Текст книги "Стратегические аспекты обеспечения экономической безопасности организации в условиях пандемии"

Теперь мы вправе плавно перейти к обзору некоторых самых распространённых в наше время психических расстройств, входящих в раздел «Большая психиатрия» или объединённых общим функциональным названием «психопатологический регистр» заболеваний по МКБ-10. Необходимость получения руководителям управленческого звена таких знаний о своих сотрудниках диктуется всё большим количеством отмечаемых расстройств среди сотрудников фирм, офисов, промышленных производственных бригад, строительных коллективов и проч. Наше обозрение не затрагивает глубинных клинико-патологических механизмов образования (этиология) и динамики развития (патогенез) таких расстройств. Наша задаче намного скромнее, и тем не менее, достаточно ответственная – донести по возможности простыми словами до управляющих различного уровня некие основные элементарные знания о психоповеденческих проявлениях в рабочих условиях тех симптомов, которые могут сигнализировать о наличии (или обострении) того или иного заболевания из разряда психопатологий. Это необходимо ещё и в силу того обстоятельства, что растерянность и неопытность среди руководителей и сотрудников, ставших свидетелями возникшего психоза, часто приводит к потере драгоценного времени и только усугубляет патологическое состояние самого больного.

Под психозом понимается проявление комплекса самых ярких психических заболеваний, при которых психическая деятельность человека не адекватна окружающей его обстановке, отражение им реального мира при этом крайне искажено, и внешне всё описанное проявляется в нарушении поведения, появлении и демонстрации такими больными совершенно нехарактерных для них в обычной обстановке, вдруг «ниоткуда» появившихся патологических симптомов и синдромов. В научной психиатрии отмечается, что психозы развиваются, как правило, на фоне так называемых «эндогенных» заболеваний, обусловленных более всего наследственными (генетическими) факторами, и порой возникают автономно, вне всякой связи с окружающей действительностью. К таким «эндогенным» заболеваниям относятся: шизофрения, биполярное аффективное расстройство, депрессивное расстройство, эпилепсия, и некоторые другие расстройства, отмеченные в МКБ-10. Психозы, возникающие при них, носят затяжной характер и, как правило, протекают в очень тяжёлой для больного форме. Кроме тогда, в медицинской литературе отмечены фиксации психотических расстройств при других диагнозах: болезни Альцгеймера, деменции (постепенном развитии слабоумия), при наркоманиях самого разного вида, при хроническом алкоголизме, даже при олигофрении (список это можно продолжать – особенно в период современных вызовов человечеству со стороны экологически нарушенной природной среды, социального обострения застарелых недугов коллективного бессознательного и проч.). Человек может манифестировать временный психоз также и как состояние интоксикации, вызванное приёмом некоторых лекарственных средств, либо наркотиков; сюда же относят и известную в народе «белую горячку» (алкогольный делирий). Особая страница здесь выделяется психозам, возникающим на почве сильной психической травмы в результате стрессовой ситуации: (либо связанной с угрозой для жизни; или при потере близкого человека). Нередко встречаются и так называемые инфекционные психозы (в результате перенесённого инфекционного заболевания), а также соматогенные (вызванные тяжёлыми заболеваниями систем или органов). Попытки установить статистические сведения о распространении тех или иных психотических расстройств встречают препятствия в сфере огромного количества не учитываемых состояний подобного рода в среде больных алкоголизмом и наркоманией.

Основные симптомы психотического расстройства следующие:

– галлюцинации – в зависимости от возбуждённого анализатора различают зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые. Галлюцинации могут быть условно говоря простыми (звуки, образы, ощущения без причин) и сложными (различимые смыслы речевого потока – так называемые «голоса», которые человек слышит приходящими откуда-то извне, или возникающими у него внутри головы, а иногда и внутри какого-либо органа тела). Такие «голоса» могут быть обвиняющими, угрожающими или императивными (приказывающими). Последние – наиболее опасны, так как больной, подчиняясь приказам, может совершить поступки, опасные как для окружающих, так и для самого больного.

