения сердечных ритмов, например, или ритмов дыхания ведут к пробуждению тревожных опасений каких-либо катастрофических изменений в организме или страхом смертельного исхода. Не менее значимыми для пациентов оказываются и воображаемые последствия в социальной сфере: ограничения, приводящие к снижению качества жизни и деятельности, вызванные страданием психосоматического ряда на активность личности в обычной жизни и поддержание профессионального статуса – всё может очень беспокоить больного в такие моменты. В рассматриваемых случаях психогенных расстройств проявляется связь с искажением оценки и образа собственного тела с возникновением чувства ущербности по линии физической привлекательности испытуемого в глазах окружающих его людей. Депрессии подобного класса иногда бывают связаны с изменениями внешности после проведённых хирургических операций (например в стоматологии – после удаления проблемного зуба, приведшего к временной деформации челюстного органа) или возникновением сходных изменений физического облика после перенесённого инсульта (например парез), или как осложнения в виде динамических проявлений мышечной дистрофии после полиомиелита; подобного рода неудобства могут возникать и в результате серьёзных хирургических вмешательств в области головы, шеи, других открытых участков тела, ампутации частей конечностей. Клинические обнаружения изменений в таких случаях, наряду с расстройствами в эмоциональной сфере могут включать в себя и некие страхи в социально-коммуникативной сфере жизнедеятельности – социофобий (то есть страхов нахождения на глазах у большого количества народа), а иногда и сензитивные (болезненно чувствительные) идеи отношений (то есть идеи якобы физического недостатка, который может быть оценен окружающими – как неприятный для них: в том числе и со стороны друзей или коллег по работе). При этом упомянутые социофобии и сензитивные идеи отношения могут вызывать так называемые мотивации избегания, стремления как можно реже показываться на глазах… Некоторые из западных исследователей [Newel R.,Marks J., 2000] [Tolle R., 1993], изучая механизм возникновения и динамики сензитивной реакции у психосоматических больных, указывают на возможность психореактивной переработки полученных впечатлений, что выражается в осознании пациентом своего расстройства не только как причину изменения привычной работы физиологических функций, но и как некоего «постыдного» фактора, «грязного пятна», как бы сигнализирующего о возникшей неполноценности личности. Такие психически мотивированные реакции в поведении можно нередко наблюдать среди людей с кожными заболеваниями. Необходимо в связи с этим напомнить, что «кожные неврозы» отмечались при хронических дерматитах ещё с XIX века. При дерматитах, протекающих в режиме частых и болезненных рецидивов (экзема, псориаз), обнаруживающих себя обширными высыпаниями на кожных покровах, особенно на открытых участках тела, депрессии отмечаются в 32 % случаях [по данным: Ишутина Н. П., Раева Т.В., 1999]. В структуре депрессивных расстройств описанных нами симптомов психогенного комплекса отмечаются: тревожные опасения изменения внешнего вида лица; возникновение страхов при появлении на лице каких-либо новообразований (угрей, пигментных пятен и др.), привлекающих внимание посторонних лиц; и – несомненно – тягостные размышления о «пошатнувшейся» в связи с заболеванием профессиональной репутации, с неудавшимся карьерным ростом и проч. Развитие аффективных расстройств вполне может развиваться по типу истерической депрессии, которая потянет за собой целый ряд сопровождающих её бурных реакций на факты нежелательного обращения внимания окружающих на внешний вид субъекта. Эти так называемые «нозогенные депрессии» с сензитивным компонентом по типу идеи отношений фиксируются также у больных одной из форм бронхиальной астмы, отличительной особенностью которой является выделение большого количества мокроты. Это обстоятельство влияет на поведение таких больных в местах скопления множества людей (выставочные залы, кафе, супермаркеты) или даже на рабочем месте; пациенты настроены очень подозрительно на то, как, якобы, пристально и «брезгливо» реагируют на них коллеги по работе или посетители общественных заведений, считая, что люди испытывают к ним негативное отношение после заболевания, а поэтому стараются, как правило, держаться в стороне, избегают разговоров или просто «маскируются», чтобы не быть узнанными. В данном случае сензитивные реакции по типу идей отношения так же, как мы указывали выше, могут постепенно приводить к тому, что больной совсем откажется от посещения культурно-развлекательных мероприятий, и отдаст предпочтение уединениям в праздничные дни, ограничиваясь выборочными контактами только с теми, кто знает об их «астматическом» диагнозе или же с теми, кто уже как бы «привыкли» к такого рода поведению такого их друга или сослуживца.

Систематика описанных выше болезненных реакций соответствует принятой в настоящее время классификации психогенных депрессий. Депрессии различаются между собой также по степени продолжительного срока действия: на кратковременные и затяжные нозологические депрессии.

Кратковременные нозогении имеют продолжительность обычно 1–2 месяца и бывают чаще всего связаны с психотравмирующим осознанием самим больным факта госпитализации, а именно: с утратой привычного комфорта и распорядка дня; разлукой с родными и близкими; с переживанием за оставленных без присмотра младших членов семейства; и обнаруживается проявлениями некоторого пониженного настроения, так называемой гипотимии, достаточно быстро преходящей тревогой как беспокойством за дальнейшую динамику своего здоровья; имеются случаи склонности к излишнему приданию драматизации случившегося факта непереносимого (или даже незаслуженного) горя, происходящего с пациентом, с чувством непреходящей беспомощности, собственной брошенности «на произвол судьбы» и ощущением бессилия и незащищённости перед лицом свалившегося на него страдания. Кратковременные реакции описанного депрессивного ряда чаще совсем не требуют фармакологического вмешательства, а их постепенное затухание происходит по мере притупления или действительного исчезновения соматических страданий. Положительным фактором здесь явится и постепенное восстановление утраченной трудоспособности. Необходимо здесь заметить, что значительную роль в улучшении положения могут сыграть психокоррекционные мероприятия медицинского (клинического) психолога, хорошо владеющего методиками коммуникативно-регулятивного профиля, следя при этом за пошатнувшимся балансом структур локуса контроля пациента.