– бредовые идеи – суждения, умозаключения, выводы, не соотносящиеся с реальной действительностью, порой полностью овладевают сознанием больного и абсолютно не поддаются коррекции путём разубеждения или разъяснительных приёмов. Логика здесь совершенно «не работает». Внутренний состав «бредовой идеи» может быть самым неожиданным и разнообразным, это, например, бред преследования (больной считает, что за ним охотятся инопланетяне, или вокруг него плетутся гнусные заговоры, интриги и проч); или бред воздействия (например, со стороны инопланетян, влияющих лучевыми приборами на его мозг, или кто-то посылает в его адрес флюиды колдовства, «порчи» или болезней, бред ущерба (портят или просто крадут его вещи, книги, электронику, выводят из строя водопровод, канализацию и проч. – с целью выжить больного из квартиры); ипохондрический бред (больной уверен в том, что он болен страшной и неизлечимой болезнью, постоянно выискивает у себя признаки «доказательства» такой болезни); нередко встречаются также бред ревности; величия (гениальности); изобретательства; реформаторства; сутяжно-кверулянтный (убеждённость в своей миссии кого-то защищать от негодяев – чиновников, от недобросовестных работников ЖКХ, «выводить на чистую воду» лжеучёных, скрытых преступников и проч.).

– двигательные расстройства – проявляются в виде излишнего возбуждения или, наоборот, заторможенности или ступора. В состоянии психомоторного возбуждения больной постоянно пребывает в состоянии динамики, двигает руками и ногами, вертит головой, говорит много и часто, бывает агрессивным или дурашливым, строит гримасы или совершает неожиданные импульсивные поступки. В ступоре наблюдается малоподвижность, отрешённость больного от всего происходящего, отказ от еды, взгляд направлен в одну точку.

– расстройства настроения – бывают маниакальными, характеризующимися неадекватно повышенным настроением, эйфорией без повода, ускоренным процессом мышления, двигательной активностью, переоценкой возможностей собственной личности с построением нереальных, порой просто фантастических и прожектёрских планов, со снижением или почти отсутствующим полностью ночным сном, расторможенностью вредных влечений (алкоголь, наркотики, неразборчивые половые связи).

В противовес им, депрессия характерна сниженным настроением, необъяснимой тоской, подавленностью, двигательной и интеллектуальной заторможенностью, снижением быстроты реакций, исчезновением каких-либо желаний или побуждений к деятельности, пессимистической оценкой как прошлого, так и настоящего с будущим, идеями самобичевания и мыслями о суициде.

Описанные нами проявления психозов имеет преходящий характер, однако, осложнения после них грозят самыми серьёзными последствиями. Так, анализируя повреждение эталонной базы с самых верхних уровней саморегуляции, можно сказать, что такие больные утрачивают духовно-нравственные ориентиры: становятся бездушными, грубыми, утрачивают чувство такта, нормы приличия, порой позволяют хамство или полное равнодушие к судьбам родных и близких, друзей или коллег по работе. На уровне социальных контактов всё чаще наблюдается стремление отгородиться от общения, неуживчивость, тяга к затворничеству, раздражительность в кругу людей, нежелание решать какие-то общезначимые вопросы совместного проживания. Часто такие пациенты теряют трудовые навыки и способности к обучению, что уже является показателем к оформлению инвалидности. На интеллектуальном уровне – расстройство мышления, которое становится нецеленаправленным, ригидным, бессодержательным, теряются или выпадают некоторые логические «мостики» между причинами и следствиями в обсуждаемых проблемах.

Психоз может иметь одноразовое проявления и более никогда не повториться. Если же перенесённый приступ готовит почву для повторной подобной вспышки и при этом ничего не предпринимается ни родственниками, ни психологами и врачами того производственного комплекса, членом коллектива которого является этот человек, тогда в ряде случаев психоз может хронифицироваться и переходить в непрерывное течение с установившейся заметной симптоматикой или же с достаточно вялыми симптомами, заметными только при внимательном наблюдении за больным.

В неосложнённых и ещё не запущенных формах психотического расстройства лечение таких больных длится, как правило, около 2-х месяцев в условиях стационара. Именно такой срок позволяет врачу, медицинскому психологу и социальному работнику полностью составить картину болезни, подобрать оптимальную поддерживающую терапию (как медикаментозную, так и психофункциональную), а также помочь больному в разрешении некоторых стресс-травмирующих жизненных ситуаций. В тех же случаях, когда симптоматика болезни показывает резистентность больного к применяемым медикаментозным или психокоррекционным методам, требуется смена нескольких курсов терапии, что может продлить нахождение такого больного в условиях стационара до полугода и более. Важно подчеркнуть, что в таких случаях от родных и близких больного требуется необычайная терпение и деликатность, чтобы поддержать больного в его беде и не торопить забрать домой «под расписку». В любом случае взаимопонимание курирующих пациента медицинских и социальных работников с родственниками больного – залог успешного лечения и реабилитации пациента.

Предсказанное в своё время наступление «века меланхолии» [Hagnell O. et. al., 1982] в наше время уже не вызывает никаких усмешек в адрес «незадачливых фантазёров» прошлого. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (далее-ВОЗ), распространённость аффективных расстройств в 90-е годы в развитых странах Европы и Америки составляла 5-10 % против примерно 0,5 % к началу 6о-х годов [Ustun T., Sartorius N., 1995]. По самым последним статистическим данным в США депрессией страдают почти 25 млн. человек (10 % населения), в Дании -623 тыс. (13 %) испытывают «недовольство жизнью», 450 тыс. – постоянно принимают антидепрессанты, а 300 тыс. выказывают все те жалобы, которые характерны для классической депрессии [док. фильм «С ума сойти». РенТВ. 21.09.2018]. Всё это означает, что ежегодно около 100 млн. жителей планеты обнаруживают признаки депрессии и соответственно нуждаются в адекватной медико-психологической помощи. В качестве наиболее клинически значимых факторов, обусловливающих рост количества заболевших, являются: урбанизация – всё больше людей скапливаются в крупных городах – мегаполисах, где наблюдается эффект «избыточного общения» на единицу площади; стрессогенные ситуации самого различного генеза и уровня реагирования на них; миграция и трудности адаптации, в том числе и социально-коммуникативного плана на новом месте. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что депрессия влечёт за собой ряд неблагоприятных последствий, как медицинского, так и социально-психологического порядка. Наблюдавшееся во многих случаях частые рецидивы аффективных приступов (психозы), несмотря на сравнительно неглубокое проявление психопатологических симптомов, повышали риск самоубийств, нередко совершаемых на пике обострения заболевания. Особенно велика опасность суицида при сочетании депрессии с хроническими соматическими и неврологическими патологиями. Депрессия серьёзно влияет на качество жизни и трудовой деятельности пациента, поскольку может привести к снижению профессионального статуса с вынужденной сменой работы, распаду семьи и даже к полной инвалидизации. Депрессия ухудшает течение хронического соматического заболевания, и, усложняя клиническую картину, ведёт к повышению частоты обращений больного за постоянной медицинской помощью («синдром большой истории болезни»), требуя (порой совершенно излишних) дополнительных исследований, пробы анализов и проведения над ними более радикальных лечебных процедур.

Очевидно, что своевременная диагностика таких больных во многих случаях становится решающим фактором успешного противостояния этому страшному недугу. Как правило, сама депрессия чаще всего прячется (маскируется) под резко выраженными соматическими расстройствами (сердечно-сосудистыми, эндокринными, онкологическими, вирусными и аутоиммунными заболеваниями), и поэтому депрессию очень трудно распознать на этих этапах патологического процесса. Отсюда становится ясным, что задачей врача в совместной деятельности с психологом и социальным работником является распознавание основного заболевания, маскированного аффективными расстройствами и через них – психосоматическими заболеваниями.

В соответствии с принятой в современной психиатрии бинарной (двухуровневой) моделью депрессии, её психопатологические свойства и проявления подразделяются на:

Позитивную аффективность, характерную так наз. патологически продуктивной симптоматикой, а именно:

Тоска — неопределённое, субъективно неопределяемое чувство непереносимого гнёта в груди или в эпигастральной области (солнечное сплетение) с подавленностью настроения, унынием, ощущением безнадёжности, отчаянием. Проявляется как психическое страдание (мучительная душевная боль).