В отличие от кратковременных– затяжные депрессии (а их продолжительность может превышать даже 6-12 месяцев) формируются в рамках специально выделяемого в систематике психических расстройств так называемого посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

ПТСР отмечается чаще всего в связи с психотравмирующим воздействием диагностированного тяжёлого заболевания (инсульт, инфаркт миокарда, хронические формы пневмонии, нефрит, холецистит и проч.), а также осложнениями, возникшими на фоне перенесённых полостных операций. ПТСР часто фиксируется и при имеющейся онкологической патологии. Содержание депрессивного комплекса в таких случаях, вызванных стрессорными агентами: либо это навязчивые воспоминания о перенесённых ранее оперативных вмешательствах; либо это страхи возможного возврата уже, казалось бы, закончившегося заболевания; а также это могут быть навязчивые образы и мысли о возможности смертельного исхода после внезапного приступа уже перенесённого человеком). Таким примером может служить протекающая с постоянными выраженными нарушениями дыхания бронхиальная астма, со стойким нарушением бронхиальной проходимости и даже с тяжёлыми приступами удушья. И всё это может напрямую вызывать у больного некие ассоциации с продолжающимися или ещё не случившегося заболевания (обострения болезни сердца, язвенной болезни 12-перстной кишки, бронхиальной астмы и проч.).

Прогнозирование на характер затяжного течения депрессии может подкрепляться при продолжающейся патологии в соматической сфере (а такие субъективно ощущаемые крайне неприятные симптомы лишь добавляют общие страдания больного депрессиями.

Причём необходимо заметить, что в клинической картине описанного выше депрессивного состояния преобладает обострённое восприятие (и самоосознание) собственной беспомощности перед лицом соматического страдания. Такие депрессии могут развиться до критического состояния, когда уже будет необходима госпитализация с довольно продолжительным лечением, сопровождающимся болезненными, и порой токсическими процедурами – как диагностическими, так и лечебными. Такое течение заболевания часто выдаёт неожиданные побочные эффекты, что – в свою очередь – грозит утратой работоспособности, выбивают человека из привычного жизненного ритма, что сказывается на снижении качества жизни.

«Почвой» для формирования затяжных депрессивных реакций, как правило, служат отклонения личности больного от нормального развития (девиации) с концентрацией внимания на сфере телесного самосознания. В данных случаях наблюдается явления тревожной мнительности, а также склонность такого развития болезни к конверсионным (меняющим привычные реакции организма), особенно в сфере соматизированных ощущений. Среди факторов, приводящих к уязвимости, способствующей оформлению описанных выше депрессий в чётко структурированные ПТСР, – преобладают как психические заболевания (чаще – шизофрения), так и психоорганические синдромы, вызванные поражением головного мозга. Дополнительным фактором заболевания может служить субъективно ощущаемый больными как бы недостаточный уровень социальной поддержки, а также постоянно беспокоящие перенесённые когда-то ранее травмы и реактивные состояния, клиническая картина которых совсем не обязательно была связана с соматическими проявлениями заболевания.

Затяжные нозогенные депрессии проявляют себя более выраженными аффективными расстройствами. Их клиническая картина чаще всего соответствует ипохондрической депрессии. Иногда в структуре синдрома преобладают идеи тягостной «вины» перед родственниками или даже перед коллегами по работе, связанные с ложными представлениями о, якобы, тягостной ношей, обузой, которой эти больные стали для своих родных и близких. Возникают мысли о физической неполноценности. Больные начинают заниматься самобичеванием, упрекая себя в том, что своей беспомощностью причиняют неудобства даже медицинскому персоналу, этим милым людям, «вынужденным» за ними ухаживать.

В вариантах перехода соматического заболевания в глубокую хроническую форму картина заболевания по психопатологическим проявлениям может очень напоминать другие разновидности депрессий, обусловленных самыми различными соматоформными причинами. Наряду с признаками нарастающей витализации аффекта (как мы выяснили ранее, термин витальный означает некую первородную, животную природу, силу, просыпающуюся в нас на подсознательном уровне в те моменты, когда человек ощущает угрозу своей жизни, своего существования, минуя осознание этого всего) обнаруживается активное вовлечение в общий комплекс расстройства психомоторной сферы (заторможенность), проявляются нарушения сна и аппетита.

В заключение предлагается некая сводная таблица коррелирующих взаимовлияний депрессивных состояний с тем или иным соматическим заболеванием, что поможет ориентироваться консультативно-поликлиническому персоналу крупных производственных коллективов (как и отдельных офисных, специализированных, исследовательских бригад) быстро сориентироваться в ситуациях внезапной встречи с бедой и принять наиболее адекватное решение.

Таблица 8

Соматическая патология, осложняющаяся депрессиями*

*Материал взят из: Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей – М.: Медицинское информационное агентство, 2001. С.78.