Тревога — песпочвенное неопределённое волнение, предчувствие опасности, грозящей беды, катастрофы. Сопровождается сильным внутренним напряжением; может осознаваться как беспредметное беспокойство.

Интеллектуальное и двигательное торможение — трудности сосредоточения внимания на чём-либо, нарушенная концентрация внимания, замедленность реакций, инертность, утрата спонтанной активности, движений (в том числе при выполнении ежедневных повседневных обязанностей).

Патологический циркадный ритм — колебания настроения в течение всего дня с максимумом плохого настроения ранним утром и некоторым улучшением настроения в послеобеденное время и вечером.

Идеи малоценности, греховности, ущерба — назойливые размышления о собственной никчёмности, ненужности никому в этом мире (по типу «никто меня не любит»), с переоценкой достигнутого в жизни на сегодняшний день – с явным негативным налётом, и значит – неудачливого, иллюзорного прошлого как фактора нынешних неудач, а отсюда – и вполне логическая цепочка неудач, ожидающая субъекта в будущем; даже социально, казалось бы, высокая репутация – это ни что иное, как неправедно пройденный жизненный путь, и даже виновность в том, чего ещё не было совершено.

Суицидальные мысли — психологически необусловленное и социально необоснованное намерение покончить с жизнью на основании бессмысленности существования. Более мягкая форма – желательно в виде несчастного случая со смертельным исходом или – брутально – покончить с собой самому. Эти идеи со временем всё больше приобретают характер навязчивых представлений и одновременно развиваются как фактор непреодолимого влечения, перерастая в настоящую манию самоуничтожения.

Ипохондрические идеи — доминирующие представления об (обычно сильно преувеличенной) опасности, подстерегающей субъекта на каждом шагу. Возникновение мыслей о бесперспективности лечения какого-либо заболевания, имеющейся у субъекта, – прямое следствие такого настроения. А если человек не страдает зафиксированными соматическими болезнями, иногда надоедливо сверлят сознание тревожные опасения (вплоть до фобий), о непременном возникновении такой мнимой болезни или даже в более широком плане – о «системном нарушении» в функционировании внутренних органов или даже организма в целом. Это в стадии начального развития ипохондрического синдрома.

На клиническом же уровне все перечисленные симптомы перестраивают работу органов чувств, формирую у субъекта так наз. аффективную гиперестезию (повышенную чувствительность) на всех анализаторах: зрительном, слуховом, тактильном и т. д.) Эти эффекты искажённого отражения окружающей действительности реализуются в форме витальной тоски в её наиболее типичных, проявлениях. Тоскливый аффект сопровождается проявлением таких составляющих элементов депрессивного синдрома как: идея малоценности, симптом (а точнее– синдром) самоуничижения, а также проявлением идеаторного (замедление темпа мышления и речи) и моторного (двигательного) торможения.

Признаки негативной аффективности:

Болезненное бесчувствие — мучительное ощущение утраты эмоций. Невозможности по-настоящему воспринимать окружающий вокруг себя мир (природный, технический, социальный), невозможность испытать любовь, ненависть, сострадание, гнев, радость.

Явления моральной анестезии – осознание некоего психического дискомфорта с явным признанием у себя развивающего умственного оскудения, обеднённости воображения, пропадание творческой способности. Изменения сопричастности к внешним объектам или субъектам, угасание желания общаться с людьми вообще, потери интуиции, прежде позволявшей безошибочно улавливать нюансы межличностных и интерперсональных контактов.

Депрессивная девитализация – чувство ослабления или полного исчезновения влечения к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувствительных влечений (сна, аппетита, либидо).

Апатия – дефицит побуждений к какой-либо деятельности; утрата жизненного тонуса, вялость, безразличием ко всему происходящему вокруг (фото № 1).

На фотографии № 1 – типичное выражение лица пациента с глубокой апатией

Дисфория — мрачная угрюмость, глубокая разочарованность в людях, окружающих больного, ожесточённость и сварливость по отношению к ним, а затем и ко всем людям вообще, попадающим в жизненное поле субъекта. В последующем возникают и углубляются претензии к окружающим с соответствующим демонстративным поведением, а затем с демонстрированием своего презрения ко всему человечеству в целом.

Ангедония – утрата способности получать удовольствия, наслаждения, радоваться чему-то красивому, гармоничному или совершенному по своему строению, расцветке или конфигуративным особенностям.

Негативная аффективность проявляется явлениями оскудением жизненных сил (так наз. девитализация), психического отчуждения, максимально выраженными при апатической депрессии и сопровождающимися сознанием изменённости собственной жизнедеятельности и глубинного неблагополучия [взято по: Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2001. -с.35–37].

Классификация депрессия построена на основе относительно выраженного того или иного описанного выше синдрома, хотя в основе каждого вида депрессии, как нами отмечалось, лежит глубинное аффективное расстройство по типу мучительной и необоснованной тоски, меланхолии, тревоги, чувства вины.

Условно разделённые две группы атипичных (то есть с самыми непредсказуемыми сочетаниями симптомов и синдромов) видов депрессий будут рассмотрены нами по мере их распространённости в современном обществе.

Вкратце охарактеризуем указанные в схеме те или иные виды депрессивных расстройств:

Апатическая депрессия. – Самым бросающимся в глаза индикатором, по которому можно заподозрить данный вид депрессии, является нарастание жизненной пассивности, падение тонуса жизнедеятельности. Апатический эффект лишён выразительности и характерен невыразительностью и однообразием мимики, монотонной и лишённой звуковых нюансов речи, отсутствием жестикуляции, замедленностью движений вплоть до ступорозного состояния. Безучастие ко всему происходящему вокруг, к собственному положению, к ближайшим последствиям происходящего. При данном виде депрессии главенствует некое не всегда чётко фиксируемое состояние внутреннего дискомфорта, постепенно нарастающего беспокойство, а затем – ощущение паники и безысходности жизненных обстоятельств (как при других видах). На первый план (хотя порой и замаскированная под некое «безразличие» и даже безучастность к событиям, происходящим вокруг) выдвигается мрачная картина угнетённости, связанной с осознанием происшедших изменений в аффективной стороне жизни («синдром потери»).

Адинамическая депрессия. Протекает в виде феноменов утраты какой-либо инициативы, появления импульсивности к спонтанной, неосознанной активности. В клинической картине – преобладание двигательной заторможенности, доходящей до степени оцепенения. Скованность в мышцах, физическое бессилие сочетаются с отсутствием каких-либо желаний или побуждений к действиям. Адинамическая депрессия по сути представляет собой некий вариант, подвид депрессии апатической.

Астеническая депрессия. Чаще такие виды депрессии носят характер соматогенных, то есть вызванных хроническими соматическими заболеваниями (диабет, анемия, цирроз печени, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз головного мозга, внутричерепные опухоли, атеросклероз сосудов головного мозга).

Картина развёрнутой астенической депрессии характеризует прежде всего повышенной истощаемостью, снижением любой активности, слабодушием, слезливостью, жалобами на физическое недомогание, утрату энергии, «изношенность»; любая деятельность связана с гигантским преодолением собственной немощи и при этом не приносит удовлетворения.

В фазе лёгкой степени депрессивности общая функциональность ещё может быть сохранена, но характерна повышенной, быстро наступающей истощаемостью. Особенность депрессивного утомления в данном виде расстройства состоит в том, что она отличается от «синдрома хронической усталости» наличием выраженным чувством мышечной вялости, нарушением общего ощущения собственного тела.

Классификация всех выявленных на сегодняшний день видов депрессий представлена ниже на рис. 9.

Рис. 7. Общая схема классификации депрессивных расстройств (по А. Смулевичу)

Депрессивная астения характерна стойкостью и почти полным отсутствием связи с нагрузками. Уже при выраженных фазах депрессивности характерны жалобы на затруднительность при выполнении обычных утренних процедур (умывание, чистка зубов, одевание). Эти процедуры буквальным образом изнуряют больного и занимают много времени. Возникают описанные нами ранее гиперестезивные ощущения (повышенная чувствительность) с непереносимостью внешних раздражителей (звуков, речи других людей, яркого света). Аффективные проявления больного ограничены тоской, тревогой. Идеи собственной малоценности или виновности с самобичеванием в данном случае не характерны. Здесь имеет место преобладание пессимизма с чувством бесперспективности любого начинания, а если какое-то дело и начато, то оно сопровождается откровенным безразличием к результатам выполняемой работы.

Анестетическая (деперсонализационная) депрессия определяется такими проявлениями как «отчуждение» эмоций (т. е. эмоциональные переживания воспринимаются субъектом как не его собственные, аутентичные, а навязанные ему извне), связанных с межличностными взаимоотношениями (утрачивается эмоциональный резонанс с собеседником). Утрачивается и адекватное эмоциональное реагирование на события, явления, процессы окружающего мира. Такое эмоциональное отчуждение может приобретать генерализованный характер и проявляться в виде мучительного осознания «потери эмоций» вообще (нет ни радости, ни печали, ни тревоги, ни возмущения, ни тоски, ни скуки), отсутствуют всяческие чувства даже к ближайшим родственникам, и что более всего трагично – даже к собственным детям). Происходящие вокруг события абсолютно не находят отклика в душе, оттого всё вокруг воспринимается изменённым, искажённым, неестественным и чужеродным.

Необходимо отметить, что чаще всё же встречаются лёгкие варианты депрессивной деперсонализации. В таким случаях отмеченная «отчуждённость» ограничивается явлениями некой «искажённости эмоций» с ощущением приглушённости, непроявленности чувств. Явления болезненной отчуждённости порождает осознание неудовлетворённости собственной психической деятельностью, некой неполноценности, или даже «уродства», вследствие, плюс ко всему, ещё и утраты способности к стройному логическому мышлению, установлению последовательных причинно-следственных связей между событиями, выявлению элементарного смысла происходящего. Однако проявления моральной анестезии носят всё-таки ограниченный характер, не распространяются на сферу глубоких чувств и, как правило, сочетается со склонностью к истерической драматизации своего состояния и (как часто это встречается у лиц с истероидностью) – заинтересованностью в сострадании другим «несчастным». На первый план у таких больных выходит опасение необратимости в изменении своих умственных способностей, постоянные сопоставления проявленных психических феноменов с прежними, доболезненными психическими возможностями, которые возводятся теперь самим больным в ранг идеального совершенства. Симптомокомплексы моральной анестезии, к счастью, не отличаются стойкостью и со временем полностью редуцируются по мере обратного развития депрессии. А феномен отчуждения сопровождается уже описанным выше симптомом утраты чувства наслаждения, способности радоваться от увиденного (красоты Природы), от услышанного (музыка, живопись, драматическое шоу), испытывать удовольствие от общения с друзьями, от кулинарных шедевров и проч.

Депрессия с отчуждением соматочувственных влечений отграничена от других классифицированных видов депрессий проявлением страданий больного человека в соматической сфере (так наз. соматические эквиваленты депрессии). Проявляется данный вид расстройства совершенно неожиданным фактом утраты потребности в сне. Человек может сутками бодрствовать и никакими методами не заставить себя заснуть. А если сон и сохраняется, то он приобретает характер «лоскутного одеяла» (непродолжительный прерывистый сон с, как правило, тягостными пробуждениями). Ещё одним маркером является отсутствие потребности в пище (депрессивная анорексия). Отвращение к пище сопровождается или резким сокращением рациона в течение суток, с прогрессирующей потерей веса в течение короткого времени, или вообще отказом от принятия пищи. Отмечается так же снижение либидо вплоть до полного исчезновения сексуального влечения. Однако все вышеотмеченные маркеры с отчуждением больного от соматочувственных (телесных, организменных) влечений не определяют клиническую картину депрессии в течение длительного времени, чаще всего описанные маркеры предшествуют наступлению очерченной клиники других типов депрессии (витальная, ипохондрическая), наступающих по мере углубления описанной выше.

Итак – это были так наз. атипичные депрессии А, которые отмечаются протеканием короткими, но частыми эпизодами, особенно в ситуациях интерперсонального взаимодействия. Впервые такие депрессии возникают уже в подростковом и юношеском возрасте и развиваются на фоне личностных девиаций (акцентуации, пограничная интеллектуальная недостаточность, «примитивная личность», психический инфантилизм, социопатия) с чертами аффективной неустойчивости, лабильности, выраженной тревожности и повышенной чувствительности (сензитивности) к сигналам из внешней среды.

Атипичные депрессии В — выделяются по признаку манифестации (акцентированности) одной из составляющих звеньев аффективного синдрома – тревоги, ипохондрии, самоуничижения (первая подгруппа). Вторую подгруппу составили депрессии, в которых присоединяются психопатологические синдромы неаффективных регистров, например: депрессия с навязчивостями; депрессия с бредовыми идеями; депрессия с истероидными проявлениями поведения [Смулевиг А. Б. Депрессии в общей медицине. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2001. -с.40].

Тревожная депрессия – в своём клиническом статусе проявляет себя подавленностью настроения, в котором доминируют либо психические аспекты тревоги, либо соматические проекции такой тревоги (с массивными соматовегетативными расстройствами). Такие больные угнетены, боязливы или даже подавлены. В одних случаях на первом плане внутреннее напряжение, вызванное неопределённым, трудноформулируемым беспокойством («неясная угроза нависла в воздухе», «что-то нехорошее должно обязательно случиться»), что можно условно предполагать, как некое предтревожное состояние; а иногда ощущаемое имеет уже физический эквивалент: как внутреннее трепетание, дрожь, и не находящее конкретных причин и объяснений – некая «свободно плавающая», генерализованная, не имеющая конкретного образа страха – тревога. В других случаях доминируют опасения воображаемого или (что бывает чаще) реально существующей, но гипертрофированной в сознании больного угрозы: надвигающегося урагана, непредвиденные внезапные стихийные или социально-политические волнения и катастрофы (отсюда – неуверенность в завтрашнем дне, «тревога вперёд»; либо – тревожные сомнения в правильности или своевременности уже принятых решений или обоснованности сказанного по телефону или лично близкому человеку – с множеством самокритики и самоупрёков («тревога назад»).

Иногда в клинической картине видится преобладание тревожных сомнений по поводу необходимости принятия повседневных, традиционно оправданных, решений, что проявляет себя в неуверенности, в нерешительности, в сомнении по поводу правильности того или иного поступка в настоящем. Необходимость выбора, возникающая даже в обыденных ситуациях, превращается в мучительный, не имеющий завершения процесс («помешательство сомнений»).

Самоистязающая депрессия – проявляется выраженным доминированием негативной самооценки, а также окрашенных унынием идей собственной малоценности, чувством виновности. Постепенно, по мере дальнейшего развития депрессии эти признаки приобретают характер ярко выраженного превосходства во всей структуре клинической картины расстройства, вытесняя на периферию сознания конкурирующие представления, которые вполне соответствуют отражению реальной действительности.

На первый план чаще всего выступает чувство стыда, которое возбуждает постоянные самоупрёки: за будто бы недостойные поступки в прошлом или даже за те из них, которые не произошли в предстоящем будущем, но имеют вполне возможные шансы случиться в реальности с точки зрения прогнозирования; за якобы неправедно прожитую жизнь с нарушением всех морально-нравственных ценностей и запретов, установленных общественными нормами поведения. Идеи такого рода гипертрофированной виновности или даже некой греховности иногда приобретают очень стойкий характер. В тех же случаях, когда содержание клинического комплекса данного вида депрессии формируется на базе уже ослабленных и не несущих основной нагрузки аффективного ряда, тогда индивидуальная концепция собственной вины приобретает тенденцию к рациональному оформлению собственных мыслей и чувств (больной начинает раскаиваться в минимальных проступках и грехах, полагая, что вся жизнь его представляла цепь невероятных ошибок, ложных решений и недостойных поступков), что в конечном итоге медленно, но верно трансформируется в депрессивный бред